Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CARDIOVASCULARE
71
71
ARITMIILE CARDIACE
DEFINIŢIE
ETIOLOGIE
Cardiacă Extracardiacă
• anomalii congenitale ale sistemului • hipo / hipertermie
excitoconducător • deshidratare severă
• malformaţii congenitale cianogene • hipoxemie
• cardită reumatismală • intoxicaţii (digitală, antiaritmice, cofeină)
• postchirurgie cardiacă • durere
• valvulopatii • HIC
• miocardită acută • anemie severă
• pericardită • hipo / hipertiroidism
• cardiomiopatii • pneumotorace în tensiune
• insuficienţă cardiacă • tromboembolism
• tamponadă cardiacă • sclerodermie
ANAMNEZĂ
• modalitate de debut
• durată
• severitate
• antecedente personale patologice:
- tahicardie paroxistică supraventriculară
- sincope
- cardiopatii
- infecţii cu streptococ β hemolitic
- intervenţii chirurgicale pe cord
- viroze recente
- consum de toxice sau medicamente
CLINIC
PARACLINIC
69
Sânge Alte investigaţii
• HLG completă • radiografie cardiopulmonară
• VSH • ECG
• CRP • ecografie cardiacă
• fibrinogen • monitorizare Holter
• ASLO • test de efort
• ionogramă • electrocardiogramă esofagiană
• ASTRUP • electrofiziologie intracardiacă
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Tahiaritmii
Tahicardie sinusală • FC > VN corespunzătoare vârstei, dar
< 220/min (sugar) şi 180/min la copil
• unde P cu morfologie normală
• intervale PR normale
• intervale RR variabile
• complexe QRS înguste
70
• complex QRS „dublat”
• prezenţa undelor Δ
Bradiaritmii
Bradicardie sinusală • FC < VN corespunzătoare vârstei
• ritm regulat
• unde P şi complexe QRS normale
• intervale PR normale sau alungite
• intervale QT alungite
Bloc atrioventricular • intervale PR > VN, care nu se modifică
gradul I de la bătaie la bătaie
71
Asistolie • linie izoelectrică
Fibrilaţie ventriculară • absenţa undelor P, T şi a complexelor
QRS
EVALUAREA SEVERITĂŢII
COMPLICAŢII
• insuficienţă cardiacă
• şoc cardiogen
• tromboembolism
• stop cardiorespirator
• moarte subită
MONITORIZARE
72
Clinic ■ Admisie Orar 4h 12h 24h Paraclinic □
FC ■ □ ■ □ □ □ ASTRUP
FR ■ □ ■ □ □ □ Ionogramă serică
TA ■ □ ■ Digoxinemie
SpO2 ■ □ ■ □ ECG
Bilanţ hidric ■ □ ■ ■ □ Ecografie cardiacă
CRITERII DE ADMISIE ÎN TI
Absolute Relative
• insuficienţă respiratorie • insuficienţă cardiacă persistentă
• hipotensiune arterială • postcardioversie
• lipsa răspunsului terapeutic
• alterarea stării de conştienţă
• intoxicaţie cu simpaticomimetice
TRATAMENT
• hipo / hiperpotasemie
Tratament • hipo / hipercalcemie
etiologic • hipo / hipertermie
• hipertonie vagală
• intoxicaţii, etc.
