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Pneumologie

SOMMAIRE

PARTIE 1 PARTIE 2
MODULE 7
ITEM 226 Asthme ................................................. 1022
ITEM 86 Infections bronchopulmonaires ...... 997 ITEM 227 Bronchopneumopathie
chronique obstructive ........................................ 1028
PARTIE 1 ITEM 254 Insuffisance respiratoire
MODULE 8 chronique ............................................................... 1033
ITEM 113 Allergie et hypersensibilité ........... 1005 ITEM 276 Pneumothorax ................................... 1035
ITEM 115 Allergies respiratoires ..................... 1009
PARTIE 3
ITEM 120 Pneumopathie interstitielle
diffuse ..................................................................... 1011 ITEM 312 Épanchement pleural....................... 1038
ITEM 317 Hémoptysie......................................... 1041
PARTIE 1
ITEM 324 Opacités et masses
MODULE 11
intrathoraciques ................................................... 1043
ITEM 193 Détresse respiratoire aiguë ITEM 336 Toux aiguë ou chronique ............... 1047
du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
Corps étranger des voies aériennes
supérieures ............................................................ 1015
ITEM 198 Dyspnée aiguë et chronique ......... 1019
997

PNEUMOLOGIE
PARTIE 1
MODULE 7
ITEM 86
SANTÉ ET ENVIRON-
Infections bronchopulmonaires
NEMENT - MALADIES
TRANSMISSIBLES

Objectifs Diagnostic de bronchiolite, pneumopathie, broncho-pneumopathie,


urgences et leur prise en charge, traitement, suivi

Infections bronchopulmonaires = respiratoires basses : X corps étranger intrabronchique ]ITEM 193\ :


X des bronches : bronchites ; fibroscopie bronchique ;
X des bronchioles ± alvéoles : bronchiolite, bron- X asthme ]ITEM 226\ : ≥ 3 épisodes de dyspnée
choalvéolite ; expiratoire sifflante sans autre cause ;
X du parenchyme pulmonaire : pneumopathie ; X mucoviscidose ]ITEM 31\ : test de la sueur ;
X du parenchyme et des bronches : bronchopneu- X tuberculose pulmonaire ]ITEM 106\ : IDR, BK
mopathie. tubages ;
X cardiopathie : échocardiographie ;
X déficit immunitaire : NFS, EPS, dosage pondéral
des Ig.
Bronchiolite
URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE
DIAGNOSTIC CRITÈRES DE GRAVITÉ
ET D’HOSPITALISATION
Infection virale épidémique hivernale touchant 30 %
des nourrissons par an. X Terrain :
Agent : virus respiratoire syncytial >> adénovirus, ƒ âge : hospitalisation si < 6 semaines, gravité
virus para-influenzae… potentielle si < 3 mois ;
ƒ prématurité < 34 SA avec âge corrigé < 3 mois ;
DIAGNOSTIC POSITIF ƒ immunodépression ;
CLINIQUE ƒ antécédent de ventilation mécanique ou de bron-
X Nourrisson ≤ 2 ans (pic : 5e mois). chiolite grave ;
X Notion de contage souvent trouvée. ƒ maladie respiratoire : mucoviscidose, maladie
X Incubation : 3~12 j suivant le virus. ciliaire, dysplasie bronchopulmonaire ;
X Invasion (1~3 j) : rhinopharyngite. ƒ myopathie, cardiopathie et autres maladies chro-
X Phase d’état : niques.
ƒ SpO2 : normale ou basse ; X Signes généraux :
ƒ fièvre souvent modérée ; ƒ altération de l’état général ;
ƒ distension thoracique ; ƒ déshydratation patente ou probable : ↓ P > 5 %,
ƒ toux sèche puis grasse, wheezing ; vomissements, refus alimentaire ou diarrhée.
ƒ polypnée, bradypnée expiratoire ; X Signes respiratoires :
ƒ sibilants et/ou crépitants. ƒ FC > 140, cyanose, sueurs ;
ƒ FR > 60, respiration irrégulière, apnées ;
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ƒ signes de lutte : tirage, balancement thoraco-
Aucun sauf signe de gravité (cf. ci-contre) : abdominal, battement des ailes du nez ;
X NFS (souvent ↓ GB), CRP. ƒ SaO2 ≤ 94 %, ↑ PaCO2.
X Ionogramme sanguin, urée, créatinine. X Troubles de la conscience.
X Gazometrie : ↓ PaO2, ± ↑ PaCO2. X Famille à capacité de prise en charge limitée.
X Recherche d’Ag viraux par IF sur les sécrétions
nasales. PRISE EN CHARGE
X Radio de thorax : distension thoracique ± syndrome Cf. « Traitement » ci-dessous.
bronchique ± images alvéolaires, interstitielles.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL TRAITEMENT
Évoqués si récidive ou persistance des troubles PRÉVENTION
respiratoires : X Éviction des collectivités des nourrissons à ris-
X pneumopathie bactérienne, coqueluche ; ]ITEM 78\ que ou infectés.
X RGO ]ITEM 280\ : pH-métrie sur 24 h ; X Hygiène : lavage des mains, masque.
PARTIE 1
998 MODULE 7 ITEM 86

SANTÉ ET ENVIRONNEMENT - MALADIES TRANSMISSIBLES

X Sérothérapie anti-VRS (palivizumab = Synagis), X Critères de transfert en réanimation : hypoxé-


PNEUMOLOGIE

en période épidémique pour les nourrissons mie rebelle, pauses respiratoires, épuisement,
≤ 2 ans à risque majeur : hypotonie ou hyporéactivité.
ƒ cardiopathie avec troubles hémodynamiques ;
ƒ traitement pour dysplasie bronchopulmonaire ÉVOLUTION
dans les 6 derniers mois ; X Évolution favorable : régression des signes
ƒ prématuré né ≤ 32 SA et âgé de moins de d’obstruction en 10 j, guérison en 15 j.
6 mois. X Complications :
ƒ apnées (facteurs de risque : < 3 mois, antécé-
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE dent d’apnée, maladie obstructive) ;
X Position : proclive dorsale 30°, tête en légère ƒ insuffisance respiratoire aiguë ;
extension. ƒ atélectasie, fausse route, coma, convulsion ;
X Kinésithérapie respiratoire : 1~2 séances/j. ƒ surinfection bactérienne :
X Suppression du tabagisme passif. x principaux germes : pneumocoque, haemophi-
X Désobstruction rhinopharyngée : sérum phy- lus…
siologique ± aspiration. x signes évocateurs : T > 38,5 °C plus de 48 h,
X ± Antipyrétiques, antireflux : si besoin. sécrétions bronchiques purulentes, otite
En hospitalisation : moyenne aiguë, foyer pulmonaire radiologique,
X oxygénothérapie si besoin pour SpO2 ≥ 95 % ; ↑ CRP, ↑ PNN ;
X ± ventilation mécanique si : épuisement clini- ƒ asthme : surtout si terrain atopique ;
que, ↓ pH, ↑ PaCO2 ; ƒ séquelles bronchopulmonaires : DDB…
X hydratation per os ou IV : 100 mL/kg/j avant
6 mois, et 80 mL/kg/j ensuite ;
X prévention des fausses routes : alimentation
fractionnée et épaissie per os, par SNG, voire IV ;
X ± antibiothérapie : seulement si surinfection
Pneumopathie
bactérienne (cf. critères dans « Suivi ») ou patho- et bronchopneumopathie
logie cardiopulmonaire sous-jacente ;
X ± salbutamol = Ventoline : DIAGNOSTIC
ƒ seulement si composante spastique,
ƒ continué seulement en cas d’efficacité ; DIAGNOSTIC POSITIF
X éviter : antitussif, fluidifiant bronchique, corti- CLINIQUE
coïde… X Fièvre, frissons.
TRAITEMENT SPÉCIFIQUE X Toux (70 %) ± expectorations, dyspnée.
X ± Anomalies auscultatoires : crépitants en
Ribavirine en aérosols : foyer, souffle tubaire.
X discutée ; X ± Signes de condensation pulmonaire : matité,
X indications éventuelles restreintes aux formes majoration des vibrations vocales.
sévères et terrains très fragiles (mucoviscidose,
déficit immunitaire). RADIOLOGIE
X Radio de thorax :
SUIVI ƒ opacités parenchymateuses (images souvent en
retard sur la clinique) ;
SURVEILLANCE ƒ aspect permettant une certaine orientation étiolo-
X En continu (scope) si hospitalisation : FC, FR, gique : cf. tableau p. 999 ;
SpO2. ƒ signes de gravité : caractère diffus, pleurésie,
X Température, signes de lutte, conscience. abcès…
X Prises alimentaires et de boissons, poids. X Scanner thoracique : indiqué en cas de radio
X Critères de sortie : absence des critères d’hospi- ininterprétable ou de recherche de complication
talisation (cf. p. 997). (abcès…).
PARTIE 1
MODULE 7 ITEM 86 999

INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES

PNEUMOLOGIE
Principales formes de pneumopathies
Pneumonie
Tableaux classiques Pneumonie atypique Bronchopneumonie
franche lobaire aiguë
Germes en cause Pneumocoque (+++) Virus : grippe, VRS, adénovirus… Virus : grippe compliquée
Légionelle Mycoplasme Pneumocoque
Mycoplasme Chlamydia Bacilles à Gram négatif
Moraxella, Haemophilus Coxiella burnetii (Haemophilus, Klebsiella,
influenzae, Klebsiella Pneumocystis jiroveci… Pseudomonas, Bordetella,
Staphylocoque, anaérobies… Nocardia…)
Staphylocoque doré
Contage Non Contexte épidémique fréquent Parfois contexte épidémique
(virus, mycoplasme) (grippe)
Début Brutal Progressif sur 2~3 j Brutal ou en 2 temps
Frisson intense et douleur Rhinopharyngite, syndrome (après une bronchite aiguë)
thoracique unilatérale grippal : algies diffuses…
Fièvre Élevée (40 °C) dès le 1er jour Modérée (38-39 °C) Souvent élevée
Toux Sèche puis grasse Sèche Avec expectoration purulente
avec expectoration purulente Douloureuse ou rouillée
Clinique

ou rouillée
Dyspnée Fréquente Modérée habituellement Fréquente
Auscultation Foyer de crépitants Pas de signe en foyer Ronchi
± souffle tubaire Parfois râles bronchiques, Sous-crépitants, crépitants
sous-crépitants
Signes Malaise général Fréquents : éruption cutanée, Terrain souvent fragile
associés Point douloureux thoracique arthralgies, myalgies…
Syndrome de condensation :
matité, ↑ vibrations
Herpès labial

Radio de thorax • Opacité alvéolaire : Opacités interstitielles : • Opacités alvéolaires :


– dense, homogène – réticulaire et/ou – non ou incomplètement
– bien limitée, systématisée micronodulaires systématisées
– bronchogramme aérique – hilifuges – ± confluentes en nappe
• ± Épanchement pleural – mal systématisées, mal limitées • Et/ou images nodulaires
NFS ↑ PNN PNN variables suivant le germe : Variable suivant l’agent
↑ : mycoplasme, Coxiella infectieux
↓ : virus…

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE ƒ tares : cf. tableau p. 1000-1001 ;


Germe rarement connu en pratique : ƒ immunodépression :
X orientation radioclinique : jamais certaine ; x ↓ PNN : bacilles à Gram négatif, staphylocoque,
X ECBC : peu sensible et souvent peu spécifique ; Aspergillus,
X prélèvements endobronchiques : rarement indi- x ↓ γgb, asplénie : pneumocoque, Haemophilus,
qués (cf. p. 1002) ; x ↓ lymphocytes T : Pneumocystis, CMV…
X hémocultures : rarement positives. X Contexte : épidémie (grippe, mycoplasme, légio-
nelle…).
ÉLÉMENTS D’ORIENTATION : (cf. tableaux X Lieu d’acquisition :
p. 1000-1001) ƒ communautaire : cf. tableau p. 1000-1001 ;
X Terrain : ƒ nosocomial (du 3e jour d’hospitalisation au 8e
ƒ âge : après la sortie) : staphylocoque, bacilles à Gram
x adulte : cf. tableau p. 1000, négatif (Pseudomonas, Acinetobacter, entérobac-
x enfant ≥ 3 ans : virus, pneumocoque, mycoplasme, téries…)…
Haemophilus… X Tableau radioclinique (cf. tableau ci-dessus).
x enfant < 3 ans : virus > pneumocoque, X ± Examens microbiologiques.
Haemophilus > staphylocoque…
PNEUMOLOGIE 1000

Tableau typique des pneumopathies suivant le germe en cause


Pneumocoque
Mycoplasma Chlamydia psittaci Legionella Klebsiella Coxiella burnetii
Bactéries1 (Streptococcus Anaérobies
PARTIE 1

pneumoniae ou pneumoniae pneumophila7 pneumoniae (Fièvre Q)


MODULE 7

pneumoniae)
Fréquence ++++ +++ + + ++ + +
2
Terrain BPCO Sujet jeune Contact avec un oiseau Alcoolique Tabagisme Alcoolisme Agriculteur
Éthylisme Souvent petites (C. psittaci) Pathologies ORL Âge > 50 ans Affection respiratoire Inhalation de
ITEM 86

Splénectomie épidémies ou un humain porteur ou dentaires Immunodépression poussières ou de foin


Drépanocytose Collectivité (C. pneumoniae) Fausses routes Climatisation : souillés par des bovins/
Myélome épidémies parfois ovins
VIH +
Début 2 Brutal Progressif Progressif Insidieux Progressif Brutal Brutal
2
Clinique • Tableau • Toux quinteuse • Auscultation souvent • Altération de l’état • Signes • Altération sévère Signes
de pneumonie • Signes pauvre général extrapulmonaires : de l’état général extrapulmonaires :
franche lobaire aiguë extrapulmonaires : • Parfois : • Haleine fétide – myalgies • Expectoration : – céphalées
dans 50 % des cas – obnubilation – myalgies – troubles digestifs – purulente – vomissements,
(cf. tableau p. 999) – pharyngite – rash cutané – troubles – abondante diarrhée
• Signes – myringite bulleuse – splénomégalie neurologiques – striée de sang – arthromyalgies
SANTÉ ET ENVIRONNEMENT - MALADIES TRANSMISSIBLES

extrapulmonaires : – diarrhée (hallucinations, coma) • Pas de signe extra- – ± splénomégalie


– typiquement aucun – arthralgies • Échec éventuel pulmonaire – éruption érythémato-
sauf herpès labial et – éruption cutanée d’un traitement par papuleuse ou
splénomégalie parfois – méningite β-lactamine purpurique
– ± foyer IIre : – myocardite – endocardite (dans
méningite… les formes chroniques)
Radio • Opacité alvéolaire Opacités interstitielles Opacités interstitielles • Opacités alvéolaires, Opacités alvéolaires • Opacités alvéolaires Opacités interstitielles
de thorax 2 dense systématisée (parfois opacités volontiers situées souvent bilatérales systématisées
• ± Pleurésie (25 %) alvéolaires à la base droite et diffuses • Bombement de
systématisées) • Abcès fréquents scissure
• ± Abcès, pleurésie
Biologie 2 ↑↑ PNN Agglutinines froides : – PNN ↑ Lymphopénie PNN ↑ GB souvent N
↑↑ CRP – macrocytose ↓ Na : très fréquente ↑ ASAT, ALAT, PAL
ECBC : cocci Gram + : – anémie hémolytique ↑ ASAT, ALAT Hématurie, protéinurie
évocateurs, mais – Coombs direct + ↑ CPK parfois
inconstants et non ↑ créatinénémie
spécifiques Hématurie, protéinurie
Diagnostic Hémocultures (30 %) Sérologie3 Sérologie3 Hémocultures IFD des sécrétions Hémocultures Sérologie
Antigénurie de Antigénurie de Hémocultures négatives
pneumocoque légionelle
Pneumocoque
Mycoplasma Chlamydia psittaci Legionella Klebsiella Coxiella burnetii
Bactéries1 (Streptococcus Anaérobies
pneumoniae ou pneumoniae pneumophila7 pneumoniae (Fièvre Q)
pneumoniae)
Traitement Amoxicilline Macrolide5 Doxycycline Amoxicilline FQ6 ou macrolide5 Ceftriaxone Doxycycline
ou ceftriaxone si ou doxycycline ou érythromycine + clavulanate si forme simple (Rocéphine) (Vibramycine)
amoxi-R4 ou FQ6 ou ofloxacine (Augmentin) 14 à 21 jours8 ± Gentamicine 3 semaines
10 jours, pristinamycine 14 jours 14 jours ou Augmentin
ou FQAP6 en cas
d’allergie aux pénicillines
et céphalosporines
1. Virus : 1re cause de pneumopathie, non cités dans ce tableau, se manifestant le plus souvent sous la forme de pneumopathies atypiques (cf. tableau p. 999).
2. Éléments évocateurs mais inconstants (signes cliniques communs non rappelés ici, fièvre, toux, dyspnée…).
3. Sérologie possible mais inutile : diagnostic rétrospectif.
4. Pneumocoque résistant à la pénicilline par modification de sa protéine de liaison aux pénicillines :
– facteurs de risque : âge > 65 ans, pneumopathie dans l’année précédente, séjour en institution et/ou traitement par β-lactamine dans les 3 mois précédents ;
– degré de sensibilité : conservée (CMI < 0,1 g/mL), intermédiaire (0,1~1), résistance (> 1).
5. Macrolide : clarithromycine, josamycine, roxithromycine, spiramycine, érythromycine (référence mais très rarement utilisée car mauvaise tolérance digestive).
6.
– FQ = fluoroquinolone : ciprofloxacine, ofloxacine,
– FQAP = fluoroquinolone antipneumococcique : lévofloxacine, moxifloxacine.
7. Légionellose : maladie à déclaration obligatoire, enquête dans l’entourage et les bâtiments fréquentés.
8. Légionellose : en cas de forme sévère, bithérapie durant 14 à 21 jours par 2 médicaments parmi : FQ, macrolide, rifampicine.
PARTIE 1
MODULE 7
ITEM 86

INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES

PNEUMOLOGIE
1001
PARTIE 1
1002 MODULE 7 ITEM 86

SANTÉ ET ENVIRONNEMENT - MALADIES TRANSMISSIBLES


PNEUMOLOGIE

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE CHEZ L’ADULTE


X Prélèvements locaux : X Signes de gravité :
ƒ ECBC = examen cytobactériologique de crachat : ƒ trouble de la conscience ;
x faibles sensibilité et spécificité, ƒ TAs < 90, FC > 120, FR > 30, T < 35 ou ≥ 40 °C ;
x indication : signes de gravité, sans nécessité ou ƒ cancer associé actif ou diagnostiqué dans l’année ;
possibilité de prélèvement endobronchique, ƒ pneumonie d’inhalation ou sur obstacle.
x critères de qualité : cellules épithéliales (bucca- X Facteurs de risque de mortalité :
les) < 10/champ et PNN > 25/champ, ƒ âge > 65 ans ;
x critère de positivité : 1 germe prédominant ≥ 106/ ƒ BPCO ;
mL ou pathogène spécifique (légionelle, BK…) ; ƒ antécédent de pneumonie bactérienne ;
ƒ prélèvements endobronchiques (par fibroscopie) : ƒ insuffisance cardiaque ;
x indications : immunodépression, pneumopathie ƒ insuffisance rénale ;
grave, échec thérapeutique, ƒ hépatopathie chronique (avec ou sans cirrhose) ;
x aspiration simple non protégée, ƒ AVC (sans ou avec séquelle) ;
x prélèvement distal protégé, ƒ immunodépression ;
x brosse protégée distale : ƒ drépanocytose homozygote ;
- prélèvement d’1 μL de sécrétions bronchiques, ƒ hospitalisation dans l’année ;
- recherche de bactéries en culture, ƒ institutionnalisation.
- positive si une bactérie ≥ 103/mL ; X NB :
x LBA = lavage broncho-alvéolaire : score de Fine = complexe, non recommandé.
- surtout utile chez l’immunodéprimé,
- recherche de germes opportunistes (bactéries, DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
virus, pneumocystis, champignons…). X Bronchite :
X Autres examens : ƒ inflammation bronchique
ƒ hémocultures : positives dans 2 % des pneumopa- ƒ cause : virus, mycoplasme, Chlamydia, Bordetella…
thies communautaires, 10 % des hospitalisées et ƒ diagnostic = clinique :
30 % des pneumococcies ; x fièvre inconstante pouvant dépasser 39 °C,
ƒ ponction d’une pleurésie : systématique ; x signes de virose : rhinopharyngite, céphalées,
ƒ antigènes solubles : antigénurie de pneumoco- arthromyalgies, troubles digestifs,
que, légionelle ; x toux douloureuse, sèche, puis avec expectora-
ƒ sérologies : légionelle, Chlamydia, mycoplasme tion muqueuse,
(intérêt limité : diagnostic rétrospectif) ; x auscultation normale ou ronchi ou sibilants ;
ƒ immunofluorescence directe sur prélèvement ƒ aucun examen complémentaire sauf si doute sur
nasopharyngé : légionelle. une pneumopathie : radio de thorax ;
X Coqueluche : toux quinteuse rebelle sans couver-
DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ ture vaccinale. ]ITEM 78\
CHEZ L’ENFANT X Tuberculose pulmonaire. ]ITEM 106\
X Terrain : X Embolie pulmonaire. ]ITEM 135\
ƒ âge < 6 mois ; X OAP ]ITEM 250\ : parfois subfébrile et/ou asymé-
ƒ immunodépression, drépanocytose ; trique, mais amélioré par le furosémide.
ƒ maladie respiratoire sous-jacente ; X Pneumopathies non infectieuses : médicamen-
ƒ problèmes familiaux ou sociaux gênant la prise en teuses, toxiques, radiques, allergiques, de mala-
charge à domicile. die systémique.
X Maladie en cours : X Atélectasie.
ƒ détresse respiratoire, cyanose, épuisement ;
ƒ hypercapnie, SpO2 < 95 % ; URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE
ƒ images radiologiques : bulles, épanchement ;
X Détresse respiratoire aiguë. ]ITEM 193\
ƒ altération de l’état général, choc, encéphalopathie ;
X Choc septique. ]ITEM 200\
ƒ troubles digestifs (vomissements…).
PARTIE 1
MODULE 7 ITEM 86 1003

INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES

PNEUMOLOGIE
TRAITEMENT CRITÈRES DU CHOIX INITIAL
LIEU DE PRISE EN CHARGE X Terrain : âge, comorbidités, allergies…
X Éléments d’orientation étiologique.
X Critères d’hospitalisation1 :
X Signes de gravité.
ƒ signe de gravité (cf. p. 1002) ;
X Origine : communautaire ou nosocomial.
ƒ 2 facteurs de risques de mortalité (cf. p. 1002) ;
ƒ situation particulière : RÉÉVALUATION SYSTÉMATIQUE
x complications : pleurésie, abcès… Après 48~72 h
x surveillance non fiable : isolement…
x traitement : DURÉE : 10 jours (7 à 14 j) sauf en cas de germe
- impossible per os (vomissement…), particulier identifié : cf. tableau p. 1000-1001.
- non fiable hors de l’hôpital : SDF, trouble psy-
chiatrique ou débilité… PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
- en échec, après 48~72 h de 1 à 2 lignes : DE L’ADULTE
2 lignes d’antibiothérapies en général (cha- X Sans signe de gravité : cf. tableau ci-dessous.
cune de 48~72 h), une seule dans le cas de X Avec signes de gravité :
la pristinamycine ou sur terrain à risque (sujet ƒ cas habituel : C3G parentérale + macrolide IV ou
âgé ou comorbidités). FQAP ;
X Critères d’admission en réanimation : ƒ cas de risque de Pseudomonas :
ƒ état de choc ; x arguments : DDB, mucoviscidose, BPCO ayant
ƒ IRespA nécessitant une assistance ventilatoire ; eu des exacerbations à Pseudomonas ;
ƒ troubles de la conscience. x trithérapie couvrant Pseudomonas et pneumo-
coque :
ANTIBIOTHÉRAPIE - pipéracilline-tazobactam ou céfépime,
(d’après le consensus adulte de juin 2010) - amikacine (≤ 5 j),
X Urgente : dès le diagnostic (délai ≤ 4 h). - macrolide ou lévofloxacine.
X Probabiliste sauf documentation bactériologique X En contexte grippal :
(cf. alors tableau p. 1000-1001). ƒ hors de réanimation :
X Couvrant le pneumocoque (germe fréquent et x en cas de probable pneumocoque : amoxicilline,
dangereux), sauf arguments très forts pour des x sans orientation : amoxicilline + clavulanate ;
germes atypiques. ƒ en réanimation :
x cas général : C3G IV + macrolide IV ou FQAP,
x dans les cas gravissimes :
1. NB : existence du score « CRB 65 », destiné à l’évaluation - soit : C3G IV + vancomycine + clindamycine,
rapide des patients ayant une pneumopathie en ville. - soit : C3G IV + linézolide.
Indication d’évaluation à l’hôpital en cas de présence d’au moins
un critère parmi :
- C : confusion ;
- R : respiration trop rapide (FR ≥ 30) ;
- B : blood pressure fall (TAs < 90 ou TAd ≤ 60) ;
- 65 : âge (physiologique) ≥ 65 ans.

