11 Tema : Caracteristica clinică generală şi locală, anatomia topografică a proceselor infecţioase perimaxilare (abcesul şi

flegmonul regiunilor suborbitale, canine, palatinal, zigomatice, temporale). Diagnosticul şi tratamentul.

1. Definiţia “celulita”, “abces”, “flegmon”.

Celulita- reprezinta primul stadiu in evolutia procesului septic,stadiul presupurativ,reversibil. Se caracterizeaza prin
vasodilatatie accentuata,exudat seros,diapedeza leucocitara si infiltrat celular al tesuturilor.
Abces-constituie supuratia circumscrisa sub forma unei colectii cu continut purulent.
Flegmon- este forma difuza a proceselor supurative. Se caracterizeaza prin absenta colectiilor limitate si tendinta
invadanta,extensiva a procesului septic,acesta infiltrind tesuturile,tromboza septica vasculara urmata de necroza cu aparitia
de bule gazoase datorita germinilor anaerobi si sfacele.
2. Celulita acută şi cronică, clinica şi tratamentul.
Celulita acută- reprezintă primul stadiu în evoluţia procesului septic, stadiul presupurativ, reversibil. Se caracterizează prin
vasodilataţie accentuată, exsudat seros, diapedeză leucocitară şi infiltrat celular ai ţesuturilor. Exsudatul proteinelor
constituie edemul care infiltrează ţesutul, diluînd în acelaşi timp toxinele microbiene. Acest tablou histopatologic se
manifestă clinic prin congestie locală, tumefacţie dureroasă infiltrativă localizată în dreptul factorului cauzal, avînd tendinţă
progresiv extensivă; starea generală este uşor alterată, febră moderată, frisoane. Celulita acută este reversibilă, fie spontan,
fie după un tratament adecvat; se poate croniciza în cazurile în care infecţia evoluează de la început lent datorită virulenţei
scăzute a germenilor sau după tratamente cu antibiotice incorect conduse.

Celulita cronică- se caracterizează anatomopatologic prin prezenţa unui infiltrat în care predomină congestia capilară,
hemoragiile difuze şi o reţea conjunctivă de reacţie în jurul căreia se găsesc numeroase polinucleare, Uneori se găseşte o
cavitate mică cu puroi, înconjurată de un strat subţire de ţesut de granulaţie, toate înglobate într-o masă de scleroză mai
mult sau mai puţin importantă. Clinic, celulita cronică se remarcă prin prezenţa infiltratului puţin dureros, fără modificarea
tegumentelor sau este prezentă o colecţie limitată, închistată, eventual fistulizată, înconjurată de tegumente indurate mobile
pe planurile subiacente, dar existînd un cordon mai ferm care conduce spre dintele cauzal. Starea generală nu este alterată.
3. Factorii favorizanţi şi determinanţi în apariţia abceselor şi flegmoanelor.
Factorii determinanti:
- Leziuni dento-parodontale-frecventa-gangrena pulpara,periodontita,pungile parodontale adinci,fracturi dentare,eruptie
accidentata a dintilor temporari si permanenti;
- Leziuni traumatice-fracturi maxilare in portiunea dentara deschise in gura;
- Osteomielita maxilarelor- si in partile moi-perimaxilara;
- Tumorile-chisturile-suprainfectate-in seminta partile moi;
- Corpiii straini in tesuturile moi-nesterile;
- Infectiii faringo-amigdaliene pot difuza in tesuturile moi perimaxilare-calea vaselor limfatice;
- Furunculul piodermitaxetei-capului,gitului;
- Complicatiile anesteziei loco-regionale;
- Complicatiile extractiei dentare,resturi,traumatisme;
- Complicatiile diferitor metode de tratament stomatologic(obturatii,gangrena pulpara,plombarea).
Factori favorizanti:
- Alcoolismul;
- Diabetul zaharat;
- Folosirea substantelor narcotice;
- Boli sistemice.
4. Mecanismul de declanşare a infecţiei odontogene (modalităţi de răspuns ale organismului în inflamaţie).
Mecanismele patogene prin care se constituie procesele supurative ale părţilor moi urmează anumite căi, în funcţie de cauza
lor:
a) calea transosoasa, întâlnită în special în procesele care au drept cauză afecţiunile dentare apicale: infecţia periapicală
difuzează progresiv de-a lungul canalelor Havers, care se dilată (faza endoosoasă); germenii patogeni, împreună cu puroiul
traversează astfel osul maxilar şi ajung sub periost, pe care la început îl decolează (faza subperiostal) şi apoi îl erodează,
deschizându-şi drum în ţesuturile moi maxilare, (faza de supuraţie sub-mucoasă sau de difuzare in lojile perimaxilare.
b) calea sub mucoasă, întâlnită în procesele supurative care au drept cauză afecţiunile parodontale, accidentele de erupţie a
dinţilor, fracturile maxilare: infecţia se dezvoltă la nivelul unei pungi pioreice, sub capişonul mucos sau între mucoasă şi os;
mucoasa este decolată, procesul supurativ localizându-se superficial şi având chiar posibilitatea de a se deschide spontan;
с) căile limfatică şi venoasă , situaţie întâlnită în cazurile în care infecţia fa-ringoamigdaliană, dentoparodontală sau osoasă
difuzează prin vasele limfatice, localizându-se în lim-fonodulii perimaxilari, sau prin vene, realizând în-sămânţarea
fleboflegmonoasă;
d) calea directă, întâlnită în supu-raţiile care au drept cauză puncţiile septice, prezenţa de corpi străini.
5. Simptoamele clinice generale: febra, cefalee, pierderea capacităţii de muncă, slăbiciuni, inapetie, insomnie, simptoame
vagale, tabloul sangvin.
Simptoamele clinice generale se observă frisoane, cefalee, insomnie, pierderea poftei de mâncare, pierderea capacităţii de
muncă. Faţa bolnavului divine palidă. Mucoasa buzelor, cavităţii bucale şi a limbii devine uscată, palidă sau cianotică. Pulsul şi
respiraţia sunt accelerate.

