BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 02 Oktober

2018 Pukul : 06.00 WIB

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Tempat/Tgl lahir : Palangka Raya, 03 Januari 1983
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Dayak / Indonesia
Pendidikan terkahir : SLTP
Pekerjaan : IRT
Gol. Darah : A
Alamat : Jl. Lele 01
Diagnosa Medis : G4 P1 A0
Penghasilan perbulan : Rp. 3.000.000,-
Tanggal masuk RS : 02 Oktober 2018
Tanggal Pengkajian : 02 Oktober 2018
Nomor Medrek :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen protestan
Suku Bangsa : Dayak / indonesia
Pendidikan terakhir : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah : B
Alamat : Jl. Lele 01
II. Status Kesehatan
 Alasan Kunjungan /Keluhan utama : Klien mengatakan “Perutnya terasa
nyeri (kontraksi), keluar cairan bening bercampur darah sedikit, dan ada rasa
ingin mengejan”
 Riwayat Kesehatan sekarang : (PQRST)
Klien mengatakan “Sebelum dibawa ke puskesmas Pahandut pukul 05.30
WIB klien merasakan nyeri perut dan keluar lendir disertai sedikit darah dari
jalan lahir sejak pukul 04.00 WIB. Karena nyeri yang dirasa semakin kuat
klien meminta untuk dibawa ke Puskesmas Pahandut. Saat sampai di ruang
VK klien langsung dilakukan pemeriksaan VT oleh bidan dan didapatkan
hasil ibu sudah masuk pembukaan 6. Lalu klien disarankan untuk berjalan-
jalan untuk mempermudah proses kelahiran. Setelah ±1 jam berjalan klien
disarankan berbaring miring kiri lalu klien mendapatkan tindakan
pemasangan infus RL 20 tpm ditangan kiri sambil menunggu proses
kelahiran.
 Riwayat Kesehatan yang lalu
Klien mengatakan “Selama ini belum pernah dirawat di Rumah Sakit dan
belum pernah melakukan tindakan operasi”.
 Riwayat Kesehatan keluarga
Klien mengatakan “Di dalam keluarganya tidak ada penyakit keturunan
seperti DM, hipertensi, stroke, jantung. Serta tidak ada penyakit menular
seperti hepatitis, TB Paru, dll”.
7. Riwayat obstetric dan ginekologi
Riwayat Ginekologi :
 Riwayat Menstruasi :
Menarche : sejak umur 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya haid : 4-5 hari
Banyaknya : ±50 cc/ hari
Sifat darah (warna, bau/gumpalan, dysmenorhoe) : Warna merah tua, bau
normal.
Gangguan sewaktu menstruasi : Tidak ada
Gejala premenstruasi : Nyeri pada payudara dan pinggang.
HPHT : 01 Januari 2018
Taksiran persalinan : 03 Oktober 2018
 Riwayat Perkawinan : (suami dan isteri)
Usia Pernikahan : 20 Tahun
Lamanya pernikahan: 12 tahun
Pernikahan yang ke : 1 ( Satu )
  Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil: KB Suntik 1 bulan
Waktu dan lamanya penggunaan : 5 tahun
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : KB Suntik
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 4 ( empat )

Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : GII P1.A0
Tempat/ Masalah
N Tgl Umur Jenis Jenis Keadaan
Penolon BB Lahi
o partus hamil partus kelamin Hamil Nifas Bayi Anak
g r
1 02/4 42
Normal Bidan L 2,7 Mual - - - Hidup
2008 minggu
2 15/03 42
Normal Bidan P 2,9 Mual - - - Hidup
2010 minggu
3 10/04 42
Normal Bidan P 2,8 Mual - - - Hidup
2013 minggu

Keterangan :
 Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemihan,
pendarahan, prematur dll
 Masalah lahir/persalinan : SC atas indikasi .........., perdarahan, kejang-
kejang,dll
 Masalah nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
 Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus,cacat, meninggal dalam
kandungan, meninggal setelah lahir, dll
 Keadaan anak : hidup/mati, sebab kematian .............
b. Riwayat Kehamilan sekarang :
Keluhan waktu hamil : mual, muntah, dan pusing diawal kehamilan
Gerakan anak pertama dirasakan : usia 4 bulan
Imunisasi : tidak ada
Penambahan BB selama hamil : 10 kg
Pemerikasaan Kehamilan :Teratur
Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Bidan praktek dengan hasil
baik

