52 3 Afecţiuni neurovasculare

3 Afecţiuni neurovasculare
3.1 Anatomia vaselor cerebrale

Arteră recurentă Heubner

Arteră comunicantă A2
anterioară Arteră carotidă internă (ACI)
Arteră cerebrală anterioară M1 M2 Arteră frontală ascendentă
(ACA) A1 Arteră cerebrală medie (ACM)

ia
Arterele C2 Arteră parietotemporală
talamoperforante Arterele
P1 C1
Arteră lenticulostriate/talamostriate
comunicantă posterioară P2 Arteră coroidiană anterioară
Arteră cerebeloasă superioară
Arteră cerebrală

ed
posterioară Arteră coroidiană posterioară
Arteră bazilară (AB) Arterele pontine
AICA Arteră cerebeloasă
PICA V4 antero-inferioară
Arteră cerebeloasă
Arteră spinală anterioară postero-inferioară
V3
Arteră spinală posterioară
am
Arteră vertebrală (VA)

V2

Arteră subclavie
V1 V0
rm

Segmentele A.carotis interna

C1
c
cerebrală
C2
Fa

a c b
b

C3 C3
a
Vizualizare laterală și antero-
sifon carotidian posterioară
C4
intracavernoasă C5

a) A. ophtalmica
C5
b) A. communicans posterior
petroasă
c) A. coroidea anterior

cervicală
 Anatomia vaselor cerebrale 53
Trunchi cerebral și arterele cerebelului

ia
ed
am
rm
Fa
54 3 Afecţiuni neurovasculare
3.2 Ischemia cerebrală
Managementul AVC

Deficit neurologic acut

Salvarea, iniţierea terapiei de bază, internare

Urgenţă, unitate primire AVC

ia
Diagnostic în fază acută

Tromboliză, Ischemie? Hemoragie? Eventual neurochirurgie

ed
dacă este indicată infarct cerebral sau AIT* 15% intracerebral
5% subarahnoidian

Profilaxie secundară precoce în funcţie de etiologie

prima zi
din
Antiagreagant plachetar Heparină
am
Profilaxie secundară de durată

Antiagreagant plachetar
lung
pe termen
Trombendarterectomie /
Anticoagulante Reducerea factorilor de risc
Angioplastie cu stent

Diagnosticarea CT precoce a ischemiei cerebrale

rm

1. Semnele unui infarct precoce în CT: semnul arterei cerebrale medii, ştergerea
şanţurilor; hipodensitate fără contrast în substanţa cenușie, efect de masă asupra
ventriculilor laterali
2. Angiografia CT (ajută la delimitarea mai eficientă a zonei ischemice)
Fa

Criterii TOAST
Etiologie Criterii
I Macroangiopatie Ocluzia sau stenoza >50% din diametrul arterei, infarct
(MA) teritorial > 1,5 cm sau infarct ”de granită”, fără embolie
cardiacă
II Embolie cardiacă Sursă embolică cardiacă, frecvent mai multe vase afectate,
infarct (e) teritoriale >1.5 cm, stenoze de sub 50%
III Microangiopatie Sindrom lacunar (de ex: „pure motor stroke”, „ pure
sensory stroke”, „dysarthria clumsy hand syndrome”),
mărimea infarctului ≤ 1,5 cm, fără macroangiopatie sau
embolie cardiacă
 Ischemia cerebrală 55
IV Altă etiologie De ex: disecţii, vasculită, coagulopatie etc.
Fără macroangiopatie sau embolie cardiacă
V Etiologie neclară Fără cauză detectabilă sau cauze concomitente (de ex:
sursă embolică cardiacă și MA)

Diagnostic acut
Metodă Indicaţii/Întrebări
Anamneză Evoluţia? Perioada? Factori de risc? Alte afecţiuni?

ia
Examinarea neurologică Tulburarea stării de conștiență? Constatările inițiale?
Evoluția ulterioară?
Examen obiectiv, Deshidratare? Edem pulmonar? Sufluri cardiace? Sufluri

ed
medicină internă carotidiene? Tendinţa de hemoragie? Tromboză periferică?
Laborator de urgenţă:
Hemoglobină, Anemie, deshidratare, poliglobulie?
Hematocrit
Leucocite, PCR Sdr inflamator?
am
Trombocite Trombocitoză, trombocitopenie?
Quick/INR, PTT Tulburarea coagulării?
CK, CK-MB, troponina T Infarct miocardic?
Glucoză Hipoglicemie, Diabet zaharat?
Na+, K+ Disfuncție metabolică?
Creatinina Tulburarea funcţiei renale?
rm

Evtl. determinarea Dacă este programată o operaţie sau tromboliză?

grupei sanguine
Screening toxicologic Alcoolemia? Examinarea urinii?
EKG Flutter atrial? Infarct miocardic?
Fa

CT cranian Hemoragie intracerebrală, subarahnoidiană?

(angiografie CT), RMN Semne precoce ale unui infarct? Semn ACM hiperdens?
Presiune intracraniană?
Sonografia Doppler Extracranian: stenoza ACI? – ocluzie?
-disecţie?
Transcranian: stenoza A.cerebri media? –ocluzie?
Radiografia toracelui Mărimea inimii? Congestie pulmonară?
Internare (de ex: Stroke Monitorizare frecvența respiratorie, EKG, saturația O2,
Unit), evtl. ATI temperatura, glicemia
56 3 Afecţiuni neurovasculare
NIH Stroke Scale (modificat după Brott)
0 1 2 3 4 Scor
Vigilenţă Treaz Somnol. (sti- Obnubilare (sti- Comă -
muli reduși) muli puternici/
repetaţi)
Orientare: Ambel răspunsuri Una execu- Niciunul - -
Vârsta?Luna? posibile tată executat
Ordin: Ambele au fost Una execu- Niciunul - -
Deschiderea executate tată executat
ochilor/mâinii

ia
Închiderea
ochilor/mâinii
Pareza privirii Fără Parţial (și la Forţat - -
cooperare (pareză com-

ed
scăzută) pletă)
Câmpul vizual Normal Hemianopsie Hemianopsie - -
parţială completă
Pareza facială Fără Asim. redusă Pareză parţială Pareză
completă
am
Mișcările mâinii Fără cădere (se va Cădere în Cădere pe Fără ridicare Plegie
(poziţie de 900) specifica netestabil 10 sec suport, ridicare împotriva
la pac cu membre posibilă gravitaţiei
amputate sau rigi-
ditate articulară)
Mișcările Fără cădere (se va Cădere în Cădere pe Fără ridicare Plegie
piciorului specifica netesta- 5 sec suport, ridicare împotriva
bil la pac cu am- posibilă gravitaţiei
rm

putatii, anchiloze
articulare)
Ataxie Fără O extremitate Două sau mai - -
multe extre-
mităţi
Sensibilitate Normal Pierdere Pierdere severă - -
Fa

parţială sau totală;

același scor
se consideră
pt pacienții în
comă
Afazie Fără Reducerea flu- Exprimare frag- Afazie globală
xului verbal/ mentată dificilă, (și în comă)
înţelegerii limitată
Dizartrie Fără (și intub., Pal dar Neinteligibil sau - -
obstacol mecanic) inteligibil surd
Neglijare Fără/nu se poate Unimodal Multimodal - -
evalua
Suma (0-34):