Sunteți pe pagina 1din 6

SISTEMUL DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE

1. 1. Istoric
Modelul integrat al sistemului îngrijirilor de sănătate din România a fost introdus prin
Legea organizării sanitare din 1949, fiind inspirat de sistemul de sănătate conceput de Semaşko
în Uniunea Sovietică. Acesta avea ca scop un nivel ridicat de echitate şi se baza în teorie pe
principiile acoperirii universale a populaţiei şi accesului fără plată la servicii, dar lăsa
utilizatorului foarte puţină libertate de a alege într-un sistem extrem de standardizat, centralizat şi
strict reglementat. Sistemul sanitar din România, până în 1990, a avut caracteristici tipice ale
modelului Semaşko: finanţarea de către stat, planificarea centralizată, administrarea rigidă şi
monopolul statului asupra serviciilor medicale. Se remarcă absenţa furnizorilor privaţi de servicii
(aceste forme de organizare fiind desfiinţate sau naţionalizate) şi statutul de funcţionar public al
profesioniştilor din sănătate.1
După 1990, au existat presiuni majore pentru schimbare, datorate calităţii slabe a
serviciilor de sănătate şi deteriorării progresive a stării de sănătate, datorate subfinanţării,
ineficienţei, normelor rigide, absenţei concurenţei şi iniţiativei individuale. La rândul lor, acestea
au dus la un exces de unităţi spitaliceşti, cu echipamente medicale neadecvate, acces insuficient
la medicamente moderne, servicii preventive insuficiente, creşterea inechităţii în furnizarea
asistenţei medicale între regiuni şi între diferite grupuri sociale.2
Înlocuirea sistemului integrat a fost iniţial lentă şi necoordonată, principala schimbare, la
începutul anilor ’90, fiind liberalizarea furnizării serviciilor medicale, prin autorizarea
funcţionării entităţilor private.
În perioada 1990-1998, s-a utilizat un sistem dualist de tipul finanţare de la bugetul de
stat/finanţare complementară – fond special de sănătate (O.U.G. nr. 22/1992), precum şi
finanţare externă – împrumuturi de la Banca Mondială (Legea nr. 79/1991), fonduri Phare şi
donaţii. 3

1
Sorin M. Rădulescu, Evoluţia sistemului serviciilor de sănătate din România, Ed. Public H Press, Bucuresti, 2006,
p. 20-24
2
Armenia Androniceanu, Noutăţi în managementul public, Ed. Economică, Bucureşti, 2003, p.56
3
http://www.cnas.ro, Postat Marţi, 21 Februarie 2006 Prezentare generală a Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate, I. Cadru legislativ, 1. Scurt istoric,12.05.2012, ora 12;45
Schimbarea radicală a naturii sistemului îngrijirilor de sănătate s-a produs după 1998,
odată cu renunţarea la finanţarea preponderentă din impozite şi taxe generale, şi trecerea la un
sistem de asigurări sociale de sănătate, obligatorii. Simultan cu schimbarea mecanismului de
finanţare au fost modificate şi elemente cheie legate de organizarea furnizorilor de servicii şi
principalele structuri de conducere şi reglementare ale sistemului.
Începutul reformei sanitare a presupus reorganizarea serviciilor de sănătate şi a sistemului
de finanţare a serviciilor de sănătate.
Principiile de organizare ale sistemului sanitar s-au îmbunătăţit simţitor prin acces gratuit
la serviciile medicale, asistenta medicală cu plată, acoperire naţională, transferul
responsabilităţilor – Direcţiile Sanitare Judeţene, Colegiul Medicilor din România, alegerea
liberă a medicului, apariţia noţiunii de «medic de familie» şi apariţia sectorului privat.
În iulie 1997, a fost adoptată de Parlamentul României şi promulgată de Preşedintele ţării
Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate – Legea nr. 145/1997. Aceasta a urmărit modelul de
asigurări tip Bismark, cu asigurare de sănătate obligatorie, bazat pe principiul solidarităţii şi
funcţionând în cadrul unui sistem descentralizat. Ea a intrat în vigoare, cu toate prevederile,
începând cu 1 ianuarie 1999 dar a existat o perioadă de tranziţie în anul 1998 în care Direcţiile
Sanitare Judeţene şi Ministerul Sănătăţii au administrat fondurile de asigurare.
În consecinţă, de la 1 ianuarie 1999, conform legii au funcţionat şi casele de asigurări că
instituţii publice autonome, conduse de reprezentanţii asiguraţilor şi patronatului prin consiliile
de administraţie, deci şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
Implementarea sistemului de asigurări de sănătate şi organizarea CNAS şi a instituţiilor
sale teritoriale. Legea 145/2002 a asigurărilor sociale de sănătate, primul act normativ care a
introdus principiile asigurărilor sociale de sănătate, a venit cu caracteristici noi şi democrate
(cuprindere obligatorie a populaţiei într-un sistem unitar de protecţie socială, alegerea liberă a
medicului, unităţii sanitare şi a casei de asigurări de sănătate, acordare pachet definit de servicii
medicale – reglementate prin Contractul–cadru, finanţare prin contribuţii şi subvenţii de stat,
echilibru financiar, funcţionare descentralizată, solidaritate şi subsidiaritate în colectarea şi
utilizarea fondurilor, echitate, accesibilitate în acordarea serviciilor medicale).
În perioada 1997 – 2001, Legea asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997 a fost
modificată succesiv prin O.U.G. nr.30/1998, OUG nr.72/1998, O.U.G. nr.180/2000.
Începând cu data de 20 noiembrie 2002 (data apariţiei în Monitorul Oficial), Legea
asigurărilor sociale de sănătate nr.145/1997 a fost abrogată de Ordonanţă de urgenţă a
Guvernului nr. 150/2002 – privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de
sănătate.
La 17 noiembrie 2005 s-a publicat Ordonanţa de urgenţă Nr. 158/2005 privind concediile
şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, astfel că CNAS a preluat, de la 01.01.2006, o
atributiede care ani de zile a apartinul Casei Naţională de Pensii şi Asigurări Sociale.
Apariţia Ordinului Nr. 60/32/2006 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor
Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de
asigurări sociale de sănătate este pasul logic care a urmat.
Începând cu anul 2006 sistemul de asigurări de sănătate prezintă schimbări substanţiale,
prin aprobarea de către Parlamentul României a pachetului de legi privind reforma în domeniul
sanitar, Legea nr. 95/2006.

