203 – Processo de Envelhecimento
motor), gnosia (capacidade de reconhecimento de
Problema 2
Síndromes Geriátricas
Introdução
Saúde do idoso – estritamente relacionada com a sua
funcionalidade global, definida como a capacidade de
gerir a própria vida ou cuidar de si mesmo
Idoso saudável – aquele capaz de funcionar sozinho, de
forma independente e autônoma, mesmo que tenha
doenças
Conceito de saúde (OMS) – mais completo bem-estar
biopsicossocial-cultural-espiritual, e não simplesmente
a ausência de doenças
Capacidade de funcionar sozinho – avaliada por meio
da análise das atividades de vida diária (AVDs) – tarefas
do cotidiano realizadas pelo paciente  avaliam o grau
de autonomia e independência do indivíduo
Autonomia – capacidade individual de decisão e
comando sobre as suas ações, estabelecendo e
seguindo as próprias regras  depende da cognição e
do humor
Independência – capacidade de realizar algo com os
próprios meios  execução dependente diretamente
de mobilidade e comunicação
Saúde do idoso – determinada pelo funcionamento
harmonioso de quatro domínios funcionais: cognição,
humor, mobilidade e comunicação
Cognição – capacidade mental de compreender e
resolver os problemas do cotidiano  constituída por
um conjunto de funções corticais: memória (capacidade
de armazenamento), função executiva (capacidade de
planejamento, execução, antecipação, sequenciamento
e monitoramento de tarefas complexas), linguagem
(capacidade de compreensão e expressão da linguagem
oral e escrita), praxia (capacidade de executar um ato
estímulos visuais, auditivos e táteis) e função
visuoespacial (capacidade de localização no espaço e
percepção das relações dos objetos entre si)
Humor – motivação necessária para os processos
mentais
Mobilidade – capacidade de deslocamento do
indivíduo
Comunicação – capacidade de estabelecer
relacionamento produtivo com o meio (habilidade de se
comunicar)
Perda dessas funções resulta nas grandes síndromes
geriátricas: incapacidade cognitiva, instabilidade
postural, imobilidade e incapacidade comunicativa
Iatrogenia – todo o malefício causado pelos
profissionais da área de saúde, pelo desconhecimento
das particularidades do processo de envelhecimento
Incontinência urinária – uma das síndromes – afeta a
independência do indivíduo, comprometendo,
indiretamente, a mobilidade
Incontinência esfincteriana – limitações na participação
social  insegurança gerada pela perda do controle
miccional
Ausência familiar – capaz de desencadear ou perpetuar
a perda de autonomia e independência do idoso
(insuficiência familiar)
Grandes síndromes geriátricas – os 7 “Is” da geriatria
Incapacidade cognitiva
Designa o comprometimento das funções encefálicas
superiores capaz de prejudicar a funcionalidade da
pessoa
 Alterações nas funções superiores que não apresentam
prejuízo na funcionalidade do paciente não podem ser
classificadas como incapacidade cognitiva 
transtornos cognitivos leves
Diagnóstico da incapacidade cognitiva – fundamental a
constatação do prejuízo na funcionalidade do indivíduo
ou perda de AVDs
Principais etiologias da incapacidade cognitiva:
demência, depressão, delirium e doenças mentais,
como esquizofrenia, oligofrenia e parafrenia
Uso de normas padronizadas para detectar as
alterações na funcionalidade dos idosos pelo
desempenho em suas atividades básicas ou
instrumentais de vida diária, por intermédio das escalas
de Katz e de Lawton-Brody, respectivamente
O miniexame do estado mental (MEEM), descrito por
Folstein, representa o principal teste de triagem das
funções encefálicas superiores  todos os testes de
triagem cognitiva são influenciados pelo nível de
escolaridade (instrução) dos pacientes
MEEM – ponto de corte o escore 18 para indivíduos
analfabetos e 26 para aqueles com escolaridade
superior a 8 anos
Iatrogenia
Significa qualquer alteração patogênica provocada pela
prática médica
Fundamental evitar Iatrogenia em idosos devido à sua
natural vulnerabilidade mais acentuada às reações
adversas associadas às drogas, às intervenções não-
medicamentosas, decorrentes de senescência, do risco
de polipatogenia e de polifarmácia, além de
incapacidades
Iatrogenia resulta da presença de uma ou mais das
seguintes situações:
1) Iatrofarmacogenia: decorrente do uso de
medicamentos, de polifarmácia, da internação
medicamentosa e do desconhecimento das
alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas
associadas ao envelhecimento
2) Internação hospitalar: pode potencializar os riscos
decorrentes do declínio funcional, da subnutrição,
da imobilidade, da úlcera de pressão e da infecção
hospitalar
3) Iatrogenia da palavra: associada ao
