BAB III

TINJAUAN KASUS

Laki – laki berusia 27 tahun diantar keluarga ke Rumah sakit umum tgk
chik ditiro pada tanggal 1 juni 2018 jam 16.00 WIB keluarga mengatakan pasien
batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, sesak nafas, sering mual, adanya nyeri dada
bagian tengah, mudah lelah dan susah tidur. Hasil pengkajian yang didapatkan
perawat , Tekanan Darahg : 100/70 mmHg, Frekuensi nafas : 32x/m, Nadi:88x/m,
Temperature : 37,5oC, Bunyi nafas : Rongki.

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Biodata Klien
Nama : Tn. A
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Suku bangsa : Aceh
Alamat : Gp.lambaro kec. Glp tiga
Tanggal masuk : 01 Juni 2018
Tanggal pengkajian : 02 Juni 2018
No. CM : 01329846
b. Biodata Penanggung jawab
Nama : Ny.I
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA

20
 Pekerjaan : IRT
Alamat : Gp. Lambaro kec. Glp tiga
Suku Bangsa : Aceh
Hubungan dengan klien : istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Menurut penuturan klien klien mengalami batuk-batuk karena adanya
peningkatan akumulasi secret dengan kualitas batuk dikategorikan
sedang,batuk dirasakan setiap pagi hari
c. Riwayat Kesehatan dahulu
Menurut penuturan klien sebelumnya klien sebelumnya klien pernah
mengalami penyakit bronchitis akut dan sebelumnya klien tidak pernah
mempunyai penyakit yang memerlukan perawatan khusus,seperti
TBC,asma,dll
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien, diantara semua anggota keluarganya, tidak
ada yang pernah mengalami penyakit seperti yang dialami klien saat
ini.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Penampilan umum : Klien tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital : T D= 110/80 mmHg
ND= 120 x /menit
RR= 30 x/menit
S= 36,5 0C
b. Integumen
1) Rambut dan kulit kepala
Warna : Hitam

21
 Kerontokan : Tidak terjadi kerontokan.
Penyebaran : Merata
Kebersihan : Bersih, tidak tampak adanya kotoran
2) Kulit
Warna : hitam
Tekstur : halus
Oedema : Tidak ada
Kebersihan : di kulit bagian kaki ada bekas darah kering

3) Kuku
Warna dasar : transparan
Bentuk : Cembung
Tekstur : halus
Cyanosis : tidak ada
Sudut : sudut dasar 160
Kebersihan : tidak tampak ada kotoran
c. Kepala
Bentuk : oval
Keadaan : tidak terdapat benjolan
Keluhan : Tidak ada keluhan
Kelainan : tidak ada benjolan
d. Mata
Kesimetrisan : mata kanan dan kiri tampak simetris
Sklera : putih kemerahan
Konjungtiva : pucat
Pergerakan bola mata : dapat digerakan ke segala arah
Reaksi pupil : terjadi miosis ketika terkena cahaya
Fungsi penglihatan : baik, terbukti klien dapat membaca
Kebersihan : bersih,tidak tampak ada kotoran
e. Telinga
Tekstur : halus

22
 Kebersihan : tidak tampak adanya serumen
Kesimetrisan : telinga kanan dan kiri simetris
Fungsi pendengaran : baik,dapat menjawab
f. Hidung
Bentuk : kedua lubang hidung tampak simetris
Tekstur : halus
Kebersihan : bersih, tidak tampak ada kotoran
Fungsi penciuman : baik, klien dapat membedakan wangi
parfum dan kayu putih
g. Mulut
1) Bibir
Warna : merah muda
Kelembaban : lembab
Kebersihan : tidak tampak adanya bekas makanan
Stomatitis : tidak ada

2) Gigi
Jumlah : 32 buah
Caries : tidak ada
3) Lidah
Warna : merah muda (tidak ada kelainan)
Pergerakan : dapat digerakan ke segala arah
Kebersihan : tidak tampak ada kotoran
Fungsi pengecapan : dapat membedakan rasa manis permen dan
pahit obat
h. Leher
JVP : tidak ada peninggian JVP
KGB : tidak tampak ada pembesaran KGB
Kelenjar thyroid : tidak tampak ada pembesaran
Refleks menelan : klien dapat menelan dengan baik
i. Thorax dan Dada

