Sunteți pe pagina 1din 28

URGENŢE

CARDIOVASCULARE

71
71
ARITMIILE CARDIACE
DEFINIŢIE

Aritmiile cardiace reprezintă modificări ale succesiunii în timp a bătăilor cardiace


şi / sau relaţiei dintre activitatea atrială şi cea ventriculară, produse de anomalii în formarea
sau conducerea impulsului electric.

ETIOLOGIE

Cardiacă Extracardiacă
• anomalii congenitale ale sistemului • hipo / hipertermie
excitoconducător • deshidratare severă
• malformaţii congenitale cianogene • hipoxemie
• cardită reumatismală • intoxicaţii (digitală, antiaritmice, cofeină)
• postchirurgie cardiacă • durere
• valvulopatii • HIC
• miocardită acută • anemie severă
• pericardită • hipo / hipertiroidism
• cardiomiopatii • pneumotorace în tensiune
• insuficienţă cardiacă • tromboembolism
• tamponadă cardiacă • sclerodermie

ANAMNEZĂ

• modalitate de debut
• durată
• severitate
• antecedente personale patologice:
- tahicardie paroxistică supraventriculară
- sincope
- cardiopatii
- infecţii cu streptococ β hemolitic
- intervenţii chirurgicale pe cord
- viroze recente
- consum de toxice sau medicamente

CLINIC

• lipotimie, sincopă, vertij, confuzie mentală, crize Adam-Stockes


• dureri precordiale
• semne de insuficienţă cardiacă
• anxietate
• semne ale bolii de bază
• asimptomatice

PARACLINIC

69
Sânge Alte investigaţii
• HLG completă • radiografie cardiopulmonară
• VSH • ECG
• CRP • ecografie cardiacă
• fibrinogen • monitorizare Holter
• ASLO • test de efort
• ionogramă • electrocardiogramă esofagiană
• ASTRUP • electrofiziologie intracardiacă

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Tahiaritmii
Tahicardie sinusală • FC > VN corespunzătoare vârstei, dar
< 220/min (sugar) şi 180/min la copil
• unde P cu morfologie normală
• intervale PR normale
• intervale RR variabile
• complexe QRS înguste

Tahicardie supraventriculară • FC > 220/min la sugar şi > 180/min la


copil
• ritm regulat
• unde P frecvent neidentificabile; absente /
anormale
• complexe QRS normale
• modificări de fază terminală
Tahicardie ventriculară • FC=150-250/min
• unde P absente sau disociate
• complexe QRS largi
• modificări de fază terminală
Fibrilaţie atrială • frecvenţa atrială > 350/min, frecvenţa
ventriculară=100-180/min
• ritm neregulat
• unde P absente, înlocuite cu unde f
• intervale RR neregulate
• complexe QRS înguste
• asociere posibilă cu sindrom Wolff-
Parkinson-White
Flutter atrial • frecvenţa atrială=280-480/min
• ritm atrial regulat
• unde P modificate în „dinţi de ferăstrău”
• conducere 2:1, 3:1, 4:1

Wolff-Parkinson-White • intervale PR normale / scurte

70
• complex QRS „dublat”
• prezenţa undelor Δ

Bradiaritmii
Bradicardie sinusală • FC < VN corespunzătoare vârstei
• ritm regulat
• unde P şi complexe QRS normale
• intervale PR normale sau alungite
• intervale QT alungite
Bloc atrioventricular • intervale PR > VN, care nu se modifică
gradul I de la bătaie la bătaie

Bloc atrioventricular • intervale PR cu alungire progresivă până


gradul II tip Mobitz I când o undă P este blocată (nu este
urmată de complex QRS)

Bloc atrioventricular • intervale PR normale


gradul II tip Mobitz II • intermitent o undă P este blocată
• complexe QRS largi

Bloc atrioventricular • frecvenţa atrială este egală cu frecvenţa


gradul III nodului sinusal
• frecvenţa ventriculară=40-60/min
• ritm atrial sinusal sau ectopic (fibrilaţie,
flutter)
• ritm ventricular regulat
Extrasistole
Atriale • ritm neregulat
• unde P deformate
• intervale PQ alungite
• complexe QRS normale
Joncţionale • superioare: unde P negative ce preced
complexul QRS
• mijlocii: unde P incluse în complexul
QRS
• inferioare: unde P negative în D2, D3,
aVF
Ventriculare • complexe QRS deformate, lărgite,
neprecedate de unde P
• modificări de fază terminală

Ritmuri absente sau dezorganizate

71
Asistolie • linie izoelectrică
Fibrilaţie ventriculară • absenţa undelor P, T şi a complexelor
QRS

Activitate electrică fără puls • activitate electrică organizată


• puls absent

EVALUAREA SEVERITĂŢII

Criterii de prognostic negativ

• instabilitate hemodinamică: hipotensiune arterială, alterarea stării de conştienţă, şoc


• stop cardiorespirator
• cardiomiopatie
• postchirurgie cardiacă

Clasificarea extrasistolelor ventriculare (ESV)

• benigne: ESV izolate, monomorfe / bigeminate apărute pe cord indemn şi TV


nesusţinute, fără efecte hemodinamice
• potenţial maligne: aritmii ventriculare nesusţinute asociate cu malformaţii
congenitale cianogene, cardiomiopatii sau miocardite, TV susţinute pe cord
indemn
• maligne: TV susţinute, torsada vârfurilor, FV
După • gradul I: ESV izolate, < 30/h
Lown • gradul II: ESV > 30/h sau > 1 în 2 min de testare la efort
• gradul III: ESV multimorfe
• gradul IV: bigeminism (IV A) sau > 3 ESV cuplate-TV ( IV B)