desconhecimento de técnicas de comunicação de
más notícias
4) Iatrogenia do silêncio: decorre da dificuldade de
ouvir adequadamente o paciente e sua família
5) Subdiagnóstico: tendência de atribuir todas as
queixas apresentadas pelo idoso ao fenômeno “da
idade”, o que pode resultar grave erro
6) Cascata propedêutica: solicitação de exames feito
de forma desnecessária, extensiva, sem indicação
precisa
7) Distanásia: caracterizada pelo prolongamento
artificial da vida sem perspectiva de
reversibilidade, com sofrimento para o paciente e
sua família
8) Prescrição de intervenções fúteis e/ou sem
comprovação científica: impõem ao paciente risco
desnecessário
9) Iatrogenia do excesso de intervenções
reabilitadoras: excesso da equipe interdisciplinar
pode trazer consequências desfavoráveis ao
paciente, assim como o faz a polifarmácia
Maior parte da Iatrogenia resulta do desconhecimento
das alterações fisiológicas do envelhecimento e das
peculiaridades da abordagem ao idoso
Incontinência urinária
É definida como a queixa de qualquer perda
involuntária de urina
Prevalência aumenta com a idade – variando de 12,2
para 20,9% em mulheres entre 60 e 64 anos e com pelo
menos 85 anos de idade, respectivamente
A IU pode ser:
1) De estresse: caracterizada pela perda
involuntária de urina sincrônica ao esforço,
espirro ou tosse – pode ser causada, em
mulheres, pela fraqueza do assoalho pélvico e,
em homens, após prostatectomia radical
2) De urgência: caracterizada pela perda
involuntária de urina, associada ou
imediatamente precedida de urgência
miccional – em geral, queixa associada a
polaciúria e noctúria – corresponde,
frequentemente, à queixa de diminuição da
complacência vesical ou bexiga hipersensível
3) Mista: caracterizada pela perda involuntária da
urina concomitante à urgência miccional e ao
esforço
4) Por transbordamento (bexiga hiperreativa,
síndrome da urgência, síndrome de urgência-
frequência): caracterizada pelo gotejamento
e/ou perda da contínua da urina associada ao
esvaziamento vesical incompleto, devido à
contração deficiente do detrusor e/ou
obstrução da via de saída vesical 
sintomatologia combinada é sugestiva de hiper-
reatividade do músculo detrusor da bexiga e
definida por meio da urodinâmica, pela
demonstração de contrações vesicais
involuntárias
Instabilidade postural
Mobilidade é das principais funções corporais e seu
comprometimento – além de afetar diretamente a
independência do indivíduo, pode acarretar
consequências gravíssimas, principalmente nos idosos
Instabilidade postural  leva o idoso a queda – um dos
maiores temores em geriatria
Fundamental conhecer as condições que
predispuseram, como ocorreu, quais o sinais e sintomas
que a antecederam, a existência de comorbidades, se o
idoso conseguiu se levantar sozinho e se houve fraturas
Complicação mais frequente da queda é o medo de cair
novamente  impede o idoso de deambular
normalmente, deixando-o restrito ao leito ou à cadeira,
aumentando seu descondicionamento físico
Manutenção do equilíbrio corporal em posição bípede
representa capacidade fundamental para a
manutenção da estabilidade postural  mantido pela
integração entre informações sensoriais captadas pela
visão, sistema vestibular e proprioceptores
Equilíbrio postural permite corrigir mudanças de
posição do corpo em relação à base de sustentação
Informações visuais que corroboram o equilíbrio:
localização, a distância de objetos no ambiente, o tipo
de superfície onde se dará o movimento e a posição das
partes corporais, uma em relação à outra e ao ambiente
Componentes visuais críticos para o equilíbrio:
acuidade estática e dinâmica, sensibilidade ao
contraste, percepção de profundidade e visão periférica
Sistema vestibular constituído pelos canais
semicirculares e pelo vestíbulo (utrículo e sáculo)
Alterações músculo-esqueléticas comuns nos idosos
podem prejudicar significativamente o equilíbrio e
favorecer o aparecimento de quedas
Declínio da força muscular – fraqueza muito comum
nas extremidades inferiores dos idosos, especialmente
tornozelo – músculos efetores destinados à ação de se
equilibrar podem perder capacidade de responder
apropriadamente aos distúrbios na estabilidade
postura, devido ao tempo mais longo de reação
Bons níveis de amplitude articular também são
necessários, entretanto essa função torna-se menos
eficaz em idosos devido ao enrijecimento do tecido
conjuntivo  diminuição da amplitude de movimento
Responsabilização pelas quedas nos idosos – decorre,
especialmente, de falta de condições clínicas ou de
ambiente inseguro – envelhecimento por si só não é
causa de quedas