1. 2. Tipuri de sisteme de asigurări sociale de sănătate

Sistemele de sănătate existente sunt definite prioritar după schema de finanţare


dominantă.
A. Sistemul Naţional de Sănătate – tip Beveridge
Acest sistem este funcţional în următoarele state: Marea Britanie, Islanda, Suedia,
Norvegia, Finlanda, Danemarca, Grecia, Italia, Portugalia şi Spania având următoarele
caracteristici: - sursa de finanţare – sumele necesare sunt colectate prin impozit sau taxe generale
care se aduna sub formă de buget public;4

În acest sistem plătitorul serviciilor de sănătate este guvernul.


Bugetul, însumând un venit global este divizat şi repartizat pe diferite destinaţii sau
sectoare, după criterii de importanţă socială (educaţie, sănătate, apărare, ordine publică).
Sumele care revin prin decizia executivului, ministerului sănătăţii ca instituţie de sinteză este
repartizat după un sistem de indicatori, pe zone administrative.La nivel regional, sumele sunt
repartizate pe unităţi medicale (cabinete, spitale, policlinici).

4
Sorin M. Rădulescu, op. cit., p.89
Personalul medical încheie contracte nemijlocit cu autoritatea zonală (în cazul
cabinetelor) sau prin intermediul conducerii instituţiilor (în cazul structurilor complexe).
Avantajele sistemului sunt că se asigura o acoperire universală a populaţiei, plata
serviciului se realizează postum administrării actului terapeutic, iar grupurile cu risc au prioritate
fiind gestionate distinct.
Dezavantajele sistemului sunt că se introduce lista de aşteptare în cazul unor afecţiuni sau
categorii de bolnavi, pentru eşalonarea platii actelor terapeutice şi lipsesc stimulentele pentru
personalul medical.5
B. Sistemul de Asigurare Socială Obligatorie de Sănătate – tip Bismarck
Sistemul este funcţional în Germania, Franţa, Austria, Belgia, Olanda, fiind conceput şi
implementat de către Cancelarul Bismarck în secolul XIX, având următoarele caracteristici:
- sursa de finanţare – contribuţia pentru sănătate care este obligatorie, atât din partea angajatului
cât şi al angajatorului.
În acest caz contribuţiile stabilite prin lege sunt egale procentual, însa se reflectă în mod diferit la
nivelul persoanelor contribuabile în raport cu venitul real obţinut.
Cota de participare a instituţiei şi angajatului este dependentă de politica executivului şi
potenţialul economiei de a contribui cu resurse suplimentare.
Contribuţiile de asigurări sunt încasate de casa de sănătate, instituţie independentă de guvern.
Executivul stabileşte politicile de sănătate împreuna cu ministerul sănătăţii şi casele de asigurări.
Casele de asigurări, nemijlocit sau prin autorităţile regionale selectează diferite modele de
furnizare a serviciilor de sănătate, de plată, etc. şi încheie contracte cu spitale, policlinici,
cabinete medicale.
Avantajele sistemului sunt ca fondurile virate sunt personalizate şi relativ stabile în
sistem: Guvern, Ministerul Sănătăţi, Casa de Asigurări de Sănătate, iar fluxurile băneşti sunt
vizibile pe elementele componente ale sistemului.
Furnizarea serviciilor se realizează eficient şi oportun. Programele de sănătate adoptate se
derulează în consonanţă cu politicile în domeniu.
Casa dispune de un grad real de independenta funcţională în raport cu executivul, iar
acesta combină în mod corespunzător „riscurile bune” cu „riscurile rele” şi aloca serviciile de
sănătate în funcţie de nevoi.

