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* Especialistas em Odontopediatria Pela Universidade da Costa Rica.

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Cada paciente pediátrico debe dársele la oportunidad de recibir tratamiento odontológico

completo. Parte importante durante el tratamiento dental es el manejo del niño en cuanto a
conducta se refiere para poder realizar un tratamiento exitoso.

En la mayoría de los casos se puede lograr una cooperación satisfactoria del paciente. En otros
casos, esto no es posible obtener, por lo que el odontopediatra cuenta con diferentes recursos
para lograr la cooperación del niño. Entre ellos, la restricción física, el manejo conductual, la
sedación y la anestesia general, sin embargo, algunos de estos métodos al ser aplicados
pueden producir respuestas contraproducentes; como por ejemplo, la restricción física ayuda
al control de disruptivas, pero existen pacientes que por su corta edad no logran controlar la
ansiedad y el miedo, y el uso de la restricción física solo agrava la conducta presentada.

En estos casos resulta útil el uso de agentes farmacológicos que induzcan a la reducción de la
ansiedad y miedo, permitiendo el fácil manejo del niño para la realización del procedimiento
dental.

Si aún con esto, no es posible lograr la cooperación del niño, podrá recurrirse al uso de la
anestesia general para realizar el procedimiento odontológico. Así, la anestesia general es una
técnica de gran ayuda para el tratamiento buco-dental en pacientes que por diversos motivos
no puedan ser atendidos con anestesia local.

Este método resulta muy beneficioso; para tratar niños con:

- Afecciones odontológicas severas que presenten deficiencias mentales, discapacidad física

ó enfermedades médicas-odontológicas;

- Afecciones odontológicas severas en pacientes de cualquier edad que presenten

resistencia a todo abordaje convencional

- Severos traumas orofaciales

Por tales razones, es fundamental que el odontopediatra quien realice ésta práctica conozca a
fondo el tema, que comprende entre otros, el manejo del niño, los procedimientos para el
internamiento, la intervención quirúrgica; la salida, control postoperatorio, planta física,
facilidades de equipo, asepsia y costos para poder brindar este servicio al niño que así lo
requiera, contando con la aprobación de los padres y con el conocimiento idóneo.







 

ïa anestesia general, es un estado caracterizado por inconsciencia, disminución de sensibilidad

a los nervios sensoriales y depresión de la respuesta motora refleja a los mismos. (Minnitt,
1992)

Puede decirse que la anestesia dental moderna, dio comienzo en el año 1800, cuando Davy
observó que el óxido nitroso aliviaba el "dolor de muelas".

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ïos procedimientos quirúrgicos no eran comunes antes de 1846, la base racional de los
tratamientos quirúrgicos eran rudimentarios, no era posible lograr un grado de anestesia
satisfactorio y las técnicas asépticas y de prevención de infecciones eran casi desconocidas.

Sin embargo, existían algunos medios para tratar de aliviar el dolor quirúrgico, a través del uso
de drogas como el alcohol, hashish y derivados del opio, los que eran administrados por vía
oral.

Se utilizaron métodos físicos para la producción de analgesia; así como envolver un miembro
con hielo o hacerlo izquémico con un torniquete, sin embargo, el método más utilizado para
lograr un campo quirúrgico tranquilo, fue la restricción del paciente por la fuerza.

ïas propiedades analgésicas del óxido nitroso y el éter dietílico eran conocidas por unos pocos,
dichos agentes no se utilizaron con fines médicos. En 1776, Priestley, sintetizó el óxido nitroso.

Cuarenta años después, Michael Faraday, escribió que el éter dietílico producía efectos
similares a los del óxido nitroso.

Horace Wells, fue el primer odontólogo en utilizar el óxido nitroso como agente anestésico,
probándolo en sí mismo; ya que se hizo extraer una de sus piezas dentales por un colega, bajo
el efecto del óxido nitroso.

William Morton, odontólogo de Boston, en 1846 realizó una demostración del uso del éter
dietílico como un anestésico quirúrgico con buenos resultados.

El óxido nitroso a partir de 1863, fue introducido a la práctica dental y quirúrgica

norteamericana; posteriormente en 1868, se inició la administración de óxido nitroso con
oxígeno como anestésico general, la cual fue descrita por Edmond Andrews.

