ASMA.

El asma es una enfermedad que se caracteriza por inflamación, obstrucción del flujo de
aire de las vías respiratorias y por la presencia de síntomas intermitentes, como:
sibilancias, sensación de estrechez en el tórax, disnea y tos, junto con hiperreactividad
bronquial.

La exposición a alérgenos o a estímulos inespecíficos inicia una cascada de eventos de

activación celular en las vías respiratorias, lo que suscita procesos inflamatorios agudos
y crónicos mediados por citocinas y otros mediadores liberados localmente.

Esta liberación puede alterar el tono del músculo liso de las vías respiratorias y su
capacidad de respuesta además puede producir hipersecreción de moco, y dañar el
epitelio de las vías respiratorias. Estos eventos patológicos producen anormalidad
crónica de la estructura y la función de las vías respiratorias.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA.

Es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente. Los índices de prevalencia más altos
se reporten en Australia y Nueva Zelanda, en EUA la prevalencia es de 4 a 8%. El asma
es más frecuente en menores y ocurre más a menudo en niños.

Los datos sobre muerte por asma, sugieren una tendencia hacia incremento de la
hospitalización y mortalidad en las últimas décadas. Hay varias explicaciones, como los
efectos secundarios de los fármacos y la exposición cada vez mayor a contaminación en
interiores.

La producción de anticuerpos IgE en respuesta a exposición a alérgenos, es frecuente en

asmáticos y juega un papel en la evolución de la enfermedad. El asma se divide en
extrínseca e intrínseca.

El asma intrínseca se caracteriza por una edad de inicio más tardía, una ausencia de
sensibilización alérgica y tendencia hacia mayor gravedad de la enfermedad. La
anormalidad fundamental en el asma es la reactividad aumentada de las vías
respiratorias a estímulos.

Hay muchos agentes desencadenantes y se clasifican como: 1) mediadores fisiológicos

o farmacológicos. 2) alérgenos que pueden inducir inflamación y reactividad de las vías
respiratorias. 3) estímulos fisicoquímicos exógenos que ocasionan hiperreactividad de
las vías respiratorias.

Los asmáticos tienen respuestas tempranas y tardías a estímulos desencadenantes.

Durante la respuesta asmática temprana, hay un inicio de estrechamiento de las vías
respiratorias en el transcurso de 10 a 15 min después de la exposición y mejora hacia los
60 min. Esto puede ir seguido por una respuesta asmática tardía, que aparece 4 a 8 h
luego de un estímulo inicial.

PATOGENIA.
No hay un mecanismo único que sirva para explicar la aparición del asma. Es
importante reconocer el papel fundamental de la inflamación de las vías respiratorias en
la evolución del asma.

Los eventos más tempranos en las respuestas de las vías respiratorias son la activación
de células inflamatorias locales, mastocitos y eosinófilos.

Los mediadores de reacción aguda, entre ellos leucotrienos, prostaglandinas e histamina

inducen la contracción del músculo liso, hipersecreción de moco, y vasodilatación con
escape endotelial y formación de edema local.

Algunos de estos mediadores preformados y de acción rápida poseen actividad

quimiotáctica; reclutan células inflamatorias, como eosinófilos y neutrófilos, hacia la
mucosa de las vías respiratorias.

Un proceso crítico que acompaña a estos eventos agudos es el reclutamiento, la

multiplicación y la activación de células inflamatorias inmunitarias.

Las citocinas y quimiocinas participan en una serie de eventos que originan

perpetuación de la inflamación y de la hiperreactividad de las vías respiratorias.

Estos eventos incluyen el crecimiento de mastocitos y eosinófilos, flujo de entrada y

proliferación de linfocitos T y diferenciación de linfocitos B hacia células plasmáticas
productoras de IgE y de IgA.

Un componente importante de este proceso parece ser la diferenciación y activación de

linfocitos TH2. Estos linfocitos por medio de su producción de citocinas, promueven la
activación de mastocitos, eosinófilos y otras células efectoras, e impulsan la producción
de IgE por células B.

Así, mediante sus mediadores específicos, estas células múltiples participan en los
procesos proinflamatorios que están activos en las vías respiratorias de asmáticos.

Entre estas figuran lesión de células epiteliales y denudación de las vías respiratorias,
mayor exposición de nervios sensitivos aferentes, y la hiperreactividad del músculo liso:
la regulación ascendente de la activación de mastocitos y eosinófilos mediada por IgE,
hipersecreción de glándulas submucosas con aumento del volumen del moco.

Al mismo tiempo la producción de factores de crecimiento por las células epiteliales,

macrófagos y otras células, impulsan el proceso de remodelado de tejido y de fibrosis
submucosa de vías respiratorias.

Esta fibrosis submucosa puede causar obstrucción fija de las vías respiratorias que
puede acompañar a la inflamación crónica de las mismas en el asma.

PATOLOGÍA.

