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CONCEPTO
La psicosis es la pérdida del juicio de realidad, se puede producir por diferentes causas, por lo tanto, para
definir el diagnóstico es necesario analizar otros parámetros de examen psicopatológico (conciencia,
psicomotricidad, afecto, atención, concentración y memoria, inteligencia, curso del pensamiento,
sensopercepción), como así mismo la evolución y formas del curso del cuadro clínico.
CLASIFICACIÓN
La esquizofrenia
El trastorno esquizofreniforme
El trastorno esquizoafectivo
El trastorno delirante
El trastorno psicótico breve
El trastorno psicótico compartido
El trastorno psicótico inducido por sustancias
El trastorno psicótico debido a enfermedad médica
El trastorno psicótico no especificado
TRASTORNO DELIRANTE
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F22.0 Trastorno delirante [297.1]
A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser
seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una
enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el
tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está
deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido
breve en relación con la duración de los períodos delirantes.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un
medicamento) o a enfermedad médica.
La característica principal del trastorno delirante es la aparición de un delirio, con todas sus
características de irrebatibilidad, inmodificabilidad y resistencia a la argumentación lógica.
Se trata de una idea generalmente falsa, aunque no imprescindiblemente, que diverge del resto de
creencias propias de la cultura o de la religión a la que pertenece el enfermo.
Se trata de delirios sistematizados, a diferencia del delirio esquizofrénico, comprensibles
psicológicamente, relacionándose unas ideas con otras y teniendo en su conjunto un aspecto lógico
para el que no conoce el trasfondo del asunto.
El individuo delirante o paranoico es de apariencia normal y su comportamiento es adecuado,
excepto en las acciones secundarias a la temática delirante.
Por lo general lleva una vida activa y bien adaptada, sobre todo si el delirio está más o menos
encapsulado afectando al comportamiento sólo en aquellos aspectos relacionados con el delirio.
El curso del trastorno delirante es crónico y progresivo, de comienzo insidioso. No cursa en brotes
como la esquizofrenia.
La prevalencia por sexos es muy similar, aunque quizá algo más frecuente en mujeres, y la edad de
comienzo más tardía que en la esquizofrenia, al final de la cuarta década de vida.
TEMÁTICA DELIRANTE
De persecución, perjuicio o referencia
Es el trastorno más frecuente; en el de persecución el paciente se siente perseguido por
personas, sectas, organizaciones, gobiernos, etc. El de perjuicio es similar, el paciente se
siente perjudicado por acciones de otros, compañeros, vecinos, etc. En el de referencia, se
siente espiado, observado, murmurado por otros.
De celos
El paciente, generalmente hombre, se siente traicionado o engañado por su esposa.
Irrebatible a la argumentación, no acepta ni una posibilidad de que no sea así y lo argumenta en
una serie de hechos banales, poco consistentes.
Es muy frecuente que se trate de individuos alcohólicos y puede llegar a ser peligroso para el
sujeto objeto del delirio.
Erotomaníaco
El paciente, generalmente mujer, cree haber enamorado a otro, generalmente de rango superior
y con quien puede que ni siquiera haya hablado nunca. También conocido como síndrome de
Clerambault.
De grandeza
Convicción de enorme importancia, de creerse poseedor de fortunas o responsable de
importantes inventos.
Hay que hacer el diagnóstico diferencial con los cuadros afectivos de tipo maníaco, en los que
estos delirios son muy frecuentes.
Somático
Creen tener alguna deformidad o enfermedad física. Es frecuente la creencia de desprender
algún olor desagradable, que el paciente no es capaz de oler, pero que los demás sí lo hacen y
lo sabe por comentarios o gestos de éstos.
El delirio hipocondríaco consiste en la creencia de tener alguna enfermedad física,
generalmente un tumor cerebral o algún otro cáncer. El enfermo se basa en sensaciones o
dolores inespecíficos (cefaleas tensionales) y a diferencia de la neurosis hipocondríaca se
muestra convencido de forma irrebatible de la existencia de la enfermedad.
En la dismorfofobia delirante, el individuo considera que posee alguna deformidad, lo que le
lleva a realizarse numerosas intervenciones quirúrgicas que siempre serán insatisfactorias y con
frecuencia denuncia al cirujano como responsable de otra deformidad también delirante.
Dermatozoico
El paciente tiene la sensación de estar infectado por pequeños insectos que le generan una
sensación de picor.
Suele acompañarse de lesiones de rascado.
Frecuentemente se observa en consumidores crónicos de cocaína.
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
El trastorno esquizoafectivo constituye una de las mayores controversias dentro de la psiquiatría moderna.