1. TAHICARDIA
73
Durata QRS
Evaluare ritm
Identificarea şi tratarea
Copil mare • identificarea şi tratarea
cauzelor:
• manevre vagale3 cauzelor: intoxicaţii,
• hipertermie
Copil mic, sugar diselectrolitemii,
• anemie
• Adenozină 0,1 mg/kg iv deshidratare severă
• insuficienţă cardiacă
(maxim 6 mg); doza se Alternativă terapeutică
congestivă
poate dubla şi repeta la • Amiodaronă 5 mg/kg
• hipertiroidie
2-3 min (maxim 12 mg) pev în 30-60 min
• efort
• Verapamil 75-150 sau
• anxietate
μg/kg iv; se poate repeta • Procainamidă
• administrare
de 2 ori la 15 min (este 15 mg/kg pev în
bronhodilatatoare
contraindicat < 1 an) 30-60 min
• Digoxin 30 μg/kg iv sau
divizat • Lidocaină 1 mg/kg iv;
se pot administra 2
doze
eşec
2. FLUTTER ATRIAL
DA NU
eşec eşec
lipsă răspuns
(după 24-48h)
• CONSULT CARDIOLOGIC
3. FIBRILAŢIA ATRIALĂ
DA NU
DA NU
• CONSULT CARDIOLOGIC
4. BRADICARDIA
76
Normală Hipotensiune arterială Hipertensiune arterială
• CONSULT CARDIOLOGIC
Evaluare ECG
eşec
pacemaker
•
6. ARITMII EXTRASISTOLICE
Evaluare ECG
Extrasistole atriale
Extrasistole joncţionale
Extrasistole ventriculare
77
Identificarea şi tratarea cauzei:
• miocardite
• infecţii
• intoxicaţii
• cardiomiopatii
• malformaţii congenitale de cord
• intervenţii chirurgicale pe cord
• terapie cu simpaticomimetice,
aminofilin
• CONSULT CARDIOLOGIC
Necesită:
- monitorizare ECG 24h
- sancţiune terapeutică în caz de hemodinamică instabilă (bolnav cu cardiomegalie,
miocardită, malformaţie cardiacă congenitală, debut de TV)
78
creşterii permeabilităţii endoteliului capilarelor pulmonare (EPA noncardiogen).
ETIOLOGIE
ANAMNEZĂ
• debut brusc
• boală pulmonară sau cardiacă cunoscută
• dispnee, tahipnee
• tuse cu expectoraţie spumoasă, rozacee
• durere toracică (la copilul mare)
CLINIC
Respirator • polipnee
• tuse cu stridor laringian
• expectoraţie rozată
• raluri crepitante diseminate pe ambele câmpuri pulmonare
Cardiovascular • tahicardie
• ritm de galop
79
• accentuarea zgomotelor cardiace
• TA crescută sau prăbuşită
• jugulare turgescente
• hepatomegalie de stază
• tegumente palide, cianotice
• transpiraţii
• şoc
• iminenţă de stop cardiac
Neurologic • agitaţie
• somnolenţă
• tulburări de conştienţă
• convulsii
• comă
PARACLINIC
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• insuficienţă respiratorie
• insuficienţă cardiacă
• bronhopneumonie
• status asmaticus
COMPLICAŢII
• stop cardiorespirator
• deces
MONITORIZARE
80
Diureză ■
Status neurologic ■ ■
Bilanţ hidric ■
TRATAMENT
Generale
• poziţie semişezândă
• restricţie hidrică: maxim 60 ml/kg/zi (sugar)
• limitarea aportului de sodiu
• reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică
• oxigenoterapie: cateter nazal sau mască facială
• ventilaţie mecanică
- PSV: suport presional 5 - 10 cmH2O, maxim 25 cmH2O
- CPAP pe mască sau sondă de intubaţie 5-8 cmH2O
sau
Măsuri - CMV + PEEP
nespecifice - se monitorizează SpO2 > 90% şi ASTRUP
• analgezie: Morfină1 0,1-0,2 mg/kg iv/sc/im, repetat la 3h
1
Indicaţii: insuficienţă renală severă, lipsă de răspuns la terapie în primele ore, hipotermie, tulburări de ritm
Contraindicaţii: insuficienţă respiratorie severă, hipotensiune arterială, encefalopatie hipertensivă, şoc, comă
81
EPA + HTA
• Nitroprusiat de sodiu 0,5 μg/kg/min; maxim 10 μg/kg/min
sau
• Nitroglicerină 1 μg/kg/min; maxim 20 μg/kg/min
82
CRIZA HIPERTENSIVĂ
DEFINIŢIE
Criza hipertensivă reuneşte toate formele de HTA brusc instalate (TA depăşeşte
percentila 97 pentru vârsta, înălţimea şi greutatea pacientului), cu tendinţă de creştere
rapidă cauzând disfuncţii pulmonare, cardiace, neurologice, renale sau oculare.