Antibiothérapie des pneumopathies communautaires de l'adulte sans signe de gravité


Patient Antibiothérapie
re
Terrain Particularités 1 ligne 2e ligne si échec
re
1 intention Alternative
Macrolide FQ Amoxicilline,
oui
Arguments forts pristinamycine, ou FQAP
Jeune et sain
pour un germe atypique Pristinamycine Macrolide,
non
Amoxicilline C3Gi, FQAP pristinamycine, ou FQAP
Arguments oui Amoxicilline + clavulanate
Hospitalisé ou
pour un + macrolide
Âgé ou institutionalisé non Amoxicilline C3Gi
pneumocoque Ou FQAP seule
comorbidités + clavulanate FQAP
Hospitalisation,
Ambulatoire
réévaluation
C3Gi = céphalosporine de 3e génération injectable (céfotaxime ou ceftriaxone).
FQ = fluoroquinolone : ciprofloxacine, ofloxacine.
FQAP = fluoroquinolone antipneumococcique : lévofloxacine, moxifloxacine.
Macrolide : clarithromycine, josamycine, roxithromycine, spiramycine, érythromycine, (référence mais très rarement utilisée car mauvaise tolérance digestive).
PARTIE 1
1004 MODULE 7 ITEM 86

SANTÉ ET ENVIRONNEMENT - MALADIES TRANSMISSIBLES

X Réévaluation clinique : recherche d’une de ces


PNEUMOLOGIE

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
DE L’ENFANT causes.
X Sans signe de gravité : X ± Examens complémentaires (parfois orientés
ƒ âge < 3 ans : amoxicilline (+ clavulanate si otite par la clinique) :
ou absence de vaccination anti-Haemophilus) ; ƒ scanner thoracique ;
ƒ âge ≥ 3 ans : ƒ prélèvements bactériologiques (cf. p. 1002).
x amoxicilline si pneumopathie alvéolaire,
RÉÉVALUATION APRÈS 4~6 SEMAINES
x macrolide si pneumopathie atypique,
x avec remplacement de l’un par l’autre en l’ab- X Radio de thorax (± scanner thoracique) : guéri-
sence d’amélioration à 48 h. son, lésion sous-jacente ?
X Avec signes de gravité : amoxicilline-clavulanate X Fibroscopie bronchique : si tabagisme ou
+ macrolide. lésion radiologique persistante (cancer ?).

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES COMPLICATIONS


X Germes suspectés : BGN multirésistant, staphy- COMPLICATIONS GÉNÉRALES
locoque métirésistant, anaérobies, légionelle… X Décompensation d’une tare : diabète, insuffi-
X Antibiothérapie initiale : fonction de la flore du sance cardiaque ou respiratoire, DT…
service et du patient, ainsi que de la durée d’hos- X Complications du décubitus. ]ITEM 50\
pitalisation. X Choc septique. ]ITEM 200\
X Antibiothérapie secondairement adaptée au X Localisation infectieuse à distance : pneumo-
germe trouvé lors du prélèvement endoscopique coque → méningite, arthrite, péritonite…
et à son antibiogramme. X Hyponatrémie par SIADH. ]ITEM 219\
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE X Décès : 10 % en moyenne (7 à 60 % suivant le
terrain, les signes de gravité, le germe et le carac-
X Oxygénothérapie : tère communautaire ou nosocomial).
ƒ si nécessaire suivant : terrain cardiorespiratoire,
dyspnée et SpO2 ± SaO2 ; COMPLICATIONS LOCORÉGIONALES
ƒ objectif : SpO2 > 90 % ± PaO2 > 60 mmHg ; X Insuffisance respiratoire aiguë. ]ITEM 193\
ƒ moyens : lunettes, sonde, masque, voire ventila- X Pleurésie ]ITEM 312\ : parapneumonique (réac-
tion assistée. tionnelle) ou purulente à distinguer par ponction
X Kinésithérapie respiratoire. avec culture et évaluation du pH (respectivement
X Rééquilibration hydroélectrolytique. > ou < 7,20).
X Correction des troubles hémodynamiques. X Abcédation :
X Antalgiques. ƒ facteurs de risque :
X Antipyrétiques : si fièvre élevée mal tolérée. x terrain : dénutrition, éthylisme, diabète, troubles
de la déglutition…
SUIVI x traitement : retardé, inadapté,
x germe : anaérobie, klebsielle, staphylocoque ;
RÉÉVALUATION À 48~72 H
ƒ clinique : variable ;
ÉVOLUTION FAVORABLE ƒ examens complémentaires :
Clinique : apyrexie en 48-72 h. x radio de thorax (ou, mieux, scanner) : hyper-
clarté arrondie, avec niveau hydro-aérique,
FIÈVRE PERSISTANTE x prélèvement bactériologique local : ponction
X Causes : transpariétale ou par fibroscopie bronchique ;
ƒ antibiothérapie : inadaptée, non prise, inductrice ƒ traitement : antibiothérapie adaptée à forte dose
de fièvre ; ± drainage.
ƒ complication infectieuse :
x abcès, pleurésie, foyer septique à distance,
x surinfection locale,
x autre infection (urinaire, veinite…) ;
ƒ obstacle endobronchique : cancer, corps étranger ;
ƒ embolie pulmonaire ;
ƒ erreur diagnostique : tuberculose, EP, atteinte pul-
monaire de maladie systémique…
1005

PNEUMOLOGIE
PARTIE 1
MODULE 8
ITEM 113
IMMUNOPATHOLOGIE
Allergie et hypersensibilité
- RÉACTION
INFLAMMATOIRE

Objectifs Épidémiologie, diagnostic, principe du traitement, surveillance

Dans cet item : principes généraux seulement. X Atopie :


Pour chaque pathologie spécifique, voir l’item cor- ƒ maladie génétique polygénique :
respondant : cf. tableau ci-dessous. x affectant un individu ou une famille,
x se traduisant par une production excessive d’IgE
spécifiques dirigées contre des allergènes natu-
DÉFINITIONS
rels, entrés en contact avec les revêtements cuta-
X Hypersensibilité : nés ou muqueux ;
ƒ ensemble des réactions objectives reproductibles : x se manifestant par des maladies parmi :
x initiées par l’exposition à un stimulus précis, - dermatite atopique,
x d’intensité ne provoquant pas de réaction chez - rhinite allergique, asthme allergique,
le sujet normal, - allergie alimentaire.
x de mécanismes immunologiques ou non. X Allergie non atopique : médicamenteuse, pro-
X Allergie : réaction d’hypersensibilité de méca- fessionnelle, aux venins…
nisme immunologique (IgE-dépendante ou non).
X Hypersensibilité non allergique1 : formes d’in-
1. Hypersensibilité non allergique : non détaillée ici,
tolérance, sans mécanisme immunologique. – mécanisme complexe ou mal connu ;
– agent causal habituellement introduit dans les 3 derniers
mois ;
– prise en charge stéréotypée : arrêt définitif de l’agent causal et
traitement symptomatique ;
– exemples : hépatites médicamenteuses, fièvres médicamenteu-
ses, lupus induits médicamenteux…

Classification des réactions d’hypersensibilité (Gell et Coombs)


Type Dénomination Délai Principales maladies Mécanisme
I Hypersensibilité <½h Choc anaphylactique ]ITEM 211\ Fixation des IgE spécifiques
immédiate Urticaire aiguë ]ITEM 114\ sur les allergènes
Angio-œdème (Quincke…) ]ITEM 211\ Activation des mastocytes et basophiles
Maladies atopiques : Libération de médiateurs : histamine,
– asthme ]ITEM 226\ tryptase, leucotriènes, protaglandines…
– rhinite allergique ]ITEM 115\
– conjonctivite allergique ]ITEM 212\
II Hypersensibilité 4à6h Cytopénies sanguines : AHAI, PTI… Réaction Ag-AC
cytotoxique Syndrome de Goodpasture, myasthénie, Activation du complément avec lyse
maladie de Basedow cellulaire : cytotoxicité dépendante
Pemphigoïde bulleuse, pemphigus des anticorps (ADCC)
vulgaire
III Hypersensibilité 8 à 16 h Maladie sérique Réaction Ag-AC formant des complexes
à complexes Pneumopathies d’hypersensibilité immuns
immuns ]ITEM 115\ Activation du complément et des PNN
Maladies à complexes immuns Lésions tissulaires
circulants : vascularites
et glomérulonéphrites (LES…)
IV Hypersensibilité 24~72 h Eczémas de contact ]ITEM 114\ Sensibilisation de lymphocytes T libérant
retardée Diabète de type 1, SEP, thyroïdite des cytokines pro-inflammatoires
de Hashimoto mettant en jeu les macrophages
Hypersensibilité à : Formation d’un infiltrat à cellules
– la tuberculine mononucléées puis d’un granulome
– des agents infectieux : tuberculose,
lèpre
PARTIE 1
1006 MODULE 8 ITEM 113

IMMUNOPATHOLOGIE - RÉACTION INFLAMMATOIRE

X Histamine :
PNEUMOLOGIE

ÉPIDÉMIOLOGIE
ƒ libérée par la dégranulation des mastocytes ;
FACTEURS FAVORISANTS ƒ élevée dans les minutes suivant l’accident ;
X Communs à diverses allergies : ƒ demi-vie courte et parfois élévation non spécifique.
ƒ prédisposition génétique ;
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
ƒ contacts allergéniques ;
ƒ allergénicité des substances ; CLINIQUE
ƒ traitement par certains médicaments : β-bloquants X Interrogatoire = clé du diagnostic :
et IEC. ƒ circonstances de survenue de manifestations aiguës :
X Particuliers à certaines formes : x caractère saisonnier éventuel,
ƒ respiratoires : x environnement, activité en cours…
x certains allergènes : acariens, poils d’animaux… ƒ recherche de l’allergène déclenchant ;
x irritants : pollution atmosphérique (tabac…), ƒ analyse de l’environnement et de ses modifica-
virus… tions récentes.
ƒ allergies alimentaires : X Tests cutanés :
x immaturité digestive (nourrisson), ƒ prick-tests :
x diversification alimentaire précoce, x application de l’allergène sur la peau de l’avant-
x infection digestive chez l’enfant, bras ou du dos,
x effort après la prise alimentaire. x légère piqûre épidermique dessus,
x délai avant lecture : 15~20 min,
PRÉVALENCE x positivité : papule et érythème ;
X Variant avec la maladie et l’âge. ƒ intradermoréactions à concentration croissante :
X Exemples (à titre indicatif) : recherche d’allergies médicamenteuses IgE-dépen-
ƒ terrain atopique : 25 % (symptomatique ou latent) ; dante (pénicilline…) ;
ƒ rhinite allergique : 20 % ; ƒ patch-tests :
ƒ asthme : adolescents 15 %, adultes jeunes 8 % ; x application de l’allergène sur la peau grâce à un
ƒ dermatite atopique : 10 % avant 3 ans, puis moins ; dispositif spécial pour tests épicutanés,
ƒ allergie alimentaire : 3 % ; x lecture après 48~72 h,
ƒ choc anaphylactique : 0,01 %. x recherche d’hypersensibilité retardée.
X Tests d’éviction ± réintroduction :
ÉVOLUTION
ƒ épreuves souvent préalables aux tests de provo-
X Dans la population : augmentation. cations ;
X Avec l’âge du patient : ƒ tentable avec précaution, par un spécialiste.
ƒ maladie atopique : souvent persistance ou récidive X Tests de provocation : en cas d’anamnèse peu
sans traitement (sous une forme ou une autre) ; contributive.
ƒ dermatite atopique : surtout chez le nourrisson,
puis diminution avec l’âge ; BIOLOGIE
ƒ asthme : surtout adolescents et jeunes adultes ; X IgE spécifiques :
ƒ choc anaphylactique : augmentation avec l’âge. ƒ en 2e intention ;
ƒ évaluation de la probabilité d’allergie vraie, notam-
DIAGNOSTIC ment alimentaire ;
ƒ valeur prédictive positive forte (95 %) pour : ara-
DIAGNOSTIC POSITIF chide, œuf et lait.
CLINIQUE
X Interrogatoire : DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
ƒ souvent primordial du fait de manifestations
aiguës rapidement réversibles ; Cf. items spécifiques
ƒ cf. items spécifiques.
X Examen physique : RÉACTIONS PSEUDOALLERGIQUES
ƒ souvent normal entre les épisodes aigus ; X Définition :
ƒ cf. items spécifiques. ƒ affections ayant les manifestations des maladies
allergiques ;
BIOLOGIE ƒ par la mise en jeu des mêmes effecteurs : cellu-
X Tryptase sérique : les et médiateurs ;
ƒ libérée par la dégranulation des mastocytes ; ƒ mais sans mécanisme immunologique spécifique.
ƒ pic 1 h~1 h 30 après le début de l’accident allergi-
que et durant 6~24 h ;
ƒ essentiellement utilisée comme argument en
faveur du mécanisme anaphylactique d’un état de
choc sans cause trouvée.
PARTIE 1
MODULE 8 ITEM 113 1007

ALLERGIE ET HYPERSENSIBILITÉ

X Exemples : ƒ asthme :

PNEUMOLOGIE
ƒ libération non spécifique d’histamine par : x β2-agoniste et/ou corticoïde inhalés ± généraux,
x stimulation par des agents physiques (froid, x ± anticholinergique inhalé,
chaleur, pression, effort) ou des médicaments x ± antileucotriène ;
(vancomycine, produits de contraste iodés hyper- ou
osmolaires, morphiniques), ƒ rhinite :
x des aliments en contenant : poisson, porc, x anti-H1 oral ou local et/ou corticoïde local,
fraise, x ± anticholinergique, corticothérapie orale ;
x des mastocytes anormaux : mastocytose ; ƒ conjonctivite allergique :
ƒ libération de leucotriènes : x antihistaminique per os,
x causes : aspirine et autres AINS, x collyres :
x exemples : œdèmes, urticaire, rhinite, asthme - cromoglycate, antihistaminique,
(syndrome de Fernand-Widal = intolérance à - ± corticoïde après avis ophtalmologique.
l’aspirine, asthme et polypose naso-sinusienne) ;
ƒ blocage de la dégradation de la bradykinine par TRAITEMENTS NON SPÉCIFIQUES
un IEC : toux, bronchospasme, œdèmes. Soins locaux adaptés aux manifestations :
X Asthme : kinésithérapie respiratoire.
X Dermatite atopique : crème hydratante.
PRINCIPE DU TRAITEMENT X Quincke rebelle : intubation ou trachéotomie…
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
Adapté aux manifestations. ÉVICTION DE L’ALLERGÈNE
MÉDICAMENTS SPÉCIFIQUES X Fondamentale pour la prévention de nouvelles
X Médicaments : exacerbations.
ƒ antihistaminiques H1 (anti-H1) : X Éviction complète si possible : poils d’animaux,
x plus efficaces en prévention : débutés avant l’ex- allergènes professionnels, alimentaires ou médi-
position à l’allergène, camenteux.
x oraux : X Réduction de l’exposition sinon : acariens, moisis-
- 1re génération : hydroxyzine = Atarax, dex- sures
chlorphéniramine = Polaramine ; DÉSENSIBILISATION SPÉCIFIQUE
- 2e génération (non sédatifs et non anticholi- (IMMUNOTHÉRAPIE)
nergiques) : loratadine = Clarityne, cétirizine
X Indication :
= Zyrtec, lévocétirizine = Xyzall…
ƒ manifestations allergiques IgE-dépendantes cau-
- à arrêter 7~10 jours avant un bilan allergologi-
sées par un allergène identifié, mais d’éviction
que (sauf Polaramine : 2 j),
impossible ou difficile ;
x collyres : lévocabastine = Levophta…
ƒ exemples :
x pour pulvérisation nasale : azélastine = Allergodil
x rhinite, asthme, conjonctivites dus aux : acariens,
nasal,
phanères d’animaux, pollens, moisissures,
ƒ corticoïdes : oraux, injectables, inhalés ou dermo-
x allergie aux venins d’hyménoptères.
corticoïdes ; ]ITEM 174\
X Contre-indications :
ƒ adrénaline ;
ƒ asthme non équilibré ;
ƒ cromone : cromoglycate
ƒ traitement en cours par β-bloquant ou IEC ;
x formes adaptées aux localisations :
ƒ maladie chronique inflammatoire, néoplasique ou
- inhalée : Lomudal,
auto-immune ;
- collyre : Cromoptic,
ƒ patients peu compliants.
x 3~6 prises par jour,
X Principe :
x plus efficace utilisée en prévention ;
ƒ administration de l’allergène à doses progressive-
ƒ antileucotriène : montelukast = Singulair.
ment croissantes ;
X Indications :
ƒ réduction des symptômes liés à l’exposition natu-
ƒ dermatite atopique : dermocorticoïde ;
relle à cet antigène.
ƒ urticaire aiguë : anti-H1, ± antileucotriène,
X Voie : sous-cutanée ou sublinguale.
± corticoïde ;
X Risques :
ƒ œdème de Quincke : anti-H1, corticoïde, ± adré-
ƒ exacerbation de la maladie traitée ;
naline ;
ƒ choc anaphylactique, crise d’asthme ;
ƒ choc anaphylactique : adrénaline + corticoïde ;
ƒ érythèmes et œdème prurigineux au point d’in-
jection ;
ƒ urticaire, œdème de Quincke ;
ƒ décès : 1/107 injections ;
PARTIE 1
1008 MODULE 8 ITEM 113

IMMUNOPATHOLOGIE - RÉACTION INFLAMMATOIRE

X Surveillance :
PNEUMOLOGIE

PRÉVENTION
ƒ par un médecin ; X Cibles : atopiques (antécédents atopiques per-
ƒ après chaque injection : 20~60 min à proxi- sonnels et familiaux).
mité d’une trousse d’urgence (adrénaline, X Objectifs : diminution du risque de (nouvelle)
β2-mimétiques, anti-H1, corticoïdes) ; sensibilisation.
ƒ interrogatoire avant chaque injection : réactions à X Moyen = diminution de l’exposition allergéni-
distance de la précédente ? que :
X Durée : 3~5 ans habituellement. ƒ dans l’environnement intérieur :
ÉDUCATION x toujours : aération, dépoussiérage régulier,
x moisissures : lutte contre l’humidité,
X Cibles : patient et son entourage.
x acariens :
X Informations sur l’allergie :
- literie à latte, garniture d’oreillers synthétique,
ƒ allergène(s) responsable(s) ;
lavage régulier ± acaricide,
ƒ source(s) d’allergène(s) : liste écrite.
- dans la chambre : T = 18 °C, ni peluche, ni
X Conseils :
moquette,
ƒ pour l’éviction de l’allergène ou la limitation de
x blattes : hygiène,
l’exposition ;
x animaux domestiques : à éviter,
ƒ ne pas arrêter brutalement un traitement, surtout
x tabagisme actif ou passif : lutter contre ;
corticoïde ;
ƒ dans l’environnement professionnel :
ƒ porter une carte d’allergie contenant :
x éviter certaines orientations professionnelles :
x manifestation allergique, cause,
- exposant à un allergène mis en cause chez le
x liste des évictions, traitement d’urgence.
patient,
X Tenir compte des aspects psychologiques :
- exposant à des allergènes notoires : animaux,
ƒ en cas d’éviction : rapport bénéfices/gêne ;
œufs, farine, latex, bois exotiques…
ƒ en cas d’impossibilité d’éviction ou de contraintes
x réduire la densité allergénique : hotte aspirante,
inacceptables, proposition de désensibilisation ;
masque, gants sans latex…
ƒ en cas de désensibilisation :
ƒ dans l’alimentation :
x annoncer d’emblée la durée,
x chez la mère : éviction des œufs et arachides
x rappeler les bénéfices attendus.
dès le 4e mois de grossesse et durant l’allaite-
X Formation :
ment,
ƒ auto-surveillance, en cas d’asthme : débit expira-
x chez le nourrisson, durant la 1re année :
toire de pointe, besoins de β2-mimétiques…
- éviction de : œufs, arachides, sésame, fruits
ƒ symptômes initiaux des formes urgentes :
exotiques…
x choc anaphylactique,
- en cas d’allaitement artificiel, lait hypoallergé-
x œdème de Quincke,
nique et tétines en silicone,
x état de mal asthmatique ;
- diversification alimentaire tardive, progres-
ƒ gestes d’urgence :
sive, avec introduction d’un nouvel aliment à
x appel du SAMU,
la fois : gluten ≥ 7 mois, riz et lait de vache
x manipulation d’une trousse d’urgence :
≥ 10 mois, œufs et poisson ≥ 12 mois, pas de
- indiquée en cas d’accident sévère et de risque
fruits exotiques, ni d’arachide, ni de margarine
de contact accidentel avec la cause,
sans précision de la source des graisses…
- toujours gardée à proximité,
- contenu : seringue d’adrénaline auto-injectable,
corticoïde oral et injectable, antihistaminique, SURVEILLANCE AU LONG COURS
± β2-mimétique inhalé et injectable (asthme).
Très variable suivant les maladies : cf. items
spécifiques.
1009

PNEUMOLOGIE
PARTIE 1
MODULE 8
ITEM 115
IMMUNOPATHOLOGIE
Allergies respiratoires
- RÉACTION
INFLAMMATOIRE

Objectifs Diagnostic, traitement, suivi

Rhinite allergique TRAITEMENT

ÉVICTION ALLERGÉNIQUE
X Maladie liée à l’inflammation des muqueuses Si possible.
nasales, dépendante des IgE, après exposition
allergénique. AUTRES TRAITEMENTS
X Prévalence élevée et croissante : 10 à 40 %. Indications suivant la forme de rhinite :
X Association fréquente à l’asthme. ]ITEM 226\ X Intermittente légère : anti-histaminique H1 oral
ou local.
DIAGNOSTIC X Intermittente modérée ou sévère ou persis-
tante légère :
CLINIQUE ƒ anti-histaminique H1 oral ou local ;
X Symptômes : ƒ ou corticoïde local.
ƒ début brutal ; X Persistante modérée ou sévère :
ƒ obstruction nasale, rhinorrhée aqueuse ; ƒ corticoïdes locaux ;
ƒ éternuements en salves, prurit nasal, anosmie ; ƒ ± anti-cholinergique (ipratropium) si rhinorrhée
ƒ manifestations souvent associées : prurit oculaire prédominante ;
et larmoiements, sinusites ; ƒ ± anti-histaminique si éternuements prédominants ;
ƒ évaluation : ancienneté, périodicité, intensité, ƒ ± corticothérapie orale courte si obstruction pré-
caractère transitoire ou permanent, retentisse- dominante ;
ment, allergène(s) impliqué(s). ƒ ± désensibilisation : possible en cas d’allergène impli-
X Classification de l’OMS : qué unique, utile surtout si éviction impossible.
ƒ rhinite intermittente : < 4 j/sem ou < 4 sem ;
ƒ rhinite persistante : > 4 j/sem et > 4 sem ; SUIVI
ƒ rhinite légère : symptômes peu gênants, ne trou-
blant ni le sommeil, ni les activités sociales, scolai- SURVEILLANCE
res ou de loisirs ; Réévaluation après 1 mois :
ƒ rhinite modérée ou sévère : symptômes gênants X Amélioration ⇒ continuer le traitement.
et/ou troublant ces activités. X Efficacité insuffisante ⇒ ↑ posologie et ou bithé-
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES rapie.
X Rhinoscopie antérieure : hypertrophie de la ÉVOLUTION
muqueuse des cornets inférieurs + hypersécrétion X Évolution chronique et/ou récidivante.
nasale. X Complications :
X ± Naso-fibroscopie souple : ƒ surinfections : sinusites, rhinopharyngites ;
ƒ indication : rhinite persistante ou atypique ; ƒ aggravation d’un asthme associé.
ƒ recherche de : déviation septale, sinusite chroni-
que, polypose naso-sinusienne.
X Scanner des sinus : si doute diagnostique ou
forme sévère.
X Bilan allergologique : Asthme allergique ]ITEM 226\

ƒ interrogatoire = fondamental ;
ƒ tests cutanés, dosages biologiques ;
ƒ allergènes fréquemment en cause :
x rhinites allergiques saisonnières : pollens (gra-
minées de mai à juillet, herbacées de juillet à
octobre, céréales en août et septembre, arbres à
partir de février),
x rhinites allergiques perannuelles : acariens, poils
d’animaux, moisissures, blattes, allergènes pro-
fessionnels.
PARTIE 1
1010 MODULE 8 ITEM 115

IMMUNOPATHOLOGIE - RÉACTION INFLAMMATOIRE


PNEUMOLOGIE

Alvéolites allergiques EXAMENS COMPLÉMENTAIRES


X VS ↑ dans les formes aiguës.
extrinsèques X Précipitines spécifiques de l’agent causal :
ƒ = AC contre l’allergène en cause ;
= « pneumopathies d’hypersensibilité » ƒ = sérologie « des éleveurs d’oiseaux » ou « du
Groupe de pneumopathies interstitielles dif- poumon du fermier », etc.
fuses : X GDS : possible effet shunt, favorisé par l’effort
X liées à l’inhalation de particules organiques ; (↓ PaO2, ↓ PaCO2, PaO2 + PaCO2 < 120).
X avec réaction d’hypersensibilité ; X Radio de thorax :
ƒ de type III dans les formes aiguës : complexes ƒ parfois normale (10~20 %) ;
immuns circulants, ƒ formes aiguës :
ƒ de type IV dans les formes chroniques : médiée par x images alvéolaires prédominant aux bases,
les lymphocytes T avec formation de granulomes. x ± aspect en verre dépoli ;
ƒ formes subaiguës : aspect mixte (interstitiel réti-
culo-micronodulaire et alvéolaire) ;
DIAGNOSTIC
ƒ formes chroniques : pneumopathie interstitielle
CLINIQUE diffuse ± fibrosante.
X Scanner thoracique :
Terrain : ɉ > Ɋ, pic d’âge ≈ 50 ans, non-fumeurs ƒ pneumopathie interstitielle prédominant aux bases
> fumeurs (voir description de la radio).
PRINCIPALES ENTITÉS X EFR :
X « Poumon de fermier » : ƒ ↓ DLCO, ± désaturation à l’effort ;
ƒ particules : actinomycète contenu dans le foin ƒ ± ↓ CPT : syndrome restrictif.
moisi. X LBA :
X « Poumon des éleveurs d’oiseaux » : ƒ indication : doute diagnostique ;
ƒ particules : protéines contenues dans les fientes ƒ liquide riche en cellules à prédominance lympho-
ou les plumes des oiseaux. cytaire (CD4/CD8 < 1), ± plasmocytes évocateurs.