COMPLICAŢII

• insuficienţă cardiacă
• şoc cardiogen
• tromboembolism
• stop cardiorespirator
• moarte subită

MONITORIZARE

72
Clinic ■ Admisie Orar 4h 12h 24h Paraclinic □
FC ■ □ ■ □ □ □ ASTRUP
FR ■ □ ■ □ □ □ Ionogramă serică
TA ■ □ ■ Digoxinemie
SpO2 ■ □ ■ □ ECG
Bilanţ hidric ■ □ ■ ■ □ Ecografie cardiacă

CRITERII DE ADMISIE ÎN TI

Absolute Relative
• insuficienţă respiratorie • insuficienţă cardiacă persistentă
• hipotensiune arterială • postcardioversie
• lipsa răspunsului terapeutic
• alterarea stării de conştienţă
• intoxicaţie cu simpaticomimetice

TRATAMENT

• resuscitare cardiorespiratorie (asistolie, TV fără puls,


FV, activitate electrică fără puls)
• tratamentul şocului (la bolnavul instabil hemodinamic)
Măsuri
• oxigenoterapie 100%
generale
• abord vascular
• monitorizare continuă
• consult cardiologic

• hipo / hiperpotasemie
Tratament • hipo / hipercalcemie
etiologic • hipo / hipertermie
• hipertonie vagală
• intoxicaţii, etc.

Tratament • vezi protocoalele 1-6


specific

1. TAHICARDIA

73
Durata QRS

< 0,08 sec > 0,08 sec

Evaluare ritm

Tahicardie sinusală Tahicardie Tahicardie ventriculară2


supraventriculară1

Identificarea şi tratarea
Copil mare • identificarea şi tratarea
cauzelor:
• manevre vagale3 cauzelor: intoxicaţii,
• hipertermie
Copil mic, sugar diselectrolitemii,
• anemie
• Adenozină 0,1 mg/kg iv deshidratare severă
• insuficienţă cardiacă
(maxim 6 mg); doza se Alternativă terapeutică
congestivă
poate dubla şi repeta la • Amiodaronă 5 mg/kg
• hipertiroidie
2-3 min (maxim 12 mg) pev în 30-60 min
• efort
• Verapamil 75-150 sau
• anxietate
μg/kg iv; se poate repeta • Procainamidă
• administrare
de 2 ori la 15 min (este 15 mg/kg pev în
bronhodilatatoare
contraindicat < 1 an) 30-60 min
• Digoxin 30 μg/kg iv sau
divizat • Lidocaină 1 mg/kg iv;
se pot administra 2
doze

eşec

• cardioversie 0,5-1 J/kg;


în caz de eşec se poate
creşte la 2 J/kg
1,2
Hemodinamică instabilă (şoc, IC) – se pregăteşte cardioversia.
3
Compresiunea carotidiană unilaterală se efectuează la joncţiunea mandibulă-arteră carotidă; gheaţă sau
amestecul în volume egale de gheaţă+apă rece – aplicat pe faţă la copilul mare pe o durată de 10-20 sec;
compresiunea globilor oculari - nerecomandată la copil.

2. FLUTTER ATRIAL

Identificarea şi tratarea cauzelor:


• miocardită
• malformaţie congenitală de cord
• cardiomiopatie hipertrofică
• intoxicaţie digitalică
• cardiomiopatie primară 74sau boală cardiacă (în
cazul instalării bruşte la nou-născut)
Stabil hemodinamic

DA NU

• Digoxin • Midazolam 0,1-0,2 mg/kg iv


Datac= 0,04 mg/kg/zi iv (iniţial 1/2, apoi • Lidocaină 1 mg/kg iv (pacient
1/4 la 8h şi 16h) sub terapie cu digitală)
Dîntreţ = 0,01 mg/kg/zi • cardioversie 0,5-1 J/kg; eşec:
cardioversie cu 2 J/kg

eşec eşec

• Verapamil 0,05-0,1 mg/kg iv • pacemaker esofagian /


(contraindicat < 1 an) transvenos
± Sotalol 1-4 mg/kg po la 8h
sau
• Amiodaronă 5 mg/kg pev în 30 min
sau
• Procainamidă 5-15 mg/kg pev 30 min,
apoi 20-80 μg/kg/min

lipsă răspuns
(după 24-48h)

• CONSULT CARDIOLOGIC

În caz de suspiciune de flutter atrial se recomandă efectuarea manevrelor vagale sau


administrarea de Adenozină, deoarece acestea reduc frecvenţa ventriculară şi pot face vizibile
undele „f”.