Febra ajunge la 40°C şi devine permanentă. La abcese şi adenoflegmoane se observă subfebrilitate. Flegmoanele anaerobe
provoacă euforia, care duce la o dispoziţie falsă a stării generale a bolnavului. Dar după aceasta se dezvoltă o decadenţă
generală. Simptoamele de tromboză a venelor faciale, cervicale pe baza intoxicaţiei sunt simptoame groaznice ale
complicaţiilor flegmoanelor.

Dacă starea generală a bolnavului este gravă, iar simptoamele locale nu-s pronunţate, este un semn că se generalizează
infecţia din cauza rezistenţei neînsemnate a organismului şi pronosticul este dificil.

6. Simptoame clinice locale:durei locale,tumefiere,schimbări de culoare (palidă, ruber),modificările

funcţiilor,temperatura locală.
Simptoame clinice locale ale abceselor şi flegmoanelor se ivesc conform localizării procesului purulent - trismus, disfagie, jenă
la masticaţie şi fonaţie, dureri la mişcarea limbii, dureri exagerate la deschiderea gurii. La abcesele şi flegmoanele superficiale
se observă tumefacţia regiunii anatomice lezate cu hiperemia pielii sau mucoasei, edem pronunţat şi chiar fluctuenţă în
dependenţă de profunzimea localizării procesului purulent.
Are loc o salivaţie abundentă (salivă vâscoasă). Localizarea procesului supurant în regiunea planşeului bucal duce la
deplasarea limbi spre bolta palatinală. Se iveşte hiperemie şi edem al arcadelor palatino-linguale şi îngustarea istmului
faringian. Supuraţiile în regiunea feţei sunt însoţite de edem al palpebrelor, regiunii temporale şi al altor regiuni ale feţei.