8. Pemerikasaan Fisik
Subjektif Objektif
1. Keadaan Umum Suhu : 36,7°c
BB sebelum hamil 48 kg Nadi : 80x/m
Tekanan darah : 120/80 mmHg
BB : 58 kg
TB : 150 cm
Kesadaran : Compos Menthis
Turgor kulit : Baik
2. Kepala Warna rambut : Hitam
Oedema : tidak ada

3. Muka Hyperpigmentasi : Tidak ada

Rasa bengkak : tidak ada Cloasma gravidarum : tidak ada
Edema : Tidak ada
Muka tampak simetris

4. Mulut
Keluhan : Tidak ada Mukosa mulut & bibir : lembab
Keadaan gigi : Utuh
Fungsi pengecapan : Normal
Keadaan mulut : Bersih
5. Mata
Keluhan : Tidak ada Fungsi menelan : Baik

Ukuran Pupil : 2
Konjungtiva : Normal
6. Hidung
Sklera: Normal
Keluhan : Tidak ada
Fungsi Penglihatan : Baik
7. Telinga
Reaksi alergi : Tidak ada
Pernah Flu : Pernah
8. Leher
Pembengkakan : Tidak ada
Keadaan : Bersih

Pembesaran kel. Tyroid : Tidak ada

9. Daerah dada
Distensi Vena Jugularis : Tidak ada
Jantung dan paru-paru : Normal

Sesak nafas : Tidak ada

Batuk : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
10. Payudara Suara napas : Vesikuler
Bunyi jantung : S1, S2 Tunggal
11. Abdomen
Bentuk : Simetris

Tinggi TFU : 30 cm
Kontraksi Uterus : Ada
12. Genitalia Eksterna
Tidak ada keluhan
13. Anus
Tidak ada keluhan
14. Ekstermitas
Refleks patela : (+)
15. Pemeriksaan Dalam
Vulva/vagina :
- Edema/tumor/penyempitan : Tidak
ada
Portio :
- Konsistensi : Cair
- Pendataran : 5/5
- Pembukaan : 6
- Hodge/bagian terendah : 1
- Selaput Ketuban : Utuh (+)
- Presentasi : Kepala
 - Posisi : Presentasi Kepala

9. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Pola Nutrisi
- Frekuensi makan : 3 x / hari
- Jenis makanan : buah , sayur, lauk, dan nasi
- Makanan yang disukai : tidak di kaji
- Makanan yang tidak disukai : tidak di kaji
- Makanan pantang / alergi : tidak ada
- Nafsu makan : baik
- Porsi makan : 1 porsi
- Minum (jumlah dan jenis) : 1500 cc air putih

b. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 1x/ hari
- Warna : kuning
- Bau : --
- Konsistensi : lembek
- Masalah / Keluhan : tidak ada
2. Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : 3x/hari
- Warna : putih jernih
- Bau : khas amoniak
- Masalah / Keluhan : tidak ada masalah
c. Pola tidur dan istirahat
- Waktu tidur : 7-9 jam
- Lama tidur/hari : 1-2 jam
- Kebiasaan pengantar tidur :--
- Kebiasaan saat tidur :--
- Kesulitan dalam tidur : tidak ada
d. Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan : hanya menyapu rumah dan bemasak
- Olah raga : jalan- jalan di sekitar rumah
- Mobilisasi dini : --
- Kegiatan di waktu luang : berkunjung ke rumah keluarga
e. Personel Hygiene
Kulit : bersih
Rambut : bersih
 Mulut dan Gigi : bersih
Pakaian : rapi dan bersih
Kuku : bersih
f. Ketergatungan fisik
- Merokok : tidak ada
- Minuman keras : tidak ada
- Obat-obatan : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
10. Aspek Psikososial dan Spiritual
a. Pola pikir dan persepsi
- Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi :
ya saya sudah mengetahui.
- Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya : Ya
- Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
- Siapa yang membantu merawat bayi dirumah : Suami
- Apakah hamil ini diharapkan : ya di harapkan
- Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya : Ya
b. Perubahan Perilaku
a) Kala I
 Adaptasi nyeri : apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Pengaturan Pernapasan : klien menarik nafas panjang, menggunakan
pernafasan dada dan nafas dalam
 Koping Mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
 Penerimaan terhadap proses persalinan : Klien menerima semua proses
dengan tenang
b) Kala II
 Adaptasi nyeri : apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Pengaturan pernapasan : klien menarik nafas panjang, menggunakan
pernafasan dada
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
 Penerimaan terhadap proses persalinan : Klien menerima semua proses
dengan tenang
 Cara mengejan : klien mengejan 2 kali sampai bayinya keluar
c) Kala III
 Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
d) Kala IV
 Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : klien tetap tenang
 c. Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : memikirkan janinnya lahir sehat.
 Harapan setelah menjalani perawatan : agar cepat pulih kembali
kesehatanya
 Perubahan yang dirasa setelah hamil : Terasa perut semakin membesar.
d. Konsep diri
 Body Image : Klien dapat menerima proses persalinannya
 Peran : Klien sebagai istri dan ibu untuk anak-anaknya
 Ideal Diri : Klien ingin cepat pulih dan beraktifitas lagi
 Identitas Diri : Klien seorang perempuan dan ibu rumah tangga
 Harga Diri : Klien menghargai dirinya dan orang sekitarnya
e. Hubungan/Komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekpresikan/mampu mengerti orang lain
 Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah Dayak
 Yang tinggal serumah : suami dan anak
 Adat istiadat yang dianut : Adat Dayak
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga : Tn. A
 Motivasi daru suami : Tetap semangat
 Apakah suami perokok : Tidak
 Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada kesulitan
f. Kebiasaan Seksual
 Gangguan hubungan seksual : Tidak ada gangguan
 Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : ya klien mengerti
g. Sistem nilai – kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan yang maha esa.
 Apakah Tuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda : Ya sangat
penting
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi)
sebutkan : setiap hari minggu dating ke gereja untuk beribadah.
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit,
sebutkan : berdoa di atas tempat tidur