3. FIBRILAŢIA ATRIALĂ

Identificarea şi tratarea cauzelor:


• cardiomiopatie hipertrofică
• miocardită
• pericardită
• malformaţie congenitală de cord
• intoxicaţie digitalică
75
• sindrom Wolff-Parkinson-White
• embolie pulmonară
• tireotoxicoză
Stabil hemodinamic

DA NU

• Midazolam 0,1-0,2 mg/kg iv


Sindrom • cardioversie 0,5-1 J/kg
Wolff-Parkinson-White • tratament anticoagulant dacă fibrilaţia este
mai veche de 48h

DA NU

• Amiodaronă 5 mg/kg pev 30 min • Digoxin


sau Datac= 0,04 mg/kg/zi iv (iniţial
• Verapamil 0,05-0,1 mg/kg iv 3-5 min 1/2, apoi 1/4 la 8h şi 16h)
sau Dîntreţ = 0,01 mg/kg/zi
• Sotalol 1-4 mg/kg po la 8h • eşec: asociere sau înlocuire cu
Sotalol 1-4 mg/kg po la 8h

• CONSULT CARDIOLOGIC

4. BRADICARDIA

Măsurarea tensiunii arteriale

76
Normală Hipotensiune arterială Hipertensiune arterială

Identificarea şi tratarea cauzei: • compresiuni toracice • vezi HTA


• hipoxemie • IT, ventilaţie mecanică
• hipotiroidism • Atropină 0,02 mg/kg iv;
• hipotermie se repetă la 5 min
• hipopituitarism • Epinefrină 0,01 mg/kg iv;
• prematuritate se repetă la 3-5 min
• icter obstructiv • Isoproterenol 0,1-1
• HIC μg/kg/min
• HTA
• cateterism cardiac
• intoxicaţii: digitală, Propranolol

• CONSULT CARDIOLOGIC

5. BLOCUL ATRIOVENTRICULAR (BAV)

Evaluare ECG

BAV gradul I BAV gradul II Mobitz II


BAV gradul II Mobitz I BAV gradul III

Identificarea şi tratarea cauzei: • Atropină 0,02 mg/kg


• reumatism articular acut minim/doză=0,1 mg
• malformaţie congenitală de cord maxim/doză=0,5 mg la copil şi 1 mg
• miocardită la adolescent
• colagenoze • Isoproterenol 0,5-1 μg/kg/min
• intoxicaţii: Digoxin, Chinidină

eşec
pacemaker

6. ARITMII EXTRASISTOLICE

Evaluare ECG

Extrasistole atriale
Extrasistole joncţionale
Extrasistole ventriculare
77
Identificarea şi tratarea cauzei:
• miocardite
• infecţii
• intoxicaţii
• cardiomiopatii
• malformaţii congenitale de cord
• intervenţii chirurgicale pe cord
• terapie cu simpaticomimetice,
aminofilin

• Lidocaină 1 mg/kg iv/io/ET


apoi 20-50 μg/kg/min
sau
• Sotalol 1-4 mg/kg po la 12 ore
sau
• Amiodaronă 5 mg/kg iv/io

• CONSULT CARDIOLOGIC

Necesită:
- monitorizare ECG 24h
- sancţiune terapeutică în caz de hemodinamică instabilă (bolnav cu cardiomegalie,
miocardită, malformaţie cardiacă congenitală, debut de TV)

EDEMUL PULMONAR ACUT


DEFINIŢIE

Insuficienţa respiratorie acută hipoxemică datorată unei inundări alveolare,


consecinţa creşterii presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare (EPA cardiogen) sau a

78
creşterii permeabilităţii endoteliului capilarelor pulmonare (EPA noncardiogen).

ETIOLOGIE

Cardiogen • malformaţii cardiovasculare:


- mixom atrial
- cord triatrium
• miocardită virală
• valvulopatii dobândite:
- stenoză / insuficienţă mitrală
- stenoză / insuficienţă aortică
• tulburări de ritm cardiac (tahiaritmii)
• criză hipertensivă
• hipervolemie
• cardiomiopatie hipertrofică
Noncardiogen • ARDS
• sepsis
• aspiraţie pulmonară (sindrom Mendelson)
• şoc hipovolemic
• insuficienţă respiratorie postresuscitare
• edem pulmonar neurogenic:
- TCC
- hemoragii intracraniene
• edem de reexpansiune pulmonară
• transplant de măduvă osoasă
• embolismul pulmonar
• intoxicaţii:
- CO
- petrol
- organofosforice
• înec

ANAMNEZĂ

• debut brusc
• boală pulmonară sau cardiacă cunoscută
• dispnee, tahipnee
• tuse cu expectoraţie spumoasă, rozacee
• durere toracică (la copilul mare)

CLINIC

Respirator • polipnee
• tuse cu stridor laringian
• expectoraţie rozată
• raluri crepitante diseminate pe ambele câmpuri pulmonare
Cardiovascular • tahicardie
• ritm de galop

79
• accentuarea zgomotelor cardiace
• TA crescută sau prăbuşită
• jugulare turgescente
• hepatomegalie de stază
• tegumente palide, cianotice
• transpiraţii
• şoc
• iminenţă de stop cardiac
Neurologic • agitaţie
• somnolenţă
• tulburări de conştienţă
• convulsii
• comă

PARACLINIC

Sânge Alte investigaţii


• HLG • radiografie cardiopulmonară (îngroşarea desenului
• CRP (crescută) perivascular şi peribronşic, prezenţa liniilor Kerley, aspect
• ASTRUP (hipoxemie, reticular “în zăbrele”)
hipocapnie, alcaloză • ECG (tulburări de ritm, bloc de ramură)
respiratorie) • ecografie cardiacă (dilatare ventriculară, malformaţie
cardiacă)

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• insuficienţă respiratorie
• insuficienţă cardiacă
• bronhopneumonie
• status asmaticus