23
 Kesimetrisan : simetris antara dada kanan dan kiri
Bunyi jantung : reguler
Bunyi paru : ronchi
Kebersihan : bersih, tidak tampak adanya kotoran
j. Abdomen
Bentuk : datar
Warna : sawo matang
Keadaan : normal, tidak tampak adanya lesi dan
benjolan
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
Bising Usus : ± 12x /menit
k. Genetalia
Menurut penuturan klien, tidak ada kelainan dan keluhan apapun
l. Ekstremitas
1) Ekstrimitas atas
a) tangan kanan : terpasang infus sehingga pergerakan terbatas
b) tangan kiri : dapat digerakan ke segala arah
2) Ekstrimitas bawah
a) kaki kanan : dapat digerakan dengan leluasa
b) kaki kiri : dapat digerakan dengan leluasa
4. Pola Aktifitas Sehari-hari
5. Data Psikologis, Sosial, dan Spiritual
a. Data Psikologis
Klien tampak gelisah dan tidak tenang karena takut tidak akan sembuh
dan malu terhadap penyakit yang dideritanya
b. Data Sosial
Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap orang lain
disekitarnya (keluarga, pasien lain dan tim kesehatan) Juga klien cukup
kooperatif terhadap tindakan yang diberikan perawat..
c. Data Spiritual

24
 Klien beragama Islam, sebelum klien dirawat di RS, klien dapat
menjalankan kewajibannya sebagaimana seorang muslim dan sekarang
klien selalu berdoa untuk kesembuhannya..
B. ANALISA DATA
No. Symptom Etiologi Problem
1. DS: Klien mengeluh batuk Masuknya mikro bakterium ke ketidakefektifan jalan
berdahak disertai saluran nafas nafas
sesak ↓
Dapat mengiritasi bronkus
↓
DO : -klien tampak batuk- Terjadinya peradangan
batuk ↓
- kesulitan berbicara Banyaknya tuberkel disaluran
- produksi sputum nafas
- kelainan suara ↓
nafas Akumulasi secret pada saluran
- frekuensi nafas : nafas
30x/m ↓
Menghambat pemasukan
oksigen ke paru-paru
↓
Timbul sesak dan batuk
berdahak

2. DS : -Klien mengeluh Anoreksia Gangguan pemenuhan

nafsu makan ↓ nutrisi
berkurang HCL lambung meningkat
-Klien mengeluh ↓
mual Adanya mual
DO : -Makan habis ¼ ↓
porsi Nafsu makan berkurang
- Klien tampak ↓
lemah Nutrisi tidak terpenuhi
- mudah merasa
kenyang
-kehilangan BB 10%

25
 3. DS : - Klien mengeluh Peradangan pleura Gangguan rasa aman
adanya rasa nyeri ↓ nyaman
dada bagian tengah Infeksi paru-paru
DO : - klien meringis ↓
kesakitan saat Nyeri dada
batuk
-skala nyeri 3
- keaadaan umum
lemah
- ansietas
4. DS : -Klien mengatakan Kelemahan fisik karena batuk intoleransi aktivitas
mudah lelah ,badan terus menerus
lesu bila banyak ↓
bergerak Aktivitas terganggu
DO : -Klien kelihatan ↓
lemah Kebutuhan ADL dibantu
-Aktivitas klien
dibantu ,seperti
duduk, makan,dan
ke kamar mandi
5 DS:- klien mengeluh susah Adanya batuk Gangguan pola tidur
tidur ↓
DO: -Sklera tampak merah Merangsang susunan saraf
frekuensi tidur ± 5 otonon
jam /hari terjaga ↓
-ketidakpuasan tidur Mengaktifkan sraf simpatis
-sering terjaga untuk mengaktifkan RAS
↓
REM menurun
↓
Klien terjaga

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan bronkospasme,
peningkatan produksi secret (secret tertahan tebal, sekresi kental)yang di
tandai dengan :
DS : - Klien mengeluh batuk –batuk disertai sesak
DO : - Klien tampak batuk berdahak
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan
anoreksia ditandai dengan :
DS : - Klien mengeluh nafsu makan berkurang

