CASO CLINICO DE TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR (TVM) CERVICAL

C6 – C7

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÌA

VALORACIÒN DE ENFERMERIA
1. VALORACIÓN

DATOS DE FILIACIÓN

 Nombre: P. N. S
 Edad: 26 años
 Sexo: Masculino
 Ocupación: Trabajador de Distribuidora
 G. Instrucción: Secundaria Completa
 E. civil: Conviviente
 Religión: Católico
 Procedencia: Iquitos
 F. ingreso a Emergencia: 30-01-18
 F. ingreso al Servicio: 30-01-18

ENFERMEDAD ACTUAL
 Signos y sintomas: Cervicalgia, inconsciente, fiebre, dificultad para
movilizarse.

 TE: Aprox. 3 dias Inicio: Brusco Curso: Progresivo

EVOLUCIÓN:
Paciente varón de 26 años refiere que el día domingo 28-01-18 a la 1 am
aproximadamente sufre ocurrencia de asalto, recibiendo golpe en la región posterior
del cuello y perdiendo la conciencia 6 horas aproximadamente. Es llevado a su casa
y posteriormente al hospital Iquitos por presentar Cervicalgia, fiebre y dificultad para
movilizar los miembros inferiores, donde le ponen vía periférica y le administran
analgésicos, recuperando la conciencia y estando imposibilitado para movilizarse,
luego es dado de alta con analgésico. El día martes 30-01-18 a las 11 pm es
trasladado nuevamente a emergencia al hospital Regional de Loreto por persistir
síntomas, a pesar de tratamiento, es evaluado y se le sugiere exámenes auxiliares,
con informe tomográfico de columna cervical que sugiere espondilolistesis grado II
de C6-C7, por lo cual se decide sus hospitalización a UCI-CIRUGIA.
FUNCIONES BIOLOGICAS
APETITO: Aumentado (hiperfagia)
SED: Aumentado (polidipsia)
SUEÑO: Conservado
ORINA: Conservado
DEPOSICIONES: Conservado
ENFERMEDADES ANTERIORES: Niega
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: Niega
INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega
EXAMEN GENERAL:
1. Aspecto general: Paciente en mal estado general, buen estado de
hidratación y nutrición. Posición decúbito dorsal con activo, con collarín,
ventilando espontáneamente con signos vitales estables, llenado capilar
menor de 2 segundos.
2. Tejido celular subcutáneo: de acuerdo a peso, distribución uniforme y de
regular cantidad.
3. Huesos, articulaciones y músculos: no móviles, no acortamientos.
- Miembros inferiores: no responde a prueba de sensibilidad.
- Miembros superiores: responde parcialmente
- Fuerza muscular: no responde.
4. Sistema linfático: sin adenopatías, no linfangitis.
5. Sistema nervioso: escala de Glasgow 14
-AO: 4 - RV: 5 -RM: 5

Pupilas isocoricas, fotorreactivas, no sensibilidad.

1. Conciencia y examen mental:

 Atención : conservada
 Orientación : conservada
 Funciones cognitivas superior: conservado
 Lenguaje : responde
 Memoria : responde
Función motora:
 Marcha y postura: no responde.
 Fuerza muscular: no responde
 Tono muscular : no responde
 Reflejos : responde de miembros superiores parcialmente
 Coordinación : no responde en miembros inferiores.
COLUMNA VERTEBRAL:
 Posición:
 Simetría : asimétrica.
 Funcional:
o Rotación : no responde
o Lateralización: no responde
o Marcha : no responde
Funciones vitales:
 P/A : 100/70 mmhg
 FC : 80 lpm
 FR : 18 lpm
 T° : 37 °c
 SpO2: 97 %
PACIENTE LOTEP
PLAN DE TRATAMIENTO MEDICO
 Reposo Absoluto
 Analgésicos
 Bacteria de pruebas de imágenes:
 TEM de columna cervical
 Hemograma completo
 Antibioterapia
 CFV c/6h
 Baño y aseo general
 Dependencia de enfermería IV
RESULTADOS DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS
TAC en 3D evidencia espondilolistesis Grado II de C6 – C7
Hb 12,8 mg/dl
Hcto 37,3 %
Leucocitos 6660 x mm3
Plaquetas 156 000 x mm3
Grupo O
Factor Rh Positivo
Traumatismo vertebromedular C6 - C7
 CLASIFICACION DE DATOS POR DOMINIOS ALTERADOS:

DATOS SIGNIFICATIVO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Dolor Agudo. Clase 1: Confort Dolor agudo r/c agente lesivo físico s/a
Físico 00132 traumatismo vertebromedular
Riesgo de la integridad cutánea.Riesgo de la integridad cutánea r/c
Clase 2: lesión física. 00046 presión sobre prominencia ósea m/p
inmovilidad de los miembros inferiores.
Ansiedad. Clase 2: Respuesta de Ansiedad r/c grandes cambios (ej.
afrontamiento 00146 estatus económico, entorno, estado de
salud, rol, consideración social del rol)
m/p aburrimiento de la estancia
hospitalaria.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA EVALUACION