Imobilidade
Conceito variável – associando-se intrinsicamente ao
movimento ou deslocamento no espaço, possibilitando
a independência do indivíduo
Imobilidade – qualquer limitação do movimento –
causa importante de comprometimento da qualidade
de vida
Espectro de gravidade variável e, frequentemente,
progressivo
Grau máximo da imobilidade (síndrome da
imobilização ou da imobilidade completa) o idoso é
dependente completo: apresenta déficit de cognição
avançado, rigidez e contraturas generalizadas e
múltiplas, afasias, disfagia, incontinência urinária e
fecal, úlceras de pressão  necessita de cuidador em
tempo integral
“Olhe o paciente estendido na cama. Parece uma figura
patética. O sangue coagulando em suas veias, a cal
escoando de seus ossos, as fezes amontoando em seu
cólon, a carne de seu traseiro apodrecendo, a urina
vazando de sua bexiga dilatada e o espírito evaporando
de sua alma.”
Quadro deve ser evitado a todo custo – todos os
sistemas fisiológicos perdem progressivamente as suas
funções, com a imobilidade constituindo a etapa final
da história natural de inúmeras doenças que acometem
idosos
Principais consequências da imobilidade em cada
sistema são:
1) Sistema cardiovascular: hiporresponsiviade
barorreceptora, intolerância ortostática,
redistribuição do volume circulante dos MIs
para circulação central, redução da capacidade
aeróbica, diminuição da tolerância ao exercício
e alto risco de trombose venosa profunda
2) Sistema respiratório: redução do volume
corrente e da capacidade vital, hipersecreção
brônquica, tosse ineficaz, atelectasia,
pneumonia, retenção de secreção, embolia
pulmonar, insuficiência respiratória
3) Sistema digestório: anorexia secundária à
restrição dietética, doença de base, efeito de
medicamentos, alterações psíquicas,
desidratação por redução da ingestão hídrica,
alto risco de aspiração pulmonar por engasgo,
tosse ou refluxo associado a posicionamento
inadequado, doença do refluxo
gastroesofágico, constipação intestinal e
fecaloma
4) Sistema geniturinário: aumento do volume
residual da bexiga e alto risco de retenção
urinária (bexigoma), alto risco de incontinência
urinária de urgência, transbordamento e/ou
funcional, alto risco de infecção urinária aguda
ou recorrente e bacteriúria assintomática,
nefrolitíase
5) Pele: intertrigo nas regiões de dobras cutâneas,
particularmente das regiões inframamária e
interglútea, dermatite amoniacal da “fralda”,
escoriações, lacerações e equimoses,
frequentemente causada por manipulação
inadequada do idoso, xerodermia, prurido
cutâneo, úlcera de pressão por compressão
prolongada da pele, redução do tônus e da
força muscular, redução da elasticidade das
fibras colágenas com hipertonia, encurtamento
muscular e tendinoso e contraturas
Incapacidade comunicativa
Problemas na comunicação podem resultar em perda
da independência e sentimento de desconexão com o
mundo, sendo um dos mais frustrantes aspectos dos
problemas causados pela idade
A incapacidade comunicativa pode ser considerada
importante causa de perda ou restrição da participação
social (funcionalidade), comprometendo a capacidade
de execução das decisões tomadas, afetando
diretamente a independência do indivíduo
Sarcopenia
Introdução
Diminuição da massa muscular é a alteração da
composição corporal de maior importância clínica e
funcional do processo de envelhecimento
Sarcopenia – descreve a perda de massa muscular
relacionada com o envelhecimento
Conceito atual – define sarcopenia não só como o
processo de perda de massa muscular relacionada com
o envelhecimento, mas também inclui a perda da força
de da função muscular
Envelhecimento e massa muscular