FORMES CLINIQUES
TRAITEMENT
X Forme aiguë :
ƒ 4~10 h après une exposition massive à l’aller- Déclaration maladie professionnelle si nécessaire.
gène ; X Traitement curatif :
ƒ fièvre, frissons, sensations de malaise ; ƒ éviction de l’allergène ;
ƒ toux sèche, dyspnée, crépitants bilatéraux. ƒ oxygénothérapie si besoin ;
X Forme subaiguë : ƒ corticothérapie orale, dégressive sur 3 mois ;
ƒ liée à une exposition modérée répétée ou perma- ƒ régime pauvre en sel et de type diabétique durant
nente ; la corticothérapie.
ƒ forme analogue à la forme aiguë ; X Prévention secondaire : éviction de l’allergène
ƒ moins bruyante, avec prédominance de l’altéra-
tion de l’état général.
X Forme chronique : SUIVI
ƒ liée à des expositions modérées multiples ;
X Surveillance :
ƒ dyspnée progressive ± toux sèche ;
ƒ radio ± scanner de thorax ;
ƒ ± crépitants bilatéraux, cyanose ;
ƒ EFR.
ƒ évolution vers un tableau d’IRespC par fibrose
X Évolution :
pulmonaire.
ƒ en cas de forme aiguë traitée tôt :
x guérison habituelle progressive,
x normalisation :
- rapide de la radio (quelques jours),
- retardée des EFR (1 à 2 ans) ;
ƒ en cas de persistance de l’exposition :
x IRespC restrictive et/ou obstructive,
x risque de décès.
1011

PNEUMOLOGIE
PARTIE 1
MODULE 8
ITEM 120 Pneumopathie interstitielle
IMMUNOPATHOLOGIE
- RÉACTION
INFLAMMATOIRE
diffuse
Objectif Diagnostic

Définition : pneumopathies interstitielles diffuses DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE


(PID) = ensemble de maladies comprenant :
X infiltration pulmonaire diffuse conjonctive et/ou CLINIQUE
alvéolaire ; X Interrogatoire :
X opacités pulmonaires diffuses ; ƒ âge : par exemple, fibrose pulmonaire idiopathi-
X retentissement fonctionnel : dyspnée, hypoxémie, que : 80 % > 55 ans, sarcoïdose : 70 % entre 20
syndrome restrictif et/ou ↓ DLCO. et 40 ans ;
ƒ antécédent : cancer, immunodépression, car-
DIAGNOSTIC POSITIF diopathie, maladie systémique connue (sarcoï-
dose, connectivite, vascularite…), tuberculose (ou
X Clinique : notion de contage) ;
ƒ signes inconstants : ƒ expositions toxiques :
x dyspnée, toux sèche, x tabac : histiocytose langerhansienne pulmonaire,
x râles crépitants des bases, pneumopathie interstitielle desquamante,
x hippocratisme digital (formes chroniques) ; x amiante, silice : asbestose, silicose,
ƒ caractère aigu ou chronique : x agents organiques des pneumopathies d’hyper-
x aigu : signes cliniques < 3 mois et/ou évolution sensibilité : fientes d’oiseaux, foin moisi,
rapide, x traitements : médicaments actuels ou passés,
x chronique : 1ers signes cliniques ≥ 3 mois ou évo- radiothérapie.
lution lente ou absence de signe. X Examen physique :
X Examens complémentaires : ƒ signes respiratoires :
ƒ radio de thorax : x râles crépitants : FPI, asbestose, pneumopathies
x opacités pulmonaires diffuses (90 %), d’hypersensibilité, certaines pneumopathies
x comparaison à des clichés antérieurs : évolution médicamenteuses, bérylliose, connectivites,
aiguë ou chronique ; x « squeaks » : pneumopathies d’hypersensibilité ;
ƒ scanner thoracique : opacités pulmonaires dif- ƒ signes extra-respiratoires :
fuses (sensibilité ≈ 100 %) ; x généraux : fièvre, altération de l’état général,
ƒ GDS : N ou désaturation à l’effort ou effet x de cardiopathie gauche,
shunt (↓ PaO2, ↓ PaCO2 avec PaO2 + PaCO2 x de néoplasie : douleur, masse, hémorragie…
< 120 mmHg) ; x de maladie systémique : Raynaud, arthralgies,
ƒ EFR : syndrome restrictif (CPT < 80 % de la valeur myalgies, trouble neurologique, atteinte oculaire,
théorique) et/ou ↓ DLCO ; syndrome sec oculo-buccal, asthme, lésions cuta-
ƒ lavage broncho-alvéolaire : utile au diagnostic de nées ou muqueuses, HTA, hématurie, hépato-
PID infraradiologique. mégalie, splénomégalie, adénopathies, diabète
insipide…
DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
IMAGERIE
X Clinique : ↓↓ SpO2, dyspnée de repos, cyanose,
X Radio de thorax :
oxygénodépendance.
ƒ opacités micronodulaires, réticulées, en plages, en
X GDS : effet shunt, désaturation à l’effort.
verre dépoli, kystiques ou en rayon de miel : tou-
X EFR : ↓↓ CPT, ↓↓ DLCO.
tes mieux vues au scanner ;
X Échocardiographie : HTAP.
ƒ topographie des images : prédominance basale,
apicale, périhilaire ou sous-pleural ;
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ƒ lésions associées : adénopathies, atteinte pleu-
rale (pneumothorax, pleurésie, plaques), adéno-
X Autres causes de dyspnée. ]ITEM 198\
pathies, cardiomégalie…
X Maladies broncho-pulmonaires.
X Scanner du thorax :
X Cardiopathies avec insuffisance cardiaque.
ƒ orientation vers un site de LBA ;
X Anémie.
PARTIE 1
1012 MODULE 8 ITEM 120

IMMUNOPATHOLOGIE - RÉACTION INFLAMMATOIRE

ƒ aspect des lésions parenchymateuses :


PNEUMOLOGIE

EXAMENS LOCAUX
x opacités linéaires intralobulaires et en rayon de ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
miel à prédominance basale et périphérique :
X Aspect des bronches.
FPI, connectivites, asbestose,
X Biopsies bronchiques orientées ou systémati-
x images kystiques : histiocytose langerhansienne,
ques : sarcoïdose, lymphangite carcinomateuse…
lymphangioléïomyomatose, pneumopathie inters-
X ± Biopsies transbronchiques : sarcoïdose, béryl-
titielle lymphoïde,
liose, lymphangite carcinomateuse, BOOP.
x micronodules, suivant la répartition :
X Lavage broncho-alvéolaire :
- aléatoire : miliaire tuberculeuse ou carcinoma-
ƒ normalement :
teuse,
x chez le non-fumeur : cellules < 250 000/mL, dont
- péribroncho-vasculaire, périlobulaire et/ou
macrophages > 85 %, lymphocytes < 15 %, PNN
sous-pleurale : OAP, sarcoïdose, lymphangite
et PNE < 2 % des cellules,
carcinomateuse, lymphome,
x chez le fumeur : cellules < 800 000/mL, dont
- centrolobulaire : pneumopathies d’hypersensi-
macrophages > 90 % ;
bilité, silicose, histiocytose langerhansienne,
ƒ prédominance macrophagique : histiocytose lan-
x plages d’allure alvéolaire : bronchiolite oblitérante
gerhansienne, pneumopathies interstitielles des-
avec pneumopathie organisée (BOOP), sarcoïdose,
quamantes, pneumoconioses ;
Wegener, lymphome, cancer bronchiolo-alvéolaire,
ƒ prédominance lymphocytaire, aide de l’immuno-
x aspect en « verre dépoli » possible dans de nom-
phénotypage lymphocytaire du LBA :
breuses formes, mais volontiers abondant en cas
x CD4/CD8 > 1 : tuberculose, sarcoïdose, béryl-
de pneumocystose, de protéinose alvéolaire et
liose,
de pneumopathies : d’hypersensibilité, médica-
x CD4/CD8 < 1 : pneumopathies d’hypersensi-
menteuses, interstitielle desquamante ;
bilité, connectivites lymphome, médicaments,
ƒ topographie prédominante des lésions :
pneumopathie interstitielle lymphoïde…
x aux sommets : sarcoïdose, tuberculose, silicose,
ƒ prédominance de PNN : fibrose pulmonaire idio-
bérylliose, hypersensibilité,
pathique, pneumopathie interstitielle non spécifi-
x aux bases : fibrose pulmonaire idiopathique,
que, asbestose, connectivites, sarcoïdose au stade
connectivites, asbestose,
de fibrose, granulomatose de Wegener ;
x sous-pleurale : fibrose pulmonaire idiopathi-
ƒ prédominance de PNE : pneumopathie idiopathi-
que, connectivites, pneumopathie idiopathique
que chronique à éosinophiles, Churg et Strauss,
à éosinophiles,
pneumopathies médicamenteuses, infections
x centrale : sarcoïdose, pneumopathies d’hyper-
parasitaires, fibrose pulmonaire idiopathique, his-
sensibilité ;
tiocytose langerhansienne ;
ƒ lésions non parenchymateuses associées :
ƒ autres tests suivant l’orientation :
x plaques et calcifications pleurales : asbestose,
x infection : recherche de BK, pneumocystis,
x pleurésie : lymphangite carcinomateuse, insuffi-
CMV…
sance cardiaque…
x asbestose : recherche de fibres d’amiante dans
x adénopathies médiastinales : sarcoïdose, tuber-
le LBA ou la biopsie pulmonaire,
culose, lymphome, lymphangite carcinomateuse,
x histiocytose : cellules de Langerhans (CD1a +)
silicose.
> 5 % chez le fumeur (sensibilité = 30 % seu-
BIOLOGIE lement),
X Examens toujours faits : x bérylliose : test de prolifération des lymphocytes
ƒ NFS, VS, CRP ; en présence de béryllium,
ƒ créatinine, biochimie hépatique, CPK, LDH, EPS ; x lymphome : immuno-phénotypage et biologie
ƒ calcémie, calciurie. moléculaire sur les lymphocytes,
X Examens faits suivant les orientations radio- x hémorragie intra-alvéolaire : sidérophages, score
cliniques : de Golde,
ƒ sérologie VIH, recherche de BK ; x pneumopathie à la paraffine : coloration à l’Oil
ƒ enzyme de conversion de l’angiotensine : sarcoï- Red « O »,
dose (mais ni sensible ni spécifique) ; x protéinose alvéolaire : coloration au PAS et
ƒ recherche des précipitines dirigées contre des Ag microscopie électronique.
impliqués dans les pneumopathies d’hypersensibi- BIOPSIE CHIRURGICALE
lités ; Nécessaire dans 10 % des cas :
ƒ AAN, ANCA : connectivites et vascularites ; X Biopsie d’adénopathies médiastinales sous média-
ƒ AC antimembrane basale glomérulaire : Good- stinoscopie ;
pasture ; X Biopsie pulmonaire sous thoracoscopie : fibrose
ƒ biopsies de glandes salivaires accessoires : sarcoï- pulmonaire idiopathique, formes atypiques.
dose, Gougerot-Sjögren, amylose.
PARTIE 1
MODULE 8 ITEM 120 1013

PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE

X Asbestose :

PNEUMOLOGIE
PRINCIPALES CAUSES DE PIDC
cf. p. 1014 ƒ maladie souvent professionnelle liée à l’exposition
à l’amiante (chantiers navals, flocage d’amiante,
SARCOÏDOSE ]ITEM 124\ plaquettes de freins…) ;
ƒ PIDC dose-dépendante (contrairement à l’atteinte
SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE ]ITEM 116\ pleurale) ;
ƒ radio et scanner thoraciques : semblables à la FPI
FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE ± plaques et/ou calcifications pleurales (80 %) ;
(FPI) ƒ LBA : ↑ PNN, fibres d’amiante.
X La plus fréquente (20 %) et la plus sévère des X Bérylliose chronique :
PIDC idiopathiques. ƒ maladie rare ;
X Terrain : âge > 50 ans (80 %, médian = 66). ƒ secondaire à l’inhalation de béryllium (industries
X Diagnostic d’élimination : aérospatiale et électronique, fonderies…) ;
ƒ PIDC : dyspnée progressive > 3 mois ; ƒ aspect ressemblant à la sarcoïdose ;
ƒ sans manifestations extrarespiratoires (sauf hippo- ƒ radio et scanner thoraciques : opacités microno-
cratisme digital fréquent) ; dulaires diffuses et adénopathies ;
ƒ sans cause trouvée (toxique, environnementale, ƒ LBA : ↑ lymphocytes (CD4 +) ;
connectivite…) ; ƒ ↑ enzyme de conversion de l’angiotensine, hyper-
ƒ scanner thoracique : images surtout réticulaires et calciurie ;
en rayons de miel prédominant aux bases et en ƒ granulomes épithélioïdes pulmonaire ou hépati-
périphérie ; que ;
ƒ EFR : syndrome restrictif et/ou ↓ DLCO ; ƒ test de prolifération au béryllium positif sur les
ƒ LBA : ↑ PNN, ↑ PNE avec lymphocytes ≤ 15 %, lymphocytes sanguins ou du LBA.
sans argument pour une autre cause ;
ƒ biopsie pulmonaire : « pneumopathie interstitielle
HISTIOCYTOSE LANGERHANSIENNE
usuelle » (association de lésions à des stades évo- (Ancienne dénomination : histiocytose X.)
lutifs différents : inflammation, foyers fibroblasti- X Maladie rare.
ques, rayons de miel et poumon normal). X Terrain : ɉ > Ɋ, âge = 20 à 40 ans, tabagisme.
X Dans deux tiers des cas, biopsie pulmonaire non X Pneumothorax fréquent.
envisageable et diagnostic porté sur un faisceau X EFR : syndrome mixte restrictif et obstructif.
d’arguments de probabilités. X Scanner : images kystiques à paroi typiquement
X NB : AAN, facteur rhumatoïde et hypergamma- épaisse et micronodules typiquement troués pré-
globulinémie polyclonale : possibles. dominant à la moitié supérieure des champs pul-
monaires.
PNEUMOCONIOSES X LBA : ↑ PNE avec présence de cellules de Langerhans
X Silicose : (CD1a +) posant le diagnostic si > 5 % (sensibilité
ƒ maladie professionnelle liée à l’exposition à la = 30 %).
silice (mineur…) ; X Atteintes parfois associées : atteinte osseuse, dia-
ƒ EFR : syndrome mixte restrictif et obstructif ; bète insipide.
ƒ radio et scanner thoraciques : adénopathies X Biopsie pulmonaire : granulomes à cellules de
médiastinales, parfois calcifiées en coquille d’œuf, Langerhans.
images réticulonodulaires prédominant dans les
2/3 supérieurs ;
ƒ biopsies bronchiques : nodules fibro-hyalins avec
cristaux de silice ;
ƒ LBA : formule normale, particules de silice (recher-
che minéralogique spécifique) ;
ƒ associations classiques :
x avec une PR : syndrome de Caplan-Colinet,
x avec une sclérodermie : syndrome d’Erasmus.
PARTIE 1
1014 MODULE 8 ITEM 120

IMMUNOPATHOLOGIE - RÉACTION INFLAMMATOIRE


PNEUMOLOGIE

Pneumopathies interstitielles diffuses aiguës (PIDA)


z Insuffisance cardiaque gauche :
✔ insuffisance ventriculaire gauche ; ]ITEM 250\
✔ insuffisance mitrale ; ]ITEM 251\
✔ myxome de l’oreillette gauche.
z PIDA infectieuses :
✔ bactériennes : ]ITEM 86\ Mycoplasme, Chlamydia, tuberculose ]ITEM 106\…
✔ virales : grippe ]ITEM 82\, varicelle, CMV, HSV…
✔ fongiques ou parasitaires : Pneumocystis, Histoplasma, Aspergillus.
z PIDA allergiques :
✔ pneumopathies d’hypersensibilité : poumon de fermier, poumon des éleveurs d’oiseaux ; ]ITEM 115\
✔ médicaments : pénicillines ;
✔ germes : Aspergillus, Toxocara.
z PIDA toxiques : amiodarone, méthotrexate, bléomycine, cyclophosphamide, gaz toxiques…
z SDRA : ]ITEM 193\ infections sévères, états de choc, toxiques, traumatismes, radiothérapie…
z PIDA idiopathiques :
✔ BOOP idiopathique ;
✔ pneumopathie aiguë idiopathique à éosinophiles ;
✔ pneumopathies associées aux maladies systémiques (Gougerot-Sjögren, LES, dermatopolymyosite,
Wegener, Churg et Strauss, Behçet…). ]ITEMS 116 ET 117\
z Hémorragies intra-alvéolaires : Wegener, polyangéite microscopique, Goodpasture, coagulopathie,
leptospirose, médicaments.

Pneumopathies interstitielles diffuses chroniques (PIDC)


z PIDC de cause connue :
✔ pneumoconioses : silicose, asbestose, bérylliose ;
✔ pneumopathies d’hypersensibilité (alvéolites allergiques extrinsèques) : poumon d’éleveurs d’oiseaux,
de fermier… ]ITEM 115\
✔ pneumopathies médicamenteuses : bléomycine, méthotrexate, misulban, amiodarone, β-bloquants,
nitrofurantoïne, minocycline, sels d’or, sulfasalazine, paraffine, diphénylhydantoïne…
✔ néoplasies : lymphangite carcinomateuse ]ITEM 140\, carcinome bronchioloalvéolaire ]ITEM 157\,
lymphome ; ]ITEM 164\
✔ infections : tuberculose ]ITEM 106\, pneumocystose ; ]ITEM 85\
✔ insuffisance cardiaque gauche ;
✔ amylose. ]ITEM 264\
z PIDC idiopathiques :
✔ sarcoïdose ; ]ITEM 124\
✔ PIDC particulières :
– histiocytose langerhansienne,
– lymphangioléïomyomatose,
– protéinose alvéolaire,
✔ PIDC idiopathiques (diagnostic histologique et d’exclusion) :
– fibrose pulmonaire idiopathique (FPI),
– pneumopathie interstitielle non spécifique,
– pneumopathie interstitielle avec bronchiolite respiratoire,
– pneumopathie interstitielle desquamante,
– pneumopathie à lésions alvéolaires diffuses,
– pneumopathie organisée cryptogénique (BOOP),
– pneumopathie interstitielle lymphocytaire.
z PIDC des connectivites ou vascularites : ]ITEM 116\
✔ connectivites :
– sclérodermie systémique,
– PR, Gougerot-Sjögren,
– connectivite mixte (syndrome de Sharp), LES, ]ITEM 117\
– polymyosite, dermatomyosite :
✔ vascularites :
– maladie de Wegener,
– syndrome de Churg et Strauss
1015

PNEUMOLOGIE
PARTIE 1
MODULE 11
ITEM 193
Détresse respiratoire aiguë
SYNTHÈSE CLINIQUE ET
THÉRAPEUTIQUE
du nourrisson, de l’enfant
et de l’adulte
Corps étranger des voies
aériennes supérieures
Objectifs Diagnostic, urgences et leur prise en charge

Détresse respiratoire aiguë = insuffisance respiratoire ƒ troubles de la conscience ;


aiguë (IRespA). ƒ comorbidités : notamment IRespC, cardiopathie ;
= incapacité du système ventilatoire à maintenir des ƒ retentissement viscéral majeur : cœur pulmonaire
échanges gazeux à un niveau permettant la survie aigu, oligurie, état de choc.
autonome de l’organisme, mettant ainsi en jeu le X Biologie :
pronostic vital immédiat. ƒ PaO2 < 60 mmHg malgré l’oxygénothérapie,
↑↑ PaCO2, pH < 7,30 ;
ƒ défaillance viscérale associée : ↑ créatinine, trou-
ble majeur du bilan hépatique…
Détresse respiratoire DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE ]ITEM 198\

aiguë X Clinique : interrogatoire, examen physique.