ïa I.C.I. (Imperial Chemical Industries ) y el Consejo de Investigación Británico, descubrieron el

Halotano, un anestésico no inflamable, introducido en la práctica clínica en 1956,
revolucionando la anestesia por inhalación.

Actualmente diversas combinaciones de tranquilizantes y drogas narcóticas se han usado

como agentes anestésicos, generalmente combinados con óxido nitroso.
 

Según Minnitt (1952), la anestesia general, es un estado caracterizado por inconsciencia,

disminución de la sensibilidad a los nervios sensoriales y depresión de la respuesta motora a
los mismos.

Por otra parte, Monheim (1962), menciona que la anestesia general, es la parálisis controlada,
irregular, reversible, de las células del sistema nervioso central. Para obtenerla, el agente
anestésico debe ser introducido al cuerpo por diferentes vías, se prefiere la vía intravenosa o la
vía inhalatoria, ya que la dosis efectiva y la cronología de la acción son más previsibles cuando
se usan éstas técnicas. El agente anestésico, una vez en el organismo, llega al sistema nervioso
central ejerciendo su efecto depresor.

ïas sustancias o agentes utilizados en la anestesia general son:

* Gases: Óxido Nitroso

ïíquidos volátiles:' Halotano, Enfluorano, Isofluorano y Metoxiflurano

Agentes Intravenosos:' Tiobarbitúricos, Benzodiacepinas, Analgésicos Opioídes, etc

El anestésico debe inducir anestesia suave y rápida, asegurar una pronta recuperación de sus
efectos, poseer un amplio margen de seguridad y estar exento de efectos adversos. ïos
agentes anestésicos, no son capaces de lograr todos los efectos deseables por sí mismos, sin
alguna desventaja. Por lo que en la práctica moderna de la anestesia se combinan, sacando
ventaja de sus características propias y reduciendo al máximo su potencial tóxico.

Se utilizan medicamentos preoperatorios, tales como analgésicos y sedantes, con el fin de

lograr un nivel de anestesia general equilibrado. Esas sustancias incluyen bloqueadores
neuromusculares, aplicados durante el procedimiento quirúrgico.

Wilhemy (1974) y Davis (1981) consideran que el tratamiento con anestesia general, debe ser
realizado en niños con:

Retardo Mental o con trastornos emocionales y necesidad de restauración oral, quienes no

pueden ser tratados como pacientes convencionales

&Niños con alguna incapacidad física, o con movimientos voluntarios extremos

Niños con hemofilia, discracias sanguíneas u otras enfermedades sistémicas importantes

'Niños sanos de corta edad, que vivan en lugares remotos con caries rampante

 

Dentro de la anestesia general, se pueden diferenciar claramente tres fases:


''()*Primera y parte integral de todos los procesos anestésicos, la duración de
esta fase es variable, y va de acuerdo con los agentes usados y la intensidad de la anestesia.


'+(,(+ *Cuando se ha conseguido la anestesia profunda, la cual permite al

cirujano trabajar hasta completar su intervención.


'-.()* Abarca desde la finalización de las maniobras quirúrgicas, hasta que
el paciente recobra sus facultades normales.

/

Cuando se somete un paciente a anestesia general, éste corre ciertos riesgos. Por ello, la A.S.A.
(Sociedad Americana de Anestesiología), proporciona una escala numérica de éstos riesgos, los
cuales se clasifican de la siguiente manera:

- Clase I: Sin alteraciones orgánicas, fisiológicas, bioquímicas ni psiquiátricas. El proceso

patológicos por el cual se hará la operación, está localizada y no es una afección sistemática.

- Clase II: Afección sistémica leve a moderada, causada por el estado que se ha de tratar
quirúrgicamente o por otros procesos fisiopatológicos.

- Clase III: Alteraciones sistémicas severas o enfermedad de cualquier etiología, aún cuando no
sea posible definir con precisión el grado de afección.

- Clase IV: Indicativa de pacientes con alteraciones sistémicas severas, que ya amenazan su
vida.

- Clase V: Paciente moribundo que tiene pocas oportunidades de vivir, pero que es sometido a
la operación en desesperanza.