7. Principii de diagnostic în procesele infecţioase perimaxilare de cauză dentară:

- Stabilirea severităţii infecţiei, în funcţie de semnele clinice subiective (durere) şi obiective (tumefacţie, congestie),
rapiditatea cu care au evoluat aceste fenomene, dacă au fost însoţite de tulburări funcţionale importante (trismus,
disfagie, torticolis) şi de alterarea stării generale (febră, tahicardie, tahipnee, adinamie, curbatură).
Se investighează eventualele tratamente făcute din proprie iniţiativă sau la indicaţia unui cadru medical.
În acelaşi context al stabilirii severităţii infecţiei, se va practica examenul loco-regional, care va investiga forma clinică a
procesului infecţios (exsudativă de tip seros, abces sau flegmon). La nevoie, pentru stabilirea formei clinice se pot
efectua chiar puncţii exploratorii, pentru a decela puroiul, în cazul abceselor, sau eventualele ţesuturi necrozate, în cazul
flegmoanelor. In permanenţă se coroborează datele obţinute prin examenul loco-regional cu anamneză şi, bineînţeles,
cu fenomenele generale şi tulburările funcţionale.
- Competenţa necesară efectuării intervenţiei chirurgicale (ambulator, staţionar)
Cele mai multe procese infecţioase de cauză dentară se pot rezolva la nivelul cabinetului de stomatologie, practicând fie
drenajul, transodontal ( fără sau cu antibioterapie), fie incizia şi drenajul, în abcesele limitate periosoase. Sunt unele
procese septice de cauză dentară deosebit de grave, care necesită un tratament specializat mai amplu, care se poate
practica numai de către un cadru competent, în condiţii de ambulatoriu sau în condiţii de spitalizare, dacă aceasta se
impune.
Există o serie de criterii de care este necesar să se ţină seama în stabilirea gravităţii unei infecţii de cauză dentară, şi
anume:
a. Rapiditatea cu care s-au instalat fenomenele clinice.
b. Dificultăţi funcţionale severe în respiraţie, deglutiţie şi masticaţie (trismus extrem de strâns).
c. Interesarea lojilor şi spaţiilor din părţile moi perimaxilare.
d. Febră peste 38°.
e. Anamneză a stabilit deficienţe ale capacităţii proprii de apărare.
- Tratamentul chirurgical
Acest tratament chirurgical poate avea grade diferite de dificultate.
În supuraţiile grave, extinse, cu tulburări funcţionale majore şi alterarea stării generale, se impun inciziile exoorale sau chiar
endoorale, dar extinse, care să permită o bună evacuare şi drenare a colecţiei purulente. Aceste incizii necesită precauţii
deosebite de administrare a anesteziei şi, dacă starea generală este alterată, iar apărarea proprie deficitară, identificarea
germenilor şi testarea sensibilităţii la antibiotice se impun.
Pentru a obţine o bună evacuare a colecţiilor purulente ( atât în supuraţiile care evoluează endooral, cât şi în cele care
evoluează în lojile perimaxilare şi necesită abordarea exoorală) este necesar să se facă incizii suficient de largi şi,
obligatoriu, să se descopere colecţia purulentă. Simpla înţepare a mucoasei în abordarea endoorală, fără "să se cadă" pe
colecţia purulentă, sau inciziile exoorale parcimonioase pot agrava evoluţia procesului septic sau, şi mai neplăcut, după
amendarea trecătoare a fenomenelor septice subiective şi obiective, se pot solda cu recidive şi chiar extinderea supuraţiei.
După incizia ţesuturilor superficiale exo- sau endoorale, prin plagă se pătrunde obligatoriu cu o pensă hemostatică ale cărei
braţe sunt strânse , până în colecţie. Când se observă că pe lângă braţele pensei se scurge secreţie purulentă, acestea se
desfac pentru a uşura eliminarea puroiului, scoţându-se astfel desfăcute prin plagă; este preferabil ca puroiul să se aspire,
pentru a nu fi înghiţit de către pacient, în cazul abordului endooral.
Întrucât prin simpla deschidere a braţelor pensei nu se evacuează tot puroiul, este necesar să se realizeze drenajul. Pentru
drenaj se pot folosi (în funcţie de dimensiunea inciziei, profunzimea localizării procesului septic şi necesităţile de irigare
postoperatorie ) simple fâşii de cauciuc steril tăiate dintr-o mănuşă, lame de cauciuc sub formă de jgheab, tuburi subţiri de
politen cu diametrul de 2,5 mm sau tuburi groase de cauciuc cu diametrul de 6-8 mm. În mod obligatoriu, drenul se
introduce cu ajutorul pensei hemostatice sau chiar al unei pense dentare până la colecţia purulentă.
- Tratamentul medicamentos-al bolnavilor cu supuraţii. Starea generală alterată, fenomenele infecţioase loco-regionale,
la care se adaugă durerile, au repercusiuni grave asupra mecanismelor proprii de apărare ale organismului. Ca atare,
se impun, în primul rând, hidratarea şi hrănirea bolnavului în mod corespunzător.
Reechilibrarea hidroelectrolitică, un aport de glucide şi proteine corespunzător vârstei şi, mai ales, terenului sunt
indispensabile.
La aceste elemente se mai adaugă administrarea de analgezice, durerile fiind prezente în perioada de stare a supuraţiei,
iar după incizie, deşi mai atenuate, sunt totuşi prezente.
Pentru diminuarea edemului, se poate administra o medicaţie antiinflamatorie nesteroidică.
- Urmărirea clinică a tratamentului-la terapia cu antibiotice. In mod normal, după prescrierea iniţială a terapiei cu
antibiotice, bolnavul va fi consultat de către medic, pentru a verifica eficacitatea terapiei administrate prin
ameliorarea stării generale şi remiterea parţială a semnelor clinice loco-regionale (scăderea edemului, diminuarea
durerilor, controlul inciziei etc.); dacă prin plagă nu se mai elimină secreţii, drenul poate fi suprimat; în cazul în care
răspunsul la antibioterapie nu este cel aşteptat, pacientul va fi reexaminat cu grijă, pentru a stabili cauza sau cauzele
eşecului.