Hay autores que lo defienden como una entidad nosológica independiente, mientras que otros lo consideran
como una variante de la esquizofrenia, una variante de los trastornos afectivos, un estado transicional entre
esquizofrenia y trastorno afectivo o una combinación de ambos.
Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A 1: estado de ánimo depresivo.
(1) ideas delirantes
(2) alucinaciones
(3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
(4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
(5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2
semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.
C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo están
presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la
enfermedad.
D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de
abuso o un medicamento) o a enfermedad médica.
Suele ser de comienzo brusco, coincidiendo con la instauración del trastorno afectivo o unos días o
semanas después.
El componente afectivo y el psicótico pueden discurrir paralelamente.
En general, el trastorno esquizoafectivo tiene mejor pronóstico que la esquizofrenia pero peor que los
trastornos afectivos monopolares o bipolares.
Alta incidencia de suicidio, llegando a un 10-15% de suicidios consumados en los pacientes
esquizoafectivos, sensiblemente superior a lo que encontramos en la esquizofrenia o en los
trastornos bipolares.
La característica esencial es una alteración que comporta el inicio súbito de, al menos, uno de los siguientes
síntomas psicóticos positivos:
Ideas delirantes,
Alucinaciones,
Lenguaje desorganizado
Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
Un episodio dura generalmente un mes, después del cual el sujeto recupera totalmente el nivel de
actividad premórbido.
Tipos
La característica esencial consiste en una idea delirante que se desarrolla en un sujeto implicado en
una relación estrecha con otro que padece un trastorno psicótico con ideas delirantes ("inductor" o
"caso primario").
El sujeto pasa a compartir las creencias delirantes del caso primario en parte o en su totalidad, por lo
tanto, su contenido dependerá del caso primario y puede incluir creencias extrañas.
El caso primario es el dominante en la relación y gradualmente impone el sistema delirante a la
segunda persona que tradicionalmente es más pasiva e inicialmente sana.
Es raro que los afectados por este trastorno busquen ayuda y se evidencian cuando se trata el caso
primario.
No suelen darse otros síntomas extraños o inhabituales en el comportamiento.
No se sabe mucho de la prevalencia o el curso de esta enfermedad, puesto que la gran mayoría de
los casos pasan inadvertidos.
ESQUIZOFRENIA
ETIOLOGIA
Factores genéticos
Hipótesis neuro-inmunovirológicas.
Hipótesis sobre complicaciones durante el embarazo y al nacer.
Anormalidades (lesiones en hipocampo, lóbulo frontal, etc)
MANIFESTACIONES CLINICAS
Ideas delirantes:
Consideradas la puerta de entrada a la locura.
Tienen carácter enigmático, raramente observable en otras patologías.
Aparecen como reflejo de una fragmentación en la experiencia de la realidad y se manifiesta de
diversas maneras:
Contenido contradictorio
Falta de consistencia lógica entre los componentes de la creencia.
Relación entre creencia delirante y cualquier acción es impredecible.
Los delirios de la esquizofrenia parecen provenir de una experiencia alterada del propio ser o la
realidad.
Los fenómenos identificados por Schneider como síntomas de primer rango de la esquizofrenia
incluyen varios síntomas que comportan una experiencia aberrante de la propiedad del propio
pensamiento, voluntad, acción, emoción o de las funciones corporales, que el paciente atribuye a la
influencia de terceros.
Algunos delirios comienzan con un estado de ánimo delirante, es decir, una percepción alterada de la
realidad en la que las circunstancias normales adquieren una categoría trascendental e incalificable.
Aunque las ideas delirantes son incongruentes, no son raros los pacientes que tienen delirios
internamente consistentes que producen comportamientos previsibles.
Los delirios de persecución coherentes son comunes.
Alucinaciones:
Prevalecen las alucinaciones auditivas.
Las más específicas son oír voces hablando en tercera persona.
También son frecuentes las alucinaciones en segunda persona. Pueden ser reconfortantes o
derogatorias.
En fase aguda las alucinaciones auditivas alcanzan el mismo nivel de calidad sensorial que las voces
que provienen del mundo exterior. En algunos casos se atribuyen a radiotransmisores implantados
en su cuerpo.
En fase crónica se reconocen las voces que provienen del mismo enfermo.
Las alucinaciones visuales son menos corrientes que las auditivas.
Las alucinaciones somáticas también son frecuentes y a menudo se asocian con interpretaciones
delirantes.
La percepción delirante ilustra la incongruencia entre la idea delirante y la actividad mental
coexistente, lo que es característico de la esquizofrenia.
