Sunteți pe pagina 1din 50

LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR

DI RUANGAN IGD UNIT PERAWATAN LUKA BAKAR


RSUP. DR. WAHIDINSUDIROHUSODO
MAKASSAR

HENDRI SUMAN SALURAPA’ S.Kep


Ns: 1850558

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI IILMU KESEHATAN (STIKES) TANA TORAJA


2018/2019
Laporan Pendahuluan

1. Konsep Dasar Medis


A. Definisi
 Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
 Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti
api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi. Juga disebabkan oleh kontak dengan
suhu rendah (ferosbite). Luka bakar ini dapat mengakibatkan kematian atau akibat
lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik.
 Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan
benda-benda yang menghasilkan panas (api, air panas, listrik) atau zat-zat yang
bersifat membakar (asam kuat, basa kuat).
- Luka bakar termal : Agen pencedera dapat berupa api, air panas,
ataukontak dengan objek panas.
- Luka bakar api : Berhubungan dengan asap/cedera inhalasi.
- Luka bakar kimia :Terjadi dari tipe/kandungan agenpencedera,
sertakonsentrasi dan suhu agen.
- Luka bakar listrik :Suatu trauma yang disebabkan oleh arus listrik,yang
mengenai kulit, mukosa dan jaringan yanglebih dalam.
Faktor yang membedakan keparahan karena arus listrik:
1) Jenis dan besarnya arus listrik
2) Jalan masuknya arus listrik
3) Lama kontak dengan arus listrik.
B. Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh.
Panas dapat dipindahkan melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi
jaringan terjadi akibat koagulasi denaturasi protein atau iosinasi isi sel.
Ada lima mekanisme timbulnya luka bakar:
1) Api: kontak dengan kobaran api.
2) Luka bakar cair: kontak dengan air mendidih, uap panas, dan minyak panas.
3) Luka bakar kimia: asam akan menimbulkan panas ketika kontak dengan jaringan
organik.
4) Luka bakar listrik: tidak terlalu sering terjadi di Indonesia. Bisa timbul dari
sambaran petir atau aliran listrik. Luka bakar listrik memiliki karakteristik yang
unik, sebab sekalipun sumber panas (listrik) berasal dari luar tubuh,
kebakaran/kerusakan yang parah justru terjadi di dalam tubuh.
5) Luka bakar kontak : kontak langsung dengan obyek panas, misalnya dengan wajan
panas atau knalpot sepeda motor. Hal ini sangat sering terjadi di Indonesia.
C. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari sumber-sumber panas kepada
tubuh. Panas dapat dipindahkan oleh radiasi elektromagnetik.Pada kasus luka bakar
listrik kerusakan diakibatkan oleh arus listrik yang masuk ketubuh dan menjalar ke
jaringan. Ekstremitas biasanya terkena kerusakan jaringan yang lebih parah karena
ukurannya lebih kecil di banding tubuh, menyebabkan arus yang besar terkumpul
diekstremitas. Luka tambahan karena listrik adalah luka bakar pada kulit pada tempat
masuk dan keluarnya arus listrik karena putaran suhu tinggi oleh aliran listrik
(2,5000C) pada permukaan kulit, luka bakar yang terjadi karena baju korban terbakar.
Mungkin disertai patah tulang dan dislokasi karena otot-otot berkontraksi akibat listrik.
Luka bagian dalam biasanya termasuk kerusakan otot, kerusakan saraf dan
kemungkinan penggumpalan darah disebabkan tekanan arus listrik, kerusakan organ
dalam rongga atau perut.
Penderita luka bakar juga dapat mengalami kenaikan penguapan air. Di mana
selama 48 jam pertama kehilangan ini terutama disebabkan oleh eksudat pada
permukaan luka. Daerah kehilangan seluruh ketebalan kulit yang mula-mula kering dan
kurang mengalami penguapan air tetapi dengan semakin melunaknya luka bakar maka
penguapan air akan meningkat dengan cepat. Pada luka bakar seluruh ketebalan kulit
yang luas, penguapan dapat mencapai 6-8 liter sehari.
D. Fase – Fase Luka Bakar
Fase – fase luka bakar yaitu :
1) Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi
saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut
sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal
yang berdampak sistemik.
2) Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ -organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3) Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur
E. Manifestasi Klinis
Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman
luka:
1) Luka bakar derajat I
Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah,nyeri,
sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab, atau membengkak.Jika ditekan ,
daerah yang terbakar akan memutih, belum terbentuk lepuhan.

2) Luka bakar derajat II


Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Terjadi kerusakan epidermis dan dermis.
Kulit melepuh, dasarnya tampak merah, atau keputihan dan terisi oleh cairan kental
yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri.

3) Luka bakar derajat III


Menyebabkan kerusakan yang paling dalam.Seluruh epidermis dan dermis telah
rusak dan telah pula merusak jaringan di bawahnya (lemak atau otot). Permukaannya
bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan
sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna
merah terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut/ bulu ditempat
tersebut mudah dicabut dari akarnya.
Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami
kerusakan.Jaringan yang terbakar bisa mati. Jika jaringan mengalami kerusakan
akibat luka bakar, maka cairan akan merembes dan pembuluh darah dan
menyebabkan pembengkakan.
Pada luka bakar yang luas, kehilangan sejumlah besar cairan karena perembesan
tersebut bisa menyebabkan terjadinya syok. Tekanan darah sangat rendah sehingga
darah yang mengalir ke otak sangat sedikit.
F. Kedalaman Luka Bakar
1) Luka bakar derajat I
a. Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
b. Kulit kering, hiperemi berupa eritema
c. Tidak dijumpai bulla
d. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
e. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
2) Luka bakar derajat II
Tampak bullae, dasar luka kemerahan (derajat IIA), dasar pucat keputihan (derajat
IIB), nyeri hebat terutama pada derajat IIA. Luka bakar derajat II ini dibedakan
menjadi 2 (dua), yaitu :
 Derajat II dangkal (superficial)
a. Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
masih utuh.
c. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
 Derajat II dalam (deep)
a. Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
sebagian besar masih utuh.
c. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya
penyembuhanterjadi lebih dari sebulan.
3) Luka bakar derajat III
a. Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan
c. Tidak dijumpai bulae.
d. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih
rendah dibanding kulit sekitar
e. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
f. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung- ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian.
g. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari
dasar luka.
Gambar Klasifikasi luka bakar sesuai kedalamannya
Perbedaan Derajat 2 Derajat 3
1. Penyebab - Suhu lama & kontak - Suhu > tinggi atau
sedang kontak lebih lama.
2. Warna kulit bila - Merah - Putih pucat
epitel lepas
3. Rasa sakit - + - Tidak sakit
4. Penyerapan warna - + - +++
5. Penyembuhan - Superfisial 2 - 3 - Melalui jaringan
minggu granulasi
- Dalam 3 – 4
minggu

G. Luas Luka Bakar


Luas luka tubuh dinyatakan sebagai persentase terhadap luas permukaan tubuh atau
Total Body Surface Area (TBSA). Untuk menghitung secara cepat dipakai Rules of
Nine atau Rules of Walles dari Walles. Perhitungan cara ini hanya dapat diterapkan
pada orang dewasa, karena anak-anak mempunyai proporsi tubuh yang berbeda. Pada
anak-anak dipakai modifikasi Rule of Nines menurut Lund and Browder, yaitu
ditekankan pada umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.
Wallace membagi tubuh bagian 9 % atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of
nine atau rule of Wallace, yaitu:

1) Kepala sampai leher :9%


2) Lengan kanan :9%
3) Lengan kiri :9%
4) Dada sampai prosessus sipoideus :9%
5) Prosessus sipoideus sampai umbilicus :9%
6) Punggung :9%
7) Bokong :9%
8) Genetalia :1%
9) Paha sampai kaki kanan depan :9%
10) Paha sampai kaki kanan belakang :9%
11) Paha sampai kaki kiri depan :9%
12) Paha sampai kaki kiri belakang :9%
100%

Berdasarkan tingkat keseriusan luka :