ETIOLOGIE
HTA esenţială
HTA secundară
Cauze renale • pielonefrită cronică
• displazii renale
• hidronefroză
• rinichi polichistic
• sindrom hemolitico-uremic
• glomerulonefrită cronică
• tumori renale (tumora Wilms)
• nefrită de iradiere
• IRC
Cauze cardiovasculare • tromboză de arteră / venă renală
• stenoză de arteră renală
• coarctaţie de aortă
• persistenţă de canal arterial
• boală Takayashu
• fistule arterio-venoase
• policitemie
Cauze endocrine • feocromocitom
• neuroblastom
• hiperplazie suprarenaliană congenitală
• hipertiroidism
• hiperaldosteronism primar
• sindrom şi boală Cushing
• tumori ovariene
• hiperparatiroidism
Cauze metabolice • hipercalcemii primare şi secundare
• porfirie acută intermitentă
Cauze neurologice • HIC
• neurofibromatoză
• sindrom Guillain-Barré
• poliomielită
Toxice / medicamente • steroizi, amfetamine, anticoncepţionale
• supradozare / întrerupere a medicaţiei antihipertensive
83
ANAMNEZĂ
CLINIC
84
PARACLINIC
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
EVALUAREA SEVERITĂŢII
85
COMPLICAŢII
• hemoragie intracraniană
• tromboză intracraniană
• infarct cerebral lacunar
• atacuri ishemice tranzitorii
• insuficienţă cardiacă
• disecţie de aortă
• infarct miocardic
MONITORIZARE
CRITERII DE ADMISIE ÎN TI
Absolute Relative
• EPA • criză HTA la nou-născut
• insuficienţă cardiacă • criza HTA refractară la tratament
• stare de rău convulsiv
• HIC
• semne neurologice de focar
• comă
TRATAMENT
1
•• Labetolol
internare 0,2-1 mg/kg, se repetă la 10 min, apoi 0,4-
obligatorie
•1 restricţia
mg/kg/h; aportului
maxim/doză=20 mg; maxim/zi=100-150
de Na+ (0,3-0,5 mEq/zi) mg
Măsuri • restricţie hidrică: sauinsensibile + 1/2 din
pierderi
2
generale • Hidralazină
diureza / 24h 0,1-0,2 mg/kg iv; se poate repeta la 4-6h;
• maxim/doză=25
scăderea TA înmg sau 0,1-0,15
trepte: în primamg/kg/h
oră se scade cu 20-
sau
30% faţă de valorile anterioare iniţierii terapiei; dacă
• Nifedipin 0,25-0,5este
această tensiune mg/kg
binepo/sublingual; se poate
tolerată, reducerea la repeta
lavaloarea
4-6h; maxim/doză=30 mg sau 3 mg/kg/zi
normală se realizează în următoarele 24h
sau
• Diazoxid3 2-5 mg/kg iv; se poate repeta la 5-15 min
agravare
86agravare
• consult cardiologic
Criza
hipertensivă
1
Neomologat în România, contraindicat în astmul bronşic.
2
Neomologată în România; poate induce tahicardie reflexă.
3
Poate scădea brusc TA şi induce tahicardie, aritmii, hiperglicemie, hiperuricemie.
4
Se evită în caz de hipoperfuzie cerebrală.
5
Neomologat în România.
• Nifedipin
sau
• Nitroprusiat
87de
Nitroprusiat de sodiu
sodiu
sau
Stenoză de • Furosemid (când există diureză)
Nicardipină
1 Diazoxid
arteră
IRArenală
IRC 1
•• dializă peritoneală / hemodializă
Labetolol
hemodializă
• Nifedipin sau Nitroprusiat de sodiu
IRA1 • Furosemid (când există diureză)
• dializă peritoneală / hemodializă
• Nitroprusiat de sodiu
Hipervolemie
• Hidralazină sau
5
HTA neonatală • Nicardipină ± Furosemid
Afectare renală
• Enalapril 10-50 µg/kg/zi iv la 8-12h sau
• Captopril 0,05-0,1mg/kg iv la 6-12h, maxim
4 mg/kg/zi
1
Se evită inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.
2
Se contraindică Propranololul.
3
Frecvent se asociază cu cardiomiopatie sau miocardită.
4
Este neomologat în România.
5
De evitat : Nifedipina (scade brusc tensiune arterială, determină hipoperfuzie cerebrală) şi Labetololul
(determină hipotensiune arterială, bradicardie, hipochinezia ventricului stâng).
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
88
DEFINIŢIE
ETIOLOGIE
ANAMNEZĂ
CLINIC
89
Insuficienţa cardiacă dreaptă Insuficienţa cardiacă stângă
• edeme periferice (dosul mâinii, picioare, • tahipnee, dispnee de efort şi paroxistică
palpebrale) nocturnă
• hepatomegalie • wheezing
• turgescenţa jugularelor • tuse, hemoptizie
• reflux hepatojugular • fatigabilitate
• oligurie • cianoză, paloare
• hidrotorace, ascită • transpiraţii profuze
• anorexie, greţuri, vărsături • puls slab, alternant
• tulburări senzoriale • şoc apexian în spaţiul VI-VII intercostal
• pulsaţii epigastrice pe linia medioclaviculară stângă
• şoc apexian în spaţiul IV-V intercostal • tahicardie, galop, sufluri, raluri
pe linia axilară stângă subcrepitante
• tahicardie, ritm de galop, tulburări de
ritm
PARACLINIC
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
EVALUAREA SEVERITĂŢII
90
După NYHA După Killip
• clasa I: fără simptomatologie la activităţi • stadiul I: absenţa semnelor clinico-
obişnuite radiologice
• clasa II: dispnee la eforturi obişnuite • stadiul II: clinic jugulare turgescente /
• clasa III: dispnee la eforturi mai mici ritm de galop / raluri crepitante,
decât cele obişnuite radiologic edem pulmonar moderat
• clasa IV: dispnee de repaus • stadiul III: clinic semne de insuficienţă
cardiacă severă cu edem pulmonar sever
• stadiul IV: şoc cardiogen
COMPLICAŢII
• IRA
• insuficienţă hepatică acută, ciroză cardiacă
• EPA
• tromboze venoase
• embolii pulmonare sau sistemice
• infecţii pulmonare
• şoc cardiogen
• aritmii
• disfuncţie multiplă de organe
• moarte subită
MONITORIZARE
CRITERII DE ADMISIE ÎN TI
• alterare neurologică
91
• afectare renală
• şoc cardiogen
• anemie severă
TRATAMENT
Creşterea eşec
3
contractilităţii • Inotrop
Dopamină4 5-10 µg/kg/min pev sau
Dobutamină5 5-10 µg/kg/min sau
Isoproterenol 1-2 µg/kg/min sau
Amrinonă5 0,75 mg/kg iv în 2-3 min; apoi 5-10 µg/kg/min
sau
Milrinonă 50 µg/kg iv în 10 min; apoi 0,35-0,75
µg/kg/min
92
• antibiotice
• antiaritmice
Măsuri • toracocenteză (epanşament pleural)
speciale • paracenteză (ascită)
• dializă
• transplant cardiac
1
Cardioversia este contraindicată în tulburările de ritm prezente în intoxicaţia digitalică; hipopotasemia şi
hipomagneziemia cresc toxicitatea digitalică.
2
Digoxinul are contraindicaţie relativă prin potenţialul de accentuare a obstacolului subvalvular; în CMHO
există risc crescut de endocardită.
3
Terapia inotropă vasodilatatoare implică cateter Swan-Ganz sau monitorizarea TA, FC, diurezei orare.
4
Indicată în şoc cardiogen cu indice cardiac scăzut şi rezistenţă vasculară sistemică crescută.
5
Indicate în şoc cardiogen cu indice cardiac scăzut şi presiune în capilarul pulmonar crescută; Amrinona nu
prezintă avantaje faţă de Dobutamină.
6
Contraindicate în cardiomiopatia hipertrofică şi restrictivă, stenoza aortică.
7
Este singurul vasodilatator aprobat în SUA pentru HTA cu insuficienţă cardiacă; poate produce hipotensiune
arterială, hiperpotasemie, rash.
BIBLIOGRAFIE
93
1. Adelman RD, Coppo R, Dillon MJ. The emergency management of severe hypertension. În: Pediatr Nephrol,
2000,14(5): 422-427.
2. Beaufort-Krol GC, Bink-Boelkens MT. Effectiveness of Sotalol for atrial flutter in children after surgery for
congenital heart disease. În: Am J Cardiol, 1997, 1;79(1): 92-94.
3. Berman S. Cardiovascular Disorders. În: Pediatric Decision Making (IIIth edition) Mosby-Year Book Inc., St.
Louis, 1996: 56-74.
4. Blaszak RT, Savage JA, Ellis EN. The use of short-acting Nifedipine in pediatric patients with hypertension.
În: J Pediatr, 2001, 139(1): 34-37.
5. Butnariu A. Urgenţe cardiovasculare. În: Urgenţe majore în pediatrie. Butnariu A, Bizo A, Mireşteanu Ş.
Editura Naţional, Bucureşti, 2001: 194-212.