TRASTORNOS EN EL PENSAMIENTO:
TRASTORNOS AFECTIVOS
Afecto restringido: pérdida de inflexión vocal y disminución de la expresión facial.
Falta de preocupación o conciencia respecto al problema.
Afecto inadecuado: sentimiento que no corresponde a las circunstancias. En forma grave se trata
de risa hueca que aparentemente no se relaciona con ningún tipo de estímulo.
Excitación y depresión: en exacerbaciones se presenta con frecuencia excitación, irritabilidad,
insomnio, agitación e hiperactividad motora.
La depresión forma parte de la fase prodrómica de la enfermedad. También puede presentarse en
estadios crónicos.
TRASTORNOS MOTORES
Durante la infancia son más torpes que sus hermanos (factor de predisposición).
Descoordinación motora catatónica.
Catatonía que lleva a la hipoactividad, estupor, no responde a estímulos, pero conserva sin alterar la
conciencia de lo que ocurre.
En hiperactividad presenta conductas estereotipadas por largos períodos.
Flexibilidad cérea (se moldea el cuerpo en posiciones inusuales que puede mantener por largo
tiempo.
Ecopraxia (imita movimientos del entrevistador)
TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD
La actividad voluntaria puede interrumpirse o debilitarse.
La voluntad inconexa se manifiesta en actividades poco organizadas y valoradas incorrectamente.
La disminución o anulación volitiva lleva a largos periodos de inactividad, como ser estar sentado en
una butaca varias horas.
CRITERIOS DE DSM IV
Dos o más de los siguientes síntomas, presentes durante un tiempo de 1 mes:
Delirios
Alucinaciones
Desorganización del discurso
Comportamiento desorganizado o catatónico
Síntomas negativos (aplanado, alogia, etc)
Disfunción social u ocupacional (trabajo, relaciones interpersonales, etc)
Los signos continuos deben persistir por lo menos 6 meses con 1 mes de síntomas propios del criterio.
Excluir trastornos del humor, esquizoafectivos, abuso de sustancias, causas médicas, etc.
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Tipo paranoide: predominan las alucinaciones, especialmente las auditivas. Hay veces que el
paciente cree oír sus propios pensamientos, o siente un eco de ellos. Algunas voces parecen hablar
del paciente en 3ra persona, otras comentan sus acciones. Pueden presentarse alucinaciones
táctiles, gustativas, olfatorias, corporales. Raras son las visuales. Delirios de persecución, de
referencia, de control, de posesión del pensamiento.
Tipo desorganizado: prevalecen el habla y la conducta desorganizada, la amortiguación afectiva o
inapropiada. Los pacientes pueden ser pueriles y necios en su comportamiento. Son comunes los
síntomas afectivos y desorden del pensamiento. Ideas delirantes poco organizadas. Pronóstico
reservado.
Tipo catatónico: se destacan síntomas motores característicos por cambios en la actividad que
varían entre estupor y excitación (parkinsonismo, mutismo, aquinético, distonía). Las alucinaciones,
delirios y trastornos afectivos son poco evidentes. Los desórdenes motores son llamados catalepsia.
El paciente estuporoso está mudo, inmóvil, pero consiente, pudiendo cambiar de cuadro de manera
rápida a un estado de excitación. Puede presentar flexibilidad cérea.
Tipo indiferenciado: es una categoría no específica utilizada cuando no predominan ninguno de los
rasgos de los otros subtipos.
Tipo residual: hay ausencia de síntomas positivos predominantes, pero persisten los disturbios
tanto de los síntomas negativos como positivos en forma atenuada.
Síntomas agudos: ideas delirantes, alucinaciones, risa inmotivada, raro comportamiento social, bruscos e
inesperados cambios de conducta.
Otros pueden aislarse, inmóviles, aparentando estar ocupados en sus pensamientos. Lenguaje con desorden
del pensamiento (curso disgregado, pobreza del pensamiento, bloqueo o aceleración), pérdida de la
asociación de ideas, jergafasia, neologismos, interceptación del pensamiento.
Cuando el paciente tiene predilección por la fantasía y la tendencia a divorciarse de la realidad, a través de
formas egocéntricas e ilógicas del pensamiento, se le llama autismo.
Puede presentar ansiedad, irritabilidad o euforia; embotamiento afectivo, indiferencia afectiva o discordancia
afectiva.
La orientación puede ser normal, la atención y concentración se altera con frecuencia (hipo o paraprosexia),
hipomnesia.
Síntomas crónicos: se caracteriza por desorden del pensamiento y por síntomas negativos, dificultad de
iniciativa, etc.