1) Luka bakar ringan/ minor
a. Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
b. Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
c. Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan,
kaki, dan perineum.
2) Luka bakar sedang (moderate burn)
a. Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III
kurang dari 10 %
b. Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40
tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
c. Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
3) Luka bakar berat (major burn)
a. Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50
tahun
b. Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama
c. Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
d. Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas
luka bakar
e. Luka bakar listrik tegangan tinggi
f. Disertai trauma lainnya
g. Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
H. Komplikasi
1) Syok hipovolemik
2) Kekurangan cairan dan elektrolit
3) Hypermetabolisme
4) Infeksi
5) Gagal ginjal akut
6) Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri,
edema.
7) Paru dan emboli
8) Sepsis pada luka
9) Ilius paralitik.
I. Pertolongan Pertama Pada Luka Bakar
1) Jauhkan dari sumber trauma
a. Api dipadamkan
b. Kulit yang panas disiram dengan air
c. Bahan kimia disiram dengan air mengalir.
d. Cara mematikan api :
 Pasien dibaringkan
 Ditutup dengan kain basah atau berguling – guling.
2) Cooling
Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir
selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama
pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian
luka bakar – Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap
memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang
terlokalisasi – Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah
mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan
risiko hipotermia – Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah
mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih.
3) Bebaskan jalan nafas, misalnya :
a. Buka baju
b. Lendir diisap
c. Trakheotomi dilakukan bila ada keraguan akan jalan napas.
4) Perbaiki pernapasan ( resusitasi pernapasan )
5) Terbakar di ruangan tertutup, persangkaan keracunan CO, maka diberikan O2
murni.
6) Perbaiki sirkulasi ( infus RL / NaCl )
7) Trauma asam / basa, bilas dengan air mengalir terus – menerus.
8) Baju , alas & penutup luka/ tubuh, diganti dengan yang steril.
Tindakan Sebelum RS Untuk Melindungi Luka :
1) Isolasi luka dari sekitarnya
2) Jaga agar luka tidak dehidrasi
3) Jaga agar luka dalam keadaan istirahat.
Gangguan Yang Segera Terjadi :
1) Akibat listrik : Apnea, fibrillasi ventrikel
2) Rasa sakit : Bilas dengan air dingin
3) Keracunan CO : Sakit kepala, muntah – muntah ( berikan O2 murni)
4) Edema luas & mendadak, gangguan sirkulasi terjadi karena :
a. Perubahan permeabilitas pembuluh darah. Koloid dengan molekul 300.000 dapat
keluar dari pembuluh darah → menurunkan tekanan onkotik → edema
b. Potensial membrane sel menurun → Na& air masuk → K keluar sel →
peristaltik usus menurun.
J. Terapi Cairan
Tujuan : Memperbaiki sirkulasi & mempertahankan keseimbangancairan
Indikasi :
1) Luka bakar derajat 2 – 3 dan > 25 %
2) Tidak dapat minum
3) Terapi cairan stop “intake” oral dapat menggantikan parenteral
K. Resusitasi Cairan
Tujuan resusitasi cairan pada syok luka bakar adalah:
 Preservasi reperfusi yang adekuat dan seimbang diseluruh pembuluh vaskuler
regional sehingga tidak terjadi iskemia jaringan
 Minimalisasi dan eliminasi pemberian cairan bebas yang tidak diperlukan.
 Optimalisasi status volume dan komposisi intravaskuler untuk menjamin survival
seluruh sel
 Minimalisasi respon inflamasi dan hipermetabolik dan mengupayakan stabilisasi
pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologis.
a. Jenis cairan
Terdapat tiga jenis cairan secara umum yaitu kristaloid, cairan hipertonik dan
koloid:
Larutan Kristaloid
Larutan ini terdiri atas cairan dan elektrolit. Contoh larutan ini adalah Ringer
Laktat dan NaCl 0,9%. Komposisi elektrolit mendekati kadarnya dalam plasma
atau memiliki osmolalitas hampir sama dengan plasma. Pada keadaan normal, cairan
ini tidak hanya dipertahankan di ruang intravaskular karena cairan ini banyak
keluar ke ruang interstisial. Pemberian 1 L Ringer Laktat (RL) akan
meningkatkan volume intravaskuer 300 ml.
Larutan Hipertonik
Larutan ini dapat meningkatkan volume intravaskuler 2,5 kali dan
penggunaannya dapat mengurangi kebutuhan cairan kristaloid. Larutan garam
hiperonik tersedia dalam beberapa konsentrasi, yaitu NaCl 1,8%, 3%, 5 %, 7,5%
dan 10%. Osmolalitas cairan ini melebihi cairan intraseluler sehingga cairan akan
berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler. Larutan garam hipertonik
meningkatkan volume intravaskuler melalui mekanisme penarikan cairan dari
intraseluler.
Larutan Koloid
Contoh larutan koloid adalah Hydroxy-ethyl starch (HES) dan Dextran. Molekul
koloid cukup besar sehingga tidak dapat melintasi membran kapiler, oleh karena
itu sebagian akan tetap dipertahankan didalam ruang intravaskuler. Pada luka
bakar dan sepsis, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga molekul akan
berpindah ke ruang interstisium. Hal ini akan memperburuk edema interstisium
yang ada.
HES merupakan suatu bentuk hydroxy-substitued amilopectin sintetik, HES
berbentuk larutan 6% dan 10% dalam larutan fisiologik. T ½ dalam plasma
selama 5 hari, tidak bersifat toksik, memiliki efek samping koagulopati namun
umumnya tidak menyebabkan masalah klinis. HES dapat memperbaiki
permeabilitas kapiler dengan cara menutup celah interseluler pada lapisan endotel
sehingga menghentikan kebocoran cairan, elektrolit dan protein. Penelitian
terakhir mengemukakan bahwa HES memiliki efek antiinflamasi dengan
menurunkan lipid protein complex yang dihasilkan oleh endotel, hal ini diikuti
oleh perbaikan permeabilitas kapiler. Efek antiinflamasi diharapkan dapat
mencegah terjadinya SIRS.
b. Dasar pemilihan Cairan
Beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemilihan cairan adalah efek
hemodinamik, distribusi cairan dihubungkan dengan permeabilitas kapiler,
oksigen, PH buffering, efek hemostasis, modulasi respon inflamasi, faktor
keamanan, eliminasi praktis dan efisien. Jenis cairan terbaik untuk resusitasi
dalam berbagai kondisi klinis masih menjadi perdebatan terus diteliti. Sebagian
orang berpendapat bahwa kristaloid adalah cairan yang paling aman digunakan
untuk tujuan resusitasi awal pada kondisi klinis tertentu. Sebagian pendapat koloid
bermanfaat untuk entitas klinik lain. Hal ini dihubungkan dengan karakteristik
masing-masing cairan yang memiliki kelebihan dan kekurangan. Pada kasus luka
bakar, terjadi kehilangan ciran di kompartemen interstisial secara masif dan
bermakna sehingga dalam 24 jam pertama resusitasi dilakukan dengan pemberian
cairan kristaloid.
c. Penentuan jumlah cairan
Untuk melakukan resusitasi dengan cairan kristaloid dibutuhkan tiga sampai
empat kali jumlah defisit intravaskuler. 1 L cairan kristaloid akan meningkatkan
volume intravaskuler 300 ml. Kristaloid hanya sedikit meningkatkan cardiac
output dan memperbaiki transpor oksigen.
Penatalaksanaan dalam 24 jam pertama
Resusitasi syok menggunakan Ringer laktat atau ringer asetat, menggunakan
beberapa jalur intravena. Pemberian cairan pada syok atau kasus luka bakar > 25-
30% atau dijumpai keterlambatan > 2 jam. Dalam <4 jam pertama diberikan
cairan kristaloid sebanyak 3[25%(70%xBBkg)] ml. 70% adalah volume total
cairan tubuh, sedangkan 25% dari jumlah minimal kehilangan cairan tubuh dapat
menimbulkan gejala klinik sidrom syok.
Pada resusitasi cairan tanpa adanya syok atau kasus luka bakar luas < 25-30%,
tanpa atau dijumpai keterlambatan < 2 jam. Kebutuhan dihitung berdasarkan
rumus baxter 3-4 ml/kgBB/% LB.
Metode Parkland merupakan metode resusitasi yang paling umum digunakan
pada kasus luka bakar, menggunakan cairan kristaloid. Metode ini mengacu pada
waktu iskemik sel tubulus ginjal < 8 jam sehingga lebih tepat diterapkan pada
kasus luka bakar yang tidak terlalu luas tanpa keterlambatan.
Pemberian cairan menurut formula Parkland adalah sebagai berikut:
 Pada 24 jam pertama: separuh jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama,
sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada bayi, anak dan orang tua,
kebutuhan cairan adalah 4 ml. Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan
cairan 4 ml ditambah 1% dari kebutuhan.
 Penggunaan zat vasoaktif (dopamin dan dobutamin) dengan dosis 3 mg/kgBB
dengan titrasi atau dilarutkan dalam 500ml Glukosa 5% jumlah tetesan dibagi rata
dalam 24 jam.
 Pemantauan untuk menilai sirkulasi sentral melalui tekanan vena sentral (minimal
6-12cm H20) sirkulasi perifer (sirkulasi renal). Jumlah produksi urin melalui
kateter, saat resusitasi (0,5- 1ml /kg BB/jam maka jumlah cairan ditingkatkan
50% dari jam sebelumnya.
 Pemeriksaan fungsi renal (ureum, kreatinin) dan urinalisis (berat jenis dan
sedimen).
 Pemantauan sirkulasi splangnikus dengan menilai kualitas dan kuantitas cairan
lambung melaui pipa nasogastrik. Jika , 200ml tidak ada gangguan pasase
lambung, 200-400ml ada gangguan ringan, >400 ml gangguan berat.
Penatalaksanaan 24 jam kedua
 Pemberian cairan yang menggunakan glukosa dan dibagi rata dalam 24 jam. Jenis
cairan yang dapat diberikan adalah glukosa5% atau 10% 1500-2000 ml. Batasan
ringer laktat dapat memperberat edema interstisial.
 Pemantauan sirkulasi dengan menilai tekanan vena pusat dan jumlah produksi uin
<1-2 ml/kgBB/jam,berikan vasoaktif samapi 5 mg/kgBB
 Pemantauan analisa gas darah, elektrolit
Penatalaksanaan setelah 48 jam
 Cairan diberikan sesuai kebutuhan maintanance
 Pemantauan sirkulasi dengan menilai produksi urin (3-4 ml/kgBB), hemoglobin
dan hematokrit.
Rumus Baxter:
Pada dewasa:
 Hari I: 3-4 ml x kgBB x % luas luka bakar
 Hari II:Koloid: 200-2000 cc + glukosa 5%
Pemberian cairan ½ volume pada 8 jam pertama dan ½ volume diberikan
16jamberikutnya.
Pada anak:
 Hari I:
RL:dex 5% = 17:3
(2cc x kgBB x % luas luka bakar) + keb. faal
Kebutuhan Faal:
<1 thn = kgBB X 100cc
5-15 thn = kgBB X 75cc
>15 thn = kgBB X 50cc
 Hari II: sesuai kebutuhan faal
Formula Parkland:

 Hari I (24jam pertama):

8 jam pertama: [0,5 x (4 cc x kgBB x % TBSA )] / 8 jam =cc/jam

16 jam kedua: [0,5 X (4 cc x kg BB x % TBSA)] / 16 jam = cc/jam


 Penambahan cairan rumatan pada anak :

4 cc/kgBB/jam dalam 10 kg pertama

2 cc/kg BB/jam dalam 10 kg kedua (11-20kg)

1 cc/kgBB/jam untuk tiap >20kg

Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan cairan 4 ml ditambah 1% dari


kebutuhan.Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi
urin yaitu pada dewasa 0,5-1,0 cc/kg/jam dan pada anak 1,0-1,5 cc/kg/jam.

2. Perawatan luka
Perawatan luka dilakukan setelah tindakan resusitasi jalan napas, mekanisme
bernapas dan resusitasi cairan dilakukan. Tindakan meliputi debridement secara
alami, mekanik (nekrotomi) atau tindakan bedah (eksisi), pencucian luka, wound
dressing dan pemberian antibiotik topikal . Tujuan perawatan luka adalah untuk
menutup luka dengan mengupaya proses reepiteliasasi, mencegah infeksi,
mengurangi jaringan parut dan kontraktur dan untuk menyamankan pasien.
Debridement diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan
jalan eksisi tangensial.Tindakan ini dilakukan setelah keadaan penderita stabil,
karena merupakan tindakan yang cukup berat.Untuk bullae ukuran kecil
tindakannya konservatif sedangkan untuk ukuran besar(>5cm) dipecahkan tanpa
membuang lapisan epidermis diatasnya.
Pengangkatan keropeng (eskar) atau eskarotomi dilakukan juga pada luka
bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh sebab pengerutan
keropeng(eskar) da pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan
penjepitan (compartment syndrome) yang membahayakan sirkulasi sehingga
bahgian distal iskemik dan nekrosis(mati). Tanda dini penjepitan (compartment
syndrome) berupa nyeri kemudian kehilangan daya rasa (sensibilitas) menjadi
kebas pada ujung-ujung distal.Keaadan ini harus cepat ditolong dengan membuat
irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas.
Pencucian luka dilakukan dengan hidroterapi yaitu memandikan pasien atau
dengan air hangat mengalir dan sabun mandi bayi. Lalu luka dibalut dengan kasa
lembab steril dengan atau tanpa krim pelembap.Perawatan luka tertutup dengan
occlusive dressing untuk mencegah penguapan berlebihan.Penggunaan tulle
(antibiotik dalam bentuk sediaan kasa) berfungsi sebagai penutup luka yang
memfasilitasi drainage dan epitelisasi.Sedangkan krim antibiotik diperlukan untuk
mengatasi infeksi pada luka.
L. Penatalaksanaan
1) Perawatan Luka
a. Pencucian dengan larutan detergen encer
b. Kulit compang – camping dibuang
c. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5 cc dibiarkan
d. Luka dikeringkan, diolesi dengan mercurochrome atau silver sulfadiazine.
e. Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan
f. Pasien dirawat di ruangan steril
2) Perawatan Di Ruangan
a. Perawatan terbuka dengan krim SSD (Silver Sulfadiazine), merupakan obat
yang dapat menembus eskar.
b. Mandi 2 hari sekali dengan air mengalir
c. Eskratomi dilakukan bila ada penekanan saraf / pembuluh darah.
d. “Skin Graft” dilakukan setelah mulai ada granulasi
3) Antibiotik :
a. Disesuaikan dengan epid. Kuman di ruangan.
b. Pemberian selanjutnya disesuaikan hasil kultur