Es importante mencionar, que ante el uso de cualquier agente anestésico general, el paciente
debe ser sometido a una rigurosa historia médica, así como a una evaluación físico-clínica
integral.

El clínico deberá obtener un consentimiento firmado por el padre o tutor del niño; donde
autorice los procedimientos necesarios para la realización del tratamiento propuesto, así como
darse por enterado de los riesgos a los cuales se haya expuesto el paciente.



"Rápida y agradable inducción y recuperación de la anestesia

0Rápidos cambios en la profundidad de la anestesia

1Adecuada relajación de los músculos esqueléticos

ýAmplio margen de seguridad

2Ausencia de efectos tóxicos u otras propiedades adversas en dosis normales

Actualmente con la disponibilidad de barbitúricos de acción ultracorta, de potentes

analgésicos opiáceos de acción breve y de relajadores musculares específicos, se ha reducido
la necesidad de las tres primeras propiedades.





ïos anestésicos de uso actual; deben reunir las siguientes condiciones:

- Rápido inicio de acción

- Duración de acción controlable

- Niveles de profundidad anestésica fáciles de identificar, alcanzar, medir y cambiar

- Técnicamente fácil de administrar

- Que la anestesia pueda ser obtenida sin efectos secundarios sobre órganos vitales

- Que no tenga metabólitos tóxicos

- Eliminación predecible y controlable, independiente de la función hepatorenal

- Que la farmacocinética no se altere por cambios en la fisiognomía

- Un alto grado de especificidad de acción

- Un alto margen de seguridad

- Util en todos los grupos de edad

 

"
+
(3+ .(*

ïa anestesia inhalatoria ha sido la base de la anestesiología, a través de ella Guedell describió

los signos de la anestesia general.

El anestésico inhalatorio debe conseguir todos los componentes de la anestesia; inconsciencia,

amnesia, analgesia y relajación muscular.

ïos anestésicos inhalatorios más comúnmente usados son:

""4(' (+.
*
Es un gas inorgánico, incoloro, no inflamable, no explosivo, no irritante, de olor dulzaíno, poco
soluble en sangre y con poca afinidad por los lípidos, lo cual lo constituye en un anestésico de
baja potencia, razón por la cual no es usado como anestésico único. Por lo tanto, el óxido
nitroso, se utiliza con el halotano.

"0%3 + *

Fármaco no inflamable; cuya seguridad y potencia igualan al éter. Es un líquido volátil, incoloro
y pesado, de olor dulzaíno, que contiene timol como preservativo para aumentar su
estabilidad. Es utilizado en

pediatría, ya que es un inductor rápido, y no se ha demostrado que cause toxicidad hepática.

"153 . *

Es un éter etil metílico, que es un líquido claro, incoloro, no inflamable, de olor suave y dulce,
que no usa preservantes. Este agente produce mejor relajación que el halotano, debido a su
baja potencia se utiliza con relajantes musculares para mejorar la calidad de la anestesia. No
debe ser utilizado en pacientes con antecedentes convulsivos, pacientes hipovolémicos, ni en
pacientes con daño renal preoperatorio.

"ý+ 4(53 . *

Es un anestésico inhalatorio, que tuvo una vida fugaz en la anestesiología moderna, debido a
su marcada toxicidad renal, y a su amplia metabolización a flúor.

"2
53 . *

Su desventaja es la irritación que produce en vías aéreas, por lo que casi no es utilizado para la
inducción, sin embargo puede ser usado para mantener la anestesia.

"6
+7
(
+(
*

Entre los agentes que fueron algún tiempo de uso clínico común se destacan el éter, el
cloroformo, el tricloroetíleno, el ciclopropano y otros, que actualmente se encuentran en
desuso debido a sus propiedades tóxicas e inflamantes.

0

8-3
'3
+
((3+ .(

En el siguiente cuadro se describe las fases y planos de la anestesia con éter, según Guedel y
que son un reflejo claro de los efectos de los gases anestésicos sobre el organismo, así mismo,
pueden servir para hacernos una idea de lo que puede suceder a un paciente con una
sobredosis de anestésico inhalatorio.



8
(
'
+
( +.

