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ANATOMIA
La apertura piriforme limita la nariz externa, que se encuentra por delante de la misma y la nariz interna o fosa nasal que se
encuentra por detrás de la misma y limita con la nasofaringe a nivel de las coanas. El tabique nasal divide la nariz en dos.
NARIZ EXTERNA
La nariz externa tiene forma de pirámide triangular, con vértice cefálico denominado raíz y una base caudal donde se
encuentran los orificios nasales. Esta constituida por una estructura osteocartilaginosa que presenta una una cubierta externa
formada por piel, TCS y musculos; y un revestimiento interno mucoso. La estructura osteocartilaginosa esta constituida por
los huesos propios y la apófisis ascendente del maxilar; y los cartílagos triangulares (laterales superiores), alares (laterales
inferiores) y el cartilago septal (cartílago cuadrangular). El tercio proximal esta formado por los huesos nasales y la apófisis
frontal del maxilar, el tercio medio por los cartílagos triangulares y el tercio distal por los cartílagos alares, cartílagos
sesamoideos y tejido fibroadiposo. Los dos tercios superiores de la pirámide nasal estan constituidos por el dorso y las
paredes laterales; el tercio inferior esta constituido por el lóbulo, las alas nasales y la columela.
Dorso: su conformación depende de los huesos nasales y los cartílagos septal y laterales. Se origina medial a las cejas. Su
porción mas angosta o raíz se ubica nivel intercantal y luego se ensancha a nivel de la union osteocartilaginosa o riñon. Se
continua hacia caudal con el lóbulo, siendo el limite el punto limite del supratip.
Pared lateral: su constitución depende de los hueso nasales y los cartílagos laterales
Lóbulo: es el área que incluye la punta de la nariz. Esta limitada hacia cefalico por el punto limite del supratip; hacia caudal
por el punto limite columelar (coincidente con el apice de los orificios nasales) y hacia lateral limita con las alas nasales. Esta
subdividido en 3 lobulos:
- punta: en la vista de perfil corresponde al punto mas prominente del lóbulo o punto pronasal, que corresponde a los domos
de los cartílagos alares.
- supratip: se encuentra cefálico a la prominencia pronasal, su limite lo constituye el punto limite del supratip, determinado
por la diferente proyección entre el borde cefálico de los domos alares y el angulo septal anterior. Los domos se ubican hasta
8-10 mm en dirección caudal y 3-6 mm en sentido anterior respecto al angulo septal anterior.
- infratip: se encuentra caudal a la prominencia pronasal, su limite lo constituye el punto limite columelar, que corresponde al
segmento lobular de la cruz media del cartílago alar.
Columela: se extiende desde el lóbulo al labio superior y separa los orificios nasales. Su configuración depende de la cruz
medial y media del cartílago alar, la proyección caudal del cartílago septal y el tejido blando suprayacente. El tabique
membranoso une el borde caudal del cartílago septal a la columela.
Alas nasales: la constitución de la mitad anterior de las alas nasales depende de la crura externa del cartílago alar,; la
constitución de la mitad posterior de las alas nasales y la base alar depende de tejido conectivo fibroadiposo
Triángulos blandos: corresponde al área triangular ubicada entre los domos alares y el apice de los orificios nasales . estan
constituidos por dos capas superpuestas de piel.
Base: constituye un triangulo equilátero, presentando una relación columela:lobulo infratip 2:1 o 2/3:1/3. La altura de la
columela corresponde al 60% de la altura de la base. El ancho de la base nasal es de aproximadamente 35 mm. Los orificios
nasales constituyen la entrada de la corriente de aire. Presentan forma de gota con un angulo de inclinación de 55-90º. El
vestibulo corresponde a la cavidad ubicada por dentro de los orificios nasales, limitada por dentro por el septum y la columela
y por fuera por las alas nasales. Esta cubierto por piel con pelos (vibrisas). Constituye la valvula nasal externa; su mecanismo
valvular controla el flujo de aire enlenteciendo la corriente de aire y dirigiendola hacia la valvula nasal interna; las vibrisas
filtran las partículas del aire inspirado.
PIEL
La piel de los 2/3 superiores de la nariz es delgada, sin glándulas sebáceas y móvil ya que esta separada por tejido laxo del
esqueleto subyacente. La piel del 1/3 inferior nasal es gruesa, con glándulas sebáceas y adherida a los planos subycentes. A
nivel del margen alar y la columela es mas delgada existiendo proximidad piel a piel a nivel de los triángulos blandos, siendo
vulnerable a la formación de muescas cicatrizales.
TCS
El tejido blando entre la piel y el esqueleto osteocartilaginoso se divide en 4 capas: panículo adiposo superficial, capa
fibromuscular o SMAS nasal, panículo adiposo profundo y periostio/pericondrio. Las principales arterias y nervios motores
transcurren por la capa adiposa profunda. El plano de diseccion es superficial al periostio o pericondrio.
MUSCULOS (Griesman)
Los musculos que se insertan en la nariz intervienen en el movimiento de las estructuras cartilaginosas y por lo tanto
intervienen en los mecanismos de las válvulas nasales.
- Elevadores: acortan la nariz y dilatan las fosas nasales
musculo piramidal
musculo elevador común del ala nasal y labio superior
musculo anómalo de la nariz
- Depresores: alargan la nariz y dilatan las fosas nasales
musculo dilatador propio del orificio nasal
musculo dilatador menor (dilatador anterior del orificio nasal)
musculo depresor del tabique nasal (mirtiforme)
- Compresores: alargan la nariz y estrechan las fosas nasales
musculo transverso o triangular de la nariz
musculo compresor menor del orificio nasal
CARTILAGOS ALARES
En los cartílagos alares se reconocen 3 componentes: crura interna, crura media y crura externa
- Interna (medial): la crura interna esta constituida por 2 segmentos: el segmento de la base y el segmento columelar. La crura
interna influye en la configuración de la columela. El tejido blando entre los segmentos columelares enmascara las asimetrías,
mientras que su ausencia otorga un aspecto bifido a la columela. Se continua con el segmento lobular de la cruz media. La
union de la cruz medial y media conforma la curva lóbulo-columelar; la porción mas convexa de esta curva en la vista de
perfil se denomina punto limite columelar.
- Media (intermedia): la crura media esta constituida por 2 segmentos: el segmento lobular y el segmento del domo. El
segmento lobular determina la configuración del lóbulo infratip. El segmento del domo es la porción mas delgada del
cartílago alar, determina la prominencia pronasal. El borde caudal del domo presenta una configuración en muesca que
determina el triangulo blando en el vértice de las fosas nasales. Los borde cefálicos de ambos domos determinan el punto
limite del supratip. En la línea media entre ambos domos se encuentra el angulo septal anterior. La expresión externa del
domo depende de su angulación, la relación con el domo contralateral (divergencia) y el tejido blando suprayacente. El
angulo interdomico normal es de 30º. Una punta bífida puede deberse a la deficiencia de tejido blando o a la divergencia de
ambos domos.
