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« L’exercice infirmier consiste à évaluer l’état de santé d’une personne, à déterminer et à assurer la
réalisation de plan de soins et de traitements infirmiers, à prodiguer les soins et les traitements
infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de rétablir et de prévenir la maladie, ainsi
qu’à fournir les soins palliatifs. » (Loi sur les infirmières et les infirmiers, art.36. Québec) Kozier, B.,
Erb, G., Berman, A., Snyder, S. (2012). Soins infirmiers: Théorie et pratique (2ème éd.). Québec:
Pearson.
Pour réaliser ces activités professionnelles, l’infirmière utilise une démarche systématique de
résolution de problème appelée démarche de soins.
La démarche clinique est « le processus d’identification de l’ensemble des problèmes de santé réels
et potentiels d’une personne, mais également de ses capacités… ».
C’est aussi une «…démarche systématique qui intègre et met en lien à partir d’un examen physique
et d’une écoute active, les signes et symptômes recueillis, permet l’élaboration d’hypothèses de
problèmes de santé réels ou potentiels, cette démarche se terminant par la validation de l’hypothèse
la plus probable».
La démarche de soins est l’essence même de la profession infirmière. « …un processus d’adaptation
d’un soin aussi bien prescrit par le médecin que prescrit par l’infirmière et la stratégie globale des
soins pour une personne ». La démarche de soins est la résultante de la démarche clinique.
Le raisonnement clinique infirmier est une forme de raisonnement développé dans des situations de
soins par les infirmiers. Il englobe le processus métacognitif du raisonnement.
Joyce Obedi
Buts de la démarche de soins :
Permettre une prise en charge globale et personnalisée: la collecte des données permet
d’explorer les besoins réels de la personne et d’éviter de porter un jugement rapide et
imprécis. La personne est unique!
Favoriser l’autonomie de la personne: le recueil des données identifie les ressources
personnelles de la personne: capacités physiques, intellectuelles, motivation, volonté, le «
coping »
Améliorer la qualité de vie de la personne: assurer bien-être et confort quel que soit l’état de
santé de la personne
Promouvoir la santé de la personne: identifier avec la personne les facteurs de risque,
favoriser la mise en œuvre de nouveaux comportements davantage compatibles avec le
développement d’une meilleure santé
4) Interventions de soins
5) Evaluation et transmission
Jugement diagnostique : Emettre une opinion professionnelle juste et fondée sur un problème de
soins infirmiers.
Joyce Obedi
- Analyse et interprétation des données.
Jugement thérapeutique : Proposer des solutions satisfaisantes qui relèvent de notre champ de
compétence.
1. Collecte de données
Rechercher des informations précises (signes, symptômes), complètes et significatives sur
une personne dans ses différentes dimensions afin de:
- Comprendre la situation
- Répondre précisément et de manière adéquate aux besoins de la personne
Joyce Obedi
b) Modèle de l’adaptation de Roy
1. Besoins physiologiques
Activité et repos
Nutrition
Élimination
Liquide et électrolytes
Oxygénation
Protection
Régulation: température
Régulation: sens
Régulation: système endocrinien
2. Concept de soi
Soi physique
Soi psychologique
3. Rôle social
4. Interdépendance
14 besoins fondamentaux :
Joyce Obedi
d) Modèle de Gordon
11 modes fonctionnels de santé
e) Modèle de Mc Gill
Joyce Obedi
Types de collectes de données :
Types de données :
Joyce Obedi
Ex : «Papa ne se souvenait pas de son âge, de son nom, de son adresse aujourd’hui »
Les symptômes : Changement physique ou fonctionnel ressenti par le patient et indiquant une
maladie ou un de ses stades.
Un signe/symptôme qui attire l’attention de l’infirmière/sage-femme suffit pour créer les premières
perceptions qui donnent naissance aux premières hypothèses de problèmes de soins infirmiers, qui,
elles, donnent le coup d’envoi à la démarche de soins.
Les sources d’informations: le patient, la famille, les aidants proches, les professionnels de la
santé etc.
Le dossier de soins: écrit ou informatisé
La documentation scientifique: revues spécialisées et ouvrages scientifiques
L’observation:
- Vue: apparence générale, expressions du visage, gestes, coloration de la peau,
lésions cutanées, posture, comportement non verbal (colère, apathie, agitation,…),
présence d’articles religieux ou traditionnels (livres, revues,…)
- Odorat: odeur corporelle, haleine,…
- Ouïe: bruits respiratoires, cardiaques, langue parlée, capacité à engager une
conversation, orientation dans le temps, pensées et sentiments à l’égard de soi,…
- Toucher: température, humidité de la peau, force musculaire, pulsations, lésions,…
Se présenter
Informer la personne/ la famille de l’objectif du recueil des données
Choisir le moment opportun et le lieu
Préciser les règles de confidentialité, de respect
Réviser les sources d’informations disponibles afin d’éviter de poser des questions dont les
réponses sont déjà consignées
Respecter la vie privée de la personne et s’assurer de l’intérêt des informations pour les soins
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La communication lors de l’entrevue:
Une collecte des données incomplète ou non pertinente peut entraîner une mauvaise évaluation des
problèmes de santé actuels ou potentiels de la personne ainsi que de ses besoins
- la pertinence
- la précision
- l’utilité des données recueillies
Joyce Obedi
Hypothèses de
problèmes de
santé, besoins,
cibles, diagnostics
Le diagnostic infirmier:
« Diagnosis » = Distinguer, reconnaître
« Le diagnostic infirmier est l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé
présents ou potentiels, ou au processus de vie, d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité.
