Asuhan Keperawatan Pada Ny M dengan Gangguan Pemenuhan Rasa Nyaman Nyeri

di ruang
Anggrek RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan, Tanggal 14 September 2016

Nama Mahasiswa : Laely Softyan , S Kep

Nim : 1608263
Tempat Praktik : Ruang Anggrek RSUD Kajen
Tanggal / jam : 14 September 2016 / 15.00 wib.

I. IDENTITAS
a. Identitas
Nama : Ny M
Alamat : Kelurahan Paesan Utara Kec Kedungwuni Kab Pekalongan.
Umur : 65 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan ; SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / Bangsa : Jawa /Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 14 September 2016
Diagnosa Medis : DM, Hiperglikemi ,Ulkus.
No CM : 1671138

Identitas Penanggung jawab:

Nama : Ny. N
Umur : 40 tahun
Alamat : Paesan Utara Kedungwuni
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Anak

II.Riwayat Kesehatan
b. Keluhan Utama
Klien merasakan nyeri pada tumit kaki kanan .
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Terdapat luka di tumit kaki kanan selebar 3 cm , luka masih terasa nyeri ,klien
merasa lemah , ngantuk , GDS 533 mg/dl
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita DM sejak usia 45 tahun,

e. Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga klien ada yang memiliki riwayat penyakit DM.

f. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran : CMC
2) TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,20 C
3) TB : 160 Cm
BB : 65 Kg
4) Kepala : Normoshepal
5) Rambut : Beruban, tidak mudak dicabut
6) Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
7) Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada fraktur
8) Mulut : Bibir sedikit kering
9) Gigi : Caries (+)
10) Leher : JVP 5-2 CmH2O
11) Jantung :
Inspeksi : Ictus tidak terlihat
Palpasi : Ictus tidak teraba
Perkusi : Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri
Batas kanan : sela iga V linea parasternal kanan
Batas kiri : sela iga VI linea midklavikula kiri
Auskultasi : BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-)
12) Dada - Paru :
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : Vesikuler, Ronchi (-), Whizing (-)
13) Abdomen :
Inspeksi : Perut datar, simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N
14) Punggung :
CVA = Nyeri tekan (-)
Nyeri ketok (-)
15) Alat Kelamin : Normal
16) Anus : Normal
17) Ekstremitas Atas : normal
Ekstrimitas bawah : terdapat luka pada tumit kaki kanan dengan ukuran 3 cm.,luka terasa
nyeri dengan skala 6, hilang timbul, lama nyeri sekitar 1-2 menit.Luka timbul sejak sebulan
yang lalu.
18. Kulit
Kulit sawo matang ,bersih.

g. Pemeriksaan Laboratorium Nilai Normal

Hb : 12,5 gr/dl Hb: L(13-16) P(12-15) gr/dl
Hematokrit : 31,8 % Hematokrit: L(40-54) P(37-47) %
Leukosit : 5.100 sel/mm3 Leukosit: 5.000-10.000 sel/mm3
Trombosit : 137.000/ mm3 Trombosit:150.000-450.000/mm3
MCV : 83 fL MCV : 81 – 99 fL
MCH : 26,8 pg MCH : 27,0 – 31,0 pg
MPV : 7,4 fL MPV : 7,4 – 10,4 fL
MCHC : 32,3 g/dl MCHC : 32 - 36 g/dl
Ureum : 50 mg/dl Ureum : (18 – 55) mg/dl
Creatinin : 1,1 mg/dl Creatinin : (0,9 – 1,30)
GDS : 533 mg/ dl GDS : 60 - 100 mg/dl

h. Terapi yang diperoleh

 Infus RL 20 tts/mnt
 Asam mef 500 mg 3x1
 Glibenklamid 2xI

i. Pengkajian 11 Fungsional Gordon

1) Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 14 September 2016 pada pukul 15.00 wib,
klien mengatakan bahwa ± 1 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan
penyakit DM dan diperbolehkan pulang karena sudah mengalami perbaikan dalam
kesehatan selama perawatan, namun klien tidak pernah kontrol rutin sesuai dengan anjuran
dokter . Saat ini, klien mendapatkan terapi infus RL 20 tts/mnt.
2) Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : Klien makan 3 x/hari, porsi makan cukup, nasi, lauk dan sayur.
Selama sakit : Klien makan diit berupa makanan lunak 3 x/hari yang diberikan RS, pasien
makan hanya habis 3/4 porsi yang diberikan RS. Tetapi klien tetap mengkonsumsi buah-
buahan seperti pepaya dan apel. Klien minum sekitar 2500 cc sehari.
3) Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 x/hari, konsistensi padat, BAK 6-7 x/hari.
 Selama sakit : Klien mengatakan BAB 1 x/hari, BAK sering, bila malam hingga 10 kali,
warna kuning agak keruh, bau khas.