- Externa (lateral): Componente mas grande del cartílago alar. Determina la configuración de la porción anterosuperior de la
pared lateral del ala nasal. El borde caudal proporciona sostén solamente a la porción anterior del reborde alar ya que luego se
dirige en dirección externa y cefálica alejándose del reborde alar. El eje longitudinal es vertical (se dirige hacia la pupila). Su
expresión externa esta enmascarada por el tejido blando suprayacente. La union del borde cefálico de la cruz externa y el
borde caudal del cartílago lateral superior se denomina zona de enrollamiento (hay superposición de los mismos).
Las cruras medial y media de ambos cartílagos alares están unidas por tejido conectivo fibroso en sentido transversal que
constituye el ligamento interdomico; y estan unidas a la dermis suprayacente por tejido conectivo fibroso en sentido vertical
que constituye el ligamento dermocartilaginoso de Pitanguy. Los cartilagos alares forman parte del anillo del orificio nasal
compuesto por la crura medial, el borde caudal del cartilago septal inserto en la espina nasal anterior, la crura media y
externa, los cartílagos accesorios y el tejido conectivo fibroadiposo.
BOVEDA CARTILAGINOSA
La bóveda cartilaginosa esta compuesta por los cartílagos triangulares y el cartílago septal. Los cartílagos triangulares
presentan tres bordes: el borde cefálico se encuentra unido al borde caudal del hueso nasal; el borde medial se une al cartílago
septal y con el triangular del lado opuesto; el borde caudal contacta con el borde cefálico del cartílago alar y forma parte de la
valvula nasal interna . En la porción cefálica el cartílago septal y los triangulares se encuentran unificados; hacia caudal los
cartílagos triangulares se separan gradualmente del septum formando un angulo de 15 º y se hacen móviles. El espacio
delimitado por el borde caudal del cartílago triangular, el cartílago septal y el vestíbulo constituye un mecanismo valvular
denominado valvula nasal interna, que actúa dirigiendo la corriente de aire hacia la fosa nasal. La disminución del angulo
entre el cartílago triangular y el septal produce colapso de la valvula nasal interna. Existe un revestimiento pericondrico
común que reviste la superficie interna de los cartílagos triangulares y el cartílago septal. En las rinoplastias cuando se
desciende el dorso nasal, los cartílagos laterales quedan separados del cartílago septal y dependen de su conexión a los huesos
nasales. El pericondrio del cartílago lateral se continua con el persiotio de la pared osea lateral de modo que el cartílago sigue
el movimiento de la pared osea lateral en las osteotomias laterales.
BOVEDA OSEA
La bóveda ósea está constituida por los huesos nasales y la apófisis ascendente del maxilar. El borde caudal del hueso nasal y
el borde anterior de la apófisis ascendente del maxilar que se continua con la espina nasal anterior conforman la apertura
piriforme, constituyendo la entrada a las fosas nasales. La longitud de los huesos nasales es de 25 mm. El borde anterior de
los hueso nasales se articulan entre si en la línea media. El borde superior se articula con la espina nasal del hueso frontal. El
borde lateral se articula con la apófisis ascendente del maxilar. El borde caudal se articula con el cartílago lateral. En la línea
media los huesos nasales se articulan con la lamina perpendicular del etmoides y la porción superior del borde cefálico del
cartílago septal. El área en la que confluyen los huesos nasales, la lamina perpendicular del etmoides, el cartílago septal y los
cartílagos laterales se denomina área clave. La lamina perpendicular del etmoides y el cartílago septal constituyen un sostén
del tercio medio del dorso nasal, el cual es importante al realizar las osteotomías.
INERVACION
La inervación motora esta dada por la rama cigomática del nervio facial
La inervación sensitiva esta dada por ramas del nervio trigémino
Nervio oftálmico (V1):
- Nervio infratroclear y supratroclear: inervan el dorso y la porción superior de las
paredes laterales
- rama nasal externa del nervio etmoidal anterior: inerva la punta (emerge entre el
hueso nasal y el cartílago triangular
Nervio maxilar (V2):
- Nervio infraorbitario: inerva las paredes laterales y la columela
IRRIGACION
La irrigación esta dada por ramas de la arteria facial y la maxilar interna (ramas
de la carótida externa) y la arteria oftálmica (rama de la carótida interna).
Arteria facial:
- Arteria labial superior: Rama columelar (transcurre superficial a la crura medial;
es seccionada en la incisión transcolumelar)
- Arteria angular: Arteria lateral de la nariz: irriga la porción caudal
(la arteria angular corre profundo por el surco ala nasal mejilla debajo del
musculo elevador común del ala nasal y el labio superior)
Arteria maxilar interna:
- Arteria infraorbitaria: irriga las paredes laterales
Arteria oftálmica:
- Arteria dorsal de la nariz: irriga el dorso (atraviesa el septum orbitario por
encima del tendón cantal interno)
- Rama nasal externa de la arteria etmoidal anterior: irriga la punta nasal (emerge
entre el hueso nasal y el cartílago triangular)
NARIZ INTERNA
La cavidad nasal representa la estructura osteocartilaginosa que se encuentra por detrás de la apertura piriforme. Se encuentra
dividida en la línea media por el tabique nasal. Presenta una cobertura de mucosa respiratoria constituida por epitelio
cilíndrico seudoestratificado ciliado; en la porción cefálica la mucosa es de tipo olfatoria. La mucosa se encuentra adherida al
perisotio y pericondrio del esqueleto osteocartilaginoso.
TABIQUE OSEO
Está constituido por la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. La lámina del etmoides se articula hacia adelante con
los huesos nasales, caudalmente con el cartílago septal e inferiormente con el vómer. El grado de contacto entre el etmoides y
el vómer depende de la cantidad de cartílago septal interpuesto entre ambos. El vómer se extiende desde el esfenoides por
arriba hasta el surco del piso de la fosa nasal constituido por los huesos palatinos y maxilares.