5
Constantin Tufan, Ştefan Vasile, Asigurările Sociale de Sănătate, Editura Lumina Lex, Bucureşti, 2001, p.67
Se elimină listele de aşteptare şi sprijină drepturile pacienţilor asiguraţi.
Dezavantajele sistemului sunt costurile administrative, care sunt comparativ mai mari.
Beneficiază de servicii de sănătate numai persoanele asigurate şi în situaţii de excepţie
grupurile defavorizate, iar controlul costurilor serviciilor medicale se execută cu dificultate.6
C. Sistemul Centralizat de Asigurări de Sănătate – tip Semasko
Sistemul a fost caracteristic dar parţial mai funcţionează în ţările care au avut un sistem
economic centralizat din Europa Centrală şi de Est.
Sursa de finanţare – prin impozite şi taxe generale care formează bugetul de stat.
Statul deţine monopolul integral al serviciilor de sănătate, atât în ceea ce priveşte
cumpărarea cât şi furnizarea acestora; procesul de vânzare-cumpărare este controlat prin
programare centralizată şi execuţie stadială, în plan teritorial.
Se creează imaginea eronată că accesul la serviciile medicale este universal şi gratuit
pentru faptul că acestea nu sunt plătite de pacienţi.
Personalul medical este angajat al statului, iar pentru muncă prestată primeşte un salariu;
nu există structuri privatizate.
Dezavantajele sistemului: nu există posibilitatea legală ca personalul medical să obţină
prin muncă, sume băneşti suplimentare; cointeresarea profesională este diminuată.
Instituţional este neperformant ca urmare a absenţei competiţiei, iar insuficienta finanţare
afectează calitatea actului terapeutic.
D. Sistemul privat de asigurări de sănătate
Acest sistem este funcţional cu prioritate în S.U.A. Asigurarea privată a persoanelor care
au posibilităţi materiale adecvate se realizează prin intermediul instituţiilor create în acest scop şi
plata nemijlocită pacient-medic. Primele de asigurare privată pot fi egale pentru toţi asiguraţii
(prime comunitare) sau pot fi diferenţiate în funcţie de riscul de boala al fiecărui asigurat (prime
actuariale).
Cu toate că asigurările private sunt agreate şi s-au dezvoltat continuu, în Europa acestea
nu sunt reprezentative (aproximativ 20%). Şi în cadrul acestui sistem se remarcă o discrepantă
între necesarul de îngrijiri şi posibilitatea efectivă de administrare a tratamentelor ce se impun.
Concomitent cu dezvoltarea sistemului privat, guvernul urmăreşte prin programe speciale să
acopere cu servicii de sănătate adecvate, categoriile defavorizate. Modelul de asigurare privată,

6
Constantin Tufan, Ştefan Vasile, op. cit., p.69
permite pacientului să selecteze nu numai instituţia ci şi serviciul calitativ pe care îl preferă, în
care se include relaţia financiară, pacient-medic.7
În cazul acestui sistem funcţionează următoarele elemente vectoriale: pacientul (asigurat /
beneficiar al îngrijirilor), casa de asigurări – privată, echipa medicală şi echipa de negociere (care
determină standardele tehnice de calitate şi includ specialişti în domeniu, reprezentanţi ai casei
de asigurări private şi ai persoanelor asigurate).
Asigurarea privată prezintă dezavantajul ca cei cu riscuri mari de boală vor fi excluşi din
sistem ca urmare a primelor substanţiale practicate iar cei admişi vor tinde să obţină facilităţi cât
mai mari ca urmare a primelor suportate. Totodată, sistemul privat va încerca să permită accesul
numai persoanelor cu riscuri prezumtive, îndepărtându-i pe cei cu riscuri majore de îmbolnăvire,
fenomen cunoscut sub denumirea de „selecţie adversă”.8
În ţara noastră, asigurările private de sănătate „constituie un sistem facultativ,
suplimentar celui de asigurări de sănătate obligatorii, care acoperă asiguraţilor serviciile
medicale în condiţiile legislaţiei privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări
sociale de sănătate”, de 3 tipuri:
Complementar – când se suportǎ total sau parţial, plata serviciilor excluse parţial de către
asigurările obligatorii din pachetul de bază, inclusiv co-plata.
Suplimentar – când se suportǎ total sau parţial, plata serviciilor care excedează pachetul
de servicii de bază din sistemul asigurărilor obligatorii, în scopul furnizării unor avantaje (ex:
grad ridicat de confort, evitarea listelor de aşteptare, servicii speciale în ţară şi străinătate, etc.).

7
Alexandru Ticlea, Codul muncii comentat. Republicat 18 mai 2011, Editura Universul Juridic, Bucureşti, 2011.
p.39
8
Constantin Tufan, Ştefan Vasile, op. cit., p.70