11. PEMERIKASAAN PENUNJANG

a. Darah
 HB :-- Golongan darah/Rh : A
 Gula darah :-- Leukosit : -
b. Urine
 Protein : -- Sedimen : -
  Reduksi :--
c. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST :- TTO/OCT : -
 USG :- Amnioscopy : -
 TORCH : -- Rontgent : -

12. PENGOBATAN
 Infus : Ringer Laktat : 20 tpm

Palangka Raya, 02 Oktober 2018

Mahasiswa

Relias Alva Talenta

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1. DS : Klien mengatakan Kehamilan (37-42 Nyeri melahirkan
“perutnya terasa nyeri, minggu)
keluar cairan bening ↓
bercampur darah sedikit Tanda-tanda inpartu
serta ada rasa ingin ↓
mengejan” Proses persalinan
DO : ↓
- Klien tampak meringis Kala I Fase Aktif
- HIS (+) 3x dalam 10
↓
menit
Kontraksi uterus
- DJJ : 128 x/m
- VT : 6 cm ↓
- TTV Serviks berdilatasi
TD : 120/80
S : 36,7
RR : 20 x/m
N : 80 x/m

2. DS : - Kehamilan (37-42 Risiko ketidakseimbangan

minggu) cairan
DO :
↓
- Keluar darah dari Tanda-tanda inpartu
jalan lahir setelah ↓
Proses persalinan
pengeluaran plasenta
↓
- Perdarahan ±100 cc Tekanan pada fundus
- Intake cairan : 100 ↓
Plasenta lepas dari dinding
cc
rahim
↓
Kontraksi tidak adekuat