TABIQUE CARTILAGINOSO
El cartílago septal tiene forma cuadrangular. El borde dorsal se articula con los husos nasales y los cartílagos triangulares. El
borde cefálico se articula con la lámina perpendicular del etmoides. El borde inferior se articula con el vómer . el borde
caudal se articula en el surco nasal que se proyecta hacia la espina nasal anterior y forma parte de la columela entre las cruras
mediales. El ángulo septal anterior se forma por la confluencia de los bordes dorsal y caudal. En la articulación del cartílago
septal con el vómer el periostio se continua con el pericondrio. A nivel del surco nasal existen conexiones cruzadas entre
pericondrio y periostio que permiten el movimiento del cartílago en el surco oseo, lo que disminuye el riesgo de fractura y
dificultan la disección. El cartílago septal determina la forma del dorso nasal desde la union osteocartilaginosa o riñon hasta
el punto limite del supratip. Junto con la lámina del etmoides conforman el pilar central que otorga sostén al dorso.
PARED LATERAL
La pared lateral está constituida por la lámina perpendicular del palatino, las masas laterales del etmoides y la apófisis frontal
del maxilar superior. Contiene los 3 cornetes: superior y medio de origen etmoidal y el cornete inferior. Por debajo de cada
cornete están los meatos superior, medio e inferior, donde desembocan los senos paranasales y el conducto lacrimonasal. Los
cornetes desempeñan un papel importante en la regulación del flujo de aire.
INERVACION
La inervación sensitiva esta dada por ramas del nervio trigemino (V) que originan ramas septales y laterales
- Nervio oftálmico (V1): nervio etmoidal anterior
- Nervio maxilar (V2): nervio esfenopalatino
IRRIGACION
La irrigación esta dada por ramas de la arteria facial y la maxilar interna (ramas de la carótida externa) y la arteria oftálmica
(rama de la carótida interna). Se reconocen ramas septales y ramas laterales
- Arteria facial (Art carótida externa): arteria angular - arteria labial superior
- Arteria oftálmica (Art carótida interna): arteria etmoidal anterior y arteria etmoidal posterior
- Arteria maxilar interna (Art carótida externa): arteria esfenopalatina
En el tabique anterior se encuentra el área de Little: área de confluencia vascular de las ramas terminales de la arteria
etmoidal anterior, esfenopalatina y labial superior; se denomina plexo de Kesselbach, sitio común de epistaxis anterior.
FISIOLOGIA
La nariz conforma la entrada de la via aérea. Presenta funciones ventilatoria, fonatoria y olfatoria. El flujo de aire pasa a
través de los orificios nasales al vestíbulo que filtra el aire inspirado a través de las vibrisas y condiciona la tempreatura (31-
37ºC) y humedad del aire inspirado (75%); la valvula nasal externa dirige el flujo de aire hacia la valvula nasal interna. A
través del mecanismo valvular la corriente de aire adopta un flujo laminar de velocidad y dirección uniforme hacia la fosa
nasal pasando principalmente por el meato medio.
RECONSTRUCCION NASAL
Reconstrucción nasal compleja: reconstrucción de toda la nariz o parte de ella en la que se combinan los métodos de
reconstrucción de cobertura cutánea (paramediano, Washio, Converse), reconstruccion del soporte y del revestimiento
mucoso.
DEFECTOS DE COBERTURA CUTANEA
Mecanismos de cierre
- Cicatrización por segunda intension
- Cierre primario
- Injerto cutáneo
- Colgajo: local, de vecindad o a distancia
DORSO y Injerto cutáneo
PAREDES LATERALES Colgajos locales Limberg
Bilobulado
Banner
Reiger / Marchac / Rintala
Colgajo de vecindad Glabelar
Paramediano frontal
De mejilla (Twyman-nasogeniano)
Converse
PUNTA Injerto cutáneo – condrocutaneo
Colgajos locales Bilobulado
Reiger / Marchac / Rintala
Colgajos de vecindad Paramediano frontal
Frontotemporal
Washio
Converse
ALAS Injerto cutáneo – condrocutaneo
Colgajos locales Kazanjian
Denonvillers
Joseph
Denecke y Meyer
Colgajos de vecindad Nasogeniano
Paramediano frontal
Frontotemporal
COLUMELA Injerto condrocutaneo
Colgajo local Colgajo del reborde alar
Nasogeniano
Colgajo de vecindad Parameidano frontal
Converse
CIERRE PRIMARIO
Indicado en defectos de cobertura en los que es posible el cierre sin tensión.
INJERTO CUTANEO
Los injertos cutáneos se utilizan para defectos de cobertura superficiales del dorso y pared lateral; en punta y ala nasal no son
de elección. Se utilizan injertos de espesor total de la región retroauricular, preauricular, mejilla (nasolabial), supraclavicular
o submentoniano. La zona dadora se cierra en forma directa. Se deben tener en cuenta las subunidades estéticas para evitar el
aspecto emparchado. La utilización de injertos de piel parcial está limitada por su retracción; son de utilidad para
revestimiento de defectos de mucosa.
COLGAJOS LOCALES
La nariz constituye la fuente de tejido de elección para reconstruir la cobertura cutánea. La laxitud de la piel
del tercio superior del dorso y las paredes laterales permite su movilización para confeccionar colgajos
adyacentes al defecto. Indicado para defectos de cobertura pequeños y medianos de hasta
1,5-2 cm de diametro, excepto en la columela. La zona dadora se cierra en forma directa.
Colgajo Marchac
Colgajo miocutaneo de avance en V-Y de la región glabelar y dorsolateral; colgajo axial
pediculado por ramas de la arteria angular próximos al canto interno (constituye una variante
del colgajo de Reiger). Para defectos de cobertura del dorso y punta nasal. La zona dadora se
cierra en forma directa.
Colgajo Rintala
Colgajo miocutaneo de avance de la region glabelar y dorsonasal. Se deben resecar dos
triángulos de Burow a ambos lados de la base del pedículo para movilizarlo y evitar orejas de
perro. Colgajo de pedículo superior para defectos de cobertura del dorso y punta nasal. La
zona dadora se cierra en forma directa. Las limitaciones son el riesgo de necrosis distal por
excesiva longitud del colgajo y el acortamiento nasal, motivo por el cual esta en desuso.
Colgajo bilobulado
Colgajo cutáneo de doble transposición de la región lateronasal o dorsonasal constituido por dos lobulos que se ubican a 45º
uno del otro con una rotación total de 90º respecto al eje del defecto. Se utiliza para defectos circulares de cobertura del tercio
inferior nasal incluyendo dorso, pared lateral y punta nasal, siendo en la punta de elección. Puede ser de pediculo lateral para
defectos de la punta, o de pediculo medial para defectos laterales. Los colgajos se confeccionan de manera que sean los radios
de un circulo, en cuya circunferencia cae el borde del defecto.
Esser (1918): diseña el colgajo bilobulado siendo el segundo lóbulo del mismo tamaño que el primero, con un arco de
rotación total de 180º, estando el primer lóbulo a 90º del defecto y el segundo lóbulo a 90º del primero.