Pasa la mayor parte del tiempo solo, descuidado en su aspecto personal, se cuida solo cuando otro lo
estimula.
Hablar lento, comentarios vagos, imprecisos, emociones disminuidas (embotamiento e incongruencia).
Estereotipias motoras. Coleccionan objetos, realizan obscenidades en público, gritan, gesticulan. Discurso
anormal. Pueden presentar alucinaciones e ideas delirantes como en cuadro agudo.
Orientación normal, hipoprosexia, hipomnesia.
Pueden presentar brotes agudos.
TRASTORNOS PSICÓTICOS
Enfermedades mentales que causan alteración de ideas, pensamientos y percepción, caracterizado por
PSICOSIS: perdida de contacto con la realidad manifestada por delirios (no hay alucinaciones) y
alucinaciones (visuales, auditivas, olfatorias somáticas) falsas.
Alucinaciones.
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Esquizofrenia Tipo II
Se dividen en categorías:
Positivos
Negativos Subtipo
Desorganizados Paranoide
Catatónica
Desorganizada
Tipo I Indiferenciada
Residual
Trastorno del sueño
Sueño: Estado de pérdida de conciencia temporal y fácilmente reversible, que se acompaña de cambios en
varias funciones del organismo.
Ritmo, Vigilia – Sueño: Regulado por diversos centros nerviosos, influido por factores externos.
SUEÑO: complejo estado activo en el que se suscitan cambios metabólicos, hormonales, bioquímicos, de
temperatura, fundamentales para lograr un equilibrio psicofísico y un correcto funcionamiento durante la vigilia
SOMNOLENCIA: estado intermedio entre la vigilia y el sueño
RITMO SUEÑO-VIGILIA
Ritmo circadiano:
Alternancia periódica (24hs) de una fase de sueño y una de vigilia
Ritmo ultradiano o latencia rem: alternancia de sueño NoREM-REM cada 90 minutos
NEUROQUÍMICA
GABA 5HT NA H Ach
VIGILIA + ++ ++ ++ ++
NoREM ++ + + + -
REM + - - - ++
OTROS NT IMPLICADOS:
Dopamina Glutamato
Hipocretina Tipos de sueño
INSOMNIO
Dificultad para iniciar o mantener el sueño.
Puede ser:
Según el momento de presentación:
de conciliación o primera noche
de mantenimiento o segunda noche
despertar precoz o tercera noche
Según duración: Según etiología:
transitorio (<1 semana) primario
corto plazo ( 1-3 semanas) secundario
crónico (>3 semanas)
Epidemiología:
es el trastorno del sueño más prevalente: factores de riesgo:
19-35% Mujeres 1,5 veces más probabilidades
en la población adulta: Mayores de 65 años
Insomnio crónico 9-15% Trastorno mental 30-50% de los
Insomnio transitorio 25-35% insomnes
Duración
transitorio (<1 semana): factores estresantes agudos
entorno de sueño desconocido
jet lag
estrés situacional
enfermedades somáticas agudas
efectos secundarios de cafeína, nicotina, alcohol u otras sustancias
corto plazo ( 1-3 semanas): factores estresantes desencadenantes, más graves o duraderos que
en el transitorio
hospitalización
trauma emocional
dolor
mudanza
duelo
crónico (>3 semanas): generalmente es multicausal, es el de peor pronóstico
Consecuencias clínicas
fatiga, sensación de malestar somnolencia diurna
disminución de la energía, motivación e preocupación por el sueño
iniciativa mal funcionamiento sociolaboral
irritabilidad y mal humor mayor riesgo de presentar trastornos
cefaleas tensionales psiquiátricos
falta de concentración, pérdida de la mayor riesgo de presentar accidentalidad
memoria laboral y de tráfico
HIPERSOMNIA
Presencia de sueño nocturno prolongado y continuo, y excesiva somnolencia diurna.
Puede ser:
primaria (no existe causa que la justifique)
secundaria (etiología médica o psiquiátrica)
narcolepsia
Narcolepsia
Ataques de sueño reparador irresistibles diariamente durante un mínimo de 3 meses
Manifestaciones anormales del sueño REM:
cataplejía: pérdida brusca y reversible del tono muscular
habitualmente parcial (músc. cara y cuello)
duración muy breve (menos de 1 minuto)
desencadenada por emoción intensa (risa, llanto, ira)
parálisis del sueño: imposibilidad de realizar ningún movimiento en la transición entre sueño y vigilia
estando totalmente conciente y despierto
alucinaciones del sueño: hipnagógicas (transición vigilia-sueño)
Excesiva somnolencia diurna: de inicio gradual; episodios de sueño durante el día de duración
variable (minutos a 1 hora), inesperados e irresistibles
Inicio entre 15-30 años, más frecuente en varones
Historia familiar positiva; transmisión autosómica recesiva
Causa incapacidad laboral y accidentes
PARASOMNIAS
Sonambulismo
Episodios reiterados con conducta motora compleja durante el sueño que implica levantarse de la cama y
caminar.