3. DS : Klien mengeluh Risiko Infeksi

Kehamilan (37-42
perih pada jalan lahir minggu)
DO : ↓
Tanda-tanda inpartu
- Terdapat luka lecet
↓
pada jalan lahir Proses persalinan
- Adanya lochea rubra ↓
Perlukaan
- P4A0Ah1 hari ke O
 PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan Klien
tampak meringis, HIS (+) 3x dalam 10 menit, DJJ : 128 x/m, VT : 6 cm dan
keluar cairan bening bercampur sedikit darah dari jalan lahir.
2. Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan kontraksi tidak adekuat
ditandai dengan keluar darah dari jalan lahir setelah pengeluaran plasenta,
perdarahan ±100 cc, Intake cairan : 100 cc
3. Risiko infeksi berhubungan dengan perlukaan ditandai dengan klien mengatakan
perih pada jalan lahir, adanya luka lecet pada jalan lahir, P4A0Ah1 ke – O hari
dan adanya lochea rubra
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
Ruang Rawat : Ruang VK (Puskesmas Pahandut)
Diagnosa Tujuan (kriteria hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri Setelah dilakun tindakan 1. Kaji tanda – tanda nyeri 1. Untuk mengetahui tingkat rasa nyeri sehingga
keperawatan selama 1x1,5 2. Ukur TTV dapat menentukan jenis tindakan nya
melahirkan
jam diharapkan nyeri hilang 3. Anjurkan klien untuk tetap tenang 2. Untuk mengetahui keadaan umum pasien
b/d proses 4. Anjurkan klien miring kiri 3. Untuk merilekskan klien dan mencegah janin
dengan kriteria hasil :
5. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi kekurangan oksigen
persalinan
1. Nyeri berkurang/ hilang 4. Untuk memberikan oksigen pada janin
dengan skala : 0 5. Untuk mengurangi nyeri dan merilekskan ibu.
2. Mampu mengontrol
nyeri(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda-tanda
nyeri
4. Menyatakan nyaman
setelah nyeri hilang
2. Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kehilangan cairan (darah dan keringat) 1. Untuk melihat tanda dehidrasi lebih dini sehingga
ketidakseimb keperawatan selama 1x6 jam dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan dapat menyelamatkan pasien
diharapkan tidak terjadi membran mukosa dari kekeringan. 2. Plasenta yang tidak utuh berisiko mengakibatkan
angan cairan 2. Observasi keutuhan plasenta dan membran perdarahan
ketidakseimbangan cairan
b/d kontraksi dengan kriteria hasil : amnion. 3. Uterus yang lunak berisiko perdarahan
3. Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya 4. Untuk mencegah dehidrasi
tidak adekuat 5. Oksitosin membantu kontraksi uterus,
1. Intake klien adekuat plasenta
2. Tidak ada tanda 4. Anjurkan banyak minum selama proses mempercepat lepasnya plasenta
dehidrasi persalinan jika tidak ada gejala mual dan muntah
3. Turgor kulit elastis 5. Kelola pemberian oksitosin 10 IU IM.
4. TTV dalam rentang
normal :
TD : 100-120/80 mmHg
N : 60-100 x/m
RR : 16-20 x/m

S : 36,0 – 37,5°C
3. Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda infeksi 1. Untuk mengetahui tanda infeksi
2. Ajarkan klien untuk merawat perinium secara 2. Untuk mengurangi risiko infeksi
infeksi b/d keperawatan selama 1 x 6
jam diharapkan infeksi tidak mandiri 3. Untuk merawat area genitalia tetap bersih dan
perlukaan 3. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan terhindar dari infeksi
terjadi dengan kriteria hasil :
genitalia dan mengganti pembalut sesering 4. Makanan tinggi protein mempercepat
1. Meningkatnya
mungkin penyembuhan luka
penyembuhan luka
4. Anjurkan klien untuk makan makanan tinggi
2. Bebas dari tanda-tanda
protein
infeksi (rubor, kalor,
dolor, tumor, fungsio
laesa)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa, 1. Mengkaji tanda – tanda nyeri S : Klien mengatakan “Perutnya masih terasa nyeri (kontraksi)
2. Mengukur TTV
02 Oktober 3. Menganjurkan klien untuk tetap O:
2018 tenang - Skala nyeri 10
4. Menganjurkan klien miring kiri - TTV
06.00 WIB 5. Mengajarkan teknik distraksi dan TD : 120/80 mmhg
relaksasi S : 36,6 0C
N : 82 x/m Relias A.T
RR : 20 x/m
- Klien tampak tenang
- Klien berbaring miring kiri
- Klien mampu melakukan teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam

A Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 6

Selasa, 1. Memonitor kehilangan cairan (darah S:-

dan keringat) inspeksi turgor kulit dan
02 Oktober membran mukosa dari kekeringan.
2018 2. Mengobservasi keutuhan plasenta dan
membran amnion.
7.40 WIB 3. Memonitor keras lembutnya uterus
setelah lepasnya plasenta
4. Menganjurkan banyak minum selama
proses persalinan jika tidak ada gejala
mual dan muntah
5. Mengelola pemberian oksitosin 10 IU
IM.
Selasa, 1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
2. Mengajarkan klien untuk merawat
02 Oktober perinium secara mandiri
2018 3. Menganjurkan klien untuk menjaga
kebersihan genitalia dan mengganti
10.00 WIB
pembalut sesering mungkin
4. Menganjurkan klien untuk makan
makanan tinggi protein
O:
- Turgor kulit elastis dan membran mukosa tetap lembab
- Plasenta keluar utuh
- Uterus terasa keras dan 2 jari dibawah pusat
- Klien dapat minum dan tidak mengalami mual muntah
- Oksitosin diberikan sebelum plasenta keluar Margareta Arfina
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
S:-
O:
- Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti : rubor, kalor, dolor, tumor dan
fungsio laesa
- Klien mengetahui cara merawat perinium secara mandiri
- Klien mengerti untuk menjaga kebersihan dan mengganti pembalut
Margareta Arfina
sesering mungkin
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi