I.

DATE PERSONALE:
1. DATE DE IDENTIFICARE:

NUMELE ȘI PRENUMELE:.......................................................................................................

CODUL NUMERIC PERSONAL:...............................................................................................

NĂSCUT: anul:............................luna.............................ziua......................................................

DOMICILIUL STABIL:...............................................................................................................

.......................................................................................................................................................

NAȚIONALITATE:...................................

RELIGIA:.............................................

TELEFON:

MAMA:..................................
TATA:......................................
ALTE PERSOANE:........................................

Vârsta la care s-a înscris la grădiniță: ..........................................................................................

2. DATE MEDICALE SEMNIFICATIVE:

DATE MEDICALE SEMNIFICATIVE

ANTECEDENTE PERSONALE: ALERGII: ................................................

BOLI ALE COPILĂRIEI:..............................
............................................................................
...........................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................

ALTE TULBURĂRI ORGANICE ŞI STAREA GENERALĂ A SĂNĂTĂŢII:

FUNCŢIONALE SEMNIFICATIVE:............
............................................................................. SATISFĂCĂTOARE, BUNĂ, FOARTE BUNĂ
.............................................................................

TRATAMENT APLICAT COPILULUI ÎN CAZ DE ÎMBOLNĂVIRE:

tradiţional, fitoterapeutic, homeopatic, tratament aplicat fără avizul medicului
II. DATE PRIVIND MEDIUL FAMILIAL:
1. DATE PERSONALE DESPRE FAMILIE:

FAMILIA Numele și prenumele Pregătirea Profesiunea Locul de

școlară Funcția muncă

TATA

MAMA

1................................................................

FRAȚI 2................................................................
3.......................................................................

2. STRUCTURA ŞI COMPONENŢA FAMILIEI :

a) Tipul familiei:

normală ; tatăl (mama) decedat ( - ă);

părinţi despărţiţi; părinţi vitregi;

b) Alţi membri ai familiei cu care locuieşte (bunici, mătuşă, unchi, verişori) :

bunici; unchi;

mătușă; verișori

c) Copilul relaționează mai bine cu:

tata; frați; prieteni:.......................................

mama; bunici; educatoare...................................

 3. ATMOSFERA ÎN FAMILIE:

ATMOSFERA CONFORTUL ASIGURAT MANIFESTĂ TEAMĂ

ÎN FAMILIE COPILULUI FAŢĂ DE CEVA ?
ÎN FAMILIE
o are camera lui o animale
Relaţii în familie: o are condiţii de igienă o păsări
o înţelegere personală o persoane străine
o conflicte/ dezacorduri o desfăşoară activităţi o mijloace de locomoţie
o divorţ ( se subliniază împreună cu părinţii o aparate electrocasnice
doar ce corespunde ) o are responsabilităţi în
familie

Climat afectiv şi educative: CÂND ŞI-A SPUS PRIMA CUM SE MANIFESTĂ ÎN

DATĂ EU? PREZENŢA UNOR
o iubire PERSOANE STRĂINE?
o autoritate o 1 an o sociabil
o interes o 2 ani o plânge
o răsfăț o 3 ani o se ascunde
o disciplină o 4 ani o este obraznic
o pedeapsă o timid, tace
o responsabilitate
o agresivitate
o libertate

III. ASPECTE ALE INTEGRĂRII LA GRUPĂ ŞI SOCIO-AFECTIVE:

participă cu interes la activități, este activ, atent;

este atent, dar aşteaptă să fie solicitat;

este neatent, cu atenţie perturbată labilă;

este inactiv, pasiv, plictisit, apatic.

IV. CONDUITA ÎN GRUP:

este comunicativ, sociabil, execută cu interes sarcinile date, participă necondiţionat la viaţa
grupului, bun organizator;

se integrează, aderă la grup, dar este lipsit de iniţiativă, este un bun executant dacă este
solicitat;

este retras, rezervat, interiorizat, nu caută contactele cu membrii grupului, se

automarginalizează.