Zimany (1953): modifica el segundo lóbulo siendo de menor tamaño que el primero para facilitar el cierre.
Se ubica el punto pivote a una distancia equivalente al radio del defecto, lejos del margen alar y el canto interno para no
distorcionarlos. Se dibuja un triángulo entre el defecto y el punto pivote que será resecado antes de transponer el colgajo. Se
deben marcar los ejes de los lobulos: con angulo de 45º para el primer lóbulo y de 90º para el segundo lóbulo. Marcar el arco
de rotacion partiendo desde el radio y desde el borde del defecto. El primer lóbulo se dibuja con un tamaño aproximadamente
igual o ligeramente inferior al defecto; el segundo lóbulo se dibuja con un tamaño equivalente a la mitad del primero.
Adyacente al segundo colgajo se reseca un triángulo de Ammon para permitir el cierre directo del segundo colgajo. Se reseca
el defecto circular y el triángulo marcado; el colgajo se eleva más allá de su base para permitir la movilización y se
transponen los lobulos para cubrir el defecto: el primer lobulo cubre el defecto, el segundo lobulo cubre al primero y el
defecto creado por el según lóbulo se cierra en forma directa.
Colgajo Limberg
Colgajo cutáneo romboidal de transposición de la región dorsolateral, diseñado para cubrir un
defecto del mismo tamaño y forma. Tiene dos ángulos de 60º y dos de 120º, siendo todos los
lados de la misma longitud. De uno de los angulos de 120º se prolonga la diagonal corta y desde
esta línea se traza otra línea con angulo de 60º paralela a uno de los lados del romboide y de
igual longitud. Para defectos de cobertura de la pared lateral que se resecan en forma romboidal.
La zona dadora se cierra en forma directa.
Colgajo Kazanjian
Colgajo cutáneo de avance bipediculado dorsolateral
Desciende el borde caudal del defecto
Defectos de cobertura del reborde alar (retracción alar)
Zona dadora: injerto cutáneo espesor total
Colgajo Denonvilliers
Colgajo cutáneo de transposición dorsonasal o lateronasalen
Desciende el borde caudal del defecto
Zona dadora: colgajo cutáneo dorsonasal o lateronasal transpuesto con una Z plastia
Defecto de cobertua del reborde alar (retracción alar)
Requiere el avance de la cobertura mucosa intranasal o injerto de revestimiento intranasal
Colgajo Joseph
Colgajo cutáneo de transposición perialar
Desciende el borde caudal del defecto
Zona dadora: colgajo cutáneo de transposición perialar
Defecto de cobertua del reborde alar (retracción alar)
COLGAJOS DE VECINDAD
Indicados para defectos de cobertura grandes y profundos mayores a 2 cm de diámetro.
Colgajos glabelares
Colgajo cutáneo de la región glabelar para defectos del tercio superior del dorso y pared lateral nasal; no alcanzan a cubrir
defectos distales de la nariz.
Colgajos de mejilla
Colgajo de Twyman
Colgajo cutáneo de avance y rotación de la región paranasal de la mejilla. La diseccion se realiza en el plano subcutáneo
avanzando la mejilla hacía el defecto sin crear una zona donante. Puede ser uni o bilateral. Para defectos de la pared lateral
nasal que se extienden hacía la mejilla.
- Colgajo mediofrontal
Colgajo miocutaneo de la región frontal a nivel de la línea media. Colgajo de pediculo axial basado en una o ambas arterias
supratrocleares. El diseño es similar al paramediano frontal.
- Colgajo fronto-galeal:
A través de un abordaje coronal se expone el músculo frontal y la galea. Se eleva un colgajo fronto-galeal que puede incluir la
tabla externa craneal subyacente proporcionando soporte al colgajo. Se transpone el colgajo a la nariz y luego se cubre con un
injerto de piel total retroauricular. Colgajo basado en las arterias supratroclear y supraorbitaria. Para defectos de cobertura de
la porción inferior de la nariz incluyendo dorso, punta nasal, alas y columela. Para defectos de espesor total se puede
adicionar en la superficie interna del colgajo un injerto compuesto (cobertura mucosa y soporte). De utilidad en pacientes con
cicatrices frontales o línea pilosa muy baja.
Colgajo retroauricular
- Colgajo de Washio
Colgajo fasciocutaneo de la región retroauricular y mastoidea. Colgajo basado en
la arteria temporal superficial y retroauricular ramas de la arteria carótida
externa. Para defectos de cobertura de la porción inferior de la nariz incluyendo
dorso, punta, alas y columela. Para defectos de espesor total se puede adicionar
en la superficie interna del colgajo un injerto compuesto (cobertura mucosa y
soporte). La zona dadora se cubre con un injerto cutáneo de espesor total o cierre
por segunda intensión. El pediculo se secciona a las 3-4 semanas.
COLGAJOS A DISTANCIA
Defectos de cobertura de mayor magnitud
Colgajo de Tagliacozzi
Colgajo random pediculado del brazo transportado por el propio miembro hasta la naríz
- 1º tiempo: colgajo bipediculado de 8 X 18 cm con disección completa de la fascia del bíceps
- 2º tiempo: el colgajo es pediculado sobre si mismo y el final del colgajo es incidido en el 80 %. En
la reconstrucción nasal el colgajo se pedicula con base distal.
- 3º tiempo: reconstrucción nasal a los 10 días a 3 semanas del 2º tiempo
- 4º tiempo: sección del pediculo a nivel del labio superior y se repone el resto en el brazo a los 9 a 12 días del 3º tiempo.
Limitacion: diferencia de color de la piel y la inmovilización del brazo
Miller considera su utilidad en pacientes con frente estrecha, cicatriz frontal que pudiera comprometer al pedículo del colgajo
frontal, lesiones malignas o premalignas en la frente o rechazo del paciente a las cicatrices faciales añadidas
Colgajos libres:
Limitaciones: diferencia de color y espesor, dificultad técnica (anastomosis microquirúrgica)
- Colgajo libre frontal (O´Brien): basado en la rama anterior de la arteria temporal superficial
- Colgajo libre retroauricular (Fujino): basado en la arteria auricular posterior
- Colgajo libre toracoacromial (Shaw): de utilidad para defectos que incluyen la nariz y parte de la mejilla
- Colgajo libre del dorso del pie (Shaw, Achauer y Ohmori): de utilidad para la reconstrucción nasal total debido a sus
características: espesor adecuado, plicabilidad, ausencia de pelo, inclusión de hueso (2º metatarsiano) y pedículo vascular
largo
Injerto cutáneo
Injerto cutáneo de espesor total de la región retroauricular. Precisan de un lecho adecuado. Pueden utilizarse bajo un colgajo
frontal logrando asi la cobertura externa y el revestimiento interno, la inclusión de un injerto de cartílago permite lograr el
soporte esquelético. En defectos del vestíbulo de menos del 30% de la circunferencia es posible el cierre por segunda
intensión; en defectos de mas del 30% de la circunferencia se utiliza un injerto cutáneo
Colgajo cutaneo
Rotación de un colgajo cutáneo para recubrir la superficie interna. Un ejemplo es la rotación del colgajo nasogeniano para
reconstruccion del borde alar, logrando la cobertura externa e interna.