4) Toxoid – ATS :
Diberikan semua pasien 1 cc tiap 2 minggu/ 3 x, selama 5 hari.
Antasid→ Mengurangi asam lambung
Nutrisi → Jumlah kalori + protein ( TKTP )→ Kalori> 60 % dari perhitungan
Reborantin diberikan → Vitamin C, B Compleks, Vitamin A (10.000/Mgg ).
Fisioterapi → Dilakukan lebih awal berupa latihan pernafasan &pergerakan otot
atau sendi.
5) Nilai Lab :
a. Pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam → 2 hari I. dan tiap – tiap 2 hari pada 10 hari
berikutnya.
b. Fungsi hati & ginjal tiap minggu
c. Elektrolit / hari → I minggu pertama
d. Analisa gas darah bila nafas > 32 x / menit.
e. Kultur jaringan pada hari I, III, VIII
M. Pemeriksaan Penunjang
1) Sel darah merah (RBC)
Dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel
darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel
darah merah karena depresi sumsum tulang.
2) Sel darah putih (WBC)
Dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai
respon inflamasi terhadap injuri.
3) Gas darah arteri (AGD)
Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
4) Karboksihemoglobin (COHbg)
Kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang
mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
5) Serum elektrolit :
Potasium pada permukaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan
sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika
diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan. Sodium pada tahap
permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat
terjadi hipernatremia.
6) Sodium urine
Jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan,
sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi
cairan.
7) Alkaline pospatase
Meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium.
8) Glukosa serum
Meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
9) BUN/Creatinin
Meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian
creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
10) Urin
Adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan
jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah
kehitaman menunjukan adanya mioglobin
11) Rontgen dada
Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
12) Bronhoskopi
Untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya
edema, perdarahan dan atau ulserasi padasaluran nafas bagian atas.
13) ECG
Untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
14) Foto Luka
Sebagai dokumentasi untukmembandingkan perkembanganpenyembuhan luka
bakar.
2. Konsep Dasar Keperawatan
A. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2) Sirkulasi
Tanda : (Dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi(syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yangcedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi,kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema
jaringan(semua luka bakar)
3) Integritas ego
Gejala : Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,kecacatan.
Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarikdiri,
marah.
4) Eliminasi
Tanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakarkutaneus lebih besar dari
20% sebagai stres penurunanmotilitas/peristaltik gastrik.
5) Makanan/cairan
Tanda : Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6) Neurosensori
Gejala : Area batas; kesemutan.
Tanda : Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendondalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syoklistrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunanketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur
membranetimpani (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliransaraf).
7) Nyeri/kenyamanan:
Gejala : Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secaraeksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara danperubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat keduasangat nyeri; smentara respon pada luka bakar
ketebalanderajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; lukabakar derajat
tiga tidak nyeri.
8) Pernafasan
Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinancedera
inhalasi).
Tanda : Serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasicedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret
jalan nafas dalam (ronkhi).
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul pada pasien luka bakar adalah :
1) Nyeri berhubungan dengan trauma luka bakar
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler yang
mengakibatkan cairan elektrolit dan protein masuk ke ruang interstisiel
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penuruan curah jantung
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme, katabolisme, kehilangan nafsu makan
5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan
6) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pergerakan
7) Resiko infeksi
C. Intervensi Keperawatan
Rencana Tindakan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Nyeri berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
trauma luka bakar keperawatan selama 3x24 jam, klien mampu 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
mengontrol nyeri, nyeri berkurang dan komprehensif termasuk lokasi,
tingkat kenyamanan meningkat. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Kriteria Hasil : dan ontro presipitasi.
a. Klien dapat melaporkan nyeri, frekuensi 2. Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri, ekspresi wajah, dan menyatakan ketidaknyamanan.
kenyamanan fisik dan psikologis. 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
b. Skala Nyeri dalam batas normal 4. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi
c. TD : 182/107 mmHg, nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
N : 76/menit kebisingan.
S : 36,5°C, 5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
P : 24x/menit. (farmakologis/non farmakologis).
6. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll)
7. Evaluasi tindakan pengurangan
nyeri/kontrol nyeri
8. Penatalaksanaan dalam pemberian
analgetik.
2 Defisit volume cairan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Hypovolemia Management
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, defisit 1. Observasi inteke dan output setiap jam.
peningkatan permeabilitas volume cairan teratasi 2. Observasi tanda-tanda vital
kapiler yang mengakibatkan Kriteria Hasil : 3. Timbang berat badan
cairan elektrolit dan protein a. Mempertahankan urine output sesuai 4. Ukur lingkar ektremitas yang terbakar
masuk ke ruang interstisiel dengan usia dan BB, BJ urine normal tiap sesuai indikasi
b. TTV 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam.
TD : 182/107 mmHg, pemberian cairan lewat infuse
N : 76/menit 6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb,
S : 36,5°C, Ht, Elektrolit, Natrium urine rando
P : 24x/menit 7. Monitor respon pasien terhadap
c. Turgor kulit dan membran mukosa penambahan cairan
lembab, tidak ada rasa haus yang 8. Dorong pasien untuk menambah intake
berlebihan oral
d. Jumlah dan irama pernafasan dalam batas
normal

3 Ketidakefektifan perfusi Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen sensasi perifer


jaringan berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam, perfusi 1. Observasi inteke dan output setiap jam.
dengan penuruan curah jaringan dapat teratasi 2. Observasi tanda-tanda vital
jantung Kriteria Hasil : 3. Timbang berat badan
a. Tekanan systole dan diastole dalam 4. Ukur lingkar ektremitas yang terbakar
rentang yang diharapkan tiap sesuai indikasi
b. Tidak ada ortostatik hipertensi 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam.
c. Tidak ada tanda- tanda peningkatan pemberian cairan lewat infuse
tekanan intrakranial 6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb,
Ht, Elektrolit, Natrium urine rando

4 Ketidakseimbangan nutrisi Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi


kurang dari kebutuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, kebutuhan 1. Kaji adanya alergi makanan
tubuh berhubungan dengan nutrisi dapat teratasi 2. Anjurkan klien untuk meningkatkan
peningkatan metabolisme, Kriteria hasil intake fe
katabolisme, kehilangan a. Adanya peningkatan BB 3. Anjurkan klien untuk meningkatkan
nafsu makan b. BB ideal sesuai dengan tinggi badan protein dan vitamin C
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 4. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
nutrisi kalori
5. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
6. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
7. Berikan perawatan oral
8. Berikan tinggi kalori, tinggi protein dan
makanan kecil untuk mencegah
kekurangan protein dan memenuhi
kebutuhan kalori.
9. Timbang BB tiap minggu untuk
melengkapi status nutrisi
10. Catat intake dan output

5 Kerusakan integritas kulit Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam di harapkan 2. Observasi kerusakan integritas kulit
kerusakan jaringan tidak terjadi kerusakan integritas kulit. 3. Lakukan tindakan perawatan luka
Kriteria Hasil : 4. Anjurkan klien jaga kebersihan kulit
5. Penatalaksanaan pemberianterapi
a. Tidak adanya infeksi pada luka 6. Berikan tehnik distraksi pada pasien
b. Kelembaban luka tetap terjaga 7. Berikan kalori tinggi, protein tinggi dan
c. Adanya jaringan granulasi makanan kecil
8. Berikan vitamin tambahan dan mineral-
mineral
9. Tutup daerah terbakar untuk mencegah
nekrosis jaringan
10. Monitor vital sign untuk mengetahui
tanda infeksi

6 Hambatan mobilitas fisik Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Bantuan Perawatan Diri
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan 1. Kaji kemampuan klien dalam memenuhi
gangguan pergerakan klien menunjukkan mobilitas optimal. kebutuhan sehari-hari.
Kriteria Hasil : 2. Mengetahui kemampuan klien dan dapat
memenuhi kebutuhannya
a. Mempertahankan posisi fungsional. 3. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
b. Menunjukkan teknik yang memampukan sehari-hari.
melakukan aktivitas 4. Bantu dan latihan yang teratur
membiasakan klien melakukan aktivitas
sehari-hari.
5. Anjurkan keluarga untuk kooperatif
dalam perawatan
6. Keluarga dapat membantu dan bekerja
sama memenuhi kebutuhan klien dan
mempercepat proses penyembuhan.