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : Klien dapat beraktivitas mandiri tanpa bantuan orang lain, dan klien
mengaku jarang berolahraga
Selama sakit : Aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
5) Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya tidur ± 6-7 jam /hari. Pasien jarang tidur siang.
Selama sakit : Klien mengatakan tidur 5-6 jam pada malam hari. Pasien hanya dapat
sebentar-bentar tidur siang. Klien mengalami gangguan dalam pola istirahat dan tidur karena
sering BAK, terutama pada malam hari.
6) Pola kognitif perseptual
Klien mengungkapkan bahwa beliau juga sedikit bermasalah dengan penglihatannya yang
akhir-akhir ini tiba-tiba sering kabur. Pendengaran klien normal (Tanpa alat bantu).
Komunikasi klien kurang lancar karena masih lemah. Pengecapan dan pembau klien
normal.
7) Pola Persepsi dan Konsep diri
Klien merasa cemas karena penyakit yang dideritanya, karena lukanya tak kumjumg
sembuh.. Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga.
8) Pola peran dan hubungan
Sebelum di RS : Klien biasa mengerjakan pekerjaan rumah sendiri Klien adalah seorang
janda dari 3 orang anak dan 1 istri, klien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan ketiga
anaknya sudah dewasa.
Selama di RS : sementara yang mengerjakan pekerjaan rumah adalah anak yang terakhir.
9) Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah menopause sejak umur 55 tahun
10) Pola Mekanisme koping dan stress
Klien mengatakan setiap ada masalah dibicarakan dengan keluarga. Klien terlihat cemas
karena biaya pengobatan yang harus ditanggung oleh anak-anaknya. Klien berharap bisa
cepat sembuh, sehingga dapat meringankan beban anak-anaknya.
11) Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum di RS dan selama klien adalah seorang muslim, meskipun dalam keadaan sakit
klien masih tetap menjalankan kewajibannya untuk beribadah dan berdoa untuk
kesembuhannya.Klien mengerjakan sholat dalam keadaan duduk.
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Ps menyatakan sakit pada kaki kanan , bag Agens cedera biologis Nyeri akut
tumit nyeri kadang timbul kadang hilang. (misal:
Menurut pasien luka timbul sejak sebulan yang infeksi,iskemia,neoplasma)
lalu.
DO : Terdapat luka pada tumit kaki kanan dengan
ukuran luka p : 3 cm dan lebar 2 cm kedalaman 1
cm. nyeri pada skala 6, kualitas nyeri tumpul,
tidak menjalar, ,nyeri timbul selama 1-2 menit
,wajah klien tampak meringis menahan sakit.luka .
2. DS : pasien mengatakan dia khawatir dengan Perubahan besar ( status Ansietas
kesehatan )
penyakitnya yang tak kunjung sembuh.pasien
sedih karena semenjak sakit dia jadi
ketergantungan dengan orang lain.
DO : Mata Klien sempat berkaca –kaca saat
mengungkapkan perasaannya. .

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut bd agen cedera biologis ditandai dengan
DS : Ps menyatakan sakit pada kaki kanan bag tumit,nyeri kadang timbul kadang
hilang,Luka timbul sejak sebulan lalu
DO : P :iskemia peredaran darah perifer pada tumit kaki kanan ..Q ; nyeri tumpul, R
: pada tumit kaki kanan, S : skala nyeri 6 ,T : lama serangan 1-2 menit kadang
hilang kadang timbul. wajah klien tampak meringis menahan sakit.
2. Ansietas bd Perubaha besar ( status kesehatannya diotandai dengan
DS : pasien mengatakan dia khawatir dengan penyakitnya yang tak kunjung
sembuh.Pasien sedih karena semenjak sakit dia jadi tergantung dengan orang lain
DO : Mata klien sempat berkaca kaca