6. Case CL. Diagnosis and treatment of pediatric arrhythmias. În: Pediatr Clin North Am, 1999, 46(2): 347-354.
7. Chandar JJ, Sfakianakis GN, Zilleruelo GE, et al. ACE inhibition scintigraphy in the management of
hypertension in children. În: Pediatr Nephrol, 1999, 13(6): 493-500.
8. Davis SP, Arthur C, Davis M, et al. Assessing cardiovascular risk in children: the Jackson, Mississippi CRRIC
Study. În: J Cult Divers, 2002, 9(3): 67-72.
9. Estepa R, Gallego N, Orte L, et al. Renovascular hypertension in children. În: Scand J Urol Nephrol 2001,
35(5): 388-392.
10. Fivush B, Neu A, Furth S. Acute hypertensive crises in children: emergencies and urgencies. În: Curr
Opin Pediatr, 1997, 9(3): 233-236.
11. Friedman AL. Approach to the treatment of hypertension in children. În: Heart Dis, 2002, 4(1): 47-50.
12. Gewitz HM, Vetter LV. Cardiac Emergencies. În: Synopsis of pediatric emergency medicine. Fleisher RG,
Ludwig S, Benjamin KS. (IVth edition), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002: 273-275.
13. Golea C, Doroş G. Insuficienţa cardiacă la sugar şi copil. În: Curs de pediatrie pentru studenţi. Şerban M,
Golea C, Cucuruz M. Editura Brumar,Timişoara, 1998: 337-351.
14. Hanisch D. Pediatric arrhythmias. În: J Pediatr Nurs, 2001, 16(5): 351-362.
15. Jones BV, Egelhoff JC, Patterson RJ. Hypertensive encephalopathy in children. În: AJNR Am J
Neuroradiol, 1997, 18(1): 101-106.
16. Lacombe M. Stenoses of the abdominal aorta in young patients. În: Chirurgie. 1997; 122(4): 274-278.
17. Lazăr D, Dumitra S. Insuficienţa cardiacă. În: Patologie pediatrică. Lazăr D. (vol I) Editura Naţional,
Bucureşti, 1999: 514-529.
18. Levin DL, Morris FC. Cardiac. În: Essentials of Pediatric Intensive Care (II th edition), Churchill Livingstone
Inc., New York,1997: 175-239.
19. McTaggart SJ, Gulati S, Walker RG, et al. Evaluation and long-term outcome of pediatric renovascular
hypertension. În: Pediatr Nephrol, 2000, 14(10-11): 1022-1029.
20. Michael J, Groshong T, Tobias JD. Nicardipine for hypertensive emergencies in children with renal disease.
În: Pediatr Nephrol, 1998, 12(1): 40-42.
21. Nanulescu M. Urgenţe cardio-circulatorii. În: Urgenţe în pediatrie. Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1994: 57-61.
22. New MI. Hypertension in congenital adrenal hyperplasia and apparent mineralocorticoid excess. În: Ann N
Y Acad Sci, 2002, 970: 145-154.
23. Newman KD, Ponsky T. The diagnosis and management of endocrine tumors causing hypertension in
children. În: Ann N Y Acad Sci, 2002, 970: 155-158.
24. Pfammatter JP, Bauersfeld U. Safety issues in the treatment of paediatric supraventricular tachycardias. În:
Drug Saf, 1998, 18(5): 345-356.
25. Popescu V. Cardiologie. În: Algoritm diagnostic şi terapeutic în pediatrie. Editura Medicala Amaltea,
Bucureşti, 1999: 217-256.
26. Popoiu A. Probleme actuale de aritmologie pediatrică. Editura Eurostampa, 2002: 22-123.
27. Powell C. Cardiac emergencies. În: Handbook of Pediatric Emergency Medicine. Brennan PO, Berry K,
Powell C, Pusic MV. Bios Scientific Publishers Limited, Oxford, 2003: 43-53.
28. Rocchini AP. Pediatric hypertension 2001. În: Curr Opin Cardiol, 2002, 17(4): 385-389.
29. Sacchetti A, Moyer V, Baricella R, et al. Primary cardiac arrhythmias in children. În: Pediatr Emerg Care,
1999, 15(2): 95-98.
30. Sorof J, Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions. În: Hypertension,
2002, 40(4): 441-447.
94