Perda muscular que ocorre durante o envelhecimento
não deve ser encarada como um problema que se inicia
quando o indivíduo alcança a faixa etária avançada
Sarcopenia deve ser considerada sob uma perspectiva
de um modelo de vida contínuo, ou seja, deve ser
observada desde o nascimento do indivíduo
Pico de massa muscular e baixo peso ao nascer parece
estar relacionado à sarcopenia
Pico de massa muscular em indivíduo saudável ocorre
por volta dos 25 anos de idade  assim como a força, a
massa muscular é praticamente mantida entre os 25 e
os 50 anos (redução de apenas 5% do número de fibras
musculares e de 10% no tamanho das fibras)
Entre os 50 e os 80 anos, ocorre a maior perda de massa
muscular  número de fibras sofre redução de 35%,
enquanto o tamanho das fibras sofre redução de 30%
Ao contrário da redução do número de fibras que
ocorre na mesma proporção entre as fibras de
contração lenta (tipo I) e as de contração rápida (tipo II),
a diminuição no tamanho das fibras ocorre,
predominantemente, entre as do tipo II  tipo IIx
apresenta maior taxa de redução em número e
tamanho que a IIa
Definição
Sarcopenia é uma síndrome caracterizada por
progressiva e generalizada perda da massa e função
muscular com risco de eventos adversos como
incapacidade física, perda da qualidade de vida e morte
Recomendação da EWGSOP (European Working Group
on Sarcopenia in Older People) é que se utilizem a
diminuição da massa muscular e a diminuição da função
muscular (força ou desempenho) como critérios para
diagnóstico  critério da função muscular permite que
o diagnóstico tenha maior valor clínico
Etiologia e patogênese
Múltiplos fatores de risco e vários mecanismos
contribuem para o desenvolvimento da sarcopenia
Principais fatores de risco: falta de atividade física,
baixa ingesta calórica e proteica, modificações
hormonais e alterações nos níveis de citocinas que
ocorre a partir do envelhecimento
Alterações no remodelamento do tecido muscular,
perda de neurônios motores-α, além de alterações no
recrutamento de células musculares e apoptose são
mecanismos de contribuem para a patogênese da
sarcopenia
Falta de atividade física
 Em qualquer idade, trata-se de fator
contribuinte importante na perda de massa e
força muscular
 Idosos que fazem pouca atividade física
apresentam fraqueza muscular e,
consequentemente, redução maior na
capacidade de realiza-la, além de perderem
massa e força nos músculos
 Atividade aeróbias, caminhar, correr, pedalar
ou nadar, aumentam o consumo máximo de O2,
melhoram a adaptação neuromuscular e a
função muscular e estão associadas à
diminuição da morbidade e mortalidade nessa
população  estimulam síntese proteica e
ativa células satélites – reduzem massa gorda,
melhorando a força muscular
 Massa muscular, força e qualidade muscular
melhoram significativamente com
treinamentos resistidos, mesmo quando
realizados por idosos frágeis
Baixa ingesta calórica e proteica
 Taxa de síntese de proteína sofre redução de ≈
30% nos idosos
 Fatores nutricionais, doenças e inatividade são
os principais fatores responsáveis por essa
redução
  Baixa ingesta calórica e proteica em pessoas
idosas está associada ao desenvolvimento de
fragilidade
 Idosos apresentam: diminuição do apetite,
redução da função de órgãos sensoriais como
paladar e olfato, alterações na dentição e
saciedade precoce  diminuição da ingesta
alimentar
 Quantidade de ingesta proteica no idoso deve
superar a quantidade recomendada para
adultos jovens
Alterações hormonais
 Insulina, estrógeno, testosterona,
deidroepiandrosterona (DHEA), hormônio do
crescimento (GH), fator de crescimento
insulina-símile (IGF-1), vitamina D e
paratormônio (PTH) estão envolvidos na