COMPLICAŢII

• stop cardiorespirator
• deces

MONITORIZARE

Clinic ■ Admisie Orar 24h Paraclinic □


FC ■ □ ■ HLG
FR ■ □ ■ □ ASTRUP
TA ■ ■ □ ECG
SpO2 ■ ■

80
Diureză ■
Status neurologic ■ ■
Bilanţ hidric ■

TRATAMENT

Generale
• poziţie semişezândă
• restricţie hidrică: maxim 60 ml/kg/zi (sugar)
• limitarea aportului de sodiu
• reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică
• oxigenoterapie: cateter nazal sau mască facială
• ventilaţie mecanică
- PSV: suport presional 5 - 10 cmH2O, maxim 25 cmH2O
- CPAP pe mască sau sondă de intubaţie 5-8 cmH2O
sau
Măsuri - CMV + PEEP
nespecifice - se monitorizează SpO2 > 90% şi ASTRUP
• analgezie: Morfină1 0,1-0,2 mg/kg iv/sc/im, repetat la 3h

Creşterea performanţei cardiace


• Furosemid 1-3 mg/kg iv repetat la 2-4h; doza maximă
15 mg/kg/zi
• Amrinonă 0,5 mg/kg iv repetat la 15 min; maxim 4 mg/kg
pev în 60 min
sau
Milrinonă 50 µg/kg pev în 10 min, apoi 0,3 µg/kg/min;
maxim 1µg/kg/min

1
Indicaţii: insuficienţă renală severă, lipsă de răspuns la terapie în primele ore, hipotermie, tulburări de ritm
Contraindicaţii: insuficienţă respiratorie severă, hipotensiune arterială, encefalopatie hipertensivă, şoc, comă

81
EPA + HTA
• Nitroprusiat de sodiu 0,5 μg/kg/min; maxim 10 μg/kg/min
sau
• Nitroglicerină 1 μg/kg/min; maxim 20 μg/kg/min

EPA + fibrilaţie atrială


• Digoxin 40 μg/kg/zi

Măsuri EPA + bradicardie severă


specifice • cardiostimulare

EPA + insuficienţă respiratorie acută formă severă


• IT + ventilaţie mecanică
Indicaţii:
- bolnav instabil / hipotensiune arterială, aritmii grave,
afecţiuni pulmonare severe
- lipsa de răspuns la terapia instituită
- ASTRUP: pH < 7,10, PaCO2 > 50 mmHg
- instituire precoce
Mod de ventilaţie:
- ventilaţie controlată în presiune (PCV) → ameliorare →
ventilaţie asistată (PSV sau SIMV + PS)
Parametrii ventilatori:
- presiune maximă < 40 cmH2O
- FiO2 = 1 la iniţierea ventilaţiei apoi scădere progresivă prin
corelaţie cu creşterea PEEP
- PEEP titrat pentru a menţine FiO2 ≤ 0,6 şi SaO2 ≥ 90
- I:E < 1 sau 1:1 / 2:1
- FR mare sau chiar dublă faţă de normal
- flow trigger – 2 cm H2O

82
CRIZA HIPERTENSIVĂ
DEFINIŢIE

Criza hipertensivă reuneşte toate formele de HTA brusc instalate (TA depăşeşte
percentila 97 pentru vârsta, înălţimea şi greutatea pacientului), cu tendinţă de creştere
rapidă cauzând disfuncţii pulmonare, cardiace, neurologice, renale sau oculare.

ETIOLOGIE

HTA esenţială
HTA secundară
Cauze renale • pielonefrită cronică
• displazii renale
• hidronefroză
• rinichi polichistic
• sindrom hemolitico-uremic
• glomerulonefrită cronică
• tumori renale (tumora Wilms)
• nefrită de iradiere
• IRC
Cauze cardiovasculare • tromboză de arteră / venă renală
• stenoză de arteră renală
• coarctaţie de aortă
• persistenţă de canal arterial
• boală Takayashu
• fistule arterio-venoase
• policitemie
Cauze endocrine • feocromocitom
• neuroblastom
• hiperplazie suprarenaliană congenitală
• hipertiroidism
• hiperaldosteronism primar
• sindrom şi boală Cushing
• tumori ovariene
• hiperparatiroidism
Cauze metabolice • hipercalcemii primare şi secundare
• porfirie acută intermitentă
Cauze neurologice • HIC
• neurofibromatoză
• sindrom Guillain-Barré
• poliomielită
Toxice / medicamente • steroizi, amfetamine, anticoncepţionale
• supradozare / întrerupere a medicaţiei antihipertensive

83
ANAMNEZĂ

• antecedente heredo-colaterale şi personale de HTA


• factori de risc în familie:
- diabet zaharat
- obezitate
- hipercolesterolemie
- boli cardiovasculare
- boli renale
- feocromocitom
• obiceiuri alimentare
• simptome sugestive pentru HTA şi etiologie

CLINIC

Manifestări clinice produse • cefalee occipitală, intensă, generalizată rapid


direct de creşterea tensiunii • ameţeli
arteriale • oboseală
• iritabilitate
• palpitaţii
Manifestări ale encefalopatiei • vărsături în jet
hipertensive • semne meningiene
• manifestări neurologice:
- convulsii, frecvent generalizate
- hemipareză / hemiplegie
- sindrom de neuron motor central
- pareză facială
- somnolenţă, dezorientare
- confuzie
- stupor
- obnubilare
- comă
Manifestări oculare • hemianopsie
• înceţoşarea vederii
• amauroză
Manifestări cardiace • sufluri, zgomot de galop
• tulburări de ritm
• manifestări de insuficienţă cardiacă
Manifestări renale • poliurie
• hematurie
• rinichi mărit de volum
Manifestări legate de boala • tulburări de creştere (nefropatii cronice)
declanşantă • obezitate cu dispoziţie caracteristică, vergeturi
(sindrom Cushing)
• transpiraţii, palpitaţii, tahicardie (feocromocitom)
• puls absent / diminuat la membrele inferioare
(coarctaţie de aortă)