9
3
(

Desde el inicio de la inducción hasta la pérdida de la conciencia, respiración irregular, pupilas

mióticas y divergentes.

9
4(+()

Desde la pérdida de la conciencia , hasta el inicio de la respiración regular. Puede haber apnea,
agitación, vómito y deglución. Pupilas midriáticas y divergentes.



+
(:(.;.(

Desde el comienzo de la respiración regular hasta el paro respiratorio. Se divide en cuatro

planos:

* Plano I: Desde el inicio de la respiración regular hasta la cesación de los movimientos

oculares. Pupilas divergentes y mióticas

* Plano II: Desde la cesación de los movimientos oculares hasta el inicio de la parálisis
intercostal. Respiración regular, pupilas centrales, midriasis media, pérdida del reflejo corneal

* Plano III: Desde el inicio hasta el final de la parálisis intercostal. Respiración regular.
Midriadis y pupilas centrales. Pérdida del reflejo laríngeo y peritoneal

* Plano IV: Desde la parálisis intercostal total hasta la parálisis diafragmática. Midriasis total
y pérdida del reflejo carinal


 &.'
(5(()

Desde la apnea hasta el paro cardíaco

1
+
(+.<


ïos anestésicos de uso intravenoso, tienen una farmacocinética y mecanismos de acción

semejantes a los agentes inhalatorios, y las condiciones para llegar a ser el anestésico ideal,
son las mismas.

ïas principales drogas que se utilizan en la anestesia endovenosa, incluyen barbitúricos,

benzodiacepinas, opioides y otras drogas que inducen a la anestesia.
1"/.&(+;.(


1""( -+3)'( *

Es un hipnótico de acción ultracorta, sin efecto analgésico, que se usa como sedante e inductor
para producir inconsciencia. Cuando se usa para procedimientos cortos, debe acompañarse de
un analgésico o un anestésico inhalatorio.

ïa dosis es de 3-5 mgrs/Kg para inducción anestésica, la concentración recomendada es al 2-

2.5% para inducción, para evitar la flebitis secundaria a sugran alcalinidad y su pico de acción
está entre los 30 y 40 segundos después de terminada la aplicación.

10/= '(-(


ïas benzodiacepinas tienen propiedades semejantes como ansiolíticos, sedantes, hipnóticos y

anticonvulsivantes, así mismo, tienen un grado variable de relajación muscular y propiedades
amnésicas. ïas benzodiacepinas no deben combinarse con barbitúricos, pues tienen un
sinergismo marcado.

Estas se pueden dividir según su duración de acción en tres grupos:

De acción larga: Con un tiempo de vida media mayor de 24 horas, entre ellos tenemos el
diazepam, flunitrazepam y el clordiazepóxido

&De acción intermedia: Con un tiempo de vida media de 6 a 24 horas; tenemos el lorazepam,
oxazepam y temazepam

De acción corta: Con un tiempo de vida media menor de 5 horas, entre ellos, el midazolam y
el triazolam

10"(=-,*

Se usa como sedante, agente inductor y amnésico. En anestesia regional se usa como sedante
y es ampliamente usado como medicación preanestésica. Se prefiere en pacientes cardiópatas
quienes no toleran grandes variaciones hemodinámicas.

ïa dosis para premedicación es de 10-20 mgrs, en dos tomas por vía oral, ó 0.2 mgrs/Kg en los
niños.

100 .=-,*

De su grupo, es el más utilizado; al poseer un tiempo de vida medio más corto que el diazepam
y ser más potente que éste, es un mejor sedante, y con menos efectos residuales. ïa dosis de
inducción I.V. es de 0.05 mgrs/Kg, usando dosis bajas de narcóticos. Por vía oral se usan dosis
de 1 a 2 mgrs en dos tomas.
101('= 3,*

Mejora las características de inducción, por tener ventajas, tales como: solubilidad en agua,
metabolismo rápido, mayor potencia en relación al diazepam, mantiene las variables
hemodinámicas y respiratorias aún en pacientes de alto riesgo.

ïa inducción de la anestesia con midazolam se logra con dosis superiores a 0.35 mgrs/Kg, la
recuperación de la anestesia con midazolam es más prolongada que la de otros agentes I.V.,
pero más corto que la de otras benzodiacepinas.



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