7 Resiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi


keperawatan selama 3 x24 jam pasien tidak
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
mengalami infeksi Kriteria hasil :
2. Pertahankan tekhnik aseptik
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Batasi pengunjung bila perlu
(Rubor, Kalor, Tumor, Dolor, dan fungsi 4. Pertahankan hand hygiene
Laesa) 5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik

b. Menunjukkan kemampuan untuk 6. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi


mencegah timbulnya infeksi 7. Perhatikan keluhan klien terhadap
c. Jumlah leukosit dalam batas normal 4,0- keluhan peningkatan nyeri, rasa
10,0 terbakar, eritema atau bau tak sedap.
8. Observasi luka terhadap pembentukan
bula, perubahan warna luka, bau
drainase yang tidak sedap.
9. Lakukan perawatan luka sesuai protocol
dengan tehnik steril.
10. Lakukan perlindungan infeksi.
11. Berikan therapy obat-obatan sesuai
indikasi; anti biotic, TT dll.
12. Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan untuk setiap pasien
Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC

Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi


10. Jakarta : EGC

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta:


EGC

Price, A. Sylvia. 1995. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC

Santosa Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika

Smeltzer, 2002 .Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3.ECG : Jakarta


Pengkajian Kegawat daruratan
I.Biodata
A. Identitas Pasien

No. Rekam Medis : 856292


Nama Lengkap : Tn “S”
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Suku /Bangsa : Makassar/Indonesia
Tgl/ Umur : 11-06-1986/32 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Tanggal masuk : 18/09/2018
Tanggalpengkajian : 01/10/2018
Diagnosa : Electric Burn Injury
Therapy :

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny “i”
Usia : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hub dengan klien : Istri
Luka bakar dialami sejak ± 4 minggu yang lalu yang lalu sebelum masuk
RSUP Wahidin Sudirohusodo, karena klien tersengat listrik saat hendak
memasang palfon rumah tempat pasien bekerja namun tanpa sengaja klien
menyentuh kabel kabel listrik. Klien kemudian jatuh, Kedua tangan klien
melepuh beserta paha kiri dan paha kanan, dan dada sebelah kiri. Karena
keadaan tersebut keluarga kemudian memutuskan untuk membawa klien ke
RSUD Daya. Saat tiba di RSUD Daya klien kemudian segera di tindaki dengan
perawatan luka bakar, namun luka bakar yang dialami klien sangat parah
sehingga klien dirujuk ke dirujuk ke RSUP Wahidin SudiroHusodo pada
tanggal 18 September 2018. Di RS kemudian dilakukan operasi fasciotomy
pada luka bakar <17%, ligasi arteri ulnaris sinistra.
Pada saat dikaji tanggal 01 Oktober 2018, klien terbaring di tempat tidur,
klien mengatakan merasa nyeri luka bakar akibat tersengat listrik pada area
luka pada paha kiri depan dan paha kanan depan, tangan kiri dan tangan kanan,
dan dada bagian kiri. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan bersifat hilang
timbul sekitar 1-3 menit dengan skala nyeri 3 (0-10) Nyeri dirasakan
bertambah saat klien bergerak dan saat ganti verban. Terdapat nyeri tekan pada
area luka. Klien mengatakan dioperasi pada tanggal 19/09/2018 pukul 02.00,
tampak luka tertutup verban pada kedua tangan dan kedua paha, tampak
ekspresi meringis pada wajah, tampak luka pada tangan kiri dan kanan
berwarna merah mudah, paha kiri berwarna putih dan paha kanan berwarna
abu-abu masih basah dan dada sebelah kiri berwarna merah muda semua luka
tampak masih basah.
II.Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/ Implementasi : -
4. Evaluasi :-
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya  Tidak
c. Respirasi : 22 x/menit
d. Krepitasi : Ya  Tidak
e. Suara napas : Teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas tambahan
f. Saturasi 02 : -
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan :-
3. Intervensi/Implementasi :-
4. Evaluasi :-
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 120/64 mmHg
b. Nadi : 86 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axial : 37,6oC
d. Temperatur kulit : Hangat
e. Gambaran kulit:
1) Warna sawo matang
2) Kulit nampak kering
f. Pengisian kapiler >2 detik
g. Hb : 17,1 g/dl
h. Assesment : Perfusi perifer tidak efektif
i. Resusitasi : -
j. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : Resiko ketidak efektifan perfusi perifer
3. Intervensi/Implementasi :
Tujuan dan Kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  2660. Manajemen sensasi
selama 3x24 jam, diharapkan : perifer
a. Menujukkan Status sirkulasi Aktivitas keperawatan:
(0401), yang dibuktikan oleh 1. Kaji warna dan suhu kulit
indikator 4-5 (devisiasi ringan dari 2. Lakukan penilaian komprehensif
kisaran normal – tidak ada devisiasi sirkulasi perifer seperti memriksa
dari kisaran normal) nadi perifer, edema, pengisian
b. Menunjukkan Perfusi jaringan : kapiler dan warna kulit.
perifer (0407), yang dibuktikan oleh 3. Kaji adanya kesemutan pada
indikator 4-5 (devisiasi ringan dari ektermitas bawah
kisaran normal – tidak ada devisiasi 4. Pantau status hidrasi
dari kisaran normal) 5. Pantau hasil laboratorium
6. Ajarkan manfaat latihan fisik
pada sirkulasi perifer
Kriteria hasil :
a. Pengisian ulang kapiler <2 detik
b. Kulit pada ektremitas hangat dan Aktivitas kolaboratif :
dingin 7. Kolaborasi pemberian medikasi
c. Klien tidak pucat.
d. Tidak terjadi anemia

A. HASIL LABORATORIUM :
1. Kimia Darah Tanggal, 21-09-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi hati
Albumin
2.8 3.5-5.0 gr/dl

Kesan : Hipoalbuminemia
2. Darah Rutin Tanggal, 18-09-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 21.99 4.00-10.00 103/mm3


RBC 5.30 4.50-6.50 106/mm3
HGB 17.1 13.0-17.0 g/dl
HCT 47.7 40-54 %
MCV 90.0 80-100 µm3
MCH 32.3 27.0-32.0 pg
MCHC 35.8 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 12.0 11.0-16.0 %
RDWsd 39.2 39-52 µm3
PLT 262 150-500 103/mm3
MPV 8.2 6.0-11.0 µm3
PCT 0.22 0.150-0.500 %
PDW 8.1 11.0-18.0 %

Kesan/Saran:
a. Leukositosis
B. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
Tidak ada
C. PENGOBATAN :
1. Infus RL 28 tetes/menit
2. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
3. Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
4. Paracetamol 1 gr/8 jam/intravena
5. Metronidazole 500 gr/8 jam/intravena
6. Omeprazole 40 mg/12 jam
H. ANALISA DATA
Inisial Pasien : Tn “S”
No. RM : 856292
Ruang Rawat : Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Masalah Keperawatan
DS :
Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri

P : Nyeri akibat luka bakar listrik

Q : Seperti ditusuk-tusuk

R :Pada paha kiri dan kanan, tangan kanan dan kiri di


aksila anterior.

T : Hilang timbul sekitar 1-3 menit

DO :

a. Tanda – tanda vital :


Tekanan Darah : 120/64 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 37,6 ºC
b. Pasien nampak meringis ketika nyerinya timbul
c. Nampak ada luka bakar pada paha kiri dan kanan,
tangan kanan kiri dan aksila anterior.
d. Skala nyeri 3 (ringan) dengan metode NRS
Faktor resiko :
Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
a. Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang)
DS :
Kerusakan Integritas
Pasien mengatakan ada luka pada kedua pergelangan Kulit
tangan dan kedua paha

DO :

Nampak luka bakar pada daerah :

a. Tangan kanan: Luka bakar grade III dengan luas


2,25%.
b. Tangan kiri : Luka bakar grade IIA dengan luas
5,5%.
c. Paha kanan : Luka bakar grade III dengan luas 2%.
d. Paha kiri : Luka bakar grade III dengan luas 2%.
e. dada kiri : luka grade grade IIB dengan luas 1%
Faktor Resiko :
Risiko Infeksi
a. Luka masih basah
b. Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21,99 10^3/uL)
c. Post operasi debridement luka <17%
d. Luka pada tangan kanan : Luka bakar grade III dengan luas
2,25 %.
e. Luka pada tangan kiri : Luka bakar grade IIA dengan
luas 5,5 %.
f. Luka pada paha kanan : Luka bakar grade III dengan luas
2%.
g. Luka pada paha kiri : Luka bakar grade III dengan luas
2 %.
h. Luka pada dada kiri : Luka bakar grade IIB dengan
luas 1%.