84
PARACLINIC

Sânge Urină Alte investigaţii


• HLG • sumar • ECG
• VSH • urocultură • radiografie cardiopulmonară
• uree, creatinină • catecolamine • ecografie cardiacă / ecografie
• acid uric (urină/24h) abdominală
• ionogramă • acid vanil • FO
• glicemie mandelic • EEG
• ASTRUP • CT craniu
• cortizol
• 17-OH progesteron

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• insuficienţă respiratorie acută


• EPA cardiogen
• convulsii de alte etiologii
• HIC de alte etiologii
• tumori cerebrale
• IRA de alte etiologii
• atac de panică

EVALUAREA SEVERITĂŢII

HTA “de graniţă” HTA semnificativă HTA severă


Vârstă
(mmHg) (mmHg) (mmHg)
0-7 zile TAS =96-105 TAS > 106
8 - 30 zile TAS =104-109 TAS > 110
TAS =104-111 TAS =112-117 TAS > 118
1 lună-2 ani
TAD = 70-73 TAD = 74-81 TAD > 82
TAS = 108-115 TAS = 116-123 TAS > 124
3 – 5 ani
TAD =70-75 TAD =76-83 TAD > 84
TAS =114-121 TAS =122-129 TAS > 130
6 - 9 ani
TAD =74-77 TAD =78-85 TAD > 86
TAS =122-125 TAS =126-133 TAS > 134
10 - 12 ani
TAD =78-81 TAD =82-89 TAD > 90
TAS =130-135 TAS =136-143 TAS > 144
13 - 15 ani
TAD =80-85 TAD =86-91 TAD > 92
TAS =136-141 TAS =142-149 TAS > 150
16 - 18 ani
TAD =84-91 TAD =92-97 TAD > 98

85
COMPLICAŢII

• hemoragie intracraniană
• tromboză intracraniană
• infarct cerebral lacunar
• atacuri ishemice tranzitorii
• insuficienţă cardiacă
• disecţie de aortă
• infarct miocardic

MONITORIZARE

Clinic ■ Admisie Orar 24h Paraclinic □


TA ■ □ ■ HLG
FC ■ □ ■ Ionogramă serică
FR ■ □ ■ ASTRUP
SpO2 ■ □ ■ Uree, creatinină serică
Diureză □ ■ Sumar de urină
Status neurologic ■ □ ■ Urocultură
Bilanţ hidric □ ■ ■ □ ECG
□ □ Ecografie cardiacă
□ □ EEG

CRITERII DE ADMISIE ÎN TI

Absolute Relative
• EPA • criză HTA la nou-născut
• insuficienţă cardiacă • criza HTA refractară la tratament
• stare de rău convulsiv
• HIC
• semne neurologice de focar
• comă

TRATAMENT

1
•• Labetolol
internare 0,2-1 mg/kg, se repetă la 10 min, apoi 0,4-
obligatorie
•1 restricţia
mg/kg/h; aportului
maxim/doză=20 mg; maxim/zi=100-150
de Na+ (0,3-0,5 mEq/zi) mg
Măsuri • restricţie hidrică: sauinsensibile + 1/2 din
pierderi
2
generale • Hidralazină
diureza / 24h 0,1-0,2 mg/kg iv; se poate repeta la 4-6h;
• maxim/doză=25
scăderea TA înmg sau 0,1-0,15
trepte: în primamg/kg/h
oră se scade cu 20-
sau
30% faţă de valorile anterioare iniţierii terapiei; dacă
• Nifedipin 0,25-0,5este
această tensiune mg/kg
binepo/sublingual; se poate
tolerată, reducerea la repeta
lavaloarea
4-6h; maxim/doză=30 mg sau 3 mg/kg/zi
normală se realizează în următoarele 24h
sau
• Diazoxid3 2-5 mg/kg iv; se poate repeta la 5-15 min

agravare

• Nitroprusiat de sodiu4 0,5 µg/kg/min; la nevoie se


creşte doza la 5 min până la maxim 10 µg/kg/min

86agravare

• consult cardiologic
Criza
hipertensivă

• Nitroprusiat de sodiu 1-3 µg/kg/min


Encefalopatia ± Labetolol 0,3 mg/kg iv (PIC crescut)
hipertensivă sau
5
Nicardipină 0,5-5 µg/kg pev 10 min, apoi 0,5-3
µg/kg/min
± Labetolol 0,3 mg/kg iv; se repetă la 10 min sau 0,4-1
mg/kg/h
± Captopril 0,05-0,1 mg/kg po (< 2 luni) sau 0,3-0,6
mg/kg po (> 2 luni) la 6-8h
± Furosemid 1-2 mg/kg iv; se repetă la 4-6h
sau

Diazoxid
oxigenoterapie, ventilaţie mecanică asistată


convulsii: Diazepam
Nitroprusiat 0,2-0,5
de sodiu sau mg/kg iv; se repetă la 15-
EPA 30 min
Nitroglicerină 1µg/kg/min; se creşte doza la 20-60 min,
maxim 20 µg/kg/min
• ± Furosemid
• Morfină 0,05-0,1 mg/kg iv; se repetă la 3-4h

1
Neomologat în România, contraindicat în astmul bronşic.
2
Neomologată în România; poate induce tahicardie reflexă.
3
Poate scădea brusc TA şi induce tahicardie, aritmii, hiperglicemie, hiperuricemie.
4
Se evită în caz de hipoperfuzie cerebrală.
5
Neomologat în România.