se inicia durante el sueño NoREM
no hay plena conciencia del episodio ni recuerdo posterior
a veces realizan actos complejos (vestirse, hablar, gritar, conducir)
se inicia generalmente entre los 4-8 años
suele afectar integrantes de una misma familia
puede asociarse a trastorno neurológico leve
el cansancio, la privación de sueño, la ingesta de drogas y alcohol exacerban los ataques
es dificultoso despertarlos (confusión y/o agitación)
Pesadillas
Sueños angustiantes de contenido amenazador o peligroso que despierta a la persona dejando recuerdos
precisos para el relato.
de inicio entre los 3-6 años
son patológicas cuando son frecuentes y repetidas
ocurren durante el sueño REM
pueden o no asociarse a despertar
generalmente no hay vocalizaciones ni movimientos
se atenúan espontáneamente con el tiempo
Terror nocturno
Despertar abrupto en el que el paciente se sienta en la cama, grita, llora con intenso temor
generalmente en niños y tiende a irse en la adolescencia
durante el sueño NoREM
generalmente es único en la noche
se acompaña de síntomas neurovegetativos
pueden reaccionar con actividades motoras complejas (agresiones)
si se los despierta aparecen confusos y desorientados
no hay recuerdo de lo sucedido
FASES DEL SUEÑO
Sueño lento o no REM: de menor a > profundidad.
Fase I.
Fase II.
Fase III.
Fase IV.
Sueño rápido o REM.
Se repiten de modo cíclico: Un ciclo dura 90’ y constan de varias fases No Rem seguidas de una fase
REM. La composición y el número de ciclos por noche varían con la edad.
Pruebas diagnósticas.
Polisomnografía.
Test de latencia.
Actigrafía.
Estudio Polisomnográfico
Técnica más ampliada para el estudio del sueño.
Registro durante toda la noche de:
Actividad eléctrica cerebral.
Tono muscular.
Flujo de aire de cada respiración.
Movimientos respiratorios de tórax y abdomen.
Hipnograma: representación mediante estos datos de las distintas fases del sueño.
Test de Latencia del Sueño Múltiple (MSLT)
Prueba más objetiva y válida para medir el exceso de sueño.
5 siestas separadas 2 horas, con horario de vigilia.
En buenas condiciones externas.
Es patológico sí:
Latencia > 3 minutos.
Entrada en REM < 10.
Actigrafia
2 – 14 días.
En insomnio crónico, alt. Ritmos, sueño – vigilia.
Velocímetro en la muñeca.
Luz, marcador de sucesos.
Valor indirecto: basal: Rpta. Al tratamiento.
Clasificación clásica
Disomnias: afectación de la calidad, cantidad o duración del sueño.
Insomnio.
Hipersomnias.
Trastorno del ritmo, vigilia - sueño
Insomnio:
Dificultad para iniciar o mantener el sueño o despertar temprano.
Percepción subjetiva de sueño no reparador.
Disfunción de la alerta diurna, de la energía de la función cognitiva del comportamiento del estado
emocional con disminución secundaria de la calidad de vida.
Hipersomnia primaria:
Sueño nocturno prolongado y acusado somnolencia diurna (MSLT. Acortamiento de la latencia) de
origen idipática.
Forma recurrente (Sd. De Kleine-Levin): Hiperfagia, hipersexualidad, alucinacinaciones, T del ánimo
y deterioro social.
Más frecuente en varones adolescentes.
Tratamiento: estimulantes.
Narcolepsia
Aparición de sueño REM de forma súbita y repetida durante el estado de vigilia.
Alucinaciones hipnagógloss.
Gran comorbilidad psiquiátrica.
Asociada a la genética.
Alteración de la orexina?.
Accidentes laborales: trastorno de ánimo.
Tx. Modafinilo, metilfenidato, anfetamina, siestas programadas.
Parasomnias
Pesadillas:
Despertar del sueño Rem.
Sueños ansiosos con imaginación vivida y detallada.
Recuerdo del contenido.
Disomnias
Apneas – Hipomneas.
T. Del ritmo circadiano.
Mioclonias.
Síndrome de las piernas inquietas.
Parasomnias