Dolor agudo r/c Disminuir el  Valorar la intensidad del dolor del 1 - 10 La escala del dolor es fundamental para Paciente
agente lesivo dolor de un identificar el nivel del dolor y poder disminuyó el
físico s/a nivel 8 a 5 actuar. dolor según la
traumatismo según la  Aplicación de analgésicos y La administración de medicamentos escala del
vertebromedular escala del antiinflamatorios (metamizol y tienes diferentes mecanismos de dolor de nivel
cervical. dolor dexamentazona) acción para su pronta recuperación ya 8 a nivel 5.
sea para el analgésicos,
antinflamatorios,

 Manejo de la sedación. Los sedantes permiten controlar la

respuesta del paciente para poder
conciliar el sueño y evitar el dolor.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA EVALUACION

Riesgo de la Prevenir Colocar al paciente en colchón Este tipo de colchón permite reducir la Se tomó
integridad riesgo de la antiescaras (colchón neumático) presión ejercida sobre las zonas de apoyo. medidas de
cutánea r/c integridad prevención
presión sobre cutánea Vigilancia de la piel Permite valorar el estado e integridad de la para el riesgo

prominencia piel. de integridad

ósea m/p cutánea.
inmovilidad de
los miembros
inferiores.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA EVALUACION

Ansiedad r/c Ayudar a Interacción enfermera - paciente Para que haya una mejor confianza y hacer Paciente
grandes disminuir la que el paciente se sienta seguro. disminuyó la
cambios (ej. ansiedad ansiedad.
estatus Apoyo emocional ( psicológico) Ayuda a fortalecer las dificultades,

económico, conseguir un mayor grado de autocontrol y

entorno, estado autoestima.

de salud, rol, Apoyo espiritual Ayuda al paciente a conseguir el equilibrio

consideración emocional a través de sus creencias.

social del rol)

m/p
aburrimiento de
la estancia
hospitalaria.
 TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR (TVM) CERVICAL C6 – C7

 DEFINICION:
Los traumatismos vertebro medular o la compresión medular traumática son la
entidad o grupo de entidades producidas por la transmisión abrupta de energía
cinética a la columna vertebral y su contenido.
Lesión producida por un agente externo; que afecta la columna vertebral y/o la
medula espinal en cualquiera de sus niveles, produciendo un cambio, temporal o
permanente, en la función normal a nivel sensorial, motor y/o autonómica.