• Nifedipin
sau
• Nitroprusiat
87de
Nitroprusiat de sodiu
sodiu
sau
Stenoză de • Furosemid (când există diureză)
Nicardipină
1 Diazoxid
arteră
IRArenală
IRC 1
•• dializă peritoneală / hemodializă
Labetolol
hemodializă
• Nifedipin sau Nitroprusiat de sodiu
IRA1 • Furosemid (când există diureză)
• dializă peritoneală / hemodializă

• Nitroprusiat de sodiu sau Diazoxid


IRC • hemodializă

Stenoză de • Propranolol 0,15-0,25 mg/kg iv lent sau


arteră renală1 • Nicardipină4 / Labetolol4

Intoxicaţie cu • Nitroprusiat de sodiu 0,5-8 µg/kg/min


cocaină2 • Nifedipină 0,15-0,5 mg/kg/doză

• Fentolamină4 0,1-0,2 mg/kg/doză iv


3
Feocromocitom • Labetolol
• Propranolol 0,15-0,25 mg/kg iv lent

• Nitroprusiat de sodiu
Hipervolemie
• Hidralazină sau
5
HTA neonatală • Nicardipină ± Furosemid
Afectare renală
• Enalapril 10-50 µg/kg/zi iv la 8-12h sau
• Captopril 0,05-0,1mg/kg iv la 6-12h, maxim
4 mg/kg/zi

• tratament etiologic al HTA secundare


• indicaţii chirurgicale:
- coarctaţie de aortă
Măsuri specifice
- stenoză de arteră renală
- feocromocitom
- uropatii obstructive
- tumori de corticosuprarenală

1
Se evită inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.
2
Se contraindică Propranololul.
3
Frecvent se asociază cu cardiomiopatie sau miocardită.
4
Este neomologat în România.
5
De evitat : Nifedipina (scade brusc tensiune arterială, determină hipoperfuzie cerebrală) şi Labetololul
(determină hipotensiune arterială, bradicardie, hipochinezia ventricului stâng).

INSUFICIENŢA CARDIACĂ

88
DEFINIŢIE

Incapacitatea inimii de a asigura un debit sangvin adecvat necesităţilor permanente


ale organismului copilului incluzând şi creşterea.

ETIOLOGIE

Nou-născut • malformaţii congenitale de cord


• tulburări de ritm şi conducere: TPSV, BAV
• cardiomiopatii primare şi secundare: miocardite, glicogenoza
cardiacă din boala Pompe
• anemii severe
• poliglobulii neonatale
• sindrom postasfixic perinatal
• hipocalcemie
• hipoglicemie
Sugar • malformaţii congenitale de cord
• boli endomiocardice: miocardită, fibroelastoza endomiocardică
• tulburări de ritm: TPSV, tahicardie paroxistică ventriculară
• pneumopatii grave
• hipertiroidism
Copil • miocardite
• cardiomiopatii primare
• valvulopatii reumatismale
• endocardită bacteriană acută
• sepsis
• pericardită exudativă
• malformaţii congenitale de cord
• aritmii
• anemii cronice severe
• hiperhidratare
• HTA
• hipertiroidism
• cord pulmonar cronic

ANAMNEZĂ

• stare generală alterată


• tulburări de alimentaţie
• dispnee, ortopnee
• wheezing
• paloare
• edeme
• existenţa unor boli cardiace în familie sau în antecedentele personale patologice

CLINIC

89
Insuficienţa cardiacă dreaptă Insuficienţa cardiacă stângă
• edeme periferice (dosul mâinii, picioare, • tahipnee, dispnee de efort şi paroxistică
palpebrale) nocturnă
• hepatomegalie • wheezing
• turgescenţa jugularelor • tuse, hemoptizie
• reflux hepatojugular • fatigabilitate
• oligurie • cianoză, paloare
• hidrotorace, ascită • transpiraţii profuze
• anorexie, greţuri, vărsături • puls slab, alternant
• tulburări senzoriale • şoc apexian în spaţiul VI-VII intercostal
• pulsaţii epigastrice pe linia medioclaviculară stângă
• şoc apexian în spaţiul IV-V intercostal • tahicardie, galop, sufluri, raluri
pe linia axilară stângă subcrepitante
• tahicardie, ritm de galop, tulburări de
ritm

PARACLINIC

Sânge Urină Alte investigaţii


• HLG (anemie / • sumar: • radiografie cardiopulmonară faţă şi profil
policitemie) - albumine (cardiomegalie, stază pulmonară)
• CRP (crescută) • densitate • ECG (elemente de hipertrofie ventriculară
• TGP, TGO (crescute) stângă / dreaptă, tulburări de ritm /
• BT, BD (crescute) conducere, microvoltaj, subdenivelare de
• glicemie segment ST)
• uree, creatinină • ecocardiografie cardiacă (dilatarea
(crescute) cavităţilor cardiace, hipochinezia pereţilor
• ionogramă cardiaci, FS2, FE scăzute)
(hiponatremie, • Doppler
hiperpotasemie1) • cateterism cardiac
• ASTRUP (acidoză • angiocardiografie
respiratorie sau
mixtă)
1
Favorizată de terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie şi antialdosteronice.
2
FS = diametrul ventriculului stâng telesistolic / telediastolic x 100%; VN = 28-40%