Aplikasi NANDA, NOC DAN NIC

NO TUJUAN INTERVENSI RASIONALIS TTD

DP ASI
1 pasien tidak mengalami nyeri NIC1:Pemberian analgesic
setelah dilakukan tindakan 1. Kolaborasi dengan Kolaborasi
keperawatan selama 2x 24 jam dokter dalam dilakukan dlm
dengan kriteria hasil: pemberian penatalaksanaan
NOC 1 : Tingkat kenyamanan analgesic. nyeri secara
terpenuhi dibuktikan dengan : 2. Sesuaikan farmakologi.Da
pasien tidak mengeluh sakit pd frekuensi dosis n dosis
tumitnya,pasien menyatakan sesuai dengan disesuaikan agar
nyeri hilang . pengkajian nyeri dapat mencapai
 dan efek hasil yang
sampingnya. maksimal.
NOC 2 : Perilaku 3. Laporkan pada Supaya dapat
mengendalikan nyeri dibuktikan dokter jika menentukan
dengan : pasien faham terhadap tindakan tidak tindakan
faktor-faktor yang dapat berhasil. selanjutnya.
menimbulkan nyeri, wajah tidak NIC 3 : Penatalaksanaan
tampak kesakitan. nyeri
1. Kaji nyeri secara Supaya
NOC 4 : Tingkat nyeri normal komprehensif didapatkan data
dibuktikan dengan skala nyeri 1. meliputi yang akurat dan
N lokasi,karakteristik, tepat sehngga
awitan/durasi,freku tindakan
ensi,kualitas,intensi mendapat hasil
tas atau yang maksimal.
keparahannyeri,dan
atau faktor
presipitasinya.
2. Observasi isyarat Supaya dapat
ketidaknyamanan dikaji sejauh
non verbal. mana tindakan.
3. Kontrol TTV setiap Untuk monitor
4 jam KU
4. Ajarkan teknik Membantu
nonfarmakologi ( mengurangi ras
hipnoterapi,relaksa nyeri yang
si,terapi diderita pasien
musik,kompres
hangat,massage
dll),informasikan
prosedur yang
dapat
meningkatkan
nyeri,perbaiki salah
persepsi ttg
analgetik( mis:
risiko
ketergantungan/ove
rdosis)
5. Libatkan psien dan Supaya ada
 keluarga: kerja sama
menginformasikan antara perawat
kepada perawat pasien dan
jika skala nyeri keluarga dalam
berkurang atau tindakan
tehnik mengurangi rasa
pengurangan nyeri nyeri
tidak dapat
dicapai,dll.

2 Kecemasan teratasi setelah NIC 1 : Pengurangan

dilaksanakan tindakan Kecemasan
keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Gunakan Keyakinan
dengan kriteria hasil ; pendekatan yang penting dalam
NIC 1 : Kontrol Kecemasan Diri tenangn dan suatu tindakan.
dengan dibuktikan : meyakinkan.
Pasien menyatakan ketidak 2. Berikan informasi Menanamkan
khawatiran. Wajah rileks. faktual terkait perasaan tenang
diagnosis, terhadap
perawatan dan penyakit yang
prognosis. dihadapi
3. Dengarkan keluhan
pasien
4. Dorong keluarga Keluarga adalah
untuk orang terdekat
mendampingi klien pasien yang
dengan cara yang dapat
tepat. memahami
pasien

IMPLEMENTASI / CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TA IMPLEMENTASI RESPON TTD
NGGAL/J
DP
AM
I Rabu / Mengkaji nyeri secara DS :
14 sept komprehensif, meliputi lokasi, - pasien mengatakan masih
2016 karakteristik,awitan, durasi, terasa nyeri pada
Jam frekuensi,kualitas, intensitas atau lukanya.nyeri dirasakan
 16.00 keparahan nyeri dan faktor selama 1-2 menit,hilang
wib presipitasinya. timbul, skala nyeri 6.
DO :
- wajah pasien tegang dan
meringis merasakan sakit.

