No.

RM:Tanggal :
RS BHAYANGKARA LUMAJANG
Jl. Kyai Ilyas No.7 Lumajang
Nama : Umur :L P
ASSESMEN PASIEN IGD
(INSTALASI GAWAT DARURAT) Alamat :

Petunjuk, Beri tanda (√ ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien
I. TRIAGE diisi oleh dokter \
Keluhaan pasien

Tanda tanda vital GCS : E :____ V :___ M : ____ Pupil : ___mm/ ___mm Reflex cahaya : __/__
TD : ____ /____ mmHg Nadi : ____x/mnt reguler /irreguler Suhu : ___°C
Pernapasaan : ____x/mnt Spo2 : %
Status Alergi Tidak Ya, sebutkan :

Gangguan Prilaku Tidak terganggu Membahayakan diri sendiri /Orang lain ( Bila ada, Lakukan Pengkajian Restrain )

Intensitas Nyeri “Wong Baker Faces Pain Rating Scale” dan Numerik Rating Scale “ (NRS)Untuk anak ≥ 6 tahun dan dewasa
*) 1.

Tidak sakit Sedikit sakit Agak Menggangu Menggangu Aktivitas Sangat Menggangu Tak Tertanhankan
**) 2.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak ada Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Skala Flacc Untuk Anak <6 Tahun

Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/ tidak ada ekspresi Terkadang meringis/ menarik diri Sering menggerakan dagu dan
khusus mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal/ relaksasi Tidak tenang/ tegang Kaki di buat menendang/ menarik diri
Aktivitas Tidur posisi normal, mudah Gerakan mengeliat berguling, kaku Melengkungkan punggung/kaku /
bergerak menghentak
Menangis Tidak menagis (bangun/tidur) Mengerang, merengek-rengek Menangis terus-menerus, terisak,
menjerit
Bersuara Suara normal, tenang Tenang bila dipeluk, digandeng atau Sulit untuk menenagkan
diajak bicara
Total skor
Skala : 0 = Nyaman 4 – 6 = Nyeri Sedang ==
1 - 3 = Kurang Nyaman 7- 10 = Nyeri Berat

SKALA TRIAGE KETERANGAN RESPON TIME

 SKALA 1 Resusitas Segera
 SKALA 2 Emergency/ Gawat Darurat 10 menit
 SKALA 3 Urgent/ Darurat 30 menit
 SKALA 4 Semi Darurat 60 menit
 SKALA 5 Tidak Darirat 120 menit
Tanda tangan dokter danNamaJelas

(............................)
 No. RM:Tanggal :
RS BHAYANGKARA LUMAJANG
Jl. Kyai Ilyas No.7 Lumajang
Nama : Umur :L P

ASSESMEN PASIEN IGD Alamat :

(INSTALASI GAWAT DARURAT)

II. PENGKAJIAN MEDIS \

PemeriksaanDokter, Pukul :
Subjective :

Objective :

PemerikasaanPenunjang :
 EKG :
Radiologi:
Laboratorium :
Assesment
DiagnosaKerja :
Diagnosa Banding :

Planning : Penatalaksanaan / pengobatan / Rencana / Konstultasi

Nama / TandaTanganDokter

(........................................)
III. PENGKAJIAN KEPERAWATAAN
1. Informasididapatdari Auto-anamnesaHetero-anamnesaNama :Hubungan :

2. Cara Masuk JalantanpabantuanKursiRodaTempattidurdorong

3. AsalMasuk Non RujukanRujukan

4. BB : ________ kg TB : ________ cm
RiwayatPenyakitSekarang

RiwayatPenyakitDahulu

RiwayatPengobatanSebelum
nya

PengkajianNyeri
1. Skala Nyeri :
2. Frekuensi Nyeri :JarangHilangTimbulTerusMenerus
3. Lama Nyeri :
4. Menjalar : TidakYa, Ke
5. Kualitas Nyeri : NyeriTumpulNyeriTajamPanas / Terbakar
6. Faktor-faktor pemicu / yang mempercepat :
7. Faktor-faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri :
Pengkajian fungsi : Aktifitassehari-hariMandiriDengan Bantuan
 No. RM :
RS BHAYANGKARA LUMAJANG
Jl. Kyai Ilyas No.7 Lumajang
Nama : Umur :L P
ASSESMEN PASIEN IGD
(INSTALASI GAWAT DARURAT) Alamat :

IV. PENGKAJIAN GIZI

\
DEWASA ANAK

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat Skor N Pertanyaan Jawaban