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• pneumopatii dispneizante (astm bronşic, bronhopneumonie)


• sepsis
• boli ale SNC
• hernia diafragmatică

EVALUAREA SEVERITĂŢII

90
După NYHA După Killip
• clasa I: fără simptomatologie la activităţi • stadiul I: absenţa semnelor clinico-
obişnuite radiologice
• clasa II: dispnee la eforturi obişnuite • stadiul II: clinic jugulare turgescente /
• clasa III: dispnee la eforturi mai mici ritm de galop / raluri crepitante,
decât cele obişnuite radiologic edem pulmonar moderat
• clasa IV: dispnee de repaus • stadiul III: clinic semne de insuficienţă
cardiacă severă cu edem pulmonar sever
• stadiul IV: şoc cardiogen

COMPLICAŢII

• IRA
• insuficienţă hepatică acută, ciroză cardiacă
• EPA
• tromboze venoase
• embolii pulmonare sau sistemice
• infecţii pulmonare
• şoc cardiogen
• aritmii
• disfuncţie multiplă de organe
• moarte subită

MONITORIZARE

Clinic ■ Admisie Orar 24 h Paraclinic □


FC ■ □ ■ HLG
FR ■ □ ■ □ Ionogramă serică
TA ■ □ ■ □ ASTRUP
SpO2 ■ □ ■ Glicemie
Diureză □ ■ TGO, TGP, BT, BD
Temperatură ■ □ ■ Sumar de urină
PVC1 □ □ Radiografie toracică
PCP1 □ ■ ECG
Status neurologic ■ □ ■ Ecografie cardiacă
Greutate ■ ■
Bilanţ hidric ■
1
Indicate în: insuficienţa cardiacă severă, hemodinamică instabilă, terapie cu inotrop sau / şi vasodilatator.

CRITERII DE ADMISIE ÎN TI

• alterare neurologică

91
• afectare renală
• şoc cardiogen
• anemie severă

TRATAMENT

• repaus la pat în poziţie semişezândă, la nevoie sedare cu:


Diazepam, Fenobarbital
• evitarea manipulării excesive
• evitarea pierderii de căldură sau a supraâncălzirii
Măsuri • oxigenoterapie când SpO2 < 90%
generale • lichide: iv maxim 50 ml/kg/zi; po maxim 100 ml/kg/zi
(sugar) şi 40 ml/kg/zi (copil)
• limitarea aportului de sodiu la 0,5 g NaCl/zi
• aport suplimentar de potasiu 2-3 mEq/kg/zi
• corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acido-bazice
• corectarea anemiei (Ht < 20% sau Hb < 8 g%) cu MER
5-10 ml/kg

• Furosemid 1-2 mg/kg iv sau im; se poate repeta la 2-3h,


Scăderea de 2-3 ori, maxim 3-4 mg/kg/zi
presarcinii • ± Spironolactonă 2-3 mg/kg/zi po

Fără CMHO Cu CMHO2


Digoxin1 iv Amiodaronă
Datac = 0,04 mg/kg/zi la 8h 5 mg/kg/zi iv
( ½, ¼, ¼ ), în primele 24h sau
Dîntreţ = ¼ din doza de atac Verapamil
(la 12h) iv: 0,05-0,1mg/kg în 3-5 min
po: 4-8 mg/kg/zi la 6-8h

Creşterea eşec
3
contractilităţii • Inotrop
Dopamină4 5-10 µg/kg/min pev sau
Dobutamină5 5-10 µg/kg/min sau
Isoproterenol 1-2 µg/kg/min sau
Amrinonă5 0,75 mg/kg iv în 2-3 min; apoi 5-10 µg/kg/min
sau
Milrinonă 50 µg/kg iv în 10 min; apoi 0,35-0,75
µg/kg/min

Scăderea • vasodilatatoare6: Nitroprusiat de sodiu 1-10 µg/kg/min


postsarcinii maxim 12-15 µg/kg/min sau
• Captopril7 0,5-6 mg/kg/zi po la 6-8h

92
• antibiotice
• antiaritmice
Măsuri • toracocenteză (epanşament pleural)
speciale • paracenteză (ascită)
• dializă
• transplant cardiac

• chirurgical în malformaţii congenitale de cord


Tratament • corticoterapie şi heparinoterapie în miocardite
etiologic • antibiotice în endocardite
• antihipertensive în HTA

1
Cardioversia este contraindicată în tulburările de ritm prezente în intoxicaţia digitalică; hipopotasemia şi
hipomagneziemia cresc toxicitatea digitalică.
2
Digoxinul are contraindicaţie relativă prin potenţialul de accentuare a obstacolului subvalvular; în CMHO
există risc crescut de endocardită.
3
Terapia inotropă vasodilatatoare implică cateter Swan-Ganz sau monitorizarea TA, FC, diurezei orare.
4
Indicată în şoc cardiogen cu indice cardiac scăzut şi rezistenţă vasculară sistemică crescută.
5
Indicate în şoc cardiogen cu indice cardiac scăzut şi presiune în capilarul pulmonar crescută; Amrinona nu
prezintă avantaje faţă de Dobutamină.
6
Contraindicate în cardiomiopatia hipertrofică şi restrictivă, stenoza aortică.
7
Este singurul vasodilatator aprobat în SUA pentru HTA cu insuficienţă cardiacă; poate produce hipotensiune
arterială, hiperpotasemie, rash.

