Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.

Caso clínico 4b

Se trata de masculino de 47 años de edad, acude a consulta al servicio de infectología, con

antecedente diagnóstico de infección por VIH 10 meses antes. Se presenta con una
determinación de CD4 de 135 células/mm3 y una carga viral de 35,000 copias. Nunca ha
presentado eventos relacionados con la infección.

1.-Con lo anterior la clasificación de estadío de acuerdo al CDC es:

a) A2
b) B2
c) C2
d) A3
 Estadíos de la Infección por VIH

El Centro de Control de Enfermedades (CDC) ha

establecido un sistema de clasificació
clasificación basado en
la funció
función inmunoló
inmunológica y el estadí
estadío clí
clínico

Cada paciente se clasifica con una letra y número

que refleja su nivel de CD4 y su estado
inmunoló
inmunológico,
gico, respectivamente

Esto brinda informació

información pronó
pronóstica para el
establecimiento de salud donde se controla a
cada paciente de forma contí
contínua y establece si
alguna de las condiciones de enfermedad lo pone
en riesgo

Estadíos de Enfermedad por VIH

Clasificación de Enfermedad por VIH (CDC)

A B C
Categorí
Categorías Asintomá
Asintomático Sintomá
Sintomático Condició
Condición
Conteo CD4 o Infecció
Infección (No A o C) Indicadora
(cels/
cels/mL)
mL) Aguda de SIDA
> 500 A1 B1 C1
(>29%)
200-
200-499 A2 B2 C2
(14-
(14-28%)
< 200 A3 B3 C3
(<14%)
Categorías clínicas

Categoría A: Se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin

linfadenopatía generalizada persistente (LGP).

Categoría B: Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado enfermedades

relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categoría C) o cuyo manejo o tratamiento
puedan verse complicados debido a la presencia de la infección por VIH. Como ejemplo
podemos tener las siguientes patologías:

1. Angiomatosis bacilar.
2. Candidiasis oral (muguet).
3. Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento.
4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ.
5. Fiebre (>38,5ºC) o diarrea de más de un mes de evolución.
6. Leucoplasia oral vellosa.
7. Herpes zoster (2 episodios o 1 episodio que afecte a mas de un dermatoma).
8. Púrpura trombocitopénica idiopática.
9. Listeriosis.
10. Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovárico.
11. Neuropatía periférica.
12. Otras complicaciones menores asociadas a la infección VIH-1.

Categoría C: Se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las

complicaciones ya incluidas en la definición de SIDA cuando el paciente tiene una infección
por el VIH bien demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda
explicarla:

1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.

2. Candidiasis esofágica.
3. Carcinoma de cérvix invasivo.
4. Coccidiomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y
los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
5. Criptococosis extrapulmonar.
6. Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes.
7. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios
linfáticos en un paciente de más de un mes de edad.
8. Retinitis por citomegalovirus.
9. Encefalopatía por VIH.
10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de un
mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración que
afecten a pacientes de más de un mes de edad.
11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y
los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
 12. Isosporidiasis crónica (más de un mes).
13. Sarcoma de Kaposi.
14. Linfoma de Burkitt o equivalente.
15. Linfoma inmunoblástico o equivalente.
16. Linfoma cerebral primario.
17. Infección por M. Avium-intracelulare o M. Kansasii diseminada o extrapulmonar.
18. Tuberculosis pulmonar.
19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.
20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar.
21. Neumonía por Pneumocystis Jiroveci (anteriormente P. carinii).
22. Neumonía recurrente.
23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferente a S. Tiphy.
25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de un mes de edad.
26. Wasting Syndrome.

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2. Se decide indicar tratamiento como profilaxis, cual de los siguientes antibióticos es el

indicado:

a) Trimetroprim/sulfametoxasol
b) Fluconazol
c) Aciclovir
d) Clindamicina

Respuestas 3 y 4 juntas

3.- Por tratarse de una infección oportunista de mayor prevalencia en estos pacientes, la
elección del antibiótico anterior está enfocado para prevenir una infección por:

a) Cryptococcus neoformans
b) Complejo Mycobacterium avium
c) Citomegalovirus
d) Pneumocystis jiroveci
La neumonía por Pneumocystis jiroveci persiste como una de las infecciones oportunistas de
mayor prevalencia en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
La neumonía por Pneumocystis es la primera enfermedad grave que se manifiesta en muchos
pacientes con infección por VIH, pero su incidencia ha declinado en forma significativa con la
implementación de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART). A pesar de estos
avances, el Pneumocystis permanece como el patógeno oportunista más importante en
personas infectadas por VIH que no reciben o no responden al HAART, y en aquellos que
ignoran su condición de infectados. Se estima que un 60% de los pacientes VIH positivos
siguen infectándose por este agente en el transcurso de su enfermedad. El modo de
transmisión se desconoce, pero se supone que la enfermedad se produce por activación de
microorganismos latentes adquiridos previamente.