etiopatogenia da sarcopenia
1) Insulina: Sarcopenia pode ser acompanhada
por aumento progressivo da gordura corporal
total e da gordura intramiocelular, as quais
estão associadas a risco elevado de resistência
a insulina – aumento dos níveis de insulina após
ingestão de glicose e aminoácidos resulta em
menor taxa de síntese proteica quando
comparados aos jovens  hiperinsulinemia
pode estar associada a diminuição da função
mitocondrial no idoso
2) Estrógeno: Dados conflitantes. Estudos
epidemiológicos sugerem que o estrógeno
previne a perda de massa muscular (declínio
associado a idade, aumentam os níveis de
citocinas pró-inflamatórias [TNF-α e IL-6]
envolvidas no processo de sarcopenia).
Entretanto, nenhum dos ensaios clínicos
relatou aumento da massa muscular após
terapia de reposição muscular
3) Hormônio do crescimento e IGF-1: Ambos os
hormônios declinam com a idade e estão entre
os prováveis contribuintes para o células musculares
desenvolvimento da sarcopenia. Reposição de
GH diminui a gordura corporal, aumenta a
massa magra e melhora o perfil lipídico. O IGF-
1 ativa a proliferação e diferenciação de células
satélites, além de aumentar a síntese de
proteínas nas fibras existentes
4) Testosterona: Níveis declinam lentamente no
homem idoso a uma taxa de 1% ao ano. Estudos
epidemiológicos sugerem uma relação entre
baixos níveis de testosterona no idoso e perda
de massa, de força e função muscular.
Testosterona provoca aumento no número de
células satélites musculares. Reposição
aumenta massa, força muscular e a síntese
proteica para indivíduos hipogonádicos ou para
idosos
5) Deidroepiandrosterona: Níveis diminuem
consideravelmente com a idade. Poucos
estudos relatam efeito positivo na massa e
força muscular, apesar da suplementação de
DHEA aumentar os níveis de testosterona na
mulher e aumento e IGF-1 em homem
6) Vitamina D e PTH: Os níveis de 25(OH) vitamina
D diminuem com a idade. Associação entre
sarcopenia e baixos níveis de vitamina D –
provável efeito anabólico muscular. Baixos
níveis séricos podem influenciar o turnover das
proteínas musculares a partir da redução da
secreção de insulina. PTH pode modular a
função muscular a partir do aumento do cálcio
intracelular ou pela indução de uma via pró-
inflamatória
Elevados níveis de citocinas
 Envelhecimento associado a aumento gradual e
crônico da produção de citocinas pró-
inflamatórias (IL-6 e TNF-α) – aumento da
massa gordurosa e diminuição dos hormônios
sexuais
 Elevação dos níveis de citocinas constitui um
estímulo catabólico e pode estar relacionado
com aumento da quebra de proteínas das fibras
musculares
 Associação entre altos níveis de TNF-α, IL-6 e
proteína C reativa (PCR) e risco elevado para
diminuição da força muscular
 Aumento de citocinas estimula a ubiquitina
protease  desequilíbrio entre síntese e
degradação de proteínas  diminuição da
produção de IGF-1
 TNF-α estimula a ativação da via apoptótica nas
Perda da função neuromuscular
 Perda de neurônios motores-alfa  declínio
tem início após a 7ª década de vida, com perda
de ≈ 50% dos neurônios motores-alfa, o que
afeta, principalmente, MI
 Neurônios remanescentes aumentam o seu
território de controle por meio da captura de
fibras denervadas  declínio na ativação da
coordenação muscular e diminuição da força
muscular
  Número de células satélites e sua habilidade de
recrutamento são reduzidos com o
envelhecimento  maior prejuízo para as
fibras tipo II
Disfunção mitocondrial
Sarcopenia primária – quando não se encontra
nenhuma causa identificável, além do próprio
envelhecimento
Sarcopenia secundária – quando uma ou mais causas
são evidenciadas  multifatorial