Les diagnostics infirmiers servent de base pour choisir les interventions de soins visant l’atteinte des
résultats dont l’infirmière est responsable » (NANDA, 1990)
Un DI est le résultat d’un jugement clinique que l’on ne porte qu’à la suite d’une collecte
des données rigoureuse et systématique.
Les DI décrivent un continuum d’états de santé: altérations de la santé, présence de
facteurs de risque et possibilités de croissance personnelle.
Joyce Obedi
L’infirmière/la sage-femme est la personne qui pose les diagnostics infirmiers même si
d’autres membres peuvent lui fournir des données. Le champ du diagnostic infirmier
comprend seulement les états de santé que l’infirmière/sage-femme est habilitée à traiter.
Le diagnostic infirmier:
- Se centre sur l’individu/sa famille et ses réactions face à la maladie (impacts, coping)
- Développe l’autonomie infirmière/sage-femme
- Accorde une place à la prévention
- Renforce l’identité professionnelle
- Facilite la communication par l’adoption d’un langage commun
clef d’accès à l’information
- Favorise la coordination au sein de l’équipe
- Constitue le socle du rôle autonome de l’infirmière, de la sage-femme
La cible
« La cible est un énoncé concis et très précis, qui attire l’attention par rapport à ce qui se passe pour
la personne soignée ou à son entourage. » (Dancausse F., Chaumat E., 2007)
Il s’agit donc d’un signe /symptôme, un problème qui informe le soignant d’une difficulté
ou d’un évènement vécu par le patient
EXEMPLE
1. Un évènement au cours d’un 1. Première cure de
épisode de soins chimiothérapie
2. Une préoccupation 2. Anxiété
3. Une modification de 3. Agitation, chagrin
comportement
4. Un diagnostic infirmier 4. DSP: se vêtir
5. Un changement dans l’état de 5. Douleur, dyspnée
santé
6. Une réaction à la maladie ou aux 6. Allergie, intolérance au
soins pansement
7. L’intervention d’un autre 7. Diététicienne,
professionnel ou service psychologue, kiné,…
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concernant la personne
soignée
Formuler le DIAGNOSTIC
Le titre :
- récoltées
- regroupées
- comparées au modèle de référence (livre, guidelines,…)
La/les cause(s) :
Exemple :
« Déficit de soins personnels: se laver et effectuer ses soins d’hygiène relié à la mobilité réduite au lit
(position sur le côté gauche prescrite), baisse de motivation,… »
2 types de problèmes :
Réels
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Exemples :
Potentiels
Exemples :
- Risque de chute
- Risque de constipation
- Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau
- Perte d’espoir
- Alimentation déficiente
Exemple :
« Déficit de soins personnels: s’alimenter relié à difficulté pour réaliser les mouvements de la vie
quotidienne, consécutifs à la maladie de parkinson se manifestant par des difficultés pour faire à
manger. Et ses dires: « Je casse les assiettes, je n’arrive plus à tenir ma tasse de café sans
trembler… ».
Joyce Obedi
2. Le diagnostic infirmier potentiel (DIP) :
« Le problème risque de survenir si… ».
Exemple :
« Risque élevé de chute relié à une baisse de la vision, un manque de force (âge-95 ans),
diminution de la mobilité physique, douleur, fatigue, antécédent de chute »
Exemple :
« … jugement clinique sur une personne, une famille, une collectivité en transition entre un certain
niveau de bien-être et un niveau de bien-être supérieur. La motivation et le désir d’augmenter son
bien-être et d’améliorer son potentiel de santé indépendamment du niveau de bien-être »» ou «
Motivation à améliorer »
Exemples :
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5. Diagnostic infirmier de syndrome :
Exemples :
Règles de rédaction/!\/!\/!\
Pour les diagnostics infirmiers, l’énoncé est celui de la catégorie diagnostique de la NANDA-I
Un seul DI à la fois
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Formulation inadéquate Formulation adéquate
Le problème et les causes doivent être de la compétence infirmière (le diagnostic infirmier
ne peut être relié à un DM, une « hospitalisation », une « intervention », …)
Déficit de soins personnels : se laver et effectuer Déficit de soins personnels : se laver et effectuer
ses soins d’hygiène R/A l’infarctus du myocarde ses soins d’hygiène R/A la fatigue (consécutive à
SMP. l’infarctus).