Colgajo septal
Consiste en la rotación del septum remanente conformando un colgajo septal compuesto con punto
pivote sobre la espina nasal anterior pediculado por la rama septal de la arteria labial superior
(Gillies) o con punto pivote sobre el extremo caudal de los huesos nasales (Millard)
Injerto oseo
- Injerto en forma de L
Injerto oseo costal (8va costilla) o de cresta iliaca que se diseña en L y se fija a los huesos nasales y
a la espina nasal constituyendo el dorso y la columela. Las limitaciones son una columela ancha y el
desplazamiento del injerto de la línea media
- Injerto oseo en viga
Injerto óseo costal, de cresta iliaca, tibia, cubito o calota que se fija a los huesos nasales con
alambre y se extiende hacia la punta. Ventaja: no produce distorsion de la columela, no se desplaza
con facilidad
Burget y Menick
1. Colgajo compuesto condromucoso septal rotado (pared lateral)
2. Injerto del octavo cartílago costal unido mediante alambre al hueso frontal o huesos nasales remanentes (dorso)
3. Colgajo de mucosa septal de transposición (revestimiento vestibular) + colgajos nasogenianos rotados (reborde alar)
4. Injerto de cartílago de concha auricular bilateral (punta, columela y ala)
5. Colgajo paramediano frontal (cobertura cutánea)
Orticoechea:
Cobertura: colgajo cutaneo bilateral retroauricular y mastoideo
Soporte: injerto de cartíago de concha auricular + porción de hueso temporal y de la mastoides
Mucosa: piel que recubre la concha por su cara anterior
Ortiz Monasterio:
Colgajo local (nasolabial, de mejilla o glabelar) + injertos óseo o cartilaginoso + colgajo frontal de cobertura
La cirugía estética de la nariz está enfocada para mejorar la forma, el tamaño y la apariencia general de la nariz. La
configuración de la misma se debe considerar en el contexto maxilofacial, de modo de corregir la patología ósea maxilofacial
subyacente antes de considerar una rinoplastia correctora.
La cara se caracteriza por una serie de líneas, angulos y curvas determinadas por las características de los tejidos subyacentes.
El dorso nasal es estrecho en su raíz, se ensancha a nivel del riñón o unión osteocartilaginosa y luego se estrecha
inmediatamente encima de la punta nasal. La giba nasal es la prominencia del dorso formada por los huesos nasales, el
cartílago septal y los cartílagos laterales. La punta es el área de mayor proyección nasal. Para determinar su definición Sheen
considera 4 reparos: la proyección de los domos alares, el punto limite del supratip que corresponde a la diferencia de
proyección entre la punta y el dorso y el punto de limite columelar que corresponde a la union lóbulo-columelar; quedan
conformados 2 triángulos de base común que corresponde a la distancia o divergencia interdomica que es de 30º. El angulo
septal anterior puede exponerse entre ambos domos al presionar hacia abajo la punta nasal; este hace procidencia y produce
empalidecimiento de la piel suprayacente. La columela se presenta como curva convexa localizada 2-3 mm debajo de los
bordes alares y paralela a ellos. Si la distancia entre la columela y los bordes alares es mayor se denomina columela colgante;
si la distancia es menor se denomina columela retraída. La base nasal constituye un triangulo equilátero. Presenta una
relación columela - lobulo infratip 2:1 o 2/3:1/3. La altura de la columela corresponde al 60% de la altura de la base. El ancho
de la base nasal es de aproximadamente 35 mm. Los orificios nasales presentan forma de gota. El angulo naso-frontal
corresponde al angulo entre una línea tangente a la glabela y una línea tangente al dorso nasal pasando por el nasion (punto
mas excavado); es de 115-130º. El angulo naso-labial corresponde al angulo entre una línea tangente al labio superior y una
línea tangente a la columela pasando por el punto subnasal; es de 90-110º (90-95º en el hombre / 95-110º en la mujer). El
angulo naso-facial corresponde al angulo entre el plano facial (línea de union entre la glabela y el pogonion) y la línea
tangente al dorso nasal que pasa por el nasion; es de 30-35º. El angulo naso-mental corresponde al ángulo entre la línea
tangente al dorso nasal que pasa por le nasion y línea entre la punta nasal y el pogonion; es de 120-130º.
La proyección nasal corresponde a la distancia entre el surco alar y la punta nasal (punto pronasal). Existen varios
parámetros para considerar la proyección nasal:
- Es aproximadamente igual a la altura del labio superior (Simons)
- Corresponde al 40% de la longitud de la línea que se extiende del ángulo naso-frontal al naso-labial (Powell y Humphreys)
- Aproximadamente 18-20 mm de la línea surco alar-punta nasal se encuentra por delante de la línea que va del angulo naso-
frontal al ángulo naso-labial
- El 60% de la línea surco alar-punta nasal se encuentra por delante de una línea tangente al labio superior
- Método de Goode: trazar tres líneas - línea desde el surco alar al nasion (perpendicular al plano de Frankfort)
- línea desde el surco alar a la punta nasal (proyección nasal)
- línea desde el nasion a la punta nasal (dorso nasal)
proyección nasal = longitud de la línea ala-punta nasal / longitud línea nasion-punta nasal x 100 = 55-60%
TECNICA DIAMOND
1. Incision intercartilaginosa
2. Despegamiento del dorso
3. Diseccion de la columela
4. Separacion de los cartílagos triangulares del tabique
5. Reseccion de giba cartilaginosa
6. Reseccion de giba osea
7. Reseccion parcial de los cartilagos alares
8. Repaso del dorso nasal (resección del subtabique)
9. Osteotomia lateral externa
10. Cierre de incision columelar
11. Reseccion del cartilago triangular sobrante
12. Vendaje
ANESTESIA LOCAL: lidocaína 2% + 1 amp de adrenalina. Infiltración a través de la fosa canina bucal del nervio
infraorbitario; se retira la aguja y sin sacarla se infiltra la espina nasal. Luego se infiltra la columela –punta, infiltración del
dorso, infiltración intercartilaginosa (exposición con especulo nasal Killian, infiltración entre cartílago alar y borde caudal del
cartílago lateral); infiltración submucosa del tabique y del cornete inferior. Se puede utilizar 20 cc de anestésico
INCISION INTERCARTILAGINOSA: se coloca el especulo nasal Killian y se realiza insicion (bisturí nº 15) entre el
cartílago alar y el borde caudal del cartílago lateral, al llegar hacia la línea media se retira el killian y se continua hacia el
tabique; a través de la insicion intercartilaginosa se disecan los tejidos blandos de los cartílagos laterales hasta llegar al plano
oseo (bisturí de doble filo o bisturí nº 15)
DESPEGAMIENTO DEL DORSO: por la insicion intercartilaginosa se coloca la legra (legra de Joseph) y se realiza
diseccion superiostica del hueso nasal llegando a la línea media. Por la insicion intercartilaginosa se coloca el bisturí (bisturí
abotonado curvo) y se separan los tejidos blandos del dorso cartilaginoso; el bisturí sale por la insicion intercartilaginosa
contralateral quedando colgando transversalmente en la punta nasal
DISECCION DE LA COLUMELA: el cirujano tracciona la punta nasal (gancho doble) y el ayudante tracciona la columela
(gancho Gillies) y con la otra mano sostiene el bisturí en la punta nasal en forma transversal; el cirujano realiza la incisión
columelar (bisturí) desde abajo hacia arriba hasta unirla con la incisión intercartilaginosa (choca contra el bisturí abotonado);
repetir procedimiento del lado contralateral y con tijera (tijera angulada de Fomon) se completa dicha insicion uniéndola con
la del lado opuesto y con la insicion del dorso nasal
SEPARACION DE LOS CARTÍLAGOS TRIANGULARES DEL TABIQUE: se levantan los tejidos blandos del dorso nasal
(separador de dorso) y se inciden los triangulares (bisturí nº 15) separándolos del tabique
RESECCION DE LA GIBA CARTILAGINOSA: el ayudante retrae el ala nasal (retractor alar) y sostiene la punta del
cartílago lateral con Crille; el cirujano recorta el excedente (tijera angulada de Fomon); se hace lo mismo del otro lado. El
ayudante sostiene con Crile el cartílago septal y el cirujano recorta el excedente del dorso septal (tijera angulada de Fomon);
queda deprimida la zona de la giba cartilaginosa y se establece escalón entre la giba osea y cartilaginosa
RESECCION DE GIBA OSEA: el cirujano coloca el escoplo (escoplo de Cinelli 12 o 14 mm) sobre el borde saliente de la
giba y con la otra mano levanta la piel del dorso; el ayudante golpea con martillo el escoplo; escoplar hasta la raíz nasal. Se
retira la giba ósea (pinza kocher) y se se pasa la raspa para corregir irregularidades
RESECCION PARCIAL DE LOS CARTILAGOS ALARES: el cirujano retrae y evierte el ala nasal (retractor alar Sperne),
insicion mucosa (bisturi nº 15) a 2 o 3 mm del borde caudal del cartílago alar a nivel de la crura lateral; diseccion (tijera de
Converse o de Stevens) de la cara anterior del cartílago alar. Insicion transcartilaginosa de la crura lateral del cartílago alar y
diseccion (tijera de Stevens) de la cara posterior; el ayudante sostiene el retractor alar y el cirujano toma el borde cefálico del
cartílago alar (pinza de Von Graff) y se reseca el excedente con tijera
REPASO DEL DORSDO NASAL (resección del subtabique): el ayudante coloca 2 separadores Senn; el cirujano sostiene el
subtabique con mano izquierda y con bisturí (nº 15) se corta el subtabique hacia arriba
OSTEOTOMIA LATERAL EXTERNA: incisión cutánea en la cara lateral de la nariz; osteotomía (escoplo 2-3 mm) a nivel
de la parte mas baja de la rama ascendente del maxilar (osteotomía baja). Se identifica la fosa piriforme y con trazos
discontinuos el cirujano dirige el escoplo hacia arriba. Se realiza la fractura en tallo verde y alineación de los huesos nasales
en la línea media
CIERRE DE LA INCISION COLUMELAR: punto de transfixión entre el borde caudal del septum y la columela
RESECCION DEL CARTILAGO TRIANGULAR SOBRANTE: con tijera de Fomon
VENDAJE: Cinta micropore: tiras transversales, tira que pasa circunferencialmente por la punta. Yeso. Cinta micropore: tiras
transversales y oblicuas para la frente
Anestesia
Paciente en posición de Trendelemburg
Anestesia tópica con solución de cocaína + epinefrina
Infiltración local: solución de procaina 2% + epinefrina. Infiltración entre el cartílago lateral y alar, dorso nasal, base de la
apertura piriforme, septum membranoso, espina nasal y angulo septal anterior
ANESTESIA
Premedicacion ansiolítica
Paciente en mesa operatoria con inclinación de 30º y cabeza del paciente inclinada hacia atras
Anestesia tópica: NBZ solución de cocaína 4% + algodón embebido en solución de cocaína 5%
Infiltración local: solución de lidocaína o procaina 1% + 1:1000 epinefrina concentración 1:50000. Bloqueo de las ramas del
nervio frontal, infraorbitario, nasopalatino y nasales externos. Eversión del borde alar, abordaje entre los cartílagos alares y
laterales a nivel del borde caudal del cartílago lateral, se progresa por el plano superficial al cartílago lateral hacia la raíz
nasal; a medida que se extrae la guja se infiltra la union del cartílago lateral con el tabique y el angulo septal anterior;
infiltración a nivel del tabique membranoso: infiltración de la mucosa septal y base alar
Anestesia en bloque: infiltración alrededor de la base de la pirámide nasal (no tiene los efectos hemostáticos de la infiltración
local)
REDUCCION DEL PERFIL DEL CARTÍLAGO SEPTAL, ACORTAMIENTO DEL TABIQUE, CORRECCIÓN DE LA
PUNTA NASAL
- Se levantan los tejidos blandos del dorso nasal (separado angulado de Aufricht) exponiendo el angulo septal anterior y el
borde dorsal del tabique
- Insicion (bisruri nº 11) a nivel del borde medial de los cartílagos laterales, los cuales se traccionan con pinzas, para separarlos
del tabique, sin alcanzar la porción mas cefálica que permanece unida a los huesos nasales (no es de rutina; si la giba dorsal
es pequeña, se puede resecar el dorso cartilaginoso sin separar los cartílagos laterales del tabique)
- Reduccion del perfil del cartílago septal: con tijera angulada se reseca según necesidad el borde dorsal del tabique
comenzando a nivel del angulo septal anterior y siguiendo una línea curva
Con este paso se producen modificaciones en la relación de la punta nasal con el dorso: la punta se ubica en una posición mas
cefálica y con mayor proyección, la giba dorsal se acentua
- Acortamiento del tabique: según necesidad se reseca cartílago septal a nivel de su borde caudal. El ayudante separa la
columela (gancho), se fija el cartílago (pinzas con dientes – Von Graffe) y se reseca la cantidad necesaria con bisturí
siguiendo una línea curva paralela a la columela; si la espina nasal es saliente y el labio superior corto se puede rebajar o
resecar la misma
- Corrección de la punta nasal: retraer el ala (retractor alar de Converse) y realizar insicion sobre la piel del vestíbulo sin llegar
al cartílago, que se extiende desde el domo hacia afuera paralela al borde caudal del pilar externo del cartílago alar, a una
distancia de 3-4 mm. Con tijeras anguladas se diseca el colgajo bipediculado del vestíbulo de la superficie del cartílago alar.