26
 - Klien mengeluh mual
DO : - makan habis ¼ porsi
- Klien tampak lemah
3. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya peradangan
pleura,ditandai dengan :
DS : - klien mengeluh adanya rasa nyeri dada bagian tengah ,skala nyeri 3
DO: Klien meringis kesakitan
4. Gangguan intoleransi aktivitas sehubungan dengan adanya kelemahan
fisik,ditandai dengan :
DS:klien mengatakan mudah lelah,badan lesu bila banyak brgerak
DO:Klien kelihatan lemah,sehinga aktivitas klien dibantu seperti
duduk,makan dan kekamar mandi
5. Gangguan pemenuhan istirahat tidur sehubungan dengan adanya batuk
DS: klien mengeluh susah tidur
DO: sclera tampak merah ,frekuensi tidur ± 5 jam/hari terjaga
D. PROSES KEPERAWATAN
Nama : Tn .A
Tanggal masuk : 01 juni 2018
Umur : 27Tahun
No. CM : 01329846
Jenis kelamin : Laki – laki
DM : Astma bronkhiale
DIAGNOSA P E R E N C A N A A N
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Tidak efektifnya bersihan jalan Tidak efektifnya - Observasi TTV Untuk
nafas berhubungan dengan bersihan jalan nafas - ajarkan klien mengantisipasi
broncos pasme, peningkatan ,dapat teratasi dalam klien untuk tekanan
produksi secret yang ditandai waktu ± 3 hari setelah melakukan darah,nadi,respirasi
dengan : tindakan keperawatan: latihan batuk dan suhu klien
DS : - Klien mengeluh batuk - klien tidak mengeluh efektif - Batuk efektif
berdahak disertai sesak sesak nafas lagi dan dapat
batuk dapat berkurang memudahkan
DO : - klien tampak batuk - sekret dapat pengeluaran
dikeluarkan secret di dalam

27
2. Gangguan pemenuhan Gangguan pemenuhan - sajikan makanan - dengan makanan
kebutuhan nutrisi berhubungan nutrisi dapat teratasi dalam keadaan hangat klien
dengan anoreksia yang ditandai dalam waktu 2 hari : hangat dalam tidak terlalu mual
dengan : - Klien makan habis 1 bentuk BNTKTP
DS : - klien mengeluh napsu porsi BNTKTP berguna untuk
makan berkurang - Klien tidak mual lagi - anjurkan klien menambah
- klien mengeluh mual minum air energi
DO : -makan habis ¼ porsi hangat sebelum - air hangat dapat
-klien tampak lemah makan merangsang
peristaltic usus
dan mencegah
mua
3. Gangguan rasa nyaman nyeri Gangguan rasa nyaman -kaji tingkat nyeri Untuk mengetahui
sehubungan dengan adanya nyeri teratasi dalam dengan skala kualitas dengan
peradangan pleura ,yang waktu ±3 hari setelah nyeri intensitas nyeri
ditandai dengan : tindakan perawatan - Ajarkan teknik yang dirasakan
DS: Klien mengeluh adanya - klien tidak mengeluh distraksi dengan
rasa nyeri dada pada lagi adanya rasa melakukan
bagian tengah ,skala nyeri 3 nyeri dada bagian distraksi yang
DO: klien meringis kesakitan tengah dapat
- klien tidak kelihatan mengurangi
meringis kesakitan nyeri

4 Gangguan intoleransi aktivitas Gangguan intoleransi - anjurkan klien - Klien melakukan

sehubungan dengan aktivitas teratasi untuk gerakan sedikit
adanya kelemahan ,yang setelah melakukan melakukan demi sedikit,klien
ditandai dengan : tindakan perawatan gerakan sedikit tidak mudah lelah
DS : - Klien mengatakan - klien mengatakan demi sedikit dan lesu lagi
mudah lelah ,badan tidak mudah lelah dan - bantu klien - dengan membantu
lesu,bila banyak lesu lagi ,serta memenuhi klien melakukan
bergerak. mampu bergerak kebutuhan mobilisasi sedikit
DO : klien kelihatan lemah - klien tidak lemah sehari-hari demi s
sehingga aktivitas klien sehingga melakukan edikit ,klien dapat
dibantu seperti aktivitas sendiri melakukan
duduk,makan,dank e aktivitas secara
kamar mandi mandiri tanpa
bantuan

28
5 Gangguan pemenuhan Gangguan pemenuhan - Dengan
kebutuhan istirahat tidur istirahat tidur teratasi - ciptakan lingkungan yang
,sehubungan dengan setelah melakukan lingkungan nyaman dan
lingkungan yang tidak kondusif tindakan perawatan yang nyaman tenang ditunjuka
,ditandai dengan : - klien tidak mengeluh dan tenang n supaya klien
DS: klien mengeluh susah tidur susah tidur dapat tidur
DO: sclera tampak ,merah - sklera tidak tampak - jelaskan tentang dengan nyenyak
,frekuensi tidur ±5 jam merah pentingnya - Melalui
/hari terjaga - frekuensi tidur 7-8 istirahat tidur penjelasan
jam /hari terjaga tentang
pentingnya
istirahat tidur
diharapkan klien
dapat beristirahat
dengan teratur
dan tepat waktu
sengga sclera
mata tidak
tampak merah

29