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- Est un complément au diagnostic médical.
Exemples:
b) Le rôle prescrit
L’ensemble des soins qui relève de la décision médicale quant à la prescription
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Pratiquer des actes:
En application d’une prescription médicale qui doit être écrite, datée et signée (exemple:
administration d’une injection d’anticoagulant en S/C, réaliser une prise de sang,…)
En application d’un protocole médical écrit, préalablement établi, daté et signé par un
médecin (exemple: pose d’une transfusion sanguine, ablation de cathéters centraux,…)
Le diagnostic médical
« Le diagnostic médical (DM) décrit un ensemble de signes et de symptômes qui représente l’état
d’une maladie pour laquelle les médecins peuvent prescrire une thérapie»
c) Le rôle en collaboration
Résulte de la complémentarité des différents rôles de l’infirmier(e)/sage-femme (rôle
propre et rôle sur prescription) lors de la prise en charge d’un patient
Exemple:
Dépister les effets secondaires des traitements, dépister une hypertension artérielle, solliciter l’aide
du kinésithérapeute, comprendre la situation particulière de la personne en faisant participer la
famille ou l’entourage…
«Les problèmes traités en collaboration sont constitués par certaines complications physiologiques
dont l’infirmier(e)/sage-femme doit déceler l’apparition ou l’aggravation. L’infirmier(e)/sage-femme
intervient dans les problèmes en collaboration en appliquant les prescriptions médicales mais aussi
en effectuant des interventions autonomes pour réduire ces complications»
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Il existe 2 catégories de problèmes en collaboration
Eléments de synthèse :
Joyce Obedi
5.Planification, Intervention, Evaluation
Le plan de soins: de l’énoncé des problèmes de santé au choix des interventions de soins.
Problème(s) de santé
c’est l’élaboration du plan de soins qui détermine la stratégie des soins à mettre en œuvre
selon l’évaluation de la situation de la personne
diffère de la programmation des soins (= organisation des soins sur une période de travail
et la répartition entre professionnels d’un groupe de patients)
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Types de planification
Planification initiale:
- Dès l’admission de la personne
- Sur base d’informations intuitives et d’une anamnèse écrite
Planification continue:
- Suite de la planification initiale
- Dès que l’infirmière ou la sage-femme a de nouvelles observations
- Adaptée selon l’évolution de l’état de santé de la personne, les priorités,…
Critères Questionnement
1. Sauvegarde de la vie Y a-t-il menace à la vie, immédiate ou à long
terme?
2. Soulagement et prévention de la souffrance Y a-t-il souffrance ou risque élevé de
souffrance?
3. Correction et prévention des Y a-t-il dysfonctionnement ou risque élevé de
dysfonctionnements dysfonctionnement?
4. Recherche de mieux-être S’agit-il d’une recherche de mieux-être?
Il est nécessaire de différencier ce qui relève de l’équipe de soins (-> Buts poursuivis) et ce qui relève
de la personne soignée (-> Objectifs à atteindre)
Le BUT visant à résoudre un problème de santé est formulé de façon à identifier ce qui
doit être poursuivi par les soins dispensés, mettant en évidence les responsabilités
infirmières.
« Préserver une peau intacte au niveau de la région sacrée, observer la personne, déceler une
complication, évaluer les réactions de la personne à…, appliquer un protocole de soins,…»
Joyce Obedi
Exemple :
Objectif attendu : Monsieur marchera jusqu’à la moitié du couloir avec l’aide d’un déambulateur d’ici
3 jours.
Objectifs :
Formulation :
Types d’interventions :
Joyce Obedi
Exemple :
«Monsieur G.,68 ans souffre de la maladie de parkinson depuis 8 ans. Il se déplace difficilement »
Problème de santé type DI: Mobilité physique réduite R/A diminution de la force
Objectif attendu : Monsieur marchera jusqu’à la moitié du couloir avec l’aide d’un déambulateur d’ici
3 jours.
Interventions de soins :
Autres exemples :
- Mobiliser le patient toutes les deux heures en utilisant une grille de programmation
- Expliquer au patient l’importance des aliments fibreux et en vérifier la bonne compréhension
(après les soins du matin)
- Sécuriser le patient à l’aide des barrières après la toilette et lui en expliquer l’importance
- Fournir le matériel pour les soins d’hygiène (bassin, gants, essuie, …) et installer la personne
au lit de manière confortable et sécurisante
- Aider la personne à verbaliser ses craintes face à l’opération ; lui expliquer le déroulement,
les différentes étapes (brochure)
L’évaluation
Elle vise à :
Exemple :
Madame D., 95 ans, restée allongée 3h sur le sol après une chute :
Joyce Obedi
Le plan de soins (personnalisé ou individualisé) :
Joyce Obedi