Insicion transcartilaginosa: separa el pilar externo del cartílago alar en una porción cefálica y una caudal; según necesidad se
reseca cartílago de la porción cefálica. El ayudante retrae y evierte el ala (retractor alar de Converse) y retrae el colgajo
vestibular bipediculado (gancho de Gillies). El cirujano con pinza y tijera angulada realiza la resección; la magnitud de la
resección esta determinada por la convexidad de la punta; la resección excesiva produce una deformidad de “nariz pellizcada.
En casos de punta bífida se libera la piel que recubre la punta con tijeras (tijera pequeña de punta roma de Stevens) y con una
tijera angulada colocada entre los domos se reseca el tejido fibroareolar entre ellos para luego realizar la aproximación de
ambos domos. El cartílago del domo puede reformarse realizando insiciones de espesor parcial que acentúan el angulo del
domo (acentúan la concavidad del lado opuesto a las insiciones)
REGULARIZACIÓN DEL BORDE DORSAL DEL CARTÍLAGO SEPTAL Y BORDES MEDIAL Y CAUDAL DE LOS
CARTÍLAGOS LATERALES
- Con un separados angular se expone el dorso y con tijeras anguladas se ajuste del perfil nasal alisando los bordes mediales de
los cartílagos laterales y del borde dorsal del tabique
- Compresión de la nariz con gasas para escurrir los espacios disecados
- Cierre de la insicion transcartilaginosa del pilar lateral del cartílago alar
- Regularización de los bordes caudales de los cartílagos laterales para adecuarlos a la nueva longitud nasal; la resección
excesiva produce alteración de la fisiología nasal al modificar la valvula nasal y retracción del ala nasal
- No se sutura la insicion intercartilaginosa
- La columela se aproxima al borde caudal del tabique mediante una sutura por transfixión que alcanza el espesor del tabique
POP
Posición de Fowler con la cabeza elevada (minimizar la hemorragia). Analgesia. Dieta blanda 48 hs. Copresas frias (reducir
el edema y equimosis periorbitaria que tienen su pico a las 48 hs y comienzan a ceder al 3º dia; el edema persiste meses)
Las férulas nasales y las cintas adhesivas se extraen luego del 5-7º dia
JOSEPH
ANESTESIA LOCAL:
Premedicación ansiolítica
Topicacion mucosa con cocaina 10%.
Infiltración local con solucion de procaína 2% + 1/50.000 de adrenalina (15 a 20 cc); comienza desde la raíz nasal
INCISIÓN TRANSCOLUMENAR: se realiza con bisturí yt luego se divulsiona con tijera
INCISIÓN INTERCARTILAGINOSA: insicion en la unión de la piel del vestíbulo y la mucosa nasal; se unifica con la
incisión transcolumelar. Se despega con bisturí doble filo y tijera la superficie de los cartílagos laterales hasta el borde distal
de los huesos nasales. A nivel de los huesos, se despega en el plano subperiostico con levador subperiostico de Joseph
TRATAMIENTO DEL DORSO: reseccion de la giba osteocartilaginosa mediante marcación con cierra de bayoneta (marcar
la incisión) y cuchillo de punta roma o bisturí para el cartílago; luego con tijera sale hueso y cartílago en un bloque
OTEOTOMIA MEDIAL: osteotomía de ambos huesos propios con escoplo
OSTEOTOMIA LATERAL INTERNA: se abre la mucosa a través de la apertura piriforme y se hace un canal; con cierra
angulada se realiza osteotomía de todo el hueso con cuidado para no lesionar la mucosa. Fractura interna con presión digital
TRATAMIENTO DE LA PUNTA NASAL: resección de cartílago alar junto con piel del vestíbulo
TRATAMIENTO DEL SUBTABIQUE: para elevar la punta nasal reseca un triangulo; para disminuir la dimensión vertical
de la nariz, se saca un rectángulo. Reseca el exceso de mucosa
FIJACION DE LA COLUMELA AL TABIQUE
TRATAMIENTO DE LA BASE NASAL Y ORIFICIOS NASALES
INMOBILIZACIÒN: no utiliza inmovilización rígida, solo gasas
INCISION MARGINAL
Se realiza a nivel del borde caudal del cartílago alar (se encuentra en posición mas cefálica que el borde del orificio nasal). La
exposición subpericondrial del cartílago alar se realiza con tijeras, separando los tejidos blandos del cartílago. El borde
cefálico del pilar externo es liberado del borde caudal del cartílago lateral con una incision intercartilaginosa. Se coloca un
gancho debajo del domo y se exterioriza el cartílago esqueletizado y se realiza el tratamiento de la punta nasal bajo visión
directa
TECNICAS COMPLEMENTARIAS
ALA NASAL
PUNTA
NARIZ HIPERPROYECTADA
Componentes: extrínseco (giba osteorcatilaginosa) / intrínseco (cartílagos alares)
Tipo 1 (2 a 3 mm): extrínseco. Resección de giba osteocartilaginosa y subtabique
Tipo 2 (3 a 6 mm): intrínseco. Reseccion de un segmento de la crura externa del cartílago alar
Tipo 3 (> 6 mm): intrínseco. Reseccion de un segmento del domo del cartílago alar + injerto en escudilla
NARIZ HIPOPROYECTADA
Componente intrínseco: cartílago alar
Tipo 1: vástago columelar
Tipo 2: vastago columelar + injerto de punta
Tipo 3: vastago columelar fuerte + injerto de punta
Vástago columelar (struts)
3 ventajas: soporte y proyección de la punta, forma columelar
Idealmente injerto de cartílago septal que se coloca en un bolsillo confeccionado entre los cartílagos alares y se apoya sobre
la espina nasal. Los cartílagos alares se elevan y rotan medialmente y se fijan con sutura al injerto
Puede utilizarse un vástago columelar extendido en aquellos pacientes con un ángulo nasolabial muy agudo
DEFINICION DE LA PUNTA
Puntos de definición domal
Creación de la anatomía domal ideal con punto de colchonero horizontal con la tensión necesaria para lograr la forma deseada
Punto interdómico
Define el ancho de la punta, tanto de los domos como del infralóbulo, así como casos de punta bífida
Sutura vertical entre ambos domos a 2-3 mm detrás del borde caudal (no debe ser realizada cercano al borde caudal, ya que
produce estrechamiento exesivo de la punta)
Injerto de punta
Injerto de cartílago alar o septal para dar mayor definición y proyección a la punta
- Sheen (injerto en escudilla): injerto septal que se coloca en el angulo columela-punta con una inclinación cefálica de de 35º.