X Examens complémentaires :
DIAGNOSTIC ƒ ECG, radio de thorax, GDS…
ƒ ± échographie cardiaque ;
DIAGNOSTIC POSITIF ƒ ± hémocultures, prélèvements bactériologiques
locaux.
X Clinique :
ƒ dyspnée aiguë ;
ƒ signes d’hypoxémie : URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE
x cyanose, ↑ FR, ↑ FC,
x agitation, agressivité, troubles de la conscience ; X IRespA = urgence vitale.
ƒ ± signes d’hypercapnie : X Objectif : SaO2 > 90 % et/ou PaO2 > 60 mmHg.
x sueurs, HTA, X Hospitalisation en urgence.
x encéphalopathie : flapping tremor, troubles de X Transport médicalisé :
la conscience ; ƒ en réanimation en cas de signes de gravité ;
ƒ signes de lutte respiratoire : ƒ en pneumologie dans le cas contraire.
x tirage, ventilation paradoxale abdominale, TRAITEMENT DE LA CAUSE
x dépression inspiratoire des creux sus-claviculai-
res, sus-sternal et des espaces intercostaux, X Fondamental.
x au maximum, signes d’épuisement respiratoire X Pouvant parfois éviter la suite de la prise en charge
avec pauses respiratoires. (ablation d’un corps étranger des voies aériennes
X Biologie : supérieures…).
ƒ PaO2 < 55 mmHg à l’air ambiant ; X Sans retarder le traitement symptomatique.
ƒ ± ↑ PaCO2. MISE EN CONDITION
X Rappel des valeurs normales suivant l’âge :
X Position demi-assise (ou autre, si perçue par le
ƒ à 1 mois : FR = 30~55, FC = 130 ;
patient comme moins dyspnéisante).
ƒ à 2 ans : FR = 25~30, FC = 100 ;
X Vérification de la liberté des voies aériennes
ƒ adulte : FR = 10~15, FC = 70,
âge supérieures, éventuelle ablation d’un corps étran-
PaO2 > 100 - . ger (au doigt ou claques dorsales ou manœuvre
3
de Heimlich).
DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
X Évaluation rapide de la nécessité d’intubation
X Clinique : trachéale et ventilation mécanique (cf. p. 1016).
ƒ cyanose, polypnée > 30/min ; X ± Aérosol bronchodilatateur si bronchospasme.
ƒ signes de lutte (tirage) puis d’épuisement respira- X Voie veineuse (risque d’arrêt cardiaque hypoxique).
toire (bradypnée, pauses, respiration abdominale X ± Drainage d’épanchements pleuraux.
paradoxale) ; X ± Pose de sonde gastrique et urinaire.
PARTIE 1
1016 MODULE 11 ITEM 193

SYNTHÈSE CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

X Surveillance : ƒ contre-indications : troubles de la conscience ou


PNEUMOLOGIE

ƒ continue de : FC et SpO2 ; de la déglutition, obstruction des voies aériennes


ƒ rapprochée de : TA et FR. supérieures, dilatation gastro-duodénale aiguë,
vomissements, hémorragie digestive haute ;
KINÉSITHÉRAPIE RESPIRATOIRE
ƒ critères de passage de VNI en VMI :
X Expectoration dirigée. x absence d’amélioration sous VNI,
X ± Aspirations endotrachéales en cas d’encom- x critères d’intubation cités ci-dessous,
brement majeur. x PaO2 < 60, PaCO2 croissante, pH < 7,20.
OXYGÉNOTHÉRAPIE X Critères d’intubation trachéale et ventilation
mécanique :
X Toujours nécessaire (sauf corps étranger vite
ƒ impossibilité de maintenir PaO2 > 60 mmHg par
retiré).
d’autres moyens ;
X Aucune contre-indication : en urgence, prio-
ƒ acidose respiratoire sévère ;
rité à la correction de l’hypoxémie sur le risque de
ƒ signes d’épuisement respiratoire, pauses, apnée ;
majoration de l’hypercapnie (surtout rencontré en
ƒ état de choc ou trouble du rythme cardiaque mal
cas d’IRespC obstructive).
toléré ;
X Objectif : SaO2 > 90 % et/ou PaO2 > 60 mmHg
ƒ trouble sévère de la conscience (Glasgow ≤ 10) ;
(habituellement : 90 % ↔ 60 mmHg).
ƒ polyradiculonévrite aiguë ou myasthénie avec
X Moyens (à l’air ambiant FiO2 = 21 %) :
baisse de la capacité vitale ou trouble de la déglu-
ƒ lunettes : FiO2 ≈ 30 % au maximum ;
tition.
ƒ sonde nasale : FiO2 ≈ 40 % au maximum ;
ƒ masque simple : FiO2 ≈ 60 % au maximum ;
ƒ masque à réserve : FiO2 = 60~100 %.
X Indications : Syndrome de détresse respiratoire
ƒ IRespA sur IRespC obstructive hypercapnique : O2 aiguë (SDRA)
≤ 2 L/min (risque de majorer l’hypercapnie et l’aci- Ensemble de manifestations liées à un œdème
dose respiratoire) ; pulmonaire lésionnel.
ƒ autres IRespA : O2 à 10~15 L/min par masque à DIAGNOSTIC POSITIF (définition)
réserve, puis adapter. z Clinique :
X Adaptation : ✔ détresse respiratoire aiguë ;
ƒ moyens d’évaluation : ✔ pas de signe d’IVG.
x évolution clinique, SpO2, z Examens complémentaires :
x nouvelle gazométrie artérielle après 20 min~2 h : ✔ ECG : pas de signe de surcharge gauche ;
- atteinte de l’objectif de PaO2 ? ✔ GDS :
- évolution de la PaCO2, surtout en cas d’IRespA – ↓↓ PaO2, ↓ PaCO2 (sauf épuisement respira-
sur IRespC obstructive hypercapnique. toire où ↑ PaCO2),
± VENTILATION MÉCANIQUE – PaO2 ÷ FiO2 ≤ 200 mmHg, pour tout niveau
de pression expiratoire ;
X Principales modalités ventilatoires : ✔ radio de thorax :
ƒ suivant la connexion entre le patient et le venti- – opacités bilatérales souvent alvéolo-intersti-
lateur : tielles diffuses, jusqu’au « poumon blanc »,
x ventilation mécanique invasive (VMI) : par intu- – absence de cardiomégalie ;
bation trachéale, ✔ échographie cardiaque : pas de dysfonction
x ventilation non-invasive (VNI) : par masque facial ; gauche,
ƒ suivant le mode de déclenchement de l’inspiration : ✔ ± cathétérisme droit : HTAP précapillaire
x ventilation assistée : induite par l’inspiration (↑ PAPM mais PAPO < 18).
spontanée, ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
x ventilation contrôlée : induite par la machine ; ET RETENTISSEMENT
ƒ suivant les paramètres régulés : Suivant la clinique :
x ventilation volumétrique : détermination d’un z NFS, CRP, fibrinogène, TP, TCA ;
volume courant administré par la machine, z ionogramme sanguin, glycémie, calcémie, bio-
x ventilation barométrique : détermination d’une chimie hépatique, lipase ;
pression inspiratoire administrée par la machine, z CPK, troponine, lactates ;
x ventilation combinée : régulation du volume z hémocultures, ECBU ;
courant et de la pression. z ± scanner thoracique ± abdominal ;
X Ventilation non invasive : z ± fibroscopie bronchique : LBA, prélèvement
ƒ indications : larges (nécessité de ventilation méca- distal protégé.
nique, sans risque vital immédiat) ; X
PARTIE 1
MODULE 11 ITEM 193 1017

DÉTRESSE RESPIRATOIRE AIGUË DU NOURRISSON, DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE…

PNEUMOLOGIE
(SDRA) (suite) Corps étranger des voies
CAUSES
z États de choc, sepsis grave.
aériennes
z Transfusions massives, circulation extracorpo-
relle. Programme du JO : corps étranger des voies aérien-
z Polytraumatismes, brûlures étendues. nes supérieures.
z Inhalation : liquide gastrique, gaz toxique, Prise en charge non dissociable de celle des corps
noyade. étrangers sous-glottiques : traités ensemble.
z Pneumopathies infectieuses.
z Intoxications médicamenteuses sévères. DIAGNOSTIC
z Pancréatites, péritonites, nécroses digestives
étendues. GÉNÉRALITÉS
z Embolies graisseuse ou amniotique, éclampsie. X Terrain :
z Irradiation, contusion, lymphangite pulmonaire. ƒ ɉ >> Ɋ ;
TRAITEMENT ƒ enfant de 1 à 3 ans > sujets âgés >> adultes et
z Urgence vitale, en réanimation. adolescents.
z Traitement étiologique : essentiel. ƒ sujet sain ou à troubles de la déglutition.
z Traitement symptomatique : X Corps étrangers :
✔ position adaptée à la topographie des lésions : ƒ enfants : cacahuètes, autres aliments, fragments
souvent décubitus ventral, parfois latéral ; de jouets, dents ;
✔ ventilation mécanique , souvent invasive ƒ Sujets âgés : aliments.
(intubation), avec FiO2 élevée et pression X Siège : larynx ou trachée chez l’enfant, bronches
expiratoire positive ; droites chez l’adulte.
✔ monoxyde d’azote (vasodilatateur artériel
DIAGNOSTIC POSITIF
pulmonaire) ;
✔ ± corticothérapie : réduction du risque de CLINIQUE
fibrose ; X Syndrome de pénétration :
✔ équilibration hydro-électrolytique avec limi- ƒ inconstant ;
tation des apports hydrosodés. ƒ contexte de repas ou de jeu ;
PRONOSTIC ƒ accès de suffocation de début brutal avec :
z Mortalité : 50 %. x toux quinteuse ± reprise inspiratoire difficile,
z Facteurs de mauvais pronostic : sepsis grave, x dyspnée voire apnée ± cyanose,
âge avancé, tares associées, défaillance multi- x absence de fièvre ;
viscérale. ƒ évolutions possibles :
x résolution spontanée en quelques secondes ou
minutes :
- expulsion (50 %) ± déglutition,
- enclavement dans l’arbre bronchique sans
manifestation immédiate ;
x asphyxie aiguë :
- persistance des manifestations initiales,
- signes de lutte, agitation,
- cyanose, sueurs, tachycardie.
X Examen physique très rapide : signes évoquant
la localisation :
x laryngée : dyspnée inspiratoire avec tirage sus-
sternal et stridor ;
x trachéale : dyspnée aux 2 temps, avec tirage
sus-sternal et bruit de drapeau trachéal à l’aus-
cultation ;
x bronchique : dyspnée expiratoire avec whee-
zing et sibilants, ou murmure vésiculaire dimi-
nué d’un côté.
PARTIE 1
1018 MODULE 11 ITEM 193

SYNTHÈSE CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE


PNEUMOLOGIE

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE


X Radiographie de thorax en inspiration : TROIS SITUATIONS INITIALES
ƒ ne devant pas retarder la prise en charge ;
ASPHYXIE AIGUË
ƒ le plus souvent normale ;
ƒ parfois corps étranger radio-opaque ; X Urgence extrême.
ƒ hyperclarté unilatérale (= trappage, mieux vu sur X Recherche et ablation d’un corps étranger
un cliché en expiration, pratiqué en cas de cliché pharyngé : au doigt ou à la pince de Magyl.
normal en inspiration) ; X En l’absence de corps étranger pharyngé ou
ƒ complication : atélectasie, pneumonie (retardée). en cas d’asphyxie persistante après son ablation,
X ± Radiographie du larynx de face et de pro- manœuvre d’expulsion :
fil : ƒ manœuvre de Mofenson (si âge < 3 ans) :
ƒ ne devant pas retarder la prise en charge ; x enfant tête en bas, en décubitus ventral,
ƒ le plus souvent normale ; x sur les cuisses du secouriste assis,
ƒ parfois corps étranger radio-opaque. x lui ébranlant le dos du tranchant de la main ;
X Endoscopie : ƒ manœuvre de Heimlich (si âge > 3 ans) :
ƒ laryngée ou bronchique suivant la localisation ; x après échec de 4 à 5 claques dans le dos du
ƒ diagnostique et thérapeutique. patient penché en avant,
x compression(s) épigastrique(s) brutales, ascen-
dantes,
x par les poings du secouriste fermés l’un sur
l’autre,
x le secouriste étant derrière le patient.
X Appel du SAMU.
X Position demi-assise, à jeun.
X Transfert médicalisé vers un hôpital ayant un
bronchofibroscopiste :
ƒ ventilation au masque au ballon ;
ƒ voie veineuse périphérique, scope.
X Bronchoscopie au tube rigide en extrême
urgence pour extraction du corps étranger.
FORTE PROBABILITÉ DE CORPS ÉTRANGER
DES VOIES AÉRIENNES
X Transport en position assise vers l’hôpital.
X Éléments radiocliniques :
ƒ syndrome de pénétration régressif ;
ƒ patient symptomatique :
x wheezing et/ou diminution unilatérale du mur-
mure vésiculaire,
x radio de thorax évocatrice.
X Endoscopie bronchique au tube rigide en
urgence.
DOUTE SUR UN CORPS ÉTRANGER
X Éléments radiocliniques :
ƒ notion d’inhalation ;
ƒ patient asymptomatique :
x ni toux, ni dyspnée,
x murmure vésiculaire symétrique,
x radio de thorax normale.
X Conduite à tenir :
ƒ fibroscopie souple en urgence ;
ƒ ± endoscopie au tube rigide si corps étranger
confirmé.
APRÈS ABLATION DU CORPS ÉTRANGER
X Kinésithérapie respiratoire.
X Antibiothérapie : amoxicilline + clavulanate per
os 10 jours, sauf allergie.
X ± Corticothérapie inhalée.
1019

PNEUMOLOGIE
PARTIE 1
MODULE 11
ITEM 198
SYNTHÈSE CLINIQUE ET
Dyspnée aiguë et chronique
THÉRAPEUTIQUE

Objectifs Diagnostic, urgences et leur prise en charge

Dyspnée TERRAIN
X Âge, immunodépression.
X Toxiques : tabac, amiante, silice, médicaments.
Définition : perception consciente d’une gêne X Antécédents cardiopulmonaires personnels et
respiratoire. familiaux.
X Traitements en cours.
CLINIQUE
EXAMEN PHYSIQUE
INTERROGATOIRE X Constantes : SpO2, FR, FC, TA, T, débit expiratoire
de pointe (si asthme ou BPCO).
CARACTÉRISTIQUES DE LA DYSPNÉE X Recherche d’éléments d’orientation :
X Temps : expiratoire, inspiratoire, les deux. ƒ anomalies respiratoires :
X Chronologie : x bruits respiratoires audibles sans stéthoscope :
ƒ ancienneté : aiguë ou chronique ; wheezing (expiratoire aigu), cornage (inspira-
ƒ circonstances d’apparition : décubitus, repos, toire grave), stridor (inspiratoire aigu), grésille-
effort (à quantifier), nuit ; ment laryngé (inspiratoire),
ƒ mode d’installation : brutal, progressif ; x murmure vésiculaire assourdi, sibilants, ronchi,
ƒ durée habituelle éventuellement. crépitants,
X Éléments modifiant la dyspnée : x matité ou tympanisme thoracique ;
ƒ facteurs déclenchants : traumatisme, inhalation, ƒ anomalies cardiovasculaires :
météo, saison, poils d’animaux, pollens, toxiques, x galop, souffle valvulaire,
médicaments, inobservance thérapeutique, écart x signes d’insuffisance cardiaque, de phlébite.
de régime sans sel… X Signes de gravité : cf. « Urgences et leur prise
ƒ facteurs de sédation : repos, position, médica- en charge » p. 1021.
ment (bronchodilatateur, diurétique…).
X Modalités respiratoires : DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
ƒ fréquence : tachypnée ≈ polypnée, bradypnée ; Asthénie, polypnée, bradypnée.
ƒ profondeur : hyperpnée, hypopnée ;
ƒ rythme : régulier ou non, pauses.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
X Intensité, classification :
ƒ échelle américaine (NYHA) en 4 stades : X Quasi-systématiques :
x I : aucune limitation d’effort physique, ƒ radio du thorax : poumons, plèvre, cœur…
x II : dyspnée aux efforts les plus intenses de la vie ƒ ECG :
quotidienne, x causes cardiaques : IDM, trouble du rythme…
x III : dyspnée aux efforts légers, x cœur pulmonaire aigu : EP, asthme aigu grave ;
x IV : dyspnée de repos ou à la parole ; ƒ gazométrie artérielle, parfois normal :
ƒ échelle européenne, en 5 stades : x ↓ PaO2 : signe de gravité si < 50 mmHg,
x 1 : à l’effort physique important, x PaCO2 : ↓ = hyperventilation : adaptation,
x 2 : à la marche normale en côte, ↑ = hypoventilation alvéolaire,
x 3 : empêchant la marche à plat à allure nor- x pH : ↓ = acidose = état décompensé,
male, x ↓ PaO2 et ↓ PaCO2 avec somme des deux < 120 :
x 4 : nécessité d’arrêt à la marche à plat à son effet shunt (EP, OAP, pneumopathie…) ;
rythme, ƒ NFS : anémie ?…
x 5 : au moindre effort (habillage, parole…). ƒ ionogramme sanguin, créatinine, glycémie.
SIGNES ASSOCIÉS X Suivant le contexte :
X Fièvre, frissons, asthénie, amaigrissement, prise de ƒ VS, CRP : syndrome inflammatoire ?
poids… ƒ Nt-proBNP : élévation en faveur d’une cause car-
X Toux, expectoration, hémoptysie. diaque ;
X Douleur thoracique, palpitations, lipothymie. ƒ CPK, troponine : IDM ?
PARTIE 1
1020 MODULE 11 ITEM 198

SYNTHÈSE CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

ƒ D-dimères : pour exclusion d’EP (cf. p. 139) ; X Avec crépitants :


PNEUMOLOGIE

ƒ échographie cardiaque : FEVG (IVG), valvulopa- ƒ pneumopathie infectieuse : fièvre, crépitants sou-
thie, HTAP, tamponnade ; vent unilatéraux en foyer ; ]ITEM 86\
ƒ scanner thoracique, fibroscopie bronchique ; ƒ œdème aigu du poumon : apyrexie, crépitants
ƒ examen ORL : si dyspnée inspiratoire ; habituellement bilatéraux ; ]ITEM 250\
ƒ EFR : hors d’une décompensation aiguë ; ƒ œdème pulmonaire lésionnel : SDRA ; ]ITEM 193\
ƒ écho-Doppler veineux des membres inférieurs, ƒ pneumopathie d’hypersensibilité : fièvre, crépi-
scintigraphie pulmonaire ou angioscanner thora- tants bilatéraux, après inhalation d’un allergène
cique : si suspicion d’EP. (foin moisi, déjections d’oiseaux). ]ITEM 115\
X Avec murmure vésiculaire diminué :
ƒ pleurésie : matité, vibrations vocales diminuées,
radiographie, ponction ; ]ITEM 312\
Dyspnée aiguë ƒ pneumothorax : tympanisme, vibrations vocales
diminuées, radio ; ]ITEM 276\
ƒ asthme aigu grave : asthme connu, crise sévère,
DIAGNOSTIC orthopnée, signes droits… ]ITEM 226\
DIAGNOSTIC POSITIF ET ÉLÉMENTS ƒ atélectasie : condensation pulmonaire rétractile en
D’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE aval d’une obstruction bronchique (tumeur, corps
Cf. « Dyspnée » p. 1019. étranger, bouchon muqueux…).
X Sans anomalie auscultatoire :
CAUSES ƒ embolie pulmonaire : ]ITEM 135\
DYSPNÉES INSPIRATOIRES x à évoquer rapidement devant toute dyspnée
sans cause trouvée,
X Laryngée : souvent avec dysphonie ou dyspha-
x surtout en cas d’éléments associés évocateurs :
gie, stridor ou cornage :
- douleur thoracique, hémoptysie, tachycardie,
ƒ enfant :
signes de phlébite…
x laryngite, épiglottite : contexte fébrile, diagnos-
- facteurs favorisant les thromboses ;
tic par examen ORL, ]ITEM 337\
ƒ œdème aigu du poumon : auscultation parfois
x corps étranger : apyrexie, survenue très brutale
non contributive, valeur du terrain (sujet âgé, car-
en plein jeu avec de petits objets ; ]ITEM 193\
diopathe connu) ou du contexte (perfusions abon-
ƒ adulte :
dantes, signes d’insuffisance cardiaque, d’IDM…
x œdème de Quincke : terrain allergique, contact
]ITEM 250\
avec un allergène souvent connu, survenue bru-
ƒ tamponnade : signes d’insuffisance cardiaque
tale, urticaire souvent associée, ]ITEM 211\
droite, pouls paradoxal, orthopnée, échocardio-
x cancer du larynx : tabagisme, survenue plutôt
graphie ; ]ITEM 274\
subaiguë ou chronique. ]ITEM 145\
ƒ platypnée-orthodéoxie : dyspnée et désaturation assis
X Trachéale :
ou debout par rapport au décubitus liées à un shunt
ƒ sténose tumorale : tabagisme, fibroscopie ;
droite-gauche mis en évidence par l’échocardiogra-
ƒ granulome post-intubation : contexte.
phie de contraste (foramen ovale perméable…) ;
DYSPNÉES EXPIRATOIRES OU AUX 2 TEMPS ƒ atteintes pariétales : fracture de côte…
X Avec sibilants ± wheezing : ƒ maladies neuromusculaires : polyradiculonévrite,
ƒ décompensation spastique de BPCO : BPCO myasthénie, AVC, myopathies…
connue, surinfection, sibilants ± ronchi ± ortho- ƒ anémie aiguë ; ]ITEM 297\
pnée ; ]ITEM 227\ ƒ acidose métabolique : véritable dyspnée ou respi-
ƒ asthme : jeune, asthme souvent connu, sibilants, ration de Küssmaul (respiration lente, ample avec
amélioration sous β2-agoniste ; ]ITEM 226\ pause entre inspiration et expiration ou égalisa-
ƒ sub-OAP, OAP asthmatiforme : ]ITEM 250\ tion des 2 temps) ; ]ITEM 219\
x sujet âgé, souvent cardiopathe connu, ƒ dyspnée psychogène : diagnostic d’élimination,
x sibilants ± crépitants, orthopnée ± autres signes polypnée sans cause organique, anxiété.
d’insuffisance cardiaque, CHEZ LE NOUVEAU–NÉ
x amélioration sous furosémide… mais parfois
X Maladie des membranes hyalines :
aussi transitoirement sous β2-agoniste,
ƒ cause : déficit en surfactant ;
x confirmation par échocardiographie.
ƒ prématurité et/ou mère diabétique ;
X Avec ronchi :
ƒ prévention = corticoïde anténatal : non faite ?
ƒ décompensation spastique de BPCO ; ]ITEM 227\
ƒ détresse respiratoire précoce et s’aggravant ;
ƒ pneumopathie infectieuse : fièvre, frissons, ronchi
ƒ radio de thorax : opacités granitées diffuses ;
± foyer de crépitants. ]ITEM 86\
ƒ spécificités du traitement :
x surfactant exogène,
x ventilation en haute fréquence.
PARTIE 1
MODULE 11 ITEM 198 1021

DYSPNÉE AIGUË ET CHRONIQUE

X Retard de résorption du liquide pulmonaire

PNEUMOLOGIE
et/ou inhalation de liquide amniotique clair :
Dyspnée chronique
ƒ césarienne sans travail ;
ƒ détresse respiratoire d’emblée maximale ; DIAGNOSTIC
ƒ liquide clair aspiré des voies aériennes ; DIAGNOSTIC POSITIF ET ÉLÉMENTS
ƒ radio : images alvéolo-interstitielles hilifuges ; D’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
ƒ amélioration rapide sous oxygénothérapie.
Cf. « Dyspnée » p. 1019.
X Inhalation méconiale :
ƒ précession d’une souffrance fœtale ; CAUSES
ƒ liquide méconial aspiré des voies aériennes ;
DYSPNÉES INSPIRATOIRES
ƒ images diffuses en mottes, distension ;
ƒ risque d’hypoxémie réfractaire et d’encéphalo- Sténoses laryngées ou trachéales :
pathie ; X lésions obstructives : tumeurs…
ƒ spécificité du traitement : aspiration précoce. X compressions extrinsèques : tumeurs pulmonaires,
X Infection pulmonaire d’origine materno- goitre.
fœtale : DYSPNÉES EXPIRATOIRES OU AUX 2 TEMPS
ƒ tableau septique ; X Avec sibilants et/ou ronchi :
ƒ radio : opacité(s) systématisée(s) ; ƒ BPCO ]ITEM 227\, asthme ; ]ITEM 226\
ƒ spécificité du traitement : antibiothérapie. ƒ insuffisance cardiaque. ]ITEM 250\
X Autres causes : X Avec crépitants :
ƒ pneumothorax ; ƒ pneumopathies interstitielles diffuses ; ]ITEM 120\
ƒ atrésie des choanes ou de l’œsophage ; ƒ insuffisance cardiaque. ]ITEM 250\
ƒ hernie diaphragmatique. X Avec murmure vésiculaire diminué :
ƒ pleurésie ; ]ITEM 312\
URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE ƒ pneumothorax ; ]ITEM 276\
ƒ emphysème. ]ITEM 227\
CRITÈRES D’URGENCE X Sans anomalie auscultatoire :
ƒ hypertension artérielle pulmonaire :
SIGNES DE GRAVITÉ PATENTS
x symptomatologie d’effort : dyspnée, douleurs
X Respiratoires : rétrosternales, lipothymies, syncopes,
ƒ FR > 30 ou < 10, sueurs (hypercapnie), cyanose x signes d’IVD, éclat de B2 au foyer pulmonaire,
(correspondant à Hbréduite ≥ 5 g/100 mL) ; x diagnostic positif : échocardiographie ± cathété-
ƒ tirage, respiration abdominale paradoxale, balan- risme droit (distinguant HTAP pré- et post-capil-
cement thoraco-abdominal ; laires),
ƒ encombrement bronchique majeur ; x multiples causes possibles :
ƒ ↓ PaO2 < 50, ↑ PaCO2 > 45, ↓ pH < 7,30. - post-capillaires : IVG, RM,
X Hémodynamiques : - précapillaires : IRespC, SAS, CPC postemboli-
ƒ signes de choc : oligurie, marbrures, FC > 110, que, connectivites, shunts gauche-droite, drépa-
↓ TAS < 80 ; nocytose, hypertension portale, HTAP primitive ;
ƒ signes d’insuffisance cardiaque droite. ƒ cœur pulmonaire chronique post-embolique :
X Neuropsychiques : ]ITEM 135\
ƒ astérixis, somnolence, confusion, coma ; x antécédent de MTEV,
ƒ angoisse, agitation, signes psychiatriques. x dyspnée d’effort avec signes droits,
RISQUE D’AGGRAVATION RAPIDE x échocardiographie : HTAP, cavités droites dila-
X OAP, EP, tamponnade. tées ;
X Asthme, pneumothorax. ƒ insuffisance cardiaque gauche ; ]ITEM 250\
X Anémie aiguë. ƒ péricardite chronique ; ]ITEM 274\
ƒ atteintes pariétales : cyphoscoliose grave…
PRISE EN CHARGE ƒ maladies neuromusculaires : myasthénie, AVC,
Cf. items concernés et « Détresse respiratoire aiguë ». myopathies…
]ITEM 193\ ƒ anémie chronique ; ]ITEM 297\
ƒ acidose métabolique ; ]ITEM 219\
ƒ dyspnée psychogène : diagnostic d’élimination,
polypnée sans cause organique, anxiété.

URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE


Seulement en cas de décompensation aiguë :
cf. paragraphe précédent.
1022
PNEUMOLOGIE

PARTIE 2

ITEM 226
MALADIES ET GRANDS
Asthme
SYNDROMES

Objectifs Diagnostic, urgences et leur prise en charge (avec posologies),


traitement, suivi, prise en charge au long cours

Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes : ƒ symptômes durant quelques minutes ou heures :
X fréquente (10 %), en augmentation ; x apyrexie habituellement,
X débutant habituellement jeune : souvent avant x survenue rapide, souvent la nuit ou au réveil,
10 ans, 80 % avant 40 ans ; x toux, parfois quinteuse voire émétisante, sèche,
X d’origine multifactorielle : facteurs génétiques et pouvant devenir productive en fin de crise
environnementaux (pollution, allergènes…) ; (expectorations blanchâtres),
X liée à l’hyperréactivité bronchique à divers sti- x dyspnée sifflante (wheezing) ± orthopnée,
muli ; x distension thoracique, ± angoisse,
X entraînant des manifestations paroxystiques réci- x sibilants bilatéraux et freinage expiratoire,
divantes, au moins partiellement réversibles, spon- x ↓ DEP (débit expiratoire de pointe, « peak
tanément ou sous traitement : flow »),
ƒ obstruction bronchique diffuse (par œdème, x habituellement calmée par un β2-mimétique
spasme, bouchons muqueux), d’action rapide (β2+AR),
ƒ dyspnée sifflante, toux. x amélioration du DEP > 20 % après β2-mimétiques :
asthme probable (à confirmer par EFR) ;
DIAGNOSTIC ƒ possibilité de présentation isolée de l’un de ces
symptômes : dyspnée d’effort toux chronique iso-
Diagnostic positif = clinique + EFR.
lée.
CLINIQUE
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
X Interrogatoire = essentiel :
ƒ dyspnée sifflante par épisodes récidivants ; BILAN INITIAL DE L’ASTHME
ƒ toux, surtout évocatrice si nocturne, sèche, X Explorations fonctionnelles respiratoires
± secondairement productive d’une expectoration (EFR) :
blanchâtre ; ƒ possibles si âge ≥ 6 ans ;
ƒ variabilité et réversibilité des symptômes : sponta- ƒ recherche de trouble ventilatoire obstructif :
nément ou après traitement ; x ↓ VEMS < 80 % de la valeur théorique,
ƒ ± terrain atopique : rhinite, conjonctivite, eczéma… x ↓ rapport de Tiffeneau = VEMS/CV < 70 %,
ƒ ± facteurs déclenchants ou d’aggravation : x ↓ DEM 25-50-75 : diminution des débits des
x allergènes (voir enquête allergologique), petites bronches, parfois isolé chez l’enfant,
x infections : viroses notamment, x CPT : N ou ↑ (distension thoracique) ;
x exercice physique (crise au décours), ƒ recherche de la réversibilité de l’obstruction bron-
x RGO, chique :
x émotions, stress, x par β2-mimétique inhalé d’action rapide (et/ou
x médicaments : aspirine, AINS, β-bloquants (contre- corticothérapie orale : « test aux corticoïdes »
indiqués). = 1 mg/kg/j pendant 15 j pour distinguer asthme
X Examen physique : et BPCO),
ƒ souvent normal hors des crises ; x amélioration du VEMS ≥ 12 % de la valeur théo-
ƒ distension thoracique, sibilants… rique ou ≥ 200 mL,
X Crise d’asthme : x à distance de la crise (3-4 semaines) ;
ƒ prodromes possibles, notamment chez l’enfant : ƒ ± recherche d’hyperréactivité bronchique :
x durant quelques heures ou jours, x indication : suspicion d’asthme sans obstruction
x asthénie, changement de caractère, prurit ocu- bronchique constatée,
laire, éternuements, rhinorrhée, toux sèche ; x inhalation de doses croissantes de métacholine
(bronchoconstricteur),
x ↓ VEMS > 20 % pour de faibles doses ⇒ hyper-
réactivité bronchique.
PARTIE 2 ITEM 226 1023

ASTHME

X Enquête allergologique : X Diagnostics différentiels :

PNEUMOLOGIE
ƒ interrogatoire : fondamental : ƒ chez l’enfant :
x atopie très fréquente : rhinite, conjonctivite, x corps étranger, mucoviscidose, RGO,
eczéma… x bronchiolite,
x recherche d’une relation chronologique entre : x laryngo-, trachéo-, ou bronchomalacie ;
- présence/absence de symptômes, ƒ chez l’adulte :
- présence/absence d’allergènes ; x tumeurs trachéobronchiques,
ƒ tests cutanés = prick tests : x bronchite aiguë,
x orientés par l’âge et l’interrogatoire, x exacerbation de bronchite chronique, BPCO,
x avec allergènes : x OAP (« asthme cardiaque »), EP,
- inhalés (pneumallergènes : poussière, acariens, x pathologies des cordes vocales,
poils d’animaux, pollens…), x séquelles tuberculeuses,
- alimentaires (trophallergènes = aliments, sou- x anxiété.
vent impliqués chez l’enfant) ; X Examens à discuter suivant l’orientation :
ƒ biologie sanguine : ƒ fibroscopie bronchique : autres obstructions ;
x ↑ IgE totales et/ou PNE : inconstantes, ƒ test de la sueur : mucoviscidose ;
x IgE sériques spécifiques (RAST) : faites en cas de ƒ pH-métrie œsophagienne : RGO ;
tests cutanés non réalisables ou de résultats dis- ƒ examen ORL ;
cordants avec l’interrogatoire ; ƒ échocardiographie, ECG ;
ƒ attention à l’interprétation : sensibilisation (tests ƒ scanner thoracique.
cutanés, RAST) ≠ allergie (clinique).
X Radiographie de thorax : FORMES PARTICULIÈRES
ƒ de face en inspiration et expiration ; X Syndrome de Widal :
ƒ au moins une dans l’histoire de chaque asthma- ƒ = asthme + allergie à l’aspirine + polypose naso-
tique ; sinusienne ;
ƒ image attendue : normale ou distension ; ƒ contre-indication aux AINS (dont l’aspirine).
ƒ surtout destinée à la recherche de diagnostics dif- X Aspergillose bronchopulmonaire allergique :
férentiels. ƒ = maladie de Hinson-Peppys ;
ƒ asthme ;
EXAMENS EN CAS DE CRISE ƒ toux avec expectorations épaisses prenant la
X Aucun examen si crise modérée apyrétique. forme des bronches (« moules bronchiques ») ;
X Radio de thorax : ƒ hyperéosinophilie sanguine ;
ƒ indications : fièvre ou crise sévère ou absence de ƒ ↑ IgE totales et spécifiques de l’Aspergillus ;
radio antérieure. ƒ IDR à l’antigène aspergillaire positive ;
X Gazométrie artérielle (GDS) : ƒ radio : infiltrats, dilatation des bronches des lobes
ƒ indication : crise sévère ; supérieurs.
ƒ signes de gravité : PaO2 ↓, PaCO2 N ou ↑; X Syndrome de Churg et Strauss : ]ITEM 116\
ƒ (en crise « simple » : ↓ PaO2, ↓ PaCO2, mais GDS ƒ asthme sévère corticodépendant ;
non indiqués). ƒ hyperéosinophilie, pANCA ;
X NFS, CRP : éventuellement, si contexte infectieux. ƒ ± infiltrats pulmonaires ;
ƒ ± autres manifestations systémiques : mononeu-
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
ropathie, néphropathie…
X Atypies devant faire rechercher un autre dia- X Pneumopathie chronique à éosinophiles :
gnostic : ƒ = maladie de Carrington ;
ƒ persistance de symptômes intercritiques ; ƒ clinique : amaigrissement, fièvre, dyspnée souvent
ƒ mauvaise réponse thérapeutique ; asthmatiforme, toux ;
ƒ anomalies de la radio de thorax ; ƒ radio : opacités alvéolaires périphériques (image
ƒ stridor, fausses routes ; d’« OAP inversé ») ;
ƒ troubles du transit, trouble de la croissance ; ƒ NFS : hyperéosinophilie fréquente ;
ƒ antécédents respiratoires néonataux. ƒ LBA : PNE > 25 % ;
ƒ ni cause, ni atteinte extrapulmonaire.
DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
cf. tableaux p. 1024-1025.
1024 PARTIE 2 ITEM 226

MALADIES ET GRANDS SYNDROMES


PNEUMOLOGIE

Crise d’asthme : critères de sévérité


Crise d’asthme
Paramètres Légère Modérée Sévère Grave
Vigilance Normale Agitation Somnolence, confusion
Cyanose – – – +
Paroles possibles Conversation Phrases Mots Aucune
Dyspnée À la marche À la parole Au repos Extrême, orthopnée
Orthopnée respiration superficielle
Muscles
respiratoires Non mis en jeu Mis en jeu
accessoires
Sibilants Modérés, Durant Expiratoires Silence auscultatoire
en fin d’expiration toute l’expiration et inspiratoires
TA N ou ↑ Hypotension
FC < 100/min < 120 à 130 > 110/min > 120 puis bradycardie
FR (/ min) Augmentée Augmentée > 25 > 30 puis bradypnée
DEP > 75 % 50-75 % < 33-50 % < 33 %
ou non mesurable
SaO2 % (sous air) > 95 % 91-95 % > 90 % < 90 %
PaO2 PaO2 > 60 PaO2 < 60
(sous air, mmHg) Gazométrie non indiquée
(PaCO2 basse : hyperventilation)
PaCO2 (mmHg) PaCO2 < 45 PaCO2 > 45

Asthme de l’adulte : classification de sévérité (évaluation après « contrôle optimal » : cf. « Traitement »)
Classes de sévérité Asthme Asthme persistant
Paramètres intermittent Léger Modéré Sévère
globaux < 1 fois/semaine1 ≥ 1/sem, ≤ 1/j 1 fois/jour Permanents
Symptômes
nocturnes < 2 fois/mois ≥ 2/mois, < 1/sem ≥ 1 fois/semaine Fréquents
Activité physique Normale Parfois affectée Perturbée Limitée
% de la théorique ≥ 80 % 60 ~ 80 % ≤ 60 %
DEP
variabilité < 20 % 20 ~ 30 % > 30 % Souvent élevée
Corticoïde inhalé2
≤ 1 000 μg/j 1 000 ~ 2 000 μg/j
± Corticoïdes
± Antileucotriènes3
oraux
de fond
Traitement ± β2 agoniste de longue durée d’action
nécessaire
au contrôle
± Théophylline

≤ 1 fois par semaine


≥ 1/semaine
β2 agoniste et avant exercice Suivant
< 1/jour
d’action rapide ou exposition les symptômes
≤ 3 à 4 prises par jour
allergénique
1. Asymptomatique entre les crises.
2. Corticoïde inhalé : quantité quotidienne donnée en équivalent-béclométasone.
3. Antileucotriènes :
– dans l’asthme persistant léger à modéré ;
– insuffisamment contrôlé par la corticothérapie inhalée et les β2 agonistes de courte durée d’action ;
– surtout avec intolérance à l’aspirine ou induit par l’effort.
PARTIE 2 ITEM 226 1025

ASTHME

PNEUMOLOGIE
Maladie asthmatique de l’enfant : classification de sévérité
Épisodique
Type d’asthme Persistant
Peu fréquent Fréquent
Fréquence des crises ≤ 1/mois 1/sem. à 1/mois ≥ 1/semaine
Efforts induisant l’asthme Intenses Modérés Minimes
Symptômes intercritiques Aucun Présents
β2 agoniste de secours – ≤ 3 fois/semaine > 3 fois/semaine
EFR intercritiques N ≈N ≠N

URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE X Hospitalisation en USI ou en réanimation :


(avec posologies) ƒ poursuite du traitement bronchodilatateur opti-
mal :
ASTHME AIGU GRAVE x nébulisations de salbutamol : 1,25 mg/2,5 mL
DIAGNOSTIC (enfants) ou 5 mg/2,5 mL (adultes) répétées durant
X Crise sévère, inhabituelle ne cédant pas au les premières heures puis à fréquence dégressive,
traitement. x + nébulisations d’ipratropium : 0,25 mg (enfant)
X ± Précession de quelques jours d’instabilité ou 0,5 mg (adulte), 4/j,
ou d’une exacerbation. x ± salbutamol (0,5~8 mg/h) ou adrénaline
X Signes de gravité : cf. p. 1024. (0,25~4 mg/h) IVSE ;
ƒ silence auscultatoire ; ƒ oxygénothérapie par masque à haute concen-
ƒ détresse respiratoire : polypnée (FR > 30), diffi- tration et ventilation assistée si nécessaire ;
culté pour parler ou tousser, tirage avec mise en ƒ corticothérapie à forte dose par voie géné-
jeu des muscles respiratoires accessoires (intercos- rale : méthylprednisolone : 1 mg/kg/8 h IVD chez
taux, sus-claviculaires), épuisement respiratoire, l’adulte, 0,5 mg/kg/6 h chez l’enfant ;
respiration paradoxale, sueurs, cyanose, troubles ƒ kinésithérapie respiratoire ;
de conscience ; ƒ hydratation, correction électrolytique (risque d’hy-
ƒ DEP < 150 L/min ou < 50 % de la théorique, voire pokaliémie sous β2 agoniste et corticoïde) ;
non mesurable ; ƒ traitement d’un facteur déclenchant : antibio-
ƒ signes hémodynamiques : signes d’insuffisance thérapie si infection ;
cardiaque droite, tachycardie (FC > 120/min) ƒ anticoagulation préventive ;
puis bradycardie, hypotension, pouls paradoxal ƒ prévention de l’ulcère de stress ;
> 20 mmHg ; ƒ traitement des complications : pneumothorax,
ƒ GDS : PaO2 ↓↓, PaCO2 > 40 mmHg, pH ↓. pneumomédiastin, emphysème sous-cutané, com-
plications du décubitus, ulcère de stress, infec-
TRAITEMENT : urgence vitale tions nosocomiales ;
X Appeler le SAMU ƒ examens complémentaires : radio de thorax, ECG,
X Avant l’arrivée du médecin : GDS, NFS, CRP, kaliémie, créatininémie…
ƒ β2-agoniste de courte durée d’action inhalé : ƒ surveillance rapprochée : continue de FR, SaO2,
x salbutamol 100 μg ou terbutaline 250 μg, FC, TA, T et répétée du DEP (1/h).
x 2 bouffées à répéter, ou au mieux en continu,
par chambre d’inhalation ou nébulisation ; TRAITEMENT
ƒ corticoïde si disponible ;
ƒ anticholinergique : ipratropium 2 bouffées. ÉDUCATION
X À l’arrivée du SAMU pour transport médica- Cf. « Prise en charge au long cours » p. 1027.
lisé :
ƒ oxygénothérapie (8~15 L/min) ; TRAITEMENT DE FOND
ƒ perfusion ; MESURES GÉNÉRALES
ƒ β2-agoniste : en nébulisation, éventuellement Exercice physique régulier adapté.
IVSE, voire adrénaline ; Traitement des facteurs d’instabilité de
ƒ corticothérapie orale si possible, sinon parentérale l’asthme :
(prednisone ou méthylprednisolone 1 mg/kg). X arrêt du tabagisme passif/actif ;
X éviction des allergènes reconnus responsables des
crises ;
X traitement d’un RGO ou d’une rhinite allergique…
1026 PARTIE 2 ITEM 226

MALADIES ET GRANDS SYNDROMES

ƒ voies :
PNEUMOLOGIE

MÉDICAMENTS cf. tableau p. 1024


X Corticoïdes inhalés : x en inhalation :
ƒ action sur l’inflammation bronchique ; - de liquide : salbutamol (Ventoline) 100 μg par bouf-
ƒ indication : asthme persistant ; fée, terbutaline (Bricanyl) 250 μg par bouffée,
ƒ exemples : béclométasone (Bécotide), budesonide - de poudre (forme nécessitant moins de syn-
(Pulmicort) ; chronisation) : Ventodisks 200 μg par dose,
ƒ posologie adaptée à la sévérité de l’asthme : Bricanyl Turbuhaler 500 μg par dose,
x 1 à 2 bouffées 2 à 4 fois par jour, - indication : crise d’asthme,
x doses maximales de béclométasone = 2 000 μg/j x aérosol au masque :
chez l’adulte et 500 μg/j chez l’enfant ; - Ventoline 1,25 mg/2,5 mL (enfants) et 5 mg/2,5 mL
ƒ effets indésirables : (adultes) administré sous 8 L/min d’O2 en
x généraux bien moindres que par voie générale, 15 minutes,
x candidose oropharyngée et raucité de la voix à - indication : crise d’asthme sévère/rebelle,
prévenir par rinçage systématique de la bouche x par voie sous-cutanée :
après utilisation. - Ventoline ampoules à 0,5 mg,
X ± β2-mimétiques inhalés de longue durée - indication : crise sévère rebelle au traitement
d’action : β2+LA : inhalé,
ƒ action bronchodilatatrice ; x par voie IV/SE :
ƒ indication : asthme persistant, mal contrôlé par - salbutamol injectable : ampoules à 5 mg,
corticoïde inhalé ; - indication : asthme aigu grave.
ƒ exemple : formétérol (Foradil) : 1 bouffée ×2/j ; X Atropiniques inhalés :
ƒ durée d’action ≈12 h ; ƒ action contre le bronchospasme ;
ƒ AMM : âge ≥ 4 ans ; ƒ exemples : ipratropium (Atrovent), suspension pour
ƒ associables aux β2+AR. aérosol : 0,25 mg (enfant) ou 0,5 mg (adulte) ;
X Formes inhalées combinées : corticoide + β2+LA ƒ indication : traitement des crises d’asthme aigu
= Symbicort ou Sérétide (1 bouffée x 2/j). grave.
X ± Autres médicaments : X Corticoïdes par voie générale : indication = crise
ƒ antileucotriène (Singulair) : asthme persistant résistante aux β2-mimétiques d’action rapide.
léger à modéré, surtout lié à d’effort ; CRISE D’ASTHME SIMPLE
ƒ β2-mimétiques oraux de longue durée d’action
X Traitement initial :
(bambutérol = Oxéol) : en cas d’inaptitude aux
ƒ β2+AR inhalé = salbutamol ou terbutaline :
inhalations ;
x 2 bouffées à 1 min d’intervalle,
ƒ corticoïdes par voie générale :
x ± par chambre d’inhalation : enfant…
x indication en traitement de fond : asthme très
x ± répétées 10 min plus tard ;
sévère non contrôlé par le traitement inhalé,
ƒ traitement du facteur aggravant.
x usage de la dose minimale efficace,
X Traitement de 2e ligne, en cas d’échec du trai-
x avis pneumologique recommandé ;
tement initial :
ƒ anticorps anti IgE (omalizumab = Xolair) :
ƒ appel du médecin-traitant ;
x administré par voie sous-cutanée,
ƒ salbutamol 0,5 mg SC ;
x indication : asthme allergique sévère non
ƒ prednisone (Cortancyl) : 1 mg/kg/j per os x 10 j ;
contrôlé par les corticoïdes inhalés et les
ƒ résultat :
β2-mimétiques inhalés de longue durée d’action,
x en cas de nouvel échec : considérer comme
après traitement de tous les facteurs d’instabi-
asthme aigu grave (cf. page précédente),
lité de l’asthme ;
x en cas de succès :
ƒ théophylline, moins utilisés car :
- maintien à domicile,
x moindre efficacité que les β2-agonistes,
- poursuivre la corticothérapie orale,
x fenêtre thérapeutique étroite,
- β2+AR inhalé systématique quelques jours,
x effets secondaires potentiellement graves,
- poursuite du traitement de fond habituel à
x nécessité de suivi des taux sériques.
réévaluer à distance,
TRAITEMENT DES CRISES - autosurveillance rapprochée des peak flows.
MOYENS ASTHME INSTABLE
X β2-mimétiques d’action rapide : X Cortancyl : 1 mg/kg/j x 10 j.
ƒ action contre le bronchospasme : X β2+AR inhalé systématique quelques jours.
ƒ exemples : salbutamol (Ventoline), terbutaline X Traitement du facteur aggravant.
(Bricanyl)… X Réévaluation : après 10 j ± adaptation du trai-
ƒ durée d’action ≈ 4 h ; tement de fond.
ƒ indication : traitement des crises (seulement) ;
ASTHME AIGU GRAVE Cf. page précédente.
PARTIE 2 ITEM 226 1027

ASTHME

X Exacerbation :

PNEUMOLOGIE
SUIVI
ƒ définition : épisode de majoration des symptômes
SURVEILLANCE asthmatiques durant plus d’une journée ;
CONSULTATIONS ƒ d’autant plus sévère que :
X Régulières. x ↓ DEP ± progressive, dyspnée intercritique conti-
X Fréquence, adaptée à la sévérité et au contrôle : nue,
ƒ 1/an dans les asthmes intermittents ; x asthme instable : variabilité du DEP ≥ 20 % sur
ƒ 2/an dans les asthmes légers à modérés ; 2 jours ou plus,
ƒ ≥ 2~4/an dans les asthmes sévères (notamment x nécessité d’une corticothérapie générale,
après les changements de traitements). x recours fréquent aux β2-agonistes,
X Objectif du contrôle de l’asthme : x consultation médicale non prévue, en urgence,
ƒ réduction au minimum des symptômes et du ou hospitalisation pour asthme,
recours aux β2+AR (< 4/sem) ; x recrudescence des symptômes surtout noc-
ƒ ni absentéisme, ni limitation des activités ; turne.
ƒ DEP : COMPLICATIONS
x > 85 % du meilleur résultat antérieur,
X Aiguës :
x variabilité nycthémérale < 15 %.
ƒ surinfection bronchique ;
X Recherche de crises ou exacerbations et de
ƒ emphysème sous-cutané ;
leurs causes.
ƒ pneumothorax ;
X Réadaptation du traitement :
ƒ pneumomédiastin ;
ƒ en cas de contrôle insuffisant :
ƒ décès : 2 000/an en France.
x rediscuter le diagnostic d’asthme,
X Chronique : insuffisance respiratoire chronique
x vérifier l’observance et la technique d’utilisation
obstructive.
des inhalateurs,
x rechercher/traiter les facteurs aggravants : taba-
gisme, RGO, rhinite, sinusite, allergènes non PRISE EN CHARGE AU LONG COURS
éradiqués,
x adapter le traitement de fond par paliers de 1 ÉDUCATION
à 3 mois ; X Fondamentale, personnalisée.
ƒ en cas de contrôle suffisant : rechercher le traite- X À chaque consultation ± à l’école de l’asthme
ment minimal efficace par paliers de 3 mois. (formations en groupe animées par infirmière spé-
X Éducation (cf. ci-contre). cialisée et pneumologues).
X Explication (au patient et à l’entourage) :
EFR ƒ asthme :
X Annuelles en cas d’asthme non sévère. x symptômes, caractère chronique,
X 2 à 4 fois par an en cas d’asthme permanent x facteurs aggravants, risques ;
sévère. ƒ traitement :
X Et après les modifications du traitement de fond. x différencier traitement de fond et de la crise,
x intérêt du traitement de fond,
ÉVOLUTION
x emploi des médicaments,
Crise sévère = facteur de risque de nouvelle crise x port permanent d’un flacon de β2+AR,
sévère. x conduite à tenir en cas de crise ;
X À long terme : ƒ auto-surveillance : DEP, symptômes, traitements
ƒ en cas d’asthme chez l’enfant de 7 ans, risque de (carnet de bord) ;
persistance à l’âge adulte = 70 % ; X Signaux d’alarme :
ƒ facteurs de risque de persistance de l’asthme : ƒ ↓ DEP ou ↑ variabilité du DEP ;
atopie, sévérité, sexe féminin, tabagisme. ƒ ↑ fréquence des crises, surtout nocturnes ;
X Attaque d’asthme : ƒ ↑ besoins de traitements des crises ;
ƒ crises subintrantes sur plusieurs jours ; ƒ absence d’amélioration rapide du DEP et de la
ƒ ± dyspnée intercritique (œdème bronchique). dyspnée sous β2+AR.
X Vérification de la bonne technique d’inhalation.
MÉDICAMENTS CONTRE-INDIQUÉS
X β-bloquants : y compris cardio-sélectifs ou col-
lyres.
X Goménol : spasmogène.
X Aspirine et AINS : si sensibilité connue.
X IEC : si toux induite.
1028
PNEUMOLOGIE

PARTIE 2

ITEM 227 Bronchopneumopathie chronique


MALADIES ET GRANDS
SYNDROMES obstructive
Objectifs Diagnostic, urgences et leur prise en charge (avec posologies),
traitement, suivi, prise en charge au long cours

X Définition : DIAGNOSTIC
ƒ ensemble de maladies respiratoires ; TERRAIN
ƒ caractérisées par une obstruction bronchique
chronique, non ou peu réversible ; X ɉ >> Ɋ (ratio 5/1).
ƒ implicitement post-tabagiques ; X Âge > 40 ans : le plus souvent.
ƒ incluant : bronchite chronique obstructive, emphy- X Tabagisme : > 80 % des cas.
sème. X Antécédents familiaux de BPCO : fréquents.
X 1re cause d’insuffisance respiratoire chroni- DIAGNOSTIC POSITIF ET ÉTIOLOGIQUE
que.
Cf. tableau p. 1030-1031.
X 2e cause d’invalidité.
X 3e cause de mortalité. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
X Dilatation des bronches :
ƒ bronchorrhée abondante ;
ƒ diagnostic positif au scanner thoracique.
X Asthme à dyspnée continue. ]ITEM 226\
X Autres causes de dyspnée. ]ITEM 198\
DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
Pronostic : cf. tableau p. 1031.