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
NANDA 2015 – 2017
1. Nyeri akut b/d agen cidera 01-10-2018
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan 01-10-2018
perifer b/d penurunan suplai darah
keperifer (anemia)
Domain 4 : Aktivitas/Latihan
Kelas 4 : Respons kardiovaskular /
pulmonal
Kode : 00228
3. Kerusakan integritas kulit b/d gangguan 01-10-2018
turgor kulit
Domain 11 : Keamanan/perlindungan
Kelas 2 : Cidera fisik
Kode : 00046
4. Resiko infeksi 01-10-2018
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : infeksi
Kode : 00004
Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Nyeri akut b/d agen cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1400. Manajemen Nyeri
jam, maka diharapkan pasien akan :
Dibuktikan dengan: a. Menunjukkan Tingkat Nyeri (2102), yang Aktivitas Keperawatan:
dibuktikan oleh indikator : 4 (ringan), dan 5
DS : (tidak ada). 1. Observasi reaksi nonverbal dari
b. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri (1605), ketidaknyamanan.
Pasien mengeluh nyeri yang dibuktikan oleh indkator sebagai berikut : 4 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
(sering), dan 5 (selalu). komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik,
P : Nyeri akibat luka bakar listrik durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Kriteria Hasil: presipitasi.
Q : Seperti ditusuk-tusuk 3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni
a. Melaporkan nyeri berkurang dari skala 5 relaksasi napas dalam, distraksi, kompres
R :Pada paha kanan dan kiri, tangan kanan dan (sedang) menjadi skala 2-1 (ringan). hangat.
kiri dada sebelah kiri b. Memperlihatkan tehnik relaksasi secara 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
individual yang efektif penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan.
T : Hilang timbul sekitar 1-3 menit c. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi 2210. Pemberian Analgesik
DO : untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
d. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Aktivitas Keperawatan:
menggunakan manajemen nyeri.
a. Tanda – tanda vital :
e. Tidak mengalami gangguan dalam frekuensi 1. Cek adanya riwayat alergi obat
Tekanan Darah : 120/64 mmHg
pernapasan, denyut nadi, dan tekanan darah. 2. Pilih rute pemberian analgesic (Intravena,
Nadi : 86x/menit
Pernapasa : 22 x/menit Intramuskular atau per Oral)
3. Kolaborasi pemberian obat analgetik
Suhu : 37,6 ºC
b. Pasien nampak meringis ketika nyerinya
timbul
c. Nampak ada luka bakar pada paha kanan
dan kiri, tangan kanan kiri dan dada bagian
kiri.
d. Skala nyeri 3 (ringan) dengan metode NRS
2 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 2660. Manajemen sensasi perifer
perifer b/d penurunan suplai darah ke jam, diharapkan :
perifer a. Menujukkan Status sirkulasi (0401), yang Aktivitas keperawatan:
dibuktikan oleh indikator 4-5 (devisiasi ringan 1. Kaji warna dan suhu kulit
Dibuktikan dengan ; dari kisaran normal – tidak ada devisiasi dari 2. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi
kisaran normal) perifer seperti memriksa nadi perifer, edema,
a. Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang) b. Menunjukkan Perfusi jaringan : perifer (0407), pengisian kapiler dan warna kulit.
yang dibuktikan oleh indikator 4-5 (devisiasi 3. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas
ringan dari kisaran normal – tidak ada devisiasi bawah
dari kisaran normal) 4. Pantau status hidrasi
5. Pantau hasil laboratorium
Kriteria hasil : 6. Ajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi
perifer
a. Pengisian ulang kapiler <2 detik
b. Kulit pada ektremitas hangat dan dingin
c. Tidak terjadi anemia Aktivitas kolaboratif :

7. Kolaborasi pemberian transfuse darah


3 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 3520. Perawatan Luka
dengan gangguan turgor kulit. jam, pasien diharapkan :
a. Menunjukkan Penyembuhan Luka : Primer Aktivitas Keperawatan:
Dibuktikan dengan : (1102), yang dibuktikan dengan indicator sebagai
berikut: (4-5 = besar-sangat besar) 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
DS : pertahankan maksimum aseptic selama
Kriteria Hasil: proses tindakan perawatan luka
Pasien mengatakan ada luka pada kedua 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan
pergelangan tangan, pada kedua paha dan a. Persentase kesembuhan area luka bakar cara menggunting dan membasahi dengan
pada dada kiri meningkat cairan saline atau air
b. Pertumbuhan jaringan granulasi meningkat 3. Lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
DO : c. Menunjukkan pemahaman dalam proses 4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera kebutuhan
Nampak luka bakar pada daerah : berulang 5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
d. Warna dasar luka pink (epitelisasi) tekanan
e. Tidak ada eritema disekitar luka 6. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
a. Tangan kanan : Luka bakar grade III
proses penyembuhan luka.
dengan luas 2,25%.
7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien
b. Tangan kiri : Luka bakar grade III agar tetap kering
dengan luas 5,5 %. 8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap 2
c. Paha kanan : Luka bakar grade III jam
dengan luas 2 %. 9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya
d. Paha kiri : Luka bakar grade III tanda kemerahan
dengan luas 2%.
e. dada kiri : luka bakar grade IIB dengan
luas 1%
4 Risiko infeksi, dibuktikan dengan faktor Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x 6540 : Kontrol infeksi
resiko : 24 jam tidak terjadi resiko :
a. Status imunitas meningkat Aktivitas keperawatan :
a. Luka masih basah b. Pengendalian resiko; proses infeksius
b. Pasien mengalami leukositosis (WBC: 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
21,99 10^3/uL) Kriteria hasil : sistemik lokal
c. Pasien mengalami hipoalbuminemia 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap
(Albumin : 2,8 g/dL) a. Menunjukkan peningkatan albumin kegiatan perawatan pasien
d. Post operasi debridement luka <17% b. Jumlah sel darah putih dalam batas normal (4-10 3. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan
e. Luka pada tangan kanan : Luka bakar 10^3/uL) gejala infeksi
grade III dengan luas 2,25 %. c. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi 4. Pantau tanda-tanda infeksi (demam, udem,
f. Luka pada tangan kiri : Luka bakar kemerahan)
grade III dengan luas IIA %.
Aktivitas kolaboratif :
g. Luka pada paha kanan : Luka bakar
grade III dengan luas 2 %.
1. Kolabasi dengan ahli gizi untuk program diet
h. Luka pada paha kiri : Luka bakar
2. Kolaborasi pemberian antibiotic
grade III dengan luas 2%.
i. Luka pada dada kiri : luka bakar grade
IIB dengan luas 1%

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I


Nama Pasien : Tn “S”

No. RM : 856292

Kamar/Bed : IGD Luka bakar/5

Nama
Diagnosis
Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Jelas &
Keperawatan
Paraf
Nyeri Akut Senin, 01 Oktober 09:00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Senin , 01 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
2018 Hasil: Wajah klien nampak meringis.
09:15 2. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif S:
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi. Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di paha, tangan dan dan dada bagian kiri, nyeri yang
paha, tangan dan dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul, Hendri S
ditusuk-tusuk yang terus hilang timbul jika pasien nyeri bertambah berat jika pasien bergerak Salurapa
bergerak. ’
09:30 3. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi O:
napas dalam.
Hasil: Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam a. Skala 3 (ringan).
dengan cara menarik napas lewat hidung dan hembuskan b. Pasien nampak meringis
perlaha-lahan lewat mulut c. Tanda – tanda vital : TD : 110/76, nadi : 82
11:30 4. Melakukan pemeriksaan vital sign x/menit, pernapasan : 20 x/menit, suhu : 36,3OC.
Hasil : TD : 110/76 mmHg, nadi : 82, pernapasan :
20x/menit, suhu : 36,3oC A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 30
menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri akut
belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif


termasuk lokasi, karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
relaksasi napas dalam.
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik

Resiko Senin, 01 Oktober 08:00 1. Mengkaji warna dan suhu kulit Senin , 01 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
ketidakefektifan 2018 Hasil : Warna kulit pasien sawo matang dan suhu kulit
perfusi jaringan teraba hangat. S:
perifer 08:15 2. Mengkaji sirkulasi perifer
Hasil : Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang) O: Hendri S
09:00 3. Memantau status hidrasi Salurapa’
Hasil : Pasien minum sedikit sekitar 50-60 cc tapi sering, a. Waktu pengisian kapiler >2 detik
membarn mukosa kering, turgor kulit tidak elastis b. Membrane mukosa kering
c. Turgor kulit tidak elastic