BIBLIOGRAFIE

93
1. Adelman RD, Coppo R, Dillon MJ. The emergency management of severe hypertension. În: Pediatr Nephrol,
2000,14(5): 422-427.
2. Beaufort-Krol GC, Bink-Boelkens MT. Effectiveness of Sotalol for atrial flutter in children after surgery for
congenital heart disease. În: Am J Cardiol, 1997, 1;79(1): 92-94.
3. Berman S. Cardiovascular Disorders. În: Pediatric Decision Making (IIIth edition) Mosby-Year Book Inc., St.
Louis, 1996: 56-74.
4. Blaszak RT, Savage JA, Ellis EN. The use of short-acting Nifedipine in pediatric patients with hypertension.
În: J Pediatr, 2001, 139(1): 34-37.
5. Butnariu A. Urgenţe cardiovasculare. În: Urgenţe majore în pediatrie. Butnariu A, Bizo A, Mireşteanu Ş.
Editura Naţional, Bucureşti, 2001: 194-212.
6. Case CL. Diagnosis and treatment of pediatric arrhythmias. În: Pediatr Clin North Am, 1999, 46(2): 347-354.
7. Chandar JJ, Sfakianakis GN, Zilleruelo GE, et al. ACE inhibition scintigraphy in the management of
hypertension in children. În: Pediatr Nephrol, 1999, 13(6): 493-500.
8. Davis SP, Arthur C, Davis M, et al. Assessing cardiovascular risk in children: the Jackson, Mississippi CRRIC
Study. În: J Cult Divers, 2002, 9(3): 67-72.
9. Estepa R, Gallego N, Orte L, et al. Renovascular hypertension in children. În: Scand J Urol Nephrol 2001,
35(5): 388-392.
10. Fivush B, Neu A, Furth S. Acute hypertensive crises in children: emergencies and urgencies. În: Curr
Opin Pediatr, 1997, 9(3): 233-236.
11. Friedman AL. Approach to the treatment of hypertension in children. În: Heart Dis, 2002, 4(1): 47-50.
12. Gewitz HM, Vetter LV. Cardiac Emergencies. În: Synopsis of pediatric emergency medicine. Fleisher RG,
Ludwig S, Benjamin KS. (IVth edition), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002: 273-275.
13. Golea C, Doroş G. Insuficienţa cardiacă la sugar şi copil. În: Curs de pediatrie pentru studenţi. Şerban M,
Golea C, Cucuruz M. Editura Brumar,Timişoara, 1998: 337-351.
14. Hanisch D. Pediatric arrhythmias. În: J Pediatr Nurs, 2001, 16(5): 351-362.
15. Jones BV, Egelhoff JC, Patterson RJ. Hypertensive encephalopathy in children. În: AJNR Am J
Neuroradiol, 1997, 18(1): 101-106.
16. Lacombe M. Stenoses of the abdominal aorta in young patients. În: Chirurgie. 1997; 122(4): 274-278.
17. Lazăr D, Dumitra S. Insuficienţa cardiacă. În: Patologie pediatrică. Lazăr D. (vol I) Editura Naţional,
Bucureşti, 1999: 514-529.
18. Levin DL, Morris FC. Cardiac. În: Essentials of Pediatric Intensive Care (II th edition), Churchill Livingstone
Inc., New York,1997: 175-239.
19. McTaggart SJ, Gulati S, Walker RG, et al. Evaluation and long-term outcome of pediatric renovascular
hypertension. În: Pediatr Nephrol, 2000, 14(10-11): 1022-1029.
20. Michael J, Groshong T, Tobias JD. Nicardipine for hypertensive emergencies in children with renal disease.
În: Pediatr Nephrol, 1998, 12(1): 40-42.
21. Nanulescu M. Urgenţe cardio-circulatorii. În: Urgenţe în pediatrie. Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1994: 57-61.
22. New MI. Hypertension in congenital adrenal hyperplasia and apparent mineralocorticoid excess. În: Ann N
Y Acad Sci, 2002, 970: 145-154.
23. Newman KD, Ponsky T. The diagnosis and management of endocrine tumors causing hypertension in
children. În: Ann N Y Acad Sci, 2002, 970: 155-158.
24. Pfammatter JP, Bauersfeld U. Safety issues in the treatment of paediatric supraventricular tachycardias. În:
Drug Saf, 1998, 18(5): 345-356.
25. Popescu V. Cardiologie. În: Algoritm diagnostic şi terapeutic în pediatrie. Editura Medicala Amaltea,
Bucureşti, 1999: 217-256.
26. Popoiu A. Probleme actuale de aritmologie pediatrică. Editura Eurostampa, 2002: 22-123.
27. Powell C. Cardiac emergencies. În: Handbook of Pediatric Emergency Medicine. Brennan PO, Berry K,
Powell C, Pusic MV. Bios Scientific Publishers Limited, Oxford, 2003: 43-53.
28. Rocchini AP. Pediatric hypertension 2001. În: Curr Opin Cardiol, 2002, 17(4): 385-389.
29. Sacchetti A, Moyer V, Baricella R, et al. Primary cardiac arrhythmias in children. În: Pediatr Emerg Care,
1999, 15(2): 95-98.
30. Sorof J, Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions. În: Hypertension,
2002, 40(4): 441-447.

94