Las quimioprofilaxis más importante junto a la de la tuberculosis es la de la infección por

Pneumocystis Jiroveci (antiguamente pneumocystis carinii) que se realiza con Trimetroprim-
Sulfametoxazol (cotrimoxazol) a dosis de 160/800 mg/día (1 comprimido "Forte") tres días
por semana o 80/400 (1 comprimido "normal") diaria, que además confiere protección frente
al toxoplasma y a otras infecciones como isospora, salmonella, listeria, nocardia, legionella,
haemophilus influenzae, neumococo, staphylococo aureus y bacilos gramnegativos. La
pentamidina en aerosol mensual, es más cara y sólo protege frente al P. Jiroveci, por lo que
sólo está indicada cuando no pueda utilizarse medicación oral. La quimioprofilaxis frente al
Pneumocystis Jiroveci y al toxoplasma gondii se puede suspender cuando el paciente lleve >
de 6 meses de TARV con CD4 > 200 durante 3 meses y carga viral < 5000 copias/ml. (Antela
et al, 2008)

4. En la actualidad sabemos que este microorganismo es un:

e) Hongo
a) Parásito
b) Micobacteria
c) Virus

Descrito hace aproximadamente cien años como un protozoo, fue reclasificado en 1988 como
un hongo. El análisis de DNA demostró una gran diversidad de especies de Pneumocystis en
una estrecha relación huésped-especie. Es así como se demostró que la especie que ocasiona
neumonía en humanos correspondía al P. jiroveci, descrito en 1999.
Pneumocystis jiroveci es un hongo que parasita el árbol respiratorio del ser humano
produciendo una infección que se manifiesta en muchos pacientes que han sufrido de
inmunosupresión. Es una infección común entre los afectados por el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Hoy día, entre los pacientes infectados por el virus del
SIDA la infección por P. jiroveci es menos frecuente en Europa y Norteamérica por el
desarrollo de los fármacos antiretrovirales que permite pautas de tratamiento que controla
la multiplicación viral.

En un principio se pensó que este germen era un protista, no clasificándose como hongo hasta
que el desarrollo de las técnicas moleculares de análisis filogenético han permitido
identificar su ADN como perteneciente a un hongo ascomicete. Este hongo se desarrolla en
el tejido parenquimático de los pulmones sin producir síntomas, siendo capaz de producir una
infección cuando se produce un defecto inmunológico de las defensas inmunológicas del
hombre. Causas que alteran las defensas inmunitarias hasta un grado incapaz de erradicar el
P. jiroveci son el SIDA y la administración de fármacos anti-tumorales. El cuadro patológico
que produce no es muy especifico, pero presenta síntomas clínicos de neumonía, tos sin
expectoracion, disnea, fiebre, pérdida de peso, temblores, expectoración con sangre (rara)e
infiltración bilateral en la radiografía de tórax. En el examen físico los síntomas no son muy
específicos, pero se encuentra: incremento en el ritmo respiratorio y cardiaco. El diagnóstico
se realiza con la visualización de P. jiroveci mediante tinturas en muestras de secreciones
bronquiales obtenidas mediante Lavado Bronco Alveolar (LBA, BAL en inglés). En ocasiones se
observa el germen en muestras de esputo, pero este tipo de muestra tiene una sensibilidad
muy baja. Las tinturas empleadas para visualizar al germen son muy diversas: tintura de
Giemsa, azul de metileno, tintura de Gomori, tintura de inmunofluorescencia directa.

5. En este caso, es muy probable que la decisión de inicio de tratamiento se haya basado en:

a) Cuenta de CD4
b) Infecciones oportunistas
c) Serología positiva para VIH
d) Vía de contagio
Tabla 3. Profilaxis de las principales infecciones oportunistas en personas infectadas por el
VIH

Profilaxis secundaria
Infección Indicación Profilaxis primaria

De primera
De segunda elección
elección
CD4<200/mm
3

Candidiasis Pentamidina aerosol (300

TMP/SMZ
oral TMP/SMZ (160/800 mg/mes)
Neumonía P. (igual que en
FOD > 20 mg/día, 3 días por Pentamidina oral o im. (4
Jiroveci profilaxis
días semana) mg/kg/mes)
primaria)
Enfermedad Dapsona (100 mg/día)
que defina
sida
TMP/SMZ (160/800
Pirimetamina
mg/12-24 horas, 3
AC-anti- (25 mg/día) + Clindamicina (300 mg/6
días por semana)
Toxoplasmosi toxoplasma + Sulfadiazina horas) + pirimetamina
Dapsona (100 mg) +
s y CD4< (2 g/día) + (25 mg) + ácido folínico
pirimetamina (50
100/mm3 ácido folínico (15 mg/día)
mg), 2 días por
(15 mg/día)
semana
Criptosporidio
No No
sis
Anfotericina
B complejo Antimonio pentavalente
lipídico (3 (850 mg/mes)
Leishmaniasis LV No
mg/kg/día Pentamidina intravenosa
durante 21 (300 mg 3-4 semanas)
días)
Itraconazol sol. (100
Fluconazol
mg/12 horas)
Candidiasis No (100-200
Anfotericina B
mg/día)
resistencia azoles
Fluconazol Anfotericina B (1
Criptococosis No
(200 mg/día) mg/kg/semana)
M. avium La profilaxis Claritromicina (500 Claritromicin Claritromicina (500
intracellulare primaria mg/12horas) a (500 mg/12 mg/12 horas) y
generalmente Azitromicina (1.200 h) + rifabutina (300 mg/día)
no está mg/semana) Etambutol
indicada en (15 mg/kg)
nuestro país
<50 CD4
Ganciclovir (5-6
mg/kg/día/5-
TARGA con
CD4 <50/mm3 7días/semana)Ganciclovir
revisiones Valganciclovir
y serología oral (1.000 mg/8 horas)
CMV oftalmológicas (3-4 oral (900 mg
positiva a Foscarnet (90-120
meses) o ganciclovir /día)
CMV mg/kg/día/5días/seman)
oral (1 g/8 horas)
Fomivirsen (330 µg
intravítreo/mes)
Aciclovir
(400 mg/8
horas o 800
mg/12 h)
Fanciclovir
Herpes simple No
(500 mg/12
horas)
Valaciclovir
(500 mg/12
horas)
Pacientes
Aciclovir
susceptibles
(800 mg 5
Herpes a VVZ en Ig anti-VVZ en las
veces al día
zoster contacto con primeras 96 horas
durante 7
personas con
días)
varicela

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