La mucosa de las vías respiratorias está engrosada, edematosa e infiltrada con células
inflamatorias. El músculo liso de las vías respiratorias esta hipertrófico y contraído. Las
células epiteliales bronquiales y bronquiolares suelen dañarse, en parte por productos
eosinofílicos como proteína básica mayor y la proteína quimiotáctica, que son
citotóxicas para el epitelio.

La lesión y muerte epiteliales dejan porciones de la luz denudadas, lo que expone fibras
aferentes del sistema nervioso autónomo, y quizá no colinérgicas no adrenérgicas, que
pueden mediar hiperreactividad de las vías respiratorias.

Se observa hiperplasia de glándulas secretoras e hipersecreción de moco con

taponamiento. Incluso en la afección asmática leve se encuentran números
incrementados de células inflamatorias en la mucosa y submucosa, y los
miofibroblastos subepiteliales proliferan y producen colágeno intersticial aumentado,
esto puede explicar el componente de obstrucción relativamente fija de las vías
respiratorias.

FISIOPATOLOGÍA.

Los eventos celulares locales en las vías respiratorias tienen importantes efectos sobre la
función pulmonar. Como consecuencia de la inflamación y de la hiperreactividad del
músculo liso de las vías respiratorias, estas muestran estrechez, lo que produce un
incremento de la resistencia de las vías respiratorias.

En el asma las vías periféricas de pequeño calibre, conforme se estrechan, colaboran

mucho con la obstrucción del flujo de aire. La hipersecreción de moco y los estímulos
broncoconstrictores pueden exacerbar la fisiología pulmonar obstructiva.

La función neural bronquial parece participar en la evolución del asma, ya que la

estimulación de receptores irritantes bronquiales va seguida por tos y
broncoconstricción refleja mediada por fibras eferentes vagales. Quizá también
participen neurotransmisores peptídicos.

La obstrucción de las vías respiratorias ocurre de manera difusa, aunque no homogénea

en la totalidad de los pulmones. Como resultado, la ventilación de unidades
respiratorias, se vuelve no uniforme, y la proporción entre ventilación y perfusión se
altera. Hay áreas de relaciones V/Q tanto normalmente bajas como altas; las regiones
con proporciones V/Q bajas contribuyen a hipoxemia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Las manifestaciones clínicas del asma se explican con facilidad por la presencia de
inflamación y obstrucción de las vías respiratorias.

A. SÍNTOMAS Y SIGNOS.

La variabilidad de los síntomas y signos es una indicación del tremendo rango de

gravedad de la enfermedad.
1 Tos. Se produce por la combinación de estrechamiento de las vías respiratorias,
hipersecreción de moco y la hiperreactividad afrente neural. También puede ser una
consecuencia de inflamación inespecífica después de infecciones en particular virales.
La tos proporciona suficiente fuerza de propulsión para eliminar el moco recolectado y
las partículas retenidas de las vías respiratorias estrechadas.

2 Sibilancias. La contracción del músculo liso, junto con la hipersecreción y retención

de moco, ocasiona disminución del calibre de las vías respiratorias y flujo de aire
turbulento, lo que se traduce en sibilancias auscultatorias y audibles.

3 Disnea y sensación de estrechez en el tórax. Dependen de diversos cambios

fisiológicos. El mayor esfuerzo muscular que se requiere para superar el incremento de
la resistencia, se detecta por medio de receptores de estiramiento del huso,
principalmente de músculos intercostales y la pared del tórax. La hiperinflación por
obstrucción da lugar a distención torácica. A medida que la obstrucción empeora, el
incremento de la desproporción V/Q da por resultado hipoxemia.

4 Taquipnea y taquicardia. Son casi universales en las exacerbaciones agudas.

5 Pulso paradójico. Es una reducción de más de 10 mmHg de la presión arterial sistólica

durante la inspiración.

6 Hipoxemia. La desproporción V/Q cada vez mayor, con obstrucción de las vías
respiratorias, produce áreas de relaciones V/Q bajas, lo que suscita hipoxemia.

7 Hipercapnia y acidosis respiratoria. En el asma leve a moderado, la ventilación es

normal o esta incrementada y la PCO2 arterial es normal o esta disminuida. En ataques
graves la obstrucción de las vías respiratorias persiste o aumenta, y sobreviene fatiga de
los músculos respiratorios con la evolución de hiperventilación alveolar e hipercapnia y
acidosis respiratoria.

8 Defectos obstructivos por pruebas de función pulmonar. Los pacientes con asma leve
pueden tener función pulmonar por completo normal. Durante ataques de asma activo,
todos los índices de flujo de aire espiratorio están reducidos. La administración de un
broncodilatador produce decremento de la obstrucción de flujo de aire.

9 Hiperreactividad bronquial. Se define como: 1) disminución de 20% de FEV en

respuesta a un factor desencadenante. 2) Aumento de 20% de FEV en respuesta a un
broncodilatador inhalado.