 Função controversa. Função deve ser afetada Estadiamento da enfermidade reflete a gravidade da
pelo dano cumulativo ao DNA mitocondrial do condição
músculo que é observado com o
EWGSOP – sugere três estágios para essa condição:
envelhecimento  redução da taxa de síntese
pré-sarcopenia, sarcopenia e sarcopenia
de proteína muscular e de ATP  morte das
fibras musculares e perda da massa muscular Pré-sarcopenia – caracterizada por diminuição da
massa muscular, sem impacto na força ou no
Apoptose
desempenho físico
 Mutações acumuladas no DNA mitocondrial do
Sarcopenia – caracterizada por diminuição da massa
tecido muscular são associadas a apoptose
muscular além de diminuição da força muscular ou no
acelerada dos miócitos  pode ser a via de
desempenho físico
ligação entre disfunção mitocondrial e
sarcopenia Sarcopenia grave – quando é identificada os três
 Fibras tipo II mais susceptíveis a morte pela via critérios
apoptótica  2 vias: caspase-dependentes e as
caspase-independente
 Processo de envelhecimento associado ao
aumento do número de caspases  estresse
oxidativo, diminuição de fatores de
crescimento e imobilidade também podem
resultar em apoptose pelas duas vias

Influência genética

 Fatores genéticos são os principais fatores

relacionados com a variabilidade da força
muscular de um indivíduo
 Sarcopenia e baixo desempenho físico do idoso
estão associados a baixo peso ao nascimento
em homens e mulheres, independentes do
peso e da estatura alcançada na idade adulta
 Genes GDF-8, CDKN1A e MYOD1 estão
relacionados com a força dos Mis
 Genes que fazem parte da via da miostatina
como a CDK2, RB1 e IGF-1 estão relacionados
com a força muscular
 Polimorfismos nos genes ACE e VDR tem sido
associados a sarcopenia

Classificação e estágios Síndrome da fragilidade

Difícil identificar uma única causa como responsável Introdução

pelo processo de sarcopenia
Definições iniciais – conceito era de natureza
Classifica-la como primária ou secundária pode ser útil basicamente funcional – idosos com dependências em
na prática clínica vários graus  pessoas debilitadas, que não podiam
sobreviver sem auxílio dos outros
 Novo conceito – redução de reserva funcional,
disfunção de diversos sistemas orgânicos, o que,
reduziria, acentuadamente, a capacidade de
restabelecimento das funções após agressões de várias
naturezas, a eficiência das medidas terapêuticas e de
reabilitação, a resposta dos sistemas de defesa, a
interação com o meio e a capacidade de sobrevivência

Fragilidade – síndrome do declínio espiral de energia,

embasada em um tripé de alterações relacionadas com
o envelhecimento, composto por sarcopenia,
desregulação neuroendócrina e disfunção imunológica

Fisiopatologia e fatores predisponentes

Síndrome seria embasada na redução da atividade de

eixos hormonais anabólicos, na instalação de
sarcopenia e na presença de um estado inflamatório
crônico sublimiar

Três alterações, quando intensas o suficiente,

interagiriam de maneira deletéria, precipitando a
ocorrência de um ciclo autossustentado de redução de
energia, perda de peso, inatividade, baixa ingestão
alimentar e sarcopenia

Fatores como doenças agudas e crônicas, alterações

próprias do envelhecimento, efeito de medicamentos,
quedas e outras condições mórbidas, contribuiriam
para que uma pessoa idosa entrasse no ciclo de
fragilidade