Se colocaca en la muesca interdomal hasta la mitad de la columela y se fija con puntos cardinales. Otorga mayor curvatura al
infralóbulo. Puede ser elevado para aumentar la proyección de la punta, pero si se eleva mas de 1 mm debe combinarse con
injerto transdomal para disimularlo y darle apoyo
- Peck (injerto onlay transdomal o tipo tapa): el injerto es colocado sobre los domos calares y fijado con 4 putos en sus
extremos. Puede usarse en capas para aumentar la proyección de la misma.
LATERORINAS (nariz desviada)
El dorso nasal debe encontrarse en el plano mediosagital de la cara. El tabique nasal sostiene y da forma al dorso nasal. La
desviación septal puede provocar una deformidad visible del dorso. El angulo que forma el cartílago septal con el cartílago
lateral conforma la valvula nasal interna. Si el septum se proyecta contra el cartílago lateral, afectando el área de la válvula
interna, produce obstrucción al flujo de aire por colapso de la valvula e insuficiencia ventilatoria. En algunas ocasiones la
desviación septal no da síntomas de obstrucción. Del lado opuesto a la obstrucción se produce de forma compensatoria la
hipertrofia de los cornetes (rellenar el hueco producido por el tabique desviado). El cartílago septal junto con la lamina
perpendicular del etmoides constituye un pilar que sostiene los huesos nasales y los cartílagos laterales. Estas estructuras
deben preservarse en un grado suficiente para mantener el sostén dorsal
CLASIFICACION
- Desviacion ósea: generalmente muestran una giba dorsal unilateral prolongada hacia abajo por la porción cartilaginosa. El
ancho nasal es desproporcionado en relación a las paredes laterales de la nariz (el lado de la desviación es más estrecho)
- Desviación cartilaginosa: el cartílago septal da froma al dorso nasal desde el punto limite del supratip hasta la unión
osteocartilaginosa en el rinón. La desviacin puede adoptar una forma de C, una doble curvatura en forma de S, o desviación
generalizada hacia un lado
Medidas conservadoras
- Resección de espolones oseos
- Reubicación del tabique en el surco del vómer mediante insicion en la base del cartílago septal
- Resección del cartílago septal engrosado
- Tutorizacion del cartilago septal (principio de la ferula mucopericondrial): se realiza diseccion mucopericondrica unilateral
para exponer el cartilago septal. La reseccion em cuña del lado convexo del cartilago septal o su seccion completa permite su
enderezamientomiento y el mucopericondrio contralateral adherido actua como férula del cartilago; la realizacion de
multiples insiciones parciales (emparrillado) sobre el lado concavo del septum permite su enderezamiento por fuerzas ejercias
por el mucopericondrio contralteral adherido (teoria de Gibson - Fry)
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- Operación de la puerta de vaivén (Swinging Door – Metzembaum): indicación: cuando la parte caudal del tabique o toda la
pirámide nasal están anguladas hacia un solo lado, de modo que el tabique esta dislocado a un lado del surco del vómer y la
porción caudal del cartílago protruye en el vestíbulo. Se realiza una insicion por transfixión que libera el cartílago septal de
sus bordes dorsales y caudales, se seccionan las fijaciones del cartílago lateral en el tabique, disección del mucoperiostio y
mucopericondrio del lado opuesto a la desviación; la zona donde el cartílago se angula es seccionada o resecada (sin alcanzar
el mucopericondrio contralateral) para poder enderezar esta estructura. Seccion del tejido fibroso entre el cartílago septal
dislocado y el surco del vómer y reubicación del cartílago en el surco: el colgajo de cartílago septal con su mucopericondrio
liberado de los cartílagos laterales y del vómer, es rotado hacia la línea media como si fuera una puerta de vaivén. Si el vómer
también esta desviado se debe liberar del suelo de la nariz y reubicarlo en la línea media. Fijación: orificio en la espina nasal
o premaxila y sutura de la porción caudal del tabique
Medidas no conservadoras
- Resección submucosa del tabique (Killian):
Infiltración anestésica local entre el cartílago y el mucopericondrio y mucoperiostio septal (hidrodisección)
Diseccion mucopericondrica unilateral y levantamiento del colgajo mucopericóndrico
Resección conservadora submucosa del septum preservando 1-1.5 cm de cartílago en su borde dorsal y caudal para evitar el
colapso nasal. Fracturar y enderezar la lámina perpendicular del etmoides desviada (pinza de Bruening). Liberar el vómer
desviado del piso nasal (osteotomía) y reubicarlo en la línea media
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Tecnica de camuflaje: resección de cartílago septal e injerto sobre el dorso nasal.
Indicaciónes: desviación septal grave en el plano frontal y sagital (borde dorsal con curvatura
en S); narices chatas y desviadas luego de traumatismos reiterados en las que el tabique
pierde la capacidad de sostén. Se realiza la resección de la giba dorsal; los cartílagos laterales
no se separan del dorso; del cartílago resecado se obtiene un injerto el cual se coloca sobre los
cartílagos laterales; se fija el injerto con suturas a la piel del dorso nasal. El injerto también
puede obtenerse de la concha o hélix auricular
El colapso de la valvula nasal está relacionado con la disminucion del angulo de la válvula nasal de modo que El borde
caudal del cartilago lateral se aplica al cartilago septal produciendo insificiendia venmtilatoria al interferir con el flujo de aire
Examen físico: colapso durante la inspiración del tercio medio de la pared lateral de la nariz (el colapso a nível del tercio
inferior de la nariz se corresponde durante la inspiración implica colapso de la válvula externa). La maniobra de Cottle es una
técnica para diagnosticar un trastorno de la válvula nasal interna: mientras el paciente inspira, se tira lateralmente a nivel de
la mejilla ampliando el área transversal de la válvula nasal interna. Si el paciente nota una mejoría en la respiración es Cottle
positivo.
TRATAMIENTO
Objetivo: aumentar el ângulo de La válvula nasal interna