8. Abcesul şi flegmonul regiunii suborbitale. Etiopatogenie, topografia, simptoamele clinice, tratament.

Topografie: În ţesut adipos subcutanat situate intre:
 Superior: marginea inferioara a orbitei
 Inferior: fundul de sac vestibular
 Medial: partea lateral a nasului
 Lateral: os zigomatic( malar )
Etiologie
 Focare purulente de la dinţii frontali superiori (canini, primii premolari, incisive laterali, mai rar premolarul doi şi
incisivii centrali)
 Trauma
 Chisturi suprainfectate
 Sinusite
 Flebite, tromboflebite
 Factori dermatogeni
Tabloul clinic
 Dureri acute, tumefactia ţesuturilor regiunii infraorbitale. Asimetrie facial
 La examenul clinic: edem şi hiperemie în regiunea fosei canine care se răspîndeste spre partea lateral a nasului
regiunea zigomatică, palpebrală inferioară şi buza superioară
 Pleoapa inchide fisura orbital
 Unghiul gurii de pe partea bolnavă se situează mai jos decît de partea sănptoasă
 Vîrful nasului se situează către partea sănătoasă
 Plica nazolabială ştearsă pe partea afectată
 În cazuri grave apare edemul pleoapei superioare
 Palpator se determină infiltrate dur , brusc dolor, fluctuient în regiunea fosei canine
 Dacă procesul se situează mai aproape de vestibulul cavităţii bucale se determină ştergerea plicii vestibulare
Evoluţie
 de obicei Flegmonul infra orbital apare ca complicaţia Abcesului regiunii date.
 Patologia decurge brusc. Cu ferbră, dureri puternice în reguinea infiltratului insomnia, inapetenţă, cefalee.
Complicaţii
 Osteomielita marginii infraorbitale şi a osului zigomatic.
 Sinusita
 Trombofletita venei angular
 Pătrunderea infectiei în sinusurile etmoidale
Tratament
- Incizia se efectuează mai des endobucal sau pe calea cutanată
- Incizia exobucală se efectuează în cazul situarii abcesului mai aproape de marginea infraorbitală
- Drenarea plagii
- Se indică tratament general
 9. Abcesul şi flegmonul regiunii temporale. Etiopatogenie, topografia, simptoamele clinice, tratament.
Reprezintă localizarea procesului infecţios la nivelul lojei temporale. Loja temporală este regiune laterală şi pereche, formată din
ansamblul părţilor moi care acoperă regiunea lateral deprimată a bolţii craniene, cunoscută în osteologie sub numele de fosă
temporală. Regiunea temporală cuprinde următoarele planuri anatomice de la suprafaţă spre profunzime: pielea, ţesutul celular
subcutanat, muşchiul temporal, periostul, planul scheletic. Colecţia purulentă va putea fi localizată între muşchi şi piele sau între
muşchi şi os.
Etiologie
 procese dentoparodontale, mai ales cu punct de plecare molarii
superiori;
 inţepături de natură diversă a regiunii temporale;
 corpi străini in retenţie la nivelul regiunii temporale;
 propagarea infecţiei de la nivelul lojilor de vecinătate.