 FISIOPATOLOGIA
Por la presencia de mecanismos primarios y segundarios de lesión, el daño medular
postraumático evoluciona en dos etapas: Mecanismos primarios Mecanismos
secundarios Son los que se producen en el momento del impacto. Se generan
posteriormente por efectos sistémicos y local del impacto inicial Compresión Hipoxia
por depresión resp. Deformación Hipotensión arterial Contusión Vasoespasmo
Proyectiles, etc.
 CAUSAS
Las causas de trauma espinal en nuestro medio son varias. La más frecuente es el
trauma automovilístico, generalmente asociado a la ingestión de alcohol. Estos dos
factores están presentes en por lo menos 50% de los casos de trauma espinal.
Accidentes en vehículos motorizados Caídas ( incluye zambullidas entre otras)
Violencia, Traumas deportivos OTRAS Accidentes laborales, Etc…
LESIONES PRIMARIAS DE LA MEDULA ESPINAL
Las lesiones de medula espinal pueden ser: Primarias, por rupturas mecánicas,
compresión, contusión, rotación o avulsión de los elementos neurales. Estas
lesiones usualmente ocurren con fracturas y/o dislocación de las vértebras. Las
lesiones penetrantes debido a proyectiles por arma de fuego, arma blanca, y más
frecuentemente el desplazamiento de los huesos fracturados causan lesiones
primarias en la medula espinal.
1. Movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello. Movimiento anterior
excesivo de la cabeza sobre el tórax. HIPEREXTENSION HIPERFLEXION
2. Excesiva rotación del torso o cabeza y cuello, moviéndose de un lado contra
el otro. El peso de la cabeza o pelvis, son trasladado hacia el cuello o pelvis.
ROTACION COMPRESION
3. Fuerza directa lateral sobre la columna vertebral Estiramiento excesivo de la
columna y medula espinal. FLEXION LATERAL ESTIRAMIENTO
4. Inmovilización para prevenir, mayor daño medular. Resucitación medica
agresiva para reducir la isquemia medular. Terapéutica farmacológica como
protección neural. Alineación vertebral para reconstruir la anatomía normal.
Estabilización espinal y descompresión medular para permitir la
rehabilitación y facilitar la recuperación.
 TRATAMIENTO
El éxito del tratamiento actual de la compresión medular traumática se apoya en
el diagnostico precoz y comprende:
Se refiere al proceso de sostener un empalme o un hueso en lugar con una
tablilla, un molde, o un apoyo. Esto se hace para evitar que un área dañada
se mueva mientras que cura.
Objetivo:
Fijación
Alineación
Reducir el dolor.
Evitar más daño.
Inmovilización
Paraplejia Cadera, sistema urinario. Disminución del control de piernas. Zona
lumbar y sacra. Es una enfermedad que ocasiona que la parte inferior del
cuerpo de la persona quede paralizada, careciendo de funcionalidad, es
decir, perdida de movilidad y sensibilidad de cintura para abajo.
CUADRIPLEJIA
La cuadriplejía o tetraplejía, es la parálisis de los brazos, manos, tronco,
piernas y órganos pélvicos. La cuadriplejía es causada por un daño a su
médula espinal. Cuando la médula espinal se daña, se pierde la sensación y
el movimiento.
Sus causas:
 Trauma (lesión medular grave: seccionamiento o compresión de la
médula espinal.  Traumatismo obstétrico.
 Tumores (compresión crónica de la médula)
 Esclerosis múltiple
 Caídas.
 Accidentes de tránsito
 Por armas de fuego
 Lesiones deportivas
La parálisis debida a lesiones en la columna vertebral puede ser parcial o
total, dependiendo de qué tan dañada esté la columna. Además de la
parálisis de los brazos y/o piernas, el paciente también puede padecer
 o Problemas para respirar.
o Dificultad para sentarse erguido dependiendo el nivel del daño.
o Incontinencia (de vejiga o intestinos)
o Disfunción sexual.
SINTOMAS
La inactividad debida a la paraplejía o a la cuadriplejía puede causar
problemas adicionales como úlceras por presión, espasmos musculares,
huesos debilitados y dolor crónico. Las personas también se pueden deprimir
debido al aislamiento social, la falta de apoyo emocional y a la total
dependencia a los demás.
 DIAGNOSTICO SE REALIZAN LAS SIGUIENTES PRUEBAS:
ESCÁNER CT (tomografía computarizada): Un procedimiento que toma
imágenes detalladas por computadora del cerebro y de la columna vertebral.
MRI (imagen de resonancia magnética): Un procedimiento que usa un imán,
ondas de radio y una computadora para tomar imágenes detalladas del
cerebro y la columna vertebral.
MIELOGRAFÍA (rara vez usada) : Un procedimiento que involucra inyectar
un tinte especial dentro del canal espinal de una persona. Después se
pueden usar rayos X o tomografías computarizadas para identificar las áreas
dañadas de la columna.
TRATAMIENTO
El tratamiento inmediato de las lesiones de la columna vertebral incluye
reforzar la columna vertebral para evitar que se mueva y lesione
posteriormente la médula ósea. Se pueden usar esteroides (por ejemplo,
cortisona) y otros medicamentos para aminorar el daño a los nervios y tejidos
adyacentes. Por lo general, la recuperación y la rehabilitación comienza de
1-4 semanas después. Se emplea una combinación de medicamentos,
cirugía, fisioterapia intensiva y asesoría psicológica dependiendo de la causa
y extensión de la cuadriplejía y paraplejía.
 El cuidado respiratorio incluye ejercicios y tratamientos para ayudar a
respirar y mantener sus pulmones sanos. Es posible que usted necesite
cuidado respiratorio si usted tiene dificultad para respirar. Usted podría
también necesitar de una máquina llamada respirador que respira por usted.
 El cuidado de su piel ayuda a prevenir llagas de presión. Los proveedores
de salud le ayudarán a aprender cómo mantener su piel sana.
 Un terapeuta físico le enseñará ejercicios para ayudarle a mejorar su
movimiento y fuerza.
  Un terapeuta ocupacional le enseñará habilidades para ayudarle con sus
actividades diarias.
 Los programas para el control intestinal y de vejiga le ayudan a usted a
controlar cuándo orinar o pasar sus heces.
 PREVENCIÓN Se recomiendan las siguientes medidas para reducir su
probabilidad de contraer una lesión en la columna vertebral. Maneje con
seguridad . Los accidentes en vehículos motorizados son la causa principal
de lesiones en la columna vertebral.
1 Tenga cuidado con las armas de fuego . Guarde bajo llave las armas de
fuego y municiones en un lugar seguro para prevenir disparos accidentales.
2 Tome medidas preventivas para evitas las caídas. Use un taburete o
escalera de tijera para alcanzar lugares altos. Añada pasamanos a lo largo
de las escaleras.
3 Siempre use equipo recomendado de seguridad cuando practique deportes

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA

 https://es.slideshare.net/erickbon18/traumatismos-vertebromedular-
neurocirugia