. badan yang tidak diinginkan dalam 3 bln o
terakhir? 1. Apakah pasien tampak kurus? Tdk ( 0 ) Ya ( 1 )
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
2. Apakah terdapat penurunan berat Tdk ( 0 ) Ya ( 1 )
b. Tidak yakin/tidak tahu 2
badan selama satu bulan terakhir
c. Jika Ya, berapa penurunan berat
ATAU
badan tersebut? 1
untuk bayi < 1 tahun : berat badan
1-5 kg 2
tidak naik selama 3 bulan terakhir?
6-10 kg 3
3. Apakah terdapat salah satu dari Tdk ( 0 ) Ya ( 1 )
11-15 kg 4
kondisi berikut
≥15 kg
- Diare ≥ 5 kali/hari dan/atau
2 Apakah asupan makan berkurang karena
muntah >3 kali/hari dalam
. tidak nafsu makan ?
seminggu terakhir
a. Tidak 0 - Asupan makan berkurang selama
b. Ya 1 1 minggu terakhir
TOTAL SKOR 4. Apakah terdapat penyakit atau Tdk ( 0 ) Ya ( 2 )
 KONDISI KHUSUS keadaan yang mengakibatkan
Penurunan imunitas, CKD, geriatric, Ca,Combust, DM, pasien beresiko mengalami
SH, CVA, transplantasi, COB, pneumonia berat, bedah malnutrisi (lihat daftar) ?
digestive, fraktur Pelvis TOTAL SKOR
 KONDISI KHUSUS
GEA kronis, PJB, HIV, Ca, CLD, trauma, CKD, TB
paru, Combust, retardasi metal, DD, op. mayor

Keterangan
Apabila hasil asesmen awal gizi diperoleh nilai <2, maka pasien dianggap tidak beresiko malnutrisi.
Apabila hasil asesmen awal gizi diperoleh nilai ≥2 dan atau mempunyai kondisi khusus, akan dilakukan asesmen gizi lanjut oleh ahli
gizi.
Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi ya (Asesmenlanjutan) tidak

PengkajianRisikoPasienJatuh
 Apakahpernahjatuhdalam 3 bulanterakhir ?YaTidak
 Apakahandamenggunakanalatbantu ? ( alat bantu jalan, tongkatdll ) YaTidak
 Apakahandakesulitanberjalan ?YaTidak

Apabilasalahsatujawabanadalah “ya” makalakukanintervensirisikojatuhdibawahini :

1. Pasangpagarpengamandankuncirodatempattidur
2. EdukasipencegahanPasienRisikojatuh
3. Pasang sign clip fall risk padagelangidentitaspasien ( untukpasienrawatinap )

PengkajianRisikoDekubitus
 ApakahPasienmenggunakankursirodaataumembutuhkanbantuanlain ?YaTidak
 Apakahadainkontenesiauriataualvi ?YaTidak
 Apakahadariwayatdikubitsataulukadecubitus ?YaTidak
 Aapakah Pasien diatas 65 tahun ?  Ya  Tidak
Khususanak-anak
 Apakahextremitasdanbadantidaksesuaidenganusiaperkembangan ?YaTidak
Apabilasalahsatujawabanadalah “ya” makalakukanpencegahandecubitus.
Status Kehamilan
TidakHamil
Hamil, Gravida : Para : Abortus : HPHT :
IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI
 PenurunanKesadaran Evaluasi ( A B C D )
 Kejang
 Ketidakefektifanbersihanjalannafas
 Sesak
 Nyeri
 GangguanHemodenamik
 GangguanIntergritasKulit
 GangguanCairandanElektrolit
 Peningkatansuhutubuh
 Lain-lain

V. PEMBERIAN OBAT INFUS
Pukul NamaObat / Infus Dosis Rute DiperiksaOleh DiberikanOleh

VI. TINDAKAAN
Pukul Tindakaan Nama dan Tanda tangan

RS BHAYANGKARA LUMAJANG No. RM:Tanggal :

Jl. Kyai Ilyas No.7 Lumajang

ASSESMEN PASIEN IGD Nama : Umur :L P

(INSTALASI GAWAT DARURAT)
Alamat :

VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul :
TandaTangan Vital GCS : E: ..........V.......M: .......TD :......... \ /........mmHg
Nadi: ............x/menit irregular Suhu : ..................oC
Pernafasan :.............x/menitSpo2 :..................%

Masuk ke Rumah Sakit diruang : Petugas Yang Menerima :

Tindakan lanjutan di :  Kamar Operasi  Kamar Bersalin HD

Cath-Lab  OPD Spesialis

Dirujuk Ke Rumah Sakit :

Dipulangkan, Pukul : Meninggal, Pukul : DoA :

Transportasi Pulang :  Kendaraan Pribadi Ambulan Kendaraan Jenazah

Pendidikan kesehatan pasien pulang : Makan / Minum Obat Teratur  Jaga Kebersihan Luka
 Diet  Lain-lain...........................

Nama / Tanda Tangan Dokter : Nama / Tanda Tangan Perawat :

(.........................................) (............. ............................)
VIII. Follow Up
Tidak Ya, tanggal :.................................. Nama / Tanda Tangan Perawat :
Hasil :...........................................................................

(.........................................)