Simptomatologie
Starea generală poate fi influenţată, bolnavul prezentind febra, frison, indispoziţie. Pe plan local, bolnavul prezintă o
tumefacţie la nivelul regiunii temporale, cu pielea congestionată, netedă, lucioasă; este constant prezent edemul regiunilor
inconjurătoare. Palparea este dureroasă, evidenţiază infiltraţia in cazul colecţiilor profunde şi fluctuenţa în cazul celor
superficiale (localizate între muşchi şi tegument).
Diagnosticul diferenţial
Se va face cu:
 plăgile ințepate ale regiunii temporale, sunt de obicei însoţite de edem marcat, nu prezintă caracterele unei colecții
purulent;
 abcesul fosei infratemporale este de obicei localizat inferior in raport cu cel temporal, are o simptomatologie locală şi
generală mull mai severă;
 tumorile temporale au o evoluţie mult mai lentă, nu prezintă semnele inflamaţiei.
Tratamentul
Tratamentul chirurgical constă din incizie şi drenaj. Incizia va fi făcută la polul cel mai decliv al formaţiunii purulente, va avea
un caracter vertical sau uşor oblic descendent, pentru a fi evitată lezarea vaselor şi a nervilor din profunzime. Ulterior se
pătrunde cu o pensă în colecţie între muşchi şi piele sau între muşchi şi os. Drenajul se va face cu o lamă de dren pentru 24-48
de ore.

10. Abcesul regiunii fosei canine.

Tabloul clinic
Pacienţii acuză dureri severe pulsative în regiunea infraorbitare, care poate iradia în ochi şi în dinţii maxilarului superior.
Examenul fizic: asimetrie moderată facială din cauza inflamaţiei ţesuturilor zonei infraorbitare, însoţite de edem al pleoapei
inferioare. Palparea peretelui anterior al maxilarului superior provoacă durere. Datorită edemului al pleoapei inferioare este
dificil de a o deschide.
Tehnica de deschidere abcesului a fosei canine
a. Anestezia - anestezie înfiltraţii locale.
b. Incizia mucoasei şi a periostului a maxilarului superior dea lungul vestibulului pe parcursul infiltratului inflamator.
c. Evacuarea puroiului, prelucrarea cu antiseptic.
d. Hemostaza şi aplicarea drenului.

11. Abcesul regiunii zigomatice. Etiopatogenie, topografia, simptoamele clinice, tratament.

Principalele surse şi trasee ale infecţie:
 Focare de infecţie ale dinţilor molari şi premolari.
 Procese inflamatorii şi infecţioase ale pielii
 Rănile infectate ale regiunii zigomatice
 Propagarea infecţiei din zonele adiacente infraorbital, bucal, parotido-maseterică, temporal.

Tabloul clinic al abcesului din regiunea zigomatică:

 Pacientul acuză dureri în regiunea zigomatică.
Examenul fizic:
Asimetrie faciala din cauza infiltratului în ţesuturi. Pielea de pe infiltrat este tensionată, la palpare acauză durere. Putem
depista o fluctuaţie şi propagarea procesului inflamator în muşchii masticatori.
Tehnica de deschidere a abcesului zigomatic:
Calea de acces depunde de localizarea procesului infecţios:
 Endobucal – in cazul cînd procesul infectios este localizat subperiostal
 Exobucal – in cazul cînd procesul infecţios este localizat superficial sau in caz de celulită
 Tehnica de deschidere subperiostală a abcesului zigomatic:
a. Anestezia - anestezie infiltraţii locale.
b. Incizia mucoasei şi a periostului a maxilarului superior dea lungul vestibulului din regiunea premolarului pînă la
molar , cu delolarea periostului crestiei zigomatice
c. Îndepartăm ţesuturile moi pentru a crea acces pînă la focarul purulent cu evacuarea puroiului ulterior, prelucrarea
cu antiseptic.
d. Hemostaza şi aplicarea drenului.
12. Abcesul regiunii palatine.
Are ca punct de plecare dinţii ale căror rădăcini sunt orientate spre bolta palatină - incisivul lateral (a), rădăcinile palatinale ale
primilor pre-molari şi molarilor. Abcesele care au ca punct de plecare incisivii laterali sunt situate în palatul anterior,
paramedian, avînd o formă alungită (b), cele plecate de la molari sunt posterioare, au formă rotunjită, situate în şanţul palatin,
putînd evolua fie către linia mediană, fie către marginea gingivală.
Clinic: bolnavii prezintă, într-un prim stadiu, dureri de parodontită apicală acută, apărînd apoi tumefacţia care deformează
bolta palatină. Durerile sunt de obicei puternice şi se datorează decolării fibromucoasei palatine provocate de puroiul care a
străbătut osul. La examen se observă tumefacţia care deformează bolta palatină, cu un diametru care variază între 1 şi 2 cm,
fără să depăşească de obicei linia mediană. Fibromucoasa palatină este roşie, destinsă. Tumefacţia are margini relativ bine
conturate, iar la palpare - care este extrem de dureroasă - se percepe fluctuenţă.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
 chistul de maxilar suprainfectat, care evoluează însă lent şi nu deranjează pe bolnav decît dacă se infectează
(radiografia arată imaginea caracteristică);
 goma luetică, care, în perioada de ramolire, prezintă şi semnele caracteristice ale afecţiunii cauzale;
 tumori de maxilar superior cu evoluţie în boltă (adenomul şi carcinomul adenoid chistic, care au originea în glandele
salivare mici ale bolţii palatine), care au o evoluţie lentă, nu prezintă simptomatologie acută şi sunt de regulă
nedureroase spontan şi la presiune.
Tratament:
Constă în deschiderea abcesului printr-o incizie longitudinală, paralelă cu artera palatină, cît mai aproape de linia mediană.
Deoarece marginile plăgii fibromucoasei palatine sînt rigide şi nu pot fi îndepărtate suficient pentru a asigura evacuarea
colecţiei şi drenajul, se va exciza chiar o mică porţiune de fibromucoasa (în felie de portocală) . Întrucît aplicarea unei lame de
dren din cauciuc nu este posibilă, se va introduce pentru 24 de ore între marginile plăgii o meşă iodoformată pentru a
favoriza evacuarea puroiului şi, eventual, hemostaza. În abcesele palatinale cu evoluţie laterală către marginea gingivală, se
poate face simpla decolare a gingiei dinspre coletul dentar pînă în colecţia supurată. Drenajul va fi asigurat în aceste cazuri cu
o lamă de cauciuc.

13. Complicaţiile supuraţiilor lojilor superficiale.

a. Tratamentul chirurgical neadecvat (incizie parcimonioasă sau incorect plasată, nerealizarea unui drenaj suficient sau
eficient prin lipsa de declivitate).
b. Apărarea proprie deficitară, lipsa unui tratament medicamentos adecvat, deshidratarea.
c. Existenţa unor corpi străini care întreţin procesul supuraţiv.
d. Administrarea incorectă a antibioticelor, fără respectarea prescripţiilor medicale, sau chiar refuzul de a lua antibiotice,
apariţia candidozelor bucale etc.
Nu este exclus ca şi bacteriile să nu fie sensibile la antibioticul sau antibioticele prescrise situaţie în care se impune efectuarea
unei antibiograme.

14. Profilaxia abceselor şi flegmoanelor, a complicaţiilor.

Se poate preveni apariția unui abces dentar prin prevenirea infectiilor bacteriene ale cavitatii bucale. Cel mai bun mod de
prevenire a infectiilor bacteriene este ingrijirea adecvata a dentitiei și a gingiilor:

 prevede tratamentul precoce al dinţilor afectaţi şi lichidarea altor focare

 perierea dintilor dimineața, seara și dupa fiecare masa.
 folosirea zilnica a aței dentare
 consulturi stomatologice regulate
 evitarea fumatului