A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 10


menit masalah resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji warna dan suhu kulit


2. Kaji sirkulasi perifer
3. Pantau status hidrasi
4. Pantau hasil laboratorium
5. Ajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi
perifer
6. Tatalaksana pemberian medikasi
Resiko infeksi Senin, 01 Oktober 11:15 1. Mengajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala Senin, 01 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
2018 infeksi S :-
Hasil : Pasien dan kelurga nampak mengerti tentang
tanda-tanda infeksi O:
11.30 2. Memantau tanda-tanda infeksi (demam, udem,
kemerahan) a. Pasien tidak demam dengan suhu 36,3oC.
Hasil : Pasien tidak demam dengan suhu 36,3oC. Luka b. Luka masih basah
masih basah c. Luka bakar pada paha, tangan dan genetalia
12:00 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan d. WBC 21.99 103/mm3
perawatan pasien e. Albumin 2.8 gr/dl
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub
sebelum dan sesudah pemberian obat injeksi A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 10
23.00 4. Penatalaksanaa pemberian antibiotic menit resiko infeksi belum teratasi
Hasil : Telah diberikan paracetamol 1 gr/intravena dan
metronidazole 500 gr/intravena P:

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan


perawatan pasien
2. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik
local
3. Anjurkan klien untuk istrhat yang cukup
4. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi
5. Pantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi.
6. Batasi jumlah pegunjung
7. Tatalaksana pemberian antibiotic

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : Tn “P”

No. RM : 88 31 13

Kamar/Bed : IGD Luka bakar/2

Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas
Keperawatan & Paraf
Nyeri Akut Selasa, 02 Oktober 08.00 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif Selasa, 02 Oktober 2018, Jam 13.30 wita
2018 termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi. S:
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di
paha, tangan dan dada sebelah kiri, nyeri yang dirasakan Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di
seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul dengan skala 3 kedua paha, kedua tangan dan dada kiri, nyeri yang
(ringan). Pasien nampak meringis. dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul,
08.15 2. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi nyeri bertambah berat jika pasien bergerak
napas dalam.
Hasil : Klien melakukan teknik relaksasi napas dalam O:
secara mandiri dengan cara menarik napas lewat hidung HENDR
dan hembuskan perlaha-lahan lewat mulut. Dan merasa a. Skala 3 (ringan). IS
nyerinya berkurang setelah relaksasi b. Pasien nampak meringis SALUR
09:00 3. Mengatur posisi yang nyaman c. Tanda – tanda vital : TD : 124/80 mmHg, nadi : APA’
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler 99, pernapasan : 20x/menit, suhu : 37,2oC.
09.30 4. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil : Telah diberikan obat injeksi ketorolac 30
mg/intravena. A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 28
10.00 5. Melakukan pemeriksaan vital sign menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri akut
Hasil : TD : 124/80 mmHg, nadi : 99, pernapasan : belum teratasi)
20x/menit, suhu : 37,2oC
P : Lanjutkan intervensi

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif


termasuk lokasi, karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
relaksasi napas dalam.
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik

Resiko Selasa , 02 Oktober 14.23 1. Mengkaji sirkulasi perifer Selasa , 02 Oktober 2018, Jam 13.40 wita
ketidakefektifan 2018 Hasil : Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang)
perfusi jaringan 14.25 2. Memantau status hidrasi S: Hendri
perifer Hasil : Pasien minum sedikit sekitar 50-60 cc tapi sering, suman
membran mukosa kering, turgor kulit tidak elastis O: salurapa
14.27 3. Mengajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi perifer
Hasil : Telah diajarkan cara mengerakkan jari-jari tangan a. Waktu pengisian kapiler >2 detik
dan kaki secara perlahan-lahan b. Membrane mukosa kering
c. Turgor kulit tidak elastic

A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan


selama 15 menit masalah resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji warna dan suhu kulit


2. Kaji sirkulasi perifer
3. Pantau status hidrasi
4. Pantau hasil lab
5. Anjurkan latihan fisik pada sirkulasi perifer
6. Tatalaksana pemberian medikasi
Kerusakan integritas Selasa, 02 Oktober 14.45 1. Mengajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien agar Selasa , 02 Oktober 2018, jam 13.30 wita
jaringan 2018 tetap kering dan bersih S : Pasien mengatakan ada luka pada kedua tangan ,
Hasil : Keluarga pasien mengerti tentang yang diajarkan paha kiri dan kanan dan dada sebelah kiri
dan mengerti tehnik aseptic sebelum menyentuh pasien. O:
14.47 2. Menganjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap 2 jam
Hasil : Kelurga pasien mengatakan takut melalukan Nampak luka bakar pada daerah :
mobilisasi karena pasien merasa kesakitan jika bergerak
14.50 3. Memonitor kulit dan daerah luka akan adanya tanda a. Tangan kanan : Luka bakar grade III dengan
kemerahan luas 2,25 %.
Hasil : Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri, tangan b. Tangan kiri : Luka bakar grade III dengan
kanan, tangan kiri dan dada sebelah kiri yang tertutup luas 5,5%.
verban dan terdapat pembekakan pada area tangan yang c. Paha kanan : Luka bakar grade III dengan
diverban. luas 2 %.
d. Paha kiri : Luka bakar grade III dengan
luas 2%.
e. Genetalia : luka bakar grade IIB dengan
luas 1%.

A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5


menit masalah kerusakan integritas jaringan belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Persiapkan lingkungan yang steril dan


pertahankan maksimum aseptic selama proses
tindakan perawatan luka Wind
2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan awati
cara menggunting dan membasahi dengan cairan
saline atau air
3. Lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
kebutuhan
5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan
6. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
proses penyembuhan luka.
7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien agar
tetap kering
8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap 2 jam
9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya tanda
kemerahan

Resiko infeksi Selasa, 22 agustus 14.58 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan Selasa , 03 oktober 2018, Jam 13:20 wita
2018 perawatan pasien S :-
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub
sebelum dan sesudah pemberian obat injeksi O:
15.00 2. Penatalaksanaa pemberian antibiotic
Hasil : Telah diberikan paracetamol 1 gr/intravena dan a. Pasien tidak demam dengan suhu 37,2oC.
metronidazole 500 gr/intravena b. Luka masih basah Hendri
15.10 3. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik c. Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21.99 suman
local 10^3/uL) salurapa’
Hasil : Terdapat luka pada paha kanan III, paha kiri III, d. Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri, tangan
tangan kanan grade III , tangan kiri IIA dan dada kiri kanan, tangan kiri dan dada kiri
15.13 grade IIB. A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 20
4. Memantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi menit resiko infeksi belum teratasi
Hasil : Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21,99
19.00 10^3/uL) P :
5. Penatalaksanaa pemberian antibiotic 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
Hasil : Telah diberikan ceftriaxone 1 gr/intravena perawatan pasien
2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi
3. Pantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi
(demam, udem, kemerahan)
4. Batasi jumlah pegunjung
5. Tatalaksana pemberian antibiotic
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : Tn “P”

No. RM : 88 31 13

Kamar/Bed : IGD Luka bakar/2

Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Paraf
Nyeri Akut Rabu , 03 Oktober 09.40 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif Rabu , 03 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
2018 termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi. S : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di di paha, tangan dan dada sebelah kiri , nyeri yang
paha, tangan dan dada sebelah kiri, nyeri yang dirasakan dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang
seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul dengan skala 4 timbul, nyeri bertambah berat jika pasien
(sedang). Pasien nampak meringis. bergerak Hendri S
09.45 2. Mengatur posisi yang nyaman O: Salurapa
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler a. Skala 3 (sedang). ’
09.50 3. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi b. Pasien nampak meringis
napas dalam. c. Tanda – tanda vital : TD : 114/55 mmHg,
Hasil: Klien melakukan teknik relaksasi napas dalam nadi : 88, pernapasan : 20x/menit, suhu :
secara mandiri dengan cara menarik napas lewat hidung 38,6oC.
dan hembuskan perlaha-lahan lewat mulut. Dan merasa A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
nyerinya berkurang setelah relaksasi 18 menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri
09.52 4. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab akut belum teratasi)
nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
Hasil : Pasien dapat mengerti yang dijelaskan P : Lanjutkan intervensi
12.00 5. Melakukan pemeriksaan vital sign
Hasil : TD : 120/60 mmHg, nadi : 105, pernapasan : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
21x/menit, suhu : 36,5oC komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
relaksasi napas dalam.
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik

Resiko Rabu , 03 Oktober 10.10 1. Mengkaji sirkulasi perifer Rabu , 03 Oktober 2018, Jam 13.30 wita
ketidakefektifan 2018 Hasil : Waktu pengisian kapiler <2 detik (normal)
perfusi jaringan 10.12 2. Memantau status hidrasi S:
perifer Hasil : Pasien minum sedikit sekitar 70-80 cc tapi sering,
membarn mukosa lembab, turgor kulit elastis O: Hendri S
10.15 3. Mengajurkan latihan fisik pada sirkulasi perifer Salurapa
Hasil : Pasien mampu mengerakkan jari-jari tangan dan a. Waktu pengisian kapiler <2 detik (normal) ’
kaki secara perlahan-lahan b. Membrane mukosa lembab
10.20 4. Memantau hasil laboratorium c. Turgor kulit elastic
Hasil : HGB 17.1gr/dl d. HGB 17.1 gr/dl (normal)
e. Klien Nampak Lemah

A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama


20 menit masalah resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer teratasi

P : Pertahankan intervensi

1. Kaji warna dan suhu kulit


2. Kaji sirkulasi perifer
3. Pantau status hidrasi
4. Pantau hasil lab
5. Anjurkan latihan fisik pada sirkulasi perifer
6. Tatalaksana pemberian medikasi
Resiko infeksi Kamis, 23 Agustus 10.30 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan Kamis, 23 Agustus 2018, Jam 13.45 wita
2018 perawatan pasien S :-
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub
sebelum dan sesudah pemberian obat injeksi O:
10.32 2. Mengajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi a. Luka masih basah
Hasil : Pasien dan kelurga nampak mengerti tentang b. Pasien mengalami leukositosis (WBC:21.99
tanda-tanda infeksi 10^3/uL)
10.37 3. Memantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi c. Tanda- tanda vital: TD: 114/55, N: 88X/mnt,
Hasil : Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21.99 P: 20x/Mnt, S: 38,60C.
10^3/uL)
12.00 4. Penatalaksanaa pemberian antibiotic A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
Hasil : Telah diberikan ceftriaxone 1 gr/intravena 15 menit resiko infeksi belum teratasi
12.30 5. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : Pengunjung hanya boleh masuk 2 orang. P:

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap


kegiatan perawatan pasien
2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi
3. Pantau hasil laboratorium dan tanda-tanda Hendri S
infeksi (demam, udem, kemerahan) Salurapa
4. Batasi jumlah pegunjung ’
5. Tatalaksana pemberian antibiotic
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI IV

Nama Pasien : Tn “P”

No. RM : 88 31 13

Kamar/Bed : IGD Luka bakar/2

Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama


Keperawatan Jelas &
Paraf
Kerusakan integritas Kamis , 04 Oktober 21.30 1. Mempersiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan Kamis , 04 Oktober 2018, Jam 21:30 wita
jaringan 2018 maksimum aseptic selama proses tindakan perawatan S : Pasien mengatakan ada luka pada kedua tangan
luka tangan, paha dan dada kiri.
Hasil : Perawat memakai APD yang on dan steril O:
21.35 2. Melepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara
menggunting dan membasahi dengan cairan saline atau Nampak luka bakar pada daerah :
air
Hasil : Verban dibuka secara perlahan dan disirami air a. Tangan kanan : Luka bakar grade III
agar pasien tidak merasa kesakitan dengan luas 2,25%.
21.45 3. Memonitor warna dasar luka dan luas luka b. Tangan kiri : Luka bakar grade IIA dengan
luas 5,5%.
Hasil : Luka masih basar, warna nampak pucat dan c. Paha kanan : Luka bakar grade III dengan
terdapat jaringan nekrotik. Nampak luka bakar pada luas 2 %.
daerah : d. Paha kiri : Luka bakar grade III dengan
luas 2%.
a. Tangan kanan : Luka bakar grade III dengan luas e. Dada : luka bakar grade IIB 1%
2,25%.
b. Tangan kiri : Luka bakar grade IIA dengan luas A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
21.50 5,5%. 60 menit masalah kerusakan integritas jaringan
c. Paha kanan: Luka bakar grade III dengan luas 2%. belum teratasi
22.00 d. Paha kiri : Luka bakar grade III dengan luas 2%.
e. Dada Kiri: luka bakar grade IIB dengan luas 1% P : Lanjutkan intervensi
4. Melakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
22.05 Hasil : Luka dibersihkan dengan cairan Nacl 0,9% 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
5. Mengaplikasikan agen topical pada luka, sesuai pertahankan maksimum aseptic selama proses
kebutuhan tindakan perawatan luka
22.30 Hasil : Luka telah diberikan salep sulfad 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan
6. Memberikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan cara menggunting dan membasahi dengan Hendri
Hasil : Telah dibalut dengan kassa dan verban elastis cairan saline atau air S
yang tidak terlalu ketat 3. Lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan. Salurapa
7. Mengajurkan keluarga untuk menjaga kulit pasien agar 4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai ’
tetap kering dan bersih kebutuhan
Hasil : Keluarga pasien mengerti tentang yang diajarkan 5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
dan mengerti tehnik aseptic sebelum menyentuh pasien. tekanan
6. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
proses penyembuhan luka.
7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien
agar tetap kering
8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap 2
jam
9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya
tanda kemerahan

Nyeri Akut jumat, 04 Oktober 11.10 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif Jumat, 04 Oktober 2018, Jam 07:30 wita
2018 termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi. S : Pasien merasakan masih nyeri pada
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di luka bakar di paha, tangan dan dada kiri ,
paha, tangan dan dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
ditusuk-tusuk yang hilang timbul dengan skala 7 (berat). yang hilang timbul
Pasien nampak meringis kesakitan.
10.15 2. Penatalaksanaan pemberian obat O :Skala 7 (berat). Pasien nampak Hendri
Hasil : Telah diberikan obat injeksi ketorolac 30 meringis kesakitan suman
mg/intravena salurapa’
10.20 3. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi Tanda – tanda vital : TD : 114/55 mmHg,
dengan bercerita. nadi : 88, pernapasan : 20x/menit, suhu :
Hasil: Klien bercerita dengan saudaranya untuk 36,6 36,7oC.
mengalihkan nyeri yang dialami. Dan merasa nyerinya
berkurang saat bercerita A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
10.25 4. Mengatur posisi yang nyaman selama 30 menit tujuan belum tercapai
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler (Masalah nyeri akut belum teratasi)
12.05 5. Melakukan pemeriksaan vital sign
Hasil : TD : 135/90 mmHg, nadi : 115, pernapasan : P : Lanjutkan intervensi
22x/menit, suhu : 36,7oC
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
relaksasi napas dalam.
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik

Resiko infeksi Jumat, 04 Oktober 12.10 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan Jumat, 04 Oktober 2018, Jam 06:30 wita
2018 perawatan pasien S :-
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub
sebelum dan sesudah pemberian obat injeksi
12.13 2. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik O: Windaw
local ati
Hasil : Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri, tangan a. Luka masih basah
kanan, tangan kiri dan scrotum grade III b. Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21.99
12.15 3. Memantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi 10^3/uL)
Hasil : Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21.99 c. Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri,
10^3/uL) tangan kanan, tangan kiri dan dada kiri

A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama


10 menit resiko infeksi belum teratasi

P:

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap


kegiatan perawatan pasien
2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi
3. Pantau hasil laboratorium dan tanda-tanda
infeksi (demam, udem, kemerahan)
4. Batasi jumlah pegunjung
5. Tatalaksana pemberian antibiotic