BPCO : classification de la sévérité, traitement et surveillance


Stades 0 I II III IV
Obstruction Absente Légère Modérée Sévère Très sévère
VEMS/CV > 70 % < 70 %
VEMS 80 % 50 % 30 %
Toux et expectorations
Clinique Dyspnée
IRespC, IVD
Lutte contre les facteurs de risque (sevrage tabagique…)
Vaccinations, éradication des foyers infectieux, exercice physique
β2 agoniste d’action rapide : à la demande
Traitement
β2+ de longue durée d’action
± Corticoïdes inhalés1
± O2 au long cours
Radio de thorax 1/an
1/an
EFR 1/1~2 ans 1/an
Gazométrie – 1/3~6 mois
1. Corticoïdes inhalés :
– si actifs sur les symptômes ou la fonction respiratoire ;
– ou en cas d’exacerbations répétées.
PARTIE 2 ITEM 227 1029

BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

PNEUMOLOGIE
URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE
(avec posologies) X Bilan paraclinique :
EXACERBATIONS ƒ radio de thorax ;
ƒ SpO2 + gazométrie artérielle ;
DÉFINITION ƒ NFS, ionogramme sanguin, urée, créatinine, gly-
X Aggravation respiratoire brutale et prolongée. cémie ;
X Par rapport à l’état de base. ƒ ± hémocultures, ECBC : si fièvre et/ou pneumo-
X Au-delà des fluctuations quotidiennes normales. pathie ;
X Nécessitant une modification du traitement. ƒ ± antigénurie pneumocoque et légionelle : si
CAUSES pneumopathie ;
ƒ ± ponction pleurale : si pleurésie ;
X Complications de la BPCO : surinfections, etc.
ƒ ± prélèvements protégés endoscopiques si pneu-
(cf. tableau p. 1031).
mopathie avec signes de gravité ;
X Autres causes :
ƒ ± ECG, recherche d’EP : suivant la clinique.
ƒ EP, pneumopathie, pneumothorax, asthme, can-
X Critères d’hospitalisation :
cer bronchique ;
ƒ signes de gravité (cf. ci-contre) ;
ƒ médicaments : anxiolytiques, hypnotiques, mor-
ƒ aggravation majeure de la dyspnée ;
phiniques, β-bloquants…
ƒ patient isolé ou non observant.
ƒ insuffisance cardiaque décompensée ;
X Traitement :
ƒ traumatisme thoracique.
ƒ traitement de la cause , notamment antibio-
FACTEURS DE RISQUE DE DÉCOMPENSATION tique :
X BPCO grave : VEMS < 50 %, IRespC. x indications principales :
X Exacerbations ≥ 3/an. - 1/ pneumopathie, ]ITEM 86\
X Antécédent de pneumopathie infectieuse. - 2/ BPCO de stades II~III : expectoration fran-
X Comorbidités : cardiopathie… chement purulente verdâtre,
X Poursuite de l’intoxication tabagique. - 3/ BPCO de stade IV : toute exacerbation,
X Corticothérapie orale au long cours. x antibiotiques de ces 2 derniers cas :
- 2/ amoxicilline 1 g × 3/j × 7~10 j
SIGNES DE GRAVITÉ (ou : céfuroxime, macrolide, pristinamycine),
X Antécédents : - 3/ amoxicilline + clavulanate 1 g × 3/j × 7~10 j
ƒ exacerbation grave, avec hospitalisation voire réa- (ou : C3G ou lévofloxacine) ;
nimation ; ƒ traitement symptomatique :
ƒ comorbidités : cardiopathie, trouble neurologique, x voie d’abord veineuse (G5, éviter apports de sel),
alcoolisme. x oxygénothérapie nasale en essayant de ne pas
X Clinique : dépasser 3 L/min chez les patients hypercap-
ƒ FR > 30 ; niques (pour éviter d’aggraver l’hypercapnie).
ƒ cyanose, tirage, épuisement respiratoire ; Objectif : SaO2 > 90 %,
ƒ état de choc et/ou signes d’IVD ; x ± ventilation non invasive en réanimation,
ƒ altération récente de la vigilance ou des fonctions x bronchodilatateurs inhalés d’action rapide :
supérieures, asterixis. - au mieux en nébulisation (sous air si hypercap-
X Gazométrie artérielle : nie),
ƒ PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45, pH < 7,38 ; - salbutamol (Ventoline) ou terbutaline (Bricanyl) :
ƒ (en cas de valeurs de base normales). 5 mg x 3~6/j,
- ± ipratropium (Atrovent) : 0,5 mg x 2~3/j,
x corticoïde : prednisone 0,50~0,75 mg/kg,
x kinésithérapie respiratoire expectorante,
x pas d’antitussif ;
ƒ traitements associés :
x anticoagulation préventive,
x diététique adaptée à la corticothérapie ;
ƒ surveillance :
x constantes : T, FR, FC, TA, DEP, SpO2,
x anomalies initiales, signes de gravité,
x effets indésirables des traitements.

AUTRES COMPLICATIONS URGENTES


X Pneumothorax. ]ITEM 276\
X Embolie pulmonaire. ]ITEM 135\
PNEUMOLOGIE 1030

BPCO : diagnostic et suivi (NB : bronchite chronique simple ∉ BPCO)


Maladies Non BPCO BPCO
PARTIE 2

Bronchite chronique Emphysèmes


Caractéristiques Simple Obstructive (BCO) Centro-lobulaire (ECL) Panlobulaire (EPL)
Présente chez 70 % des tabagiques Augmentation de taille des espaces aériens distaux au-delà de la bronchiole
Généralités
∉BPCO terminale, par dilatation (ECL), ou rupture des parois alvéolaires (EPL)
ITEM 227

Idiopathique1
Causes Tabagisme, pollution atmosphérique générale, professionnelle ou domestique
↓ α1-antitrypsine, tabagisme
Définition = clinique : Bronchite chronique Tableau de « Blue Bloater » 2 : Tableau de « Pink Puffer » 3 :
MALADIES ET GRANDS SYNDROMES

– toux et expectoration Dyspnée d’effort puis progressivement – souvent : obèse, âge > 50 ans – souvent : maigre, âge < 40 ans
– quasi quotidiennes de repos – bronchite chronique – dyspnée d’effort progressive
– ≥ 3 mois/an Ronchi, sibilants – dyspnée d’effort progressive – ↓ murmure vésiculaire et bruits
Clinique – pendant ≥ 2 ans ± Polypnée, tirage, freinage – ± cyanose du cœur
– sans dyspnée expiratoire, cyanose, signes cardiaques – ± signes cardiaques droits – typiquement, sans : cyanose, toux,
– examen physique normal droits : tardifs sauf décompensation – ronchi et sibilants diffus expectoration, insuffisance cardiaque

Diagnostic Distension thoracique4


Normale ou syndrome bronchique Normale ou : Distension thoracique :
– syndrome bronchique, – hauteur augmentée par aplatissement des coupoles diaphragmatiques
– distension thoracique (devant – élargissement des espaces intercostaux, horizontalisation des côtes
Radio faire rechercher un emphysème – ↑ espaces clairs rétrosternaux et rétrocardiaques
de thorax centrolobulaire associé)
Hyperclarté surtout apicale Hyperclarté diffuse, bulles des bases
Cardiomégalie Cœur en goutte
Grosses artères pulmonaires
Scanner Non indiqué Confirmation du diagnostic, typage (ECL et/ou EPL), extension
de thorax5 Rechercher de lésions associées (cancer…) et de complications
1. Cause des EPL : composante héréditaire fréquente, même en dehors du déficit en α1-antitrypsine.
2. Blue Bloater : gonflé cyanosé.
3. Pink Puffer : essoufflé rose.
4. Signes cliniques de distension thoracique :
– thorax en tonneau, cyphose dorsale, sternum et côtes saillants ;
– signe de Hoover : mouvement de la base du thorax en dedans pendant l’inspiration ;
– signe de Campbell : raccourcissement inspiratoire de la portion sus-sternale de la trachée.
5. Indications du scanner thoracique dans les BPCO :
– discordance radioclinique ;
– bulles, DDB, cancer bronchique associé, discussion de chirurgie d’emphysème.
Maladies Non BPCO BPCO
Bronchite chronique Emphysèmes
Caractéristiques Simple Obstructive (BCO) Centro-lobulaire (ECL) Panlobulaire (EPL)
Normales Syndrome obstructif : ↓ VEMS/CV < 70 %
Test de réversibilité par β2+AR : réversibilité faible ou nulle
EFR ± Distension : Distension : ↑ VR, CRF, CPT > 120 %
↑ VR, CRF, CPT > 120 % ↓ DLCO/VA
(devant faire rechercher un ECL associé)
Compliance N ou peu ↑ Compliance ↑
Diagnostic 6
Normaux Normaux ↓ PaO2 Longtemps normaux au repos7
GDS Ou ↓ PaO2 ±, ↑ PaCO2 tardivement ±↑ PaCO2 ± Désaturation à l’effort
voire acidose respiratoire
NFS : polyglobulie secondaire (tardive) NFS : pas de polyglobulie
Retentissement – ECG : recherche de signes droits (HAD, HVD, BID, BBD)
Échographie cardiaque : recherche d’HTAP, de dilatation du VD…
Guérison au sevrage tabagique sinon Pas de guérison possible
Évolution
risque de BCO (10~20 %) Dégradation respiratoire ralentissable par le sevrage tabagique
Surinfections : bronchiques ou pulmonaires (ou de bulle en cas d’emphysème)
Suivi BPCO : BCO, ECL Exacerbations, IRespA (notamment lors de surinfections), pneumothorax, EP
IRespC, cœur pulmonaire chronique
Complications
Emphysème centro-lobulaire Pneumomédiastin
Tamponnade bulleuse : compression médiastinale par des bulles
Hémoptysie, cancérisation de la paroi d’une bulle
6. ECL : lésions affectant la partie centrale des acini et respectant les vaisseaux alvéolaires, entraînant un effet shunt.
7. EPL : destruction des parois alvéolaires et du réseau capillaire, donc sans effet shunt.
PARTIE 2
ITEM 227

BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

PNEUMOLOGIE
1031
1032 PARTIE 2 ITEM 227

MALADIES ET GRANDS SYNDROMES


PNEUMOLOGIE

TRAITEMENT SUIVI
cf. tableau p. 1028 Cf. tableau p. 1030-1031.
Prise en charge à 100 %.
PRISE EN CHARGE AU LONG COURS
PRISE EN CHARGE DES FACTEURS
AGGRAVANTS PRONOSTIC
X Lutte contre le tabagisme. Facteurs de mauvais pronostic :
X Lutte contre la pollution de l’air : X âge avancé (> 65 ans), comorbidités ;
ƒ réduction des émissions de polluants ; X amaigrissement ;
ƒ aération des locaux ; X dyspnée sévère ;
ƒ port de masque en milieu professionnel. X obstruction importante, fixée, s’aggravant (VEMS :
X Vaccinations : bas, peu amélioré par β2+AR, décroissant vite d’an-
ƒ antigrippal/an à l’automne ; née en année) ;
ƒ antipneumococcique/5 ans. X fréquence des surinfections et des poussées
X Traitement précoce des infections respiratoi- d’IRespA ;
res : X IRespC, insuffisance ventriculaire droite ;
ƒ antibiothérapie : si besoin (cf. p. 1029) ; X désaturation nocturne.
ƒ si pneumopathie et échec de l’antibiothérapie ini-
tiale, envisager prélèvement local endoscopique. ÉDUCATION
X Éradication des foyers infectieux : ORL, den- X Maladie : facteurs favorisants, évolution, compli-
taires. cations.
X Contre-indications médicamenteuses : X Traitement : intérêt de la prévention, but,
ƒ dépresseurs respiratoires (anxiolytiques, somnifè- moyens, mode d’emploi des aérosols-doseurs.
res…) chez les patients hypercapniques ; X Nécessité du sevrage tabagique.
ƒ antitussifs, fluidifiants bronchiques.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
X Bronchodilatateurs inhalés :
ƒ types : β2+AR, β2+LA, et/ou atropinique ;
]ITEM 226\
ƒ réduction de la dyspnée, même en l’absence de
réversibilité de l’obstruction aux EFR.
X ± Corticothérapie inhalée :
ƒ si exacerbations fréquentes ;
ƒ si asthme surajouté.
X Renutrition.
X Kinésithérapie respiratoire :
ƒ drainage quotidien des sécrétions bronchiques
pour prévenir les surinfections ;
ƒ désencombrement bronchique lors des surinfections ;
ƒ réhabilitation : entraînement à l’effort pour dimi-
nuer la dyspnée et augmenter l’autonomie.
X Oxygénothérapie, si besoin :
ƒ soit lors de décompensations ; ]ITEM 193\
ƒ soit en continu au long cours. ]ITEM 254\
X Saignées en cas de polyglobulie (objectif :
hématocrite < 50 %).
X Chirurgie de l’emphysème :
ƒ résection des bulles compliquées ;
ƒ discussion de transplantation pulmonaire si âge
< 60 ans, en IRespC sévère.
1033

PNEUMOLOGIE
PARTIE 2

ITEM 254 Insuffisance respiratoire


MALADIES ET GRANDS
SYNDROMES chronique
Objectifs Diagnostic, traitement, suivi, prise en charge au long cours

Définition : impossibilité pour l’appareil respiratoire X Restrictives :


de maintenir les gaz du sang normaux au repos. ƒ pneumopathies interstitielles diffuses fibrosantes ;
]ITEM 120\
DIAGNOSTIC ƒ causes mécaniques :
x obésité, ascite abondante, pleurésie,
DIAGNOSTIC POSITIF
x cyphoses et scolioses graves,
X Clinique : x spondylarthrite ankylosante, ]ITEM 282\
ƒ dyspnée : principal signe fonctionnel ; x thoracoplastie antituberculeuse (< 1960),
ƒ ± cyanose, tardive, inconstante : x paralysie diaphragmatique (post-zosterienne, a fri-
x correspondant à Hbréduite > 5 g/100 mL, gore, post-chirurgie cardiaque…) ou hernie diaphrag-
x probabilité majorée par la polyglobulie et réduite matique (post-traumatique ou congénitale) ;
par l’anémie ; ƒ maladies neuromusculaires :
ƒ ± tirage ; x sclérose latérale amyotrophique, polyomyélite,
ƒ ± signes d’hypercapnie : somnolence, céphalées, polyradiculonévrites, traumatisme médullaire,
hypersudation, HTA, asterixis ; paralysie diaphragmatique,
ƒ ± signes d’insuffisance cardiaque droite. x myasthénie, ]ITEM 263\
X Diagnostic de certitude : x myopathies.
ƒ PaO2 < 60 mmHg au repos ; X Vasculaires :
ƒ gazométrie artérielle confirmée 15 j plus tard. ƒ cœur pulmonaire chronique post-embolique ;
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE ƒ HTAP primitive.
CLINIQUE
TRAITEMENT
X Antécédents : tabagisme, tuberculose, asthme
ancien, maladie neuromusculaire, traumatisme TRAITEMENT DE LA MALADIE CAUSALE
thoracique et/ou médullaire, chirurgie thoracique ÉVICTION DES TOXIQUES RESPIRATOIRES
ou cardiaque, exposition professionnelle à la silice X Lutte contre le tabagisme.
ou à l’amiante. X Limitation des efforts et des sorties en cas de
X Anamnèse : toux et expectoration chroniques, pic de pollution atmosphérique.
dyspnée d’effort… X Contre-indication de certains médicaments :
X Examen physique : anxiolytique, hypnotique, antitussif, morphinique,
ƒ distension thoracique, déformation thoracique, β-bloquant (si asthme).
obésité, maladie neuromusculaire…
ƒ crépitants (fibrose), râles bronchiques (BPCO, VACCINATIONS
asthme), ↓ murmure vésiculaire (emphysème) ; X Vaccin antipneumococcique / 5 ans.
ƒ signes droits. X Vaccin antigrippal / an.
X Bilan paraclinique :
ƒ gaz du sang : hypercapnie ? hypoxie ? RÉADAPTATION RESPIRATOIRE
ƒ NFS : ↑ Hb ? X Kinésithérapie respiratoire :
ƒ radio du thorax ± scanner ; ƒ drainage bronchique ;
ƒ ECG : signes droits ; ƒ optimisation de l’usage des muscles respiratoires.
ƒ EFR pour typage de l’IRespC : X Réentraînement à l’effort :
x obstructive : ↓ VEMS/CV < 70 %, ƒ optimisation des capacités cardiorespiratoires ;
x restrictive : ↓ CPT < 90 % de la théorique, ƒ meilleure autonomie.
x mixte : obstructive + restrictive ; AUTRES
ƒ échographie cardiaque : HTAP, HVD ?
X Traitements spécifiques : suivant la cause.
CAUSES X Traitements chirurgicaux :
X Obstructives : ƒ transplantation pulmonaire : à discuter si sujet
ƒ BPCO : BCO, ECL, EPL ; ]ITEM 227\ jeune ;
ƒ dilatation des bronches ; ƒ réduction de volume pulmonaire : à envisager
ƒ asthme à dyspnée continue ; ]ITEM 226\ dans certains emphysèmes ;
ƒ mucoviscidose. ]ITEM 31\ ƒ correction d’une scoliose grave.
1034 PARTIE 2 ITEM 254

MALADIES ET GRANDS SYNDROMES

X Diététique : X Hypertension artérielle pulmonaire :


PNEUMOLOGIE

ƒ hyperprotidique ; ƒ ↓ PAO2 ⇒ vasoconstriction pulmonaire ⇒ HTAP


ƒ hypocalorique en cas d’obésité. précapillaire ⇒ CPC ;
ƒ définition : PAPM au repos ≥ 20 mmHg ;
OXYGÉNOTHÉRAPIE ET/OU ASSISTANCE ƒ clinique : dyspnée, éclat de B2 au foyer pulmo-
VENTILATOIRE naire ;
BUTS ƒ radio de thorax : ↑ diamètre des artères pulmo-
X ↑ qualité de vie : ↓ dyspnée, ↓ handicap. naires ;
X ↑ durée de vie (prouvée pour les BPCO). ƒ écho cardiaque : évaluation de la PAPS ;
ƒ cathétérisme cardiaque droit : examen de réfé-
MOYENS ET INDICATIONS rence pour mesurer la PAP (rarement fait en pra-
X Oxygénothérapie de longue durée : tique).
ƒ prescription sur formulaire de demande d’entente X Cœur pulmonaire chronique :
préalable spécifique ; ƒ HTAP ⇒ HVD puis IVD ;
ƒ indications : ƒ clinique : signes d’IVD ± bas débit cardiaque ;
x PaO2 < 56 mmHg au repos à l’état basal à ƒ radio de thorax : cardiomégalie aux dépens du
2 reprises à au moins 1 mois d’intervalle, VD ;
x PaO2 < 60 mmHg et : polyglobulie ou HTAP ou ƒ ECG : HVD ;
CPC ou désaturation nocturne ; ƒ écho cardiaque : VD hypertrophique et dilaté,
ƒ modalités : HTAP.
x concentrateur (de l’oxygène de l’air ambiant) : X Troubles neuropsychiques hypoxiques :
- bruyant, lourd donc peu mobile, ƒ ↓ attention et facultés intellectuelles ;
- possible si débit ≤ 5 L/min, ƒ troubles de l’humeur, troubles sexuels.
x réservoir fixe + réserve portative d’O2 liquide :
- peu bruyants, livraisons régulières, COMPLICATIONS AIGUËS
- nécessaire si débit > 5 L/min et/ou patient X Insuffisance respiratoire aiguë. ]ITEM 193\
ambulatoire. X Risque de décès.
X Assistance ventilatoire mécanique non inva- X Principales causes de décompensation :
sive : ƒ surinfection, encombrement bronchopulmonaire ;
ƒ prescription sur formulaire de demande d’entente ƒ EP, troubles du rythme cardiaque ;
préalable spécifique ; ƒ médicaments : anxiolytique, hypnotique, antitus-
ƒ indications : sif, morphinique, β-bloquant ;
x IRespC grave hypercapnique, ƒ pneumothorax, traumatisme thoracique ;
x IRespC avec syndrome d’apnées du sommeil ƒ OAP.
intriqué ;
ƒ modalités : par masque nasal (VNI) la nuit ± dans PRISE EN CHARGE AU LONG COURS
la journée selon sévérité de l’IRC.
ÉDUCATION
SUIVI Information concernant :
X maladie causale, IRespC, complications ;
ÉVOLUTION X importance des mesures préventives (sevrage
X Dégradation respiratoire progressive : tabagique, vaccinations, traitement précoce des
ƒ handicap croissant ; surinfections, éviction de certains médicaments) ;
ƒ retentissement cardiaque droit ; X importance de l’oxygénothérapie et/ou de la
ƒ décès. ventilation mécanique non invasive.
X Facteurs pronostiques :
SURVEILLANCE
ƒ sevrage tabagique ou non ;
ƒ paramètres ventilatoires : PaO2, PaCO2, VEMS ; X Consultations et visites :
ƒ retentissement : Hte, HTAP, CPC ; ƒ par le médecin traitant : régulièrement ;
ƒ maladie causale et son contrôle ; ƒ par le pneumologue :
ƒ fréquence des décompensations. x au moins tous les 6 mois,
X Complications : cf. ci-dessous. x évaluation cardiorespiratoire et neurologique.
X Examens complémentaires :
COMPLICATIONS ƒ suivant la maladie causale ;
COMPLICATIONS CHRONIQUES ƒ gazométrie artérielle et/ou saturométrie de pouls
X Polyglobulie : (objectif : SaO2 > 90 %, PaO2 > 60 mmHg) ;
ƒ ↓ PaO2 ⇒ ↑ EPO ⇒ ↑ hématocrite ⇒ ↑ viscosité ƒ EFR : au moins annuelles ;
sanguine ; ƒ ECG ± échocardiographie.
ƒ risques : thrombose veineuse, EP.
1035