I Jam Mengontrol TTV DS :

16.30 Pasien mengatakan bersedia untuk
wib di periksa TTV nya.

DO :
T : 120/80 S : 37,5 C RR : 20 x/ m
N : 76 x/ m.
I Jam Mengajarkan teknik DS :
16.45 pengurangan nyeri non Pasien menyatakan mau mencoba
wib famakologis (relaksasi ) dan mengikuti instruksi dari
perawat untuk relaksasi jika nyeri
muncul.
DO :
Nampak pasien menirukan teknik
relaksasi yang diajarkan perawat.
I Kamis / Mengkaji ulang karakteristik DS :
15 Sept nyeri secara komprehensif Pasien masih mengatakan nyeri
2016 meliputi : P,Q,R,S,T. pada kakinya ,nyeri tidak
Jam menjalar,masih hilang timbul ,
14.30 nyeri terasa selama 30 detik ,skala
wib nyeri 3 .
DO :
Wajah pasien kadang terlihat
kesakitan , sesekali pasien
menghela nafas.

II Jam Memberikan informasi faktual DS :

15.00 terkait diagnosis, perawatan , Pasien mengatakan bahwa dia lega
wib dan prognosis untuk mengurangi dan merasa yakin kalau dia akan
kecemasan . sembuh .
DO :
Ekspresi wajah tenang dan berseri.
Pasien sudah tersenyum.
EVALUASI
Tgl / DP Evaluasi TTD
Jam
Kamis I S:
15 Pasien masih menyatakan nyeri pada kaki ,nyeri tidak menjalar ,
Sept hilang timbul , lama nyeri 30 menit ,skala nyeri 3.
2016 O:
Jam Wajah pasien terlihat kesakitan ,kadang menghela nafas.
21.00 Nampak pasien menirukan teknik relaksasiyang diajarkan perawat.
A:
Masalah nyeri belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi NIC Pemberian analgesik
Jam II S:
21.00. Pasien sudah mersa lega dan yakin kalau penyakitnya akan sembuh.
O:
Ekspresi wajah pasien tenang dan berseri, rileks.
Pasien sudah bisa tersenyum.
A:
Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi diagnosa yang lain.
 BAB IV
KESIMPULAN

4.1 KESIMPULAN
DM yaitu kelainan metabolik akibat dari kegagalan pankreas untuk mensekresi
insulin (hormon yang responsibel terhadap pemanfaatan glukosa) secara adekuat. Akibat
yang umum adalah terjadinya hiperglikemia.
DM merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kelainan kadar
glukosa dalam darah atau hiperglikemia yang disebabkan defisiensi insulin atau akibat kerja
insulin yang tidak adekuat (Brunner & Suddart).
Kadar gula darah sepanjang hari bervariasi, meningkat setelah makan dan kembali
normal dalam waktu 2 jam. Kadar gula darah yang normal pada pagi hari setelah malam
sebelumnya berpuasa adalah 70-110 mg/dL darah. Kadar gula darah biasanya kurang dari
120-140 mg/dL pada 2 jam setelah makan atau minum cairan yang mengandung gula
maupun karbohidrat lainnya.

4.2 SARAN
Bagi penderita diabetes mellitus diharapkan selalu menjaga gaya hidup karena ini
sangat berpengaruh terhadap keparahan dari penyakit itu sendiri maka dari itu penderita
penyakit diabetes mellitus haus selalu menjaga kandungan gula dalam darah dengan tidak
mengkonsumsi makanan yang mengandung kadar glukosa yang tinggi. Untuk dari itu
penderita bisa menggantinya dengan gula jagung. Pederita juga harus harus rajin dalam
olahraga karena itu sangat penting bagi kesehatan anda.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito & Moyet (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

Guthrie, Diana W. Guthrie ,Richard A. 2002. Management of Diabetes Mellitus, A guide to

the pattern approach. 6th ed. New York : Springer Publishing

Johnson, M.,et all, 2008, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.

Lanywati, Endang (2007). Diabetes Melitus Penyakit Kencing Manis. Yokyakarta: kanisius.

Mc Closkey, C.J., Iet all, 2008, Nursing Interventions Classification (NIC) econd Edition,
IOWA Intervention Project, Mosby.

Price & Wilson (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta: EGC.

Sujono & Sukarmin (2008). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Eksokrin
& Endokrin pada Pankreas. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Wilkinson, Judith M. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Nic Noc. Jakarta: EGC.