PNEUMOLOGIE
PARTIE 2

ITEM 276
MALADIES ET GRANDS
Pneumothorax
SYNDROMES

Objectifs Diagnostic, urgences et leur prise en charge, traitement, suivi

Définition : épanchement d’air dans la cavité PNEUMOTHORAX SPONTANÉ


pleurale. X Primitif :
ƒ le plus fréquent : rupture de bulle sous-pleurale
DIAGNOSTIC ou d’un blebs ;
ƒ terrain : jeune (< 40 ans), homme (ɉ/Ɋ = 3), lon-
DIAGNOSTIC POSITIF giligne, tabagique ;
X Clinique : ƒ sans autre maladie pleuro-pulmonaire ;
ƒ douleur thoracique : ƒ spontané ou favorisé par un effort à glotte fer-
x brutale, « en coup de poignard », mée ;
x unilatérale, irradiant à l’épaule, ƒ parfois antécédents identiques personnels ou
x bloquant l’inspiration profonde ; familiaux ;
ƒ toux sèche, à l’effort et aux mouvements ; ƒ récidive fréquente : 30 % après un 1er épisode,
ƒ ± dyspnée ; 50 % après un 2e ;
ƒ examen physique normal ou montrant d’un ƒ en cas de récidive, EFR et scanner thoracique à
côté : distance : emphysème débutant ?
x hémithorax moins mobile, X Secondaire :
x diminution du murmure vésiculaire ± souffle ƒ emphysème, BCO, asthme ;
amphorique, ƒ tuberculose (cavernes), staphylococcie (bulles),
x tympanisme et diminution des vibrations voca- pneumocystose ;
les. ƒ cancer bronchique sous-pleural ;
X Radio de thorax : ƒ pneumopathies interstitielles diffuses : sarcoï-
ƒ en inspiration : dose, silicose, histiocytose, lymphangioléiomyo-
x hyperclarté sans trame pulmonaire, limitée par matose…
une ligne bordante (pleurale), souvent apicale, ƒ endométriose pleurale ;
x ± bride, blebs (petites bulles parenchymateuses ƒ syndromes de Marfan ou d’Ehlers-Danlos.
sous-pleurales),
x ± épanchement liquidien ou pneumomédiastin PNEUMOTHORAX TRAUMATIQUE
associé, X Traumatismes accidentels :
x ± refoulement médiastinal : pneumothorax com- ƒ fracture costale embrochant la plèvre ;
pressif, ƒ plaie pleurale directe.
x aspect du parenchyme : emphysème, pneumo- X Pneumothorax iatrogène :
pathie interstitielle… ƒ pleuroscopie, ponction ou biopsie pleurale ;
x quantification (au sommet) : petit ≤ 3 cm, impor- ƒ ponction transpariétale de lésion pulmonaire ;
tant > 3 cm, complet : poumon rétracté au hile ; ƒ biopsie transbronchique ;
ƒ ± en expiration en cas de doute sur le 1er cliché : ƒ cathétérisme veineux sous-clavier.
visualisant mieux les pneumothorax minimes.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE URGENCES ET LEUR PRISE EN CHARGE
BILAN ÉTIOLOGIQUE SIGNES DE GRAVITÉ
X Fait à distance de l’épisode aigu.
X Terrain : maladie cardiaque ou pulmonaire.
X Comprenant :
X Signes cliniques :
ƒ examen clinique ;
ƒ dyspnée au repos, IRespA, IVD ;
ƒ EFR, scanner thoracique.
ƒ SpO2 ≤ 90 % (⇒ GDS : ↓ PaO2 ± ↑ PCO2) ;
ƒ FR ≥ 25, FC ≤ 60 ou ≥ 120/min, TA ↓ ou ↑.
X Signes radiologiques :
ƒ signes de compression ;
ƒ pneumothorax bilatéral ou sur poumon unique ;
ƒ bride : risque hémorragique en cas de rupture ;
ƒ niveau liquide : hémopneumothorax ;
ƒ parenchyme anormal.
1036 PARTIE 2 ITEM 276

MALADIES ET GRANDS SYNDROMES


PNEUMOLOGIE

PNEUMOTHORAX COMPRESSIF TRAITEMENT


X Effet de soupape : majoration du pneumotho-
rax aux inspirations sans diminution ensuite, avec CRITÈRES DE CHOIX
effet compressif sur le médiastin et le poumon X Tolérance.
controlatéral. X Volume.
X Clinique : X Récidive(s).
ƒ dyspnée intense, cyanose ; X Maladie sous-jacente.
ƒ IVD avec FC ↑, turgescence jugulaire et pouls
TRAITEMENT TOUJOURS INDIQUÉ
paradoxal (« tamponnade gazeuse ») ;
ƒ hémithorax distendu et refoulement des autres X Hospitalisation.
structures : bruits du cœur médians. X Traitement de la cause éventuelle.
X Radiographie de confirmation en extrême X Conseils d’hygiène de vie :
urgence, ne devant pas retarder le traitement. ƒ sevrage tabagique immédiat, complet et définitif ;
X Traitement : ƒ éviter : instruments de musique à vent ;
ƒ oxygénothérapie ; ƒ éviter les situations à risque en cas de récidive
ƒ perfusion ; éventuelle (alpinisme, plongée sous-marine, para-
ƒ décompression à l’aiguille en extrême urgence chutisme…).
puis drainage. X Traitement symptomatique :
ƒ repos ;
PNEUMOTHORAX BILATÉRAL ƒ ± oxygénothérapie si hypoxémie ;
OU SUR POUMON UNIQUE ƒ ± antitussif si toux sèche gênante, sans contre-
X Dyspnée intense. indication ;
X Traitement : ƒ ± antalgique.
ƒ oxygénothérapie ; TRAITEMENT DU PNEUMOTHORAX
ƒ perfusion ; PROPREMENT DIT
ƒ drainage en urgence.
X Repos au lit et simple surveillance :
HÉMOPNEUMOTHORAX ƒ conditions à réunir :
X Souvent par rupture de bride. x pneumothorax primitif,
X Clinique : x minime : décollement ≤ 3 cm au sommet,
ƒ signes d’hémorragie aiguë : pâleur, dyspnée, x bonne tolérance, sans bride ni atélectasie ;
tachycardie, voire état de choc ; ƒ surveillance en consultation avec radiographie ;
ƒ signes de pneumothorax ; ƒ régression habituelle en 2 semaines.
ƒ ± matité déclive homolatérale. X Exsufflation à l’aiguille :
X Radio de thorax : signes de pneumothorax sur- ƒ indications :
montant un niveau hydroaérique. x pneumothorax primitif non minime ou sans
X Traitement : amélioration après repos et surveillance,
ƒ drainage par un drain de gros calibre ; x pneumothorax traumatique,
ƒ perfusion ± expansion volémique ± transfusion de x pneumothorax avec signe de gravité, en atten-
CGR ; dant le drainage ;
ƒ ± thoracotomie d’hémostase si hémorragie per- ƒ radio de thorax après le geste ;
sistante. ƒ en cas d’échec : drainage.
X Drainage :
PNEUMOTHORAX SUR POUMON ƒ indications :
PATHOLOGIQUE x échec d’exsufflation à l’aiguille,
Souvent mal toléré, même peu important. x pneumothorax secondaire,
x pneumothorax avec signe de gravité, souvent
PNEUMOTHORAX SOUS VENTILATION après exsufflation ;
ARTIFICIELLE ƒ durée habituelle : 3 à 6 jours.
PARTIE 2 ITEM 276 1037

PNEUMOTHORAX

X Chirurgie :

PNEUMOLOGIE
SUIVI
ƒ indications :
x pneumothorax récidivant : SURVEILLANCE
- récidive controlatérale, X Clinique :
- 2e récidive homolatérale, ƒ percussion, palpation, réapparition du MV à l’aus-
x pneumothorax bilatéral, cultation, douleurs, état local…
x échec de drainage (bullage persistant au ƒ FR, SpO2, FC, TA, T.
7e jour) ; X Radio de thorax.
ƒ modalités : X Surveillance rapprochée si drainage :
x abord : thoracotomie ou vidéo-chirurgie, ƒ bullage du bocal, dépression ;
x gestes : ƒ FR, SpO2, FC, TA, T ;
- exérèse des brides, dystrophies bulleuses ƒ aspect du point d’insertion, douleur…
± biopsie pulmonaire, ƒ radio de thorax quotidienne.
- symphyse pleurale : par avivement pleural. X Oscillation et bullage du système d’aspira-
tion si drainage.
X Bilan étiologique : scanner thoracique, EFR.
ÉVOLUTION
X Récidive fréquente, surtout dans les 2 premiè-
res années :
ƒ 30 % à 2 ans après un 1er épisode ;
ƒ 50 % après un 2e épisode ;
ƒ 70 % après un 3e épisode.
X Facteurs réduisant le risque de récidive :
ƒ sevrage tabagique ;
ƒ éviction des efforts à glotte fermée :
x lutte contre la constipation et la toux,
x éviter l’usage des instruments à vent ;
ƒ éviction des barotraumatismes : plongée, para-
chutisme, avion.
1038
PNEUMOLOGIE

PARTIE 3

ITEM 312
ORIENTATION DIA-
Épanchement pleural
GNOSTIQUE DEVANT

Objectif Diagnostic

Épanchements pleuraux : DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL


X liquidien : abordé ici ;
X pneumothorax : ]ITEM 276\ X Clinique :
ƒ pneumothorax : tympanisme et non-matité ;
ƒ pneumopathie, atélectasie.
DIAGNOSTIC POSITIF X Radiographie (scanner thoracique ou échogra-
phie pleurale si doute, avant ponction) :
CLINIQUE
ƒ pneumopathie ;
Signes dépendant de l’abondance de l’épan- ƒ atélectasie ;
chement : ƒ épaississement pleural.
X Signes fonctionnels : douleur latérothoracique,
dyspnée, toux sèche aux changements de posi-
tion. ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
X Examen comparatif des 2 hémithorax :
ƒ matité déclive ; CLINIQUE
ƒ diminution du murmure vésiculaire ; X Antécédents :
ƒ diminution des vibrations vocales ; ƒ exposition au tabac, à l’amiante…
ƒ frottement pleural : rare, trouvé surtout en cas ƒ cancer personnel ou familial ;
d’épanchement de faible abondance, audible aux ƒ notion de contage tuberculeux, tuberculose ;
2 temps respiratoires ; ƒ facteurs de risque d’EP ;
ƒ souffle pleurétique : rare, expiratoire ; ƒ cardiopathie, hépatopathie, néphropathie ;
ƒ hémithorax moins mobile, voire distendu. ƒ maladie systémique, immunodépression.
X Signes d’accompagnement :
IMAGERIE
ƒ syndrome infectieux, signes de pneumopathie
X Radio de thorax, de face et profil : infectieuse associée ;
ƒ épanchement de la grande cavité : ƒ altération progressive de l’état général ;
x simple émoussement de cul-de-sac costo- ƒ anomalie extrapulmonaire :
diaphragmatique en cas d’épanchement x adénopathie, nodule mammaire…
minime, x signe de maladie thromboembolique veineuse,
x opacité déclive, non systématisée, dense et x signes de cirrhose, d’insuffisance cardiaque,
homogène, à limite supérieure floue, concave rétention hydrosodée, autres épanchements.
en haut et en dedans,
x ± refoulement du médiastin en cas d’épanche- IMAGERIE
ment abondant ; Éléments d’orientation inconstants et non spéci-
ƒ épanchement localisé, enkysté ou scissural : opa- fiques :
cité ovalaire bien limitée au niveau d’une scis- X Radio de thorax :
sure. ƒ épaississement pleural ;
X ± Échographie pleurale ou scanner thoracique : ƒ images parenchymateuses ;
ƒ parfois utile en cas de difficulté radiographique ƒ cardiomégalie.
(patients de réanimation…) ; X Scanner thoracique : images analogues ; meilleu-
ƒ éventuel repérage de point de ponction. res sensibilité et spécificité.
PONCTION PLEURALE BIOLOGIE
X Systématique sauf épanchement minime.
PONCTION PLEURALE
X Ramenant un liquide prouvant l’épanche-
ment. X Systématique sauf épanchement minime ou de
X Souvent nécessaire au diagnostic étiologique cause évidente (insuffisance cardiaque…).
(cf. ci-contre). X Radio de thorax systématique ensuite : risque de
pneumothorax.
PARTIE 3 ITEM 312 1039

ÉPANCHEMENT PLEURAL

X Examen biochimique distinguant : ƒ souvent : épanchement bilatéral (90 %), avec scissu-

PNEUMOLOGIE
ƒ transsudats (nature mécanique) : rite, OAP et autres signes d’insuffisance cardiaque ;
x protéinesplèvre < protidémie ÷ 2, ƒ taux de protides pouvant s’élever en cas de chro-
x protéinesplèvre < 30 g/L, nicité ou après diurétique.
x LDHplèvre / LDHsérum < 0,6 ; X Cirrhose :
ƒ exsudats (nature inflammatoire) : ƒ dite « ascite pleurale » ;
x protéinesplèvre > protidémie ÷ 2 ; ƒ souvent : à droite (85 %), associée à une ascite ;
x protéinesplèvre > 30 g/L, ƒ notion d’hépatopathie, autres signes de cirrhose.
x LDHplèvre / LDHsérum > 0,6, X Syndrome néphrotique :
x ± en fonction du contexte : ƒ syndrome œdémateux ;
- ADA = adénosine désaminase : dosage utile en ƒ contexte de néphropathie.
cas d’exsudat lymphocytaire inexpliqué. Élévation X Syndrome de Demons-Meigs : tumeur ova-
> 40 UI/L = fort argument pour une pleurésie rienne bénigne (fibrothécome) + pleurésie trans-
tuberculeuse (sensibilité et spécificité > 90 %), sudative ± ascite.
- glycopleurie < 0,6 g/L : évocatrice de pleurésie X Autres :
purulente, tuberculeuse, cancéreuse ou rhuma- ƒ dialyse péritonéale ;
toïde, ƒ atélectasie : épanchement minime, par dépression
- amylopleurie : élevée dans les pancréatites, pleurale ;
- pH < 7,20 : évocateur de pleurésie purulente ƒ péricardite chronique constrictive ;
ou rhumatoïde. ƒ syndrome cave supérieur ;
X Examen cytobactériologique, systématique : ƒ myxœdème.
ƒ cytologie :
x cellules < 1 000/mm3 dans les transsudats, EXSUDATS
> 1 000 dans les exsudats, PLEURÉSIES INFECTIEUSES (30 %)
x formule (surtout utile dans les exsudats) : X Tuberculose : ]ITEM 106\
- lymphocytes prédominants : tuberculose, lym- ƒ radiographie et scanner thoracique : nodules api-
phome, PR, transsudats, caux inconstants ;
- PNN prédominants : pleurésie purulente ou ƒ BK crachats ou tubages systématiques ;
bien parapneumonique, LES, ƒ exsudat lymphocytaire, à ADA élevée ;
- PNE > 10 % : EP, néoplasie, asbestose, para- ƒ BK rarement trouvé dans le liquide au direct
sitose, tuberculose, médicaments, Churg et (10 %) ou en culture (30 %) ;
Strauss, hémothorax, ponction pleurale récente ƒ biopsie pleurale : biopsie positive dans 70 % des
et/ou répétée, cas à l’aveugle et 100 % sous pleuroscopie (BAAR
- présence de cellules anormales : cancer, hémo- ± granulome en histologie, culture systématique
pathie maligne ; du prélèvement pour identification et antibio-
ƒ bactériologie : gramme).
x examen direct et culture aéro-anaérobie (ense- X Pleurésies bactériennes non tuberculeuses :
mencer sur flacons à hémocultures), ƒ pleurésies exsudatives riches en PNN ;
x recherche de BK au direct et en culture (en cas ƒ syndrome infectieux ;
de contexte évocateur ou de pleurésie lympho- ƒ ponction pleurale au mieux avant toute antibio-
cytaire). thérapie, avec prélèvements bactériologiques en
X ± Examen anatomopathologique : aérobie et anaérobie ;
ƒ indiqué en cas de suspicion de néoplasie ; ƒ hémocultures ;
ƒ recherche de cellules anormales. ƒ 2 formes très différentes :
x parapneumonique :
BIOPSIE PLEURALE - réactionnelles à une pneumopathie infectieuse,
X Indication : exsudats sans cause trouvée. - liquide : sans germe, pH ≥ 7,30 et PNN sou-
X Modalités : à l’aveugle ou sous pleuroscopie vent non altérés,
(meilleure sensibilité). x purulente :
X Examens : anatomopathologique et culture de BK. - avec ou sans pneumopathie,
X Radio de thorax systématique ensuite : risque - examen bactériologique du liquide habituel-
de pneumothorax. lement positif, sauf en cas d’antibiothérapie
préalable,
CAUSES - dans ce dernier cas, rechercher dans le liquide :
PNN altérés, pH < 7,20, antigènes solubles bac-
TRANSSUDATS tériens (pneumococcique ou d’Hæmophilus).
X Insuffisance cardiaque gauche : X Pleurésies virales :
ƒ probablement la 1re cause de pleurésie ; ƒ exsudat peu abondant ;
ƒ présente dans plus d’1/3 des cas de décompensa- ƒ contexte d’épisode infectieux respiratoire récent
tion cardiaque gauche ; ± de virose dans l’entourage.
1040 PARTIE 3 ITEM 312

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT

X Pleurésies parasitaires (exceptionnelles) : X Lupus érythémateux systémique : ]ITEM 117\


PNEUMOLOGIE

ƒ amibiase : pleurésie souvent réactionnelle à un ƒ pleurésie parfois inaugurale ;


abcès amibien hépatique, parfois purulente (pus ƒ arthralgies et/ou signes cutanéomuqueux asso-
chocolat) ; ciés, AAN positifs ;
ƒ hydatidose : par rupture intrapleurale d’un kyste ƒ exsudat riche en PNN ;
pulmonaire ou hépatique. ƒ diagnostic différentiel : EP, pleurésie infectieuse
pouvant aussi compliquer le LES ou son traite-
PLEURÉSIES TUMORALES (30 %) ment.
1re cause d’exsudat après 60 ans. X Autres : syndromes de Gougerot-Sjögren, de
X Pleurésies métastatiques : Churg et Strauss, maladie de Wegener, sarcoï-
ƒ radio ou scanner du thorax : images parenchyma- dose, fièvre méditerranéenne familiale…
teuses métastatiques et/ou opacité(s) pleurale(s)
mamelonnée(s) ; EMBOLIE PULMONAIRE
ƒ exsudat souvent lymphocytaire ou hémorragique, X Réaction à un infarctus pulmonaire.
avec cellules cancéreuses dans 50 % des cas ; X Exsudat hémorragique avec éosinophilie pleurale
ƒ ± biopsie pleurale (si cancer non connu) : tissu fréquente.
tumoral dans 50 % des cas de biopsie à l’aveugle
et dans 90 % sous pleuroscopie ; PLEURÉSIE POST-LÉSION CARDIAQUE
ƒ ± fibroscopie bronchique avec biopsies : recherche X = syndrome de Dressler.
de tumeur bronchique primitive ou de lymphan- X Exsudat riche en PNN, gauche ou bilatéral.
gite carcinomateuse ; X Retardé de 3 à 6 semaines ± péricardite.
ƒ origine : X Causes : IDM ou chirurgie cardiaque.
x ɉ : cancer bronchopulmonaire > lymphome
CHYLOTHORAX
> autres,
X Exsudat lymphocytaire lactescent, riche en
x Ɋ : cancer du sein > bronchopulmonaire > lym-
lipides (> 5 g/L, 80 % de triglycérides).
phome > autres ;
X Cause : lésion du canal thoracique ou d’une autre
ƒ diagnostic différentiel : épanchement postradique.
grande voie lymphatique :
X Mésothéliome :
ƒ traumatisme : accident ou chirurgie thoracique ;
ƒ cancer pleural primitif,
ƒ lymphome, tuberculose ganglionnaire, filariose
ƒ incidence en forte croissance,
lymphatique, postradique, idiopathique (25 %).
ƒ notion d’exposition ancienne à l’amiante (80 %),
ƒ radio puis scanner du thorax : plaques et/ou calci- HÉMOTHORAX
fications pleurales (40 %) ± fibrose interstitielle, X Liquide sanglant.
ƒ exsudat abondant souvent hémorragique, à nom- X Causes : traumatisme, envahissement tumoral,
breuses cellules mésothéliales ± dysmorphiques cardiaque, épanchements chroniques de toutes
± ↑ acide hyaluronique dans le liquide, causes surtout multi-ponctionnés.
x biopsie pleurale sous thoracoscopie : indispensa-
ble au diagnostic de certitude, AUTRES EXSUDATS
x marquage des points de ponction en vue d’irra- X Insuffisance cardiaque : vieil épanchement.
diation visant à prévenir la dissémination parié- X Affections sous-diaphragmatiques :
tale (nodules de perméation), ƒ pancréatites aiguës ou chroniques : exsudat pleu-
x diagnostic différentiel : pleurésie asbestosique ral gauche riche en amylase ;
bénigne (diagnostic d’élimination : après scan- ƒ abcès sous-phréniques.
ner thoracique et pleuroscopie avec biopsies X Pleurésies médicamenteuses :
négatives, sans survenue de mésothéliome dans ƒ par lupus induit ;
les premières années de suivi). ƒ par mécanisme toxique ou immunoallergique :
nitrofurantoïne, dantrolène, méthysergide, bro-
MALADIES SYSTÉMIQUES
mocriptine, amiodarone, minoxidil, méthotrexate,
X Polyarthrite rhumatoïde : ]ITEM 121\ bléomycine…
ƒ PR généralement connue ; X Pleurésie radique : parfois difficile à différencier
ƒ exsudat lymphocytaire pauvre en glucose et à pH de l’évolution de la néoplasie.
pleural bas ;
ƒ biopsie pleurale : nodules rhumatoïdes. AUCUNE CAUSE TROUVÉE : 5 %
1041

PNEUMOLOGIE
PARTIE 3

ITEM 317
ORIENTATION DIA-
Hémoptysie
GNOSTIQUE DEVANT

Objectif Diagnostic

Urgence diagnostique et thérapeutique. ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE


]ITEM 193\ Enquête menée simultanément au traitement
Hospitalisation systématique. urgent.
(sauf un crachat hémoptoïque = strié de sang). (hospitalisation en pneumologie ou en USI en cas de
signes de gravité, libération des voies aériennes, O2,
DIAGNOSTIC repos en position demi-assise, perfusion…).
DIAGNOSTIC POSITIF CLINIQUE
Définition : rejet de sang d’origine sous-glottique. X Interrogatoire :
X Clinique : ƒ traumatisme thoracique récent :
ƒ expectoration de sang rouge vif, aéré, au cours x fracture de côte, lésion trachéobronchique,
d’efforts de toux ; contusion pulmonaire,
ƒ parfois crachats noirâtres liés à une hémorragie x barotraumatisme,
sous-glottique les jours précédents : rechercher la x biopsies bronchiques ou pulmonaires ;
notion d’une expectoration rouge récente. ƒ antécédents cardiopulmonaires ;
X Fibroscopie bronchique : ƒ notion de contage tuberculeux, d’épistaxis, de
ƒ systématique sauf : hémoptysie peu abondante néphropathie, de maladie systémique ;
de cause connue ; ƒ expositions toxiques : tabagisme…
ƒ cause, hémorragie active, localisation. ƒ fièvre, frissons, altération de l’état général ;
ƒ dyspnée, toux : aiguës ou chroniques.
DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ X Examen physique :
X Risque = asphyxie et non choc hémorragique. ƒ souffle d’IM, insuffisance cardiaque ;
X Abondance : ƒ anomalie auscultatoire pulmonaire ;
ƒ faible : < 50 mL/24 h ; ƒ signes de MTEV ;
ƒ moyenne : 50 à 300 mL/24 h ; ƒ syndrome cave supérieur, adénopathies ;
ƒ grande : > 300 mL/24 h ou 200 mL en 1 fois. ƒ angiomes cutanéomuqueux.
X Terrain à risque : X Examens complémentaires :
ƒ âges extrêmes ; ƒ NFS, TP, TCA, fibrinogène, CRP ;
ƒ trouble respiratoire ou cardiaque. ƒ ionogramme sanguin, créatinine ;
X Détresse respiratoire : ]ITEM 193\ ƒ gazométrie artérielle : retentissement ;
ƒ par décompensation d’un terrain fragile ; ƒ groupe sanguin, Rhésus, RAI ;
ƒ par comblement de l’espace mort anatomique ƒ ECG : tolérance, signes d’EP…
(150 mL) ; ƒ radio de thorax : localisation ± lésion ;
ƒ par inondation alvéolaire. ƒ scanner thoracique :
x localisation, lésion,
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
x guidage d’une éventuelle embolisation ;
X Distinguer surtout par l’interrogatoire : ƒ fibroscopie bronchique :
ƒ épistaxis postérieure : examen ORL ; ]ITEM 313\ x systématique,
ƒ saignement bucco-pharyngé : examen buccal ; x intérêts :
ƒ hématémèse : émission de sang sombre, non - diagnostique : cause, localisation, persistance
aéré, dans un effort de vomissement. ]ITEM 205\ ou non de l’hémorragie, prélèvements (LBA,
X Difficulté : anatomopathologie, BK…),
ƒ possibilité de rejet de sang inhalé d’origine ORL - thérapeutique : hémostase.
ou digestive ;
ƒ en l’absence de cause respiratoire trouvée : exa-
men ORL, FOGD.
1042 PARTIE 3 ITEM 317

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT


PNEUMOLOGIE

CAUSES X Embolie pulmonaire : infarctus pulmonaire,


ÉVIDENTES sang noirâtre, contexte, angioscanner. ]ITEM 135\
X Traumatisme thoracique : fracture de côte, X Rétrécissement mitral : souffle, échocardiogra-
lésion trachéobronchique, contusion pulmonaire. phie. ]ITEM 251\
X Barotraumatisme. X Insuffisance cardiaque gauche : clinique, écho-
X Post-biopsies bronchique ou pulmonaire. cardiographie. ]ITEM 250\

IMPORTANTES AUTRES
X Tuberculose guérie ou active (20 % des hémop- X Pneumopathie infectieuse, abcès pulmo-
tysies) : ]ITEM 106\ naire : fièvre, toux, dyspnée, radio. ]ITEM 86\
ƒ découverte ou récidive : BK crachat ou tubage ; X Bronchite aiguë : diagnostic d’élimination.
]ITEM 86\
ƒ lésion sur séquelle :
x DDB sur cicatrice, X Aspergillose pulmonaire invasive : immunodé-
x aspergillome : dans une caverne séquellaire, primé.
image en grelot, aspergillus dans les expectora- X Corps étranger : enfant.
tions, sérologie aspergillaire, X Malformations vasculaires : angiome, maladie
x broncholithiase : calcification endobronchique de Rendu-Osler. ]ITEM 313\
pouvant éroder des vaisseaux, X Rupture d’anévrisme aortique.
x cancer sur cicatrice : rare, surtout adénocarci- X Hémorragie alvéolaire1 :
nome. ƒ syndrome de Goodpasture : hémoptysie, gloméru-
X Tumeurs pulmonaires : ]ITEM 157\ lopathie ; AC antimembrane basale ; ]ITEM 264\
ƒ cancer bronchique primitif (18 %) : 1re cause chez ƒ LES, vascularites à ANCA (Wegener, polyangéite
le fumeur de plus de 40 ans, souvent de faible microscopique).
abondance, radio, scanner, fibroscopie ; X Anticoagulants, antiagrégants : diagnostic
ƒ métastases endobronchiques : cancers du sein, du d’élimination.
rein, de la thyroïde ; X Aucune cause trouvée : 20 %.
ƒ carcinoïde bronchique. ƒ recherche d’hémorragie ORL ou digestive ;
X Dilatations des bronches (13 %) : ]ITEM 227\ ƒ surveillance.
ƒ sur hypervascularisation bronchique, souvent à la
faveur d’une surinfection bronchique ; 1. Hémorragie intra-alvéolaire :
ƒ bronchorrhée chronique ou récidivante ; – hémoptysie inconstante ;
ƒ scanner, fibroscopie. – biologie pouvant parfois mimer :
- une hémolyse : ↑ réticulocytes, ↓ haptoglobine, ↑ bilirubine,
- une carence martiale : microcytose, ↓ ferritine.
1043

PNEUMOLOGIE
PARTIE 3

ITEM 324 Opacités et masses


ORIENTATION DIA-
GNOSTIQUE DEVANT intrathoraciques
Objectif Diagnostic

GÉNÉRALITÉS AUTRES EXAMENS PARFOIS UTILES


AU DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
DÉFINITIONS Suivant les hypothèses et les localisations :
X Opacité : image plus opaque aux rayons X que X fibroscopie bronchique : systématique en cas
celle du tissu environnant. de suspicion de cancer bronchique ;
X Micronodule : opacité arrondie, ∅ < 7 mm. X ponction transpariétale sous scanner : en cas de
X Nodule : opacité arrondie, ∅ = 7~30 mm. nodule pulmonaire inexpliqué proche de la plèvre ;
X Masse : opacité, ∅ > 30 mm. X ponction pleurale : systématique en cas de pleu-
résie ;
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE X biopsie pleurale : en cas de lésion pleurale inexpli-
X Imagerie fortuite. quée ou de pleurésie inexpliquée après ponction ;
X Exploration d’une anomalie physique : X médiastinoscopie : adénopathie médiastinale,
ƒ altération de l’état général, fièvre ; sans autre moyen diagnostique (notamment autre
ƒ adénopathie superficielle ; adénopathie plus accessible) ;
ƒ cancer connu. X thoracoscopie : si lésion inaccessible autrement ;
X Signes fonctionnels : douleur thoracique, dysp- X recherche de BK : crachats/tubages/liquide de
née, toux, dysphagie. fibroaspiration ;
X Syndrome cave supérieur : œdème en pèlerine, X sérologie d’hydatidose…
circulation collatérale thoracique supérieure, tur-
gescence jugulaire, céphalée, sensations vertigi-
ENQUÊTE CLINIQUE
neuses. X Localisation et aspect des images.
X Fréquence des différentes causes possibles.
EXAMENS D’IMAGERIE X Terrain : âge, origine ethnique.
X Radio du thorax : X Mode de vie :
ƒ examen de première intention ; ƒ exposition à tabac, amiante, silice ;
ƒ aspect et localisation d’une opacité ; ƒ exposition au risque d’échinococcose hydatique :
ƒ arguments non absolus en faveur de la : séjour en zone d’endémie (Corse, Provence, Landes,
x bénignité : limites nettes, calcifications, taille Maghreb) et contact avec un chien de berger.
< 1 cm, X Antécédents : cancer, lymphome, notion de
x malignité : limites floues, aspect spiculé, taille contage tuberculeux, HTA.
> 1 cm. X Manifestations cliniques :
X Scanner du thorax : ƒ thoraciques : signes fonctionnels, adénopathie,
ƒ examen de deuxième intention ; anomalie auscultatoire…
ƒ aspect et localisation d’une opacité : ƒ extra-thoraciques : fièvre, organomégalie, point
x précision des éléments fournis par la radio : d’appel pour un cancer ]ITEM 140\ ou une mala-
aspect des contours d’un nodule… die systémique. ]ITEM 116\
x distinction entre images tissulaires, vasculaires, DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
liquidiennes… Très variable suivant la cause :
x affinement des hypothèses diagnostiques, X tumeurs : histologie ;
x parfois diagnostic de certitude : composante X tuberculose : BK et/ou histologie typique ;
graisseuse ⇒ hamartochondrome, X sarcoïdose : tableau clinique compatible, histolo-
x guide éventuel pour un examen de 3e inten- gie typique, absence d’autre cause ;
tion : biopsie sous scanner, endoscopie bronchi- X kyste hydatique :
que, médiastinoscopie… ƒ opacité(s) pulmonaire(s) arrondie(s), opaque(s) ou
hydoaérique(s), souvent asymptomatique(s) ;
ƒ lésion(s) hépatique(s) analogue(s) fréquente(s) ;
ƒ séjour en zone d’endémie ;
ƒ sérologie ;
ƒ exérèse chirurgicale (ponction contre-indiquée :
risque de choc anaphylactique).
X autres : cf. items spécifiques.
1044 PARTIE 3 ITEM 324

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT


PNEUMOLOGIE

OPACITÉS PLEURALES OPACITÉS PARIÉTALES

X Aspect : images denses, rattachées à la paroi par Souvent identifiable par simple radiographie de face
un angle obtus. et profil :
X Causes : X mamelon ;
ƒ pleurésies : ]ITEM 312\ X calcification cutanée ;
x ponction systématique du liquide sauf cause évi- X calcification de cartilage chondrocostal ;
dente, X tumeur pariétale : à biopsier.
x en l’absence de diagnostic après ponction, biop-
sie pleurale :
OPACITÉS PARENCHYMATEUSES
- « à l’aveugle » si suspicion de tuberculose,
- sous pleuroscopie si non ; OPACITÉS ALVÉOLAIRES
ƒ lésions de la plèvre : X Caractéristiques : denses, confluentes, systé-
x cancer « primitif » pleural : mésothéliome : matisées, avec bronchogramme aérique, à limi-
- notion d’exposition à l’amiante, tes floues.
- ± asbestose connue ou visible (plaques pleu- X Orientation étiologique :
rales…), ƒ topographie, mode évolutif et signes d’accompa-
- diagnostic positif par biopsie pleurale : sous gnement ;
pleuroscopie, ƒ ± prélèvements bactériologiques ou histologi-
x métastases pleurales : cancers du poumon, du ques.
sein, lymphomes, autres, X Causes : cf. tableau ci-dessous.
x plaques pleurales bénignes ± calcifiées,
x tumeurs bénignes : lipome, neurofibrome.

Évolution
Aiguë Chronique
Topographie
Pneumopathie infectieuse ]ITEM 86\ Tuberculose ]ITEM 106\
Localisée Infarctus pulmonaire ]ITEM 135\ Cancer bronchiolo-alvéolaire ]ITEM 157\
Contusion pulmonaire Lymphome
OAP ]ITEM 250\ Sarcoïdose ]ITEM 124\
Œdème pulmonaire lésionnel ]ITEM 193\ Tuberculose ]ITEM 106\
Diffuse Pneumopathie infectieuse extensive Bronchiolite oblitérante avec pneumonie
Alvéolite allergique extrinsèque ]ITEM 115\ organisée
Hémorragie alvéolaire Pneumopathies médicamenteuses

OPACITÉS INTERSTITIELLES NODULE OU MASSE PULMONAIRE


X Caractéristiques : SOLITAIRE
ƒ non confluentes, non systématisées, bien limitées, X Découverte souvent fortuite.
sans bronchogramme aérique ; X Comparaison à un cliché antérieur : explora-
ƒ aspect réticulaire et/ou nodulaire (cf. 2 para- tion peu utile si image stable sur 2 ans.
graphes suivants). X Caractères à confirmer par scanner : opacité
X Orientation étiologique : arrondie, unique, ∅ ≥ 1 cm.
ƒ topographie, aspect ; X Principales hypothèses et arguments :
ƒ mode évolutif et signes d’accompagnement ; ƒ cancer bronchopulmonaire : tabagisme, âge
ƒ ± prélèvements bactériologiques ou histologiques. > 40 ans, ∅ > 1 cm, irrégularité ;
X Causes : ]ITEM 120\ ƒ métastase unique : antécédent cancéreux, âge
> 40 ans, lyse osseuse ; ]ITEM 157\
ƒ hamartochondrome et autres tumeurs bénignes ;
]ITEM 157\
ƒ tuberculose : notion de contage, origine de zone
à forte endémie, bas niveau social, immunodé-
pression… recherche de BK ;
ƒ autres infections : kyste hydatique, aspergillose,
histoplasmose, nocardiose…
ƒ autres : Wegener ]ITEM 116\, nodule rhumatoïde
]ITEM 121\, ganglion intraparenchymateux, gra-
nulome cicatriciel…
PARTIE 3 ITEM 324 1045

OPACITÉS ET MASSES INTRATHORACIQUES

PNEUMOLOGIE
NODULES PULMONAIRES MULTIPLES ATÉLECTASIES
CAUSES X Caractéristiques :
X Métastases pulmonaires : ]ITEM 157\ ƒ opacités rétractiles, systématisées, denses homo-
ƒ cause la plus fréquente ; gènes, non confluentes, sans bronchogramme
ƒ image en lâcher de ballons : opacités inégales aérique, triangulaire à base périphérique et som-
prédominent aux bases ; met hilaire ;
ƒ pas d’exploration supplémentaire si cancer évolu- ƒ correspondant à un trouble de ventilation suivi de
tif connu ; résorption de l’air local.
ƒ biopsie si cancer non connu ou en cas de cancer X Causes : compression ou obstruction bronchi-
réputé guéri. que :
X Maladies systémiques : ƒ cancer bronchique ;
ƒ sarcoïdose ; ]ITEM 124\ ƒ corps étranger intrabronchique ;
ƒ Wegener : ]ITEM 116\ ƒ bouchon muqueux ;
x nodules à répartition aléatoire, évoluant typique- ƒ adénopathie hilaire.
ment mais inconstamment vers l’excavation, X Diagnostic positif : fibroscopie bronchique.
x autres atteintes : ORL, rénales,
x cANCA, biopsie ;
ƒ polyarthrite rhumatoïde.
X Infections : tuberculose, nocardiose, histoplas-
mose…
X Autres causes : celles des nodules solitaires.

LÉSIONS MÉDIASTINALES
Régions1
Antérieure Moyenne Postérieure
Étages1
• Goitre endothoracique • Adénopathies • Lésion vertébrale
• Tumeur thymique
• Adénopathie
Supérieur
• Anévrisme de l’aorte ascendante
• Tronc artériel brachiocéphalique
déroulé
• Tumeur thymique (comblement • Adénopathies • Tumeur nerveuse
de l’espace clair rétrosternal) • Kyste bronchogénique • Méningocèle
Moyen
• Tumeur à cellules germinales • Anévrisme de la crosse de l’aorte • Lésion vertébrale
• Adénopathies • Cancer bronchique • Lésion œsophagienne
• Franges graisseuses • Cardiomégalie • Anévrisme de l’aorte
péricardiques descendante
• Kyste pleuropéricardique (à un • Hernie hiatale
Inférieur angle cardiophrénique) • Lésion vertébrale
• Hernie de la fente de Larrey
(graisse)
• Cardiomégalie
1. Rappel d’anatomie radiologique : limites des zones du médiastin :
– entre médiastin antérieur et moyen : face antérieure de la trachée ;
– entre médiastin moyen et postérieur : plan passant à 1 cm en avant du rachis ;
– entre médiastin supérieur et moyen : face supérieure de l’arc aortique ;
– entre médiastin moyen et inférieur : carène.
1046 PARTIE 3 ITEM 324

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT

ƒ maladies systémiques :
PNEUMOLOGIE

ADÉNOPATHIES MÉDIASTINALES
X Définition scanographique : gros ganglion de x sarcoïdose : ]ITEM 124\
plus petit diamètre ≥ 1 cm. - adénopathies bilatérales, symétriques, non
X Causes : compressives, interbronchiques ± intertrachéo-
ƒ néoplasiques : bronchiques, latérotrachéales,
x maladie de Hodgkin : ]ITEM 164\ - ± pneumopathie interstitielle,
- adénopathies bilatérales, souvent asymétriques, - ± adénopathies superficielles, sarcoïdes cuta-
parfois compressives, médiastinales supérieures nés, érythème noueux arthralgies,
ou hilaires, x connectivites : Sjögren, PR, LES ;
- diagnostic histologique : sur adénopathie superfi- ƒ maladies infectieuses :
cielle si possible, sinon ponction sous scanner ou x tuberculose, ]ITEM 106\
biopsie sous médiastinoscopie ou thoracotomie, x histoplasmose,
x lymphomes non hodgkiniens : ]ITEM 164\ x pneumopathies aiguës parfois ;
- adénopathies médiastinales moins fréquentes, ƒ silicose : ]ITEM 120\
parfois compressives, hilaires ou latérotrachéales, x adénopathies intertrachéobronchique,
- diagnostic histologique, x se calcifiant en périphérie « en coquille d’œuf »,
x leucémie lymphoïde chronique : ]ITEM 163\ x nodules parenchymateux associés,
- adénopathies superficielles plus fréquentes, x exposition professionnelle à la silice.
- diagnostic : hyperlymphocytose chronique,
immunophénotypage lymphocytaire sanguin
de confirmation,
- indication de biopsie ganglionnaire : nouvelle
masse ganglionnaire rapidement croissante fai-
sant suspecter une transformation,
x cancers solides métastatiques :
- cancer bronchique : cause fréquente, valeur
pronostique : critère d’inopérabilité,
- cancer du sein : surtout adénopathies mam-
maires internes,
- autres cancers : œsophage, estomac…
1047

PNEUMOLOGIE
PARTIE 3

ITEM 336
ORIENTATION DIA-
Toux aiguë ou chronique
GNOSTIQUE DEVANT

Objectifs Diagnostic, traitement, suivi

Toux Toux aiguë


INTERROGATOIRE DIAGNOSTIC

X Antécédents : DIAGNOSTIC POSITIF


ƒ cas familiaux de mucoviscidose ; Toux persistant ≤ 3 semaines.
ƒ antécédents cardiopulmonaires et ORL ;
ƒ expositions toxiques : tabac, irritants… ÉLÉMENTS D’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
ƒ notions de hernie hiatale et/ou RGO, d’atopie, de CLINIQUE : Cf. « Toux ».
contage tuberculeux.
X Toux : EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
ƒ date de début : aiguë ou chronique : ≤ / > 3 semai- X Indications restreintes :
nes ; ƒ orientation vers une cause autre qu’une infection
ƒ sèche ou productive (aspect des expectorations : ORL ou une bronchite ;
muqueuses, purulentes, mousseuses, hémoptysie) ; ƒ signes de gravité :
ƒ fréquence, quintes éventuelles ; x dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie,
ƒ horaire : matinal, nocturne ; x cyanose, signes d’insuffisance cardiaque,
ƒ facteurs déclenchants : allergènes, effort, mouve- x signes de thrombose veineuse profonde,
ments, décubitus, déglutition ; x FR > 25, ↓ SaO2, ↓ TA, ↑ FC.
ƒ inhalation de corps étranger. X Dans ces cas :
X Signes accompagnateurs : ƒ radio de thorax : toujours faite ;
ƒ fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement ; ƒ ± suivant la clinique et la radio :
ƒ douleur thoracique, dyspnée, sifflements expira- x gazométrie artérielle, NFS, CRP, D-dimères,
toires, hémoptysie ; hémocultures,
ƒ rhinorrhée, obstruction nasale ; x ponction d’épanchement liquidien pleural,
ƒ pyrosis. x angioscanner thoracique, scintigraphie pulmo-
X Prises médicamenteuses. naire,
x fibroscopie bronchique,
EXAMEN PHYSIQUE x échocardiographie…

Examen complet notamment : CAUSES


X ORL : rhinorrhée postérieure… X Fréquentes :
X pulmonaire ; ƒ infections respiratoires :
X cardiovasculaire dont recherche de TVP. x hautes : ]ITEMS 77 ET 90\
- rhinite, rhinopharyngite : rhinorrhée, obstruc-
tion nasale ± fièvre,
- sinusite : idem + céphalée…
- angine : odynophagie, ± fièvre, amygdale(s)
inflammatoire(s),
x basses : ]ITEM 86\
- bronchite : précession d’une rhinopharyngite,
toux sèche puis grasse ± fièvre, ronchi,
- pneumopathie : fièvre, toux grasse, dyspnée,
ronchi, crépitants, radio de thorax ≠ N ;
ƒ asthme : jeune, ± terrain atopique, crises paroxys-
tiques avec sibilants, efficacité des β2-agonistes,
EFR ; ]ITEM 226\
ƒ exacerbation de BPCO : terrain de BPCO, ↑ toux
et expectoration ; ]ITEM 227\
1048 PARTIE 3 ITEM 336

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT

ƒ médicaments : IEC, β-bloquants (régression en


PNEUMOLOGIE

SUIVI
< 1 mois à l’arrêt) ;
ƒ tabagisme : notamment passif chez l’enfant. ÉVOLUTION ET SURVEILLANCE
X Plus rares, potentiellement graves : Fonction de la cause : cf. items spécifiques.
ƒ embolie pulmonaire : facteurs favorisants, toux
sèche, dyspnée, douleur thoracique, signes de COMPLICATIONS
TVP, radio de thorax, ECG, angioscanner thoraci- X Générales : asthénie, insomnie.
que ou scintigraphie pulmonaire ; ]ITEM 135\ X Respiratoires : pneumothorax, pneumomédias-
ƒ OAP : orthopnée, toux sèche ou à expectora- tin, emphysème sous-cutané, lésion laryngée,
tion mousseuse, crépitants des bases, efficacité du pneumopéritoine.
furosémide, radio de thorax, échocardiographie ; X Cardiovasculaires : troubles du rythme.
]ITEM 250\ X Cutanéomuqueuses : hémoptysies, hémorragies
ƒ pneumothorax : toux sèche, douleur thoracique muqueuses, purpura.
latéralisée, baisse du murmure vésiculaire, tympa- X Neurologiques : syncope (ictus laryngé), cépha-
nisme, radio ; ]ITEM 276\ lées.
ƒ pleurésie : toux sèche, douleur thoracique latérali- X Musculo-squelettiques : fracture de côtes, her-
sée à la ventilation, baisse du murmure vésiculaire, nie discale cervicale, ↑ CPK, rupture des grands
matité, radio, ponction pleurale ; ]ITEM 312\ droits.
ƒ corps étranger : enfant, syndrome de pénétra- X Autres : hernies ombilicale ou inguinales, éven-
tion, dyspnée inspiratoire, hypersialorrhée ; trations, incontinence urinaire.
]ITEM 193\
ƒ fausses routes alimentaires : contexte neurologi-
que ou sujet âgé, toux à la déglutition ;
ƒ coqueluche : possible malgré la vaccination, toux
quinteuse, PCR positive sur écouvillonnage naso-
pharyngé ; ]ITEM 78\
ƒ intoxication par des gaz irritants : contexte ;
ƒ alvéolite allergique extrinsèque : fièvre, crépitants
bilatéraux, après inhalation d’un allergène (foin
moisi, déjections d’oiseaux).

TRAITEMENT

TRAITEMENT DE LA CAUSE
X Chaque fois que possible : cf. chaque item.
X En urgence dans certains cas : crise d’asthme,
EP, OAP, corps étranger…
X Arrêt du tabac.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
X Toux sèche : antitussif :
ƒ indication : toux sèche gênante ;
ƒ contre-indications principales : toux grasse,
asthme, insuffisance respiratoire, allergie au médi-
cament ;
ƒ 2 types principaux :
x opiacé : codéine = Néo-codion,
x non opiacé : prométhazine = Fluisédal.
X Toux grasse :
ƒ hydratation ;
ƒ kinésithérapie respiratoire si besoin ;
ƒ mucofluidifiant :
x acétylcystéine = Mucomyst,
x à éviter en cas de toux inefficace.
X Autres : suivant les manifestations (O2…).
PARTIE 3 ITEM 336 1049

TOUX AIGUË OU CHRONIQUE

PNEUMOLOGIE
Toux chronique CAUSES
X Fréquentes :
ƒ rhinite allergique ; ]ITEM 90\
DIAGNOSTIC
ƒ sinusite chronique ; ]ITEM 90\
ƒ bronchite chronique ; ]ITEM 227\
DIAGNOSTIC POSITIF
ƒ DDB et BPCO ; ]ITEM 227\
Toux persistant > 3 semaines. ƒ asthme ; ]ITEM 226\
ÉLÉMENTS D’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE ƒ reflux gastro-œsophagien ; ]ITEM 280\
ƒ médicaments : IEC, β-bloquants (régression en
CLINIQUE : Cf. « Toux ». < 1 mois à l’arrêt).
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES X Moins fréquentes :
ƒ cancer bronchopulmonaire : fibroscopie bron-
X Radio de thorax : en 1re intention.
chique pour toute toux persistante du fumeur ;
X En fonction de la clinique :
]ITEM 157\
ƒ NFS, VS, CRP ;
ƒ cancers ORL : examen ORL pour toute toux
ƒ recherche de BK : crachats ou tubages ;
persistante du fumeur ; ]ITEM 145\
ƒ test de la sueur : surtout chez l’enfant, notam-
ƒ tuberculose. ]ITEM 106\
ment en cas de retard staturo-pondéral ou de
X Plus rares :
troubles digestifs associés ;
ƒ tumeurs pulmonaires bénignes ; ]ITEM 157\
ƒ radio ou scanner des sinus ;
ƒ tumeur ou adénopathies médiastinales ; ]ITEM 324\
ƒ scanner du thorax ;
ƒ syndrome de Gougerot-Sjögren : bronchite ou tra-
ƒ examen ORL : écoulement postérieur (sinusite
chéite liées au syndrome sec ; ]ITEM 116\
chronique), tumeur ;
ƒ pleurésie chronique ; ]ITEM 312\
ƒ fibroscopie bronchique : pour toute toux persis-
ƒ insuffisance cardiaque gauche ; ]ITEM 250\
tante du fumeur (cancer ?) ;
ƒ pneumopathies interstitielles diffuses ]ITEM 120\ :
ƒ EFR ;
sarcoïdose ]ITEM 124\, histiocytose…
ƒ fibroscopie œso-gastro-duodénale ± pHmétrie : si
ƒ pneumocystose : immunodépression cellulaire,
suspicion de RGO ;
radio, LBA ; ]ITEM 85\
ƒ PCR Bordetella pertussis sur écouvillonnage naso-
ƒ mucoviscidose ; ]ITEM 31\
pharyngé ou sérologie : si toux quinteuse persis-
ƒ corps étranger ; ]ITEM 193\
tante inexpliquée et/ou notion de contage ;
ƒ fausses routes alimentaires, fistule œso-trachéale ;
ƒ consultation et tests allergologiques.
ƒ coqueluche : possible malgré la vaccination, toux
quinteuse, PCR positive sur écouvillonnage naso-
pharyngé ; ]ITEM 78\
ƒ toux psychogène : diagnostic d’exclusion.

TRAITEMENT ET SUIVI
Cf. « Toux aiguë » p. 1047.