Universidad Tecnológica Equinoccial

Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo

Erick Andrés Terán Noboa

Noveno “B” m.n.
14-Oct-18
HISTORIA CLINICA No. 1234567

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre completo: Fabián Ernesto Jurado Ramírez

Lugar y fecha de nacimiento: Quito 31/03/1945
Edad: 71 años
Sexo: Masculino
Género: Heterosexual
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Instrucción: Secundaria
Profesión: Jubilado
Religión: Católica
Residente: Ibarra, Ecuador
Dirección: Río Blanco 6-36 y Av. El Retorno
Teléfono: 062954337

II. MOTIVO DE CONSULTA

“Dolor en el pecho”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de

evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en región precordial,
de aparición insidiosa, intensidad 8/10, no irradiado, que se exacerba con los
esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente,
acompañado de diaforesis y náuseas.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

-Patológicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampión (7 años)
*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 5 años).
-Quirúrgicos: Colecistectomía (09 de agosto de 2011).
-Hospitalizaciones: Dos veces, por perdida de la conciencia secundario a
hipertensión.
 -Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto. Refiere además
estar vacunado contra la influenza estacional.
-Alérgicos: No refiere.

-Hábitos
 Alimenticios: come 3 veces al día, en menor cantidad por la noche. Refiere
alta ingesta de lípidos y alimentos salados.
 Cigarrillo: nunca ha consumido.
 Alcohol: ocasionalmente desde los 26 años. Actualmente no consume
(hace 15 años).
 Micción: 6 por día.
 Defecación: 1 por día.
 Sueño: 6 horas.
 Vida sexual: pasiva desde hace (5 años)
 Medicamentos: Actualmente toma propanolol de 40mg 2 veces por día y
losartán de 100 mg 2 veces por día.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: fallecido por insuficiencia renal secundaria a hipertensión a los 70 años.

Primos paternos y maternos: presentan diabetes mellitus tipo II.
Prima Materna: fallecida por diabetes a los 65 años.

ANTECEDENTES SOCIALES

-Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de concreto, con 6 habitaciones,

3 baño, sala, comedor, cocina, patio y terraza. Cuenta con servicios públicos de
agua, luz y alcantarillado. El núcleo familiar está formado por tres personas, con
quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee mascotas: un gato y
un perro.

-Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como técnico de

calderas, al momento se encuentra jubilado.
V. REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: Refiere hace 4 días aproximadamente astenia y hace 15 días

dolor precordial descrito en enfermedad actual.

Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel del abdomen secundarias a

colecistectomía.

Sistema Neurosensorial:
-Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana. Niega -Oídos:
refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad.
-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria.
-Boca: Usa prótesis dental total.
-Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual,
edema en miembros inferiores, bradicardia, regurgitación yugular, frialdad
cutánea y sincopes.
-Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno.
-Sistema gastrointestinal: No refiere.
 -Sistema urinario: No refiere.
-Sistema reproductor: No refiere.
-Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en la marcha.
-Sistema endocrino: No refiere.
-Sistema nervioso: No refiere.

VI. EXAMEN FISICO

Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio
y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en
posición decúbito dorsal, biotipo constitucional ectomorfo, sin alteración en el
estado músculo nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie
compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables.

Signos vitales:
TA: 150/96 mmHg
FR: 18 resp. / min.
Tº: 37 ºC.
FC: 50 lpm
Talla: 1.75 mts
Peso: 107 Kg
IMC: 34.9

Piel y faneras: A la inspección, piel de color blanca, hidratada, se notan líneas de

acentuación facial. Cabello con abundantes canicies acorde con su edad y
raza. A la palpación, piel normotérmica de textura gruesa y cabello de
implantación acorde con edad y sexo.
Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin lesiones
en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos
de alopecia. A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin
lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos,
nodulaciones. Se evidencia ingurgitación yugular del lado izquierdo. A la
palpación de la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan
nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantación. A la
palpación del cuello, no se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni
musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. Tiroides 0A.
Órganos de los sentidos
Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de
la región palpebral. Test de agudeza realizado con carta de Snellen y Jaeger, los
resultados fueron alteración en la visión cercana, sin alteraciones en la
acomodación. Reflejos pupilares a la luz directa y consensual positiva.
Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesión.
Por medio de otoscopia, conductos auditivos externos permeables, con
visualización de la membrana timpánica, de color gris perla, presencia de
triangulo luminoso. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en ambos oídos.
Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de
lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Por medio de
rinoscopia anterior, presencia de vibrizas, mucosa no congestiva de color rosado,
con pequeñas cantidades de moco, cornetes de tamaño y forma normal.
Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de palidez, comisuras
labiales sin desviaciones. Internamente, encías no congestivas y lengua lisa en
región dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas. Amígdalas y
úvula normal.
 Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, normosómico. A la inspección
activa, se observa respiración normal, con buena expansibilidad. A la palpación
la expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en todos los
campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores
de ambos hemitórax. A la percusión, claro pulmonar en hemitórax derecho del
primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez hepática a nivel del
sexto espacio intercostal, en la región anterior y lateral y a partir del noveno
espacio intercostal en la región posterior. En hemitórax izquierdo, claro pulmonar
hasta el tercer espacio intercostal, marcándose la matidez cardiaca en la región
precordial hasta el quinto espacio intercostal. A la auscultación, murmullo
vesicular presente normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos
sobreagregados. Vibraciones vocales normales. Ruidos cardiacos rítmicos, con
R1 más audible en los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 más
audible en los de la base, ambos rítmicos, de frecuencia e intensidad normal. Se
evidencia edema grado 2 en miembros inferiores, que deja fóvea, ascendente,
blando, depresible, no doloroso y de aparición vespertina.
Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen simétrico,
globoso por panículo adiposo. A la inspección pasiva dinámica, se aprecia
respiración de predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia. A la
inspección activa, no hay signos de diástasis de músculos rectos anteriores del
abdomen, ni eventraciones, ni hernias. A la auscultación ruidos hidroaereos de
frecuencia e intensidad normales. A la percusión, matidez en hipocondrio
derecho y en fosa iliaca izquierda, timpanismo en las demás regiones del
abdomen, prevalente en mesogastrio. A la palpación superficial, no hay signos
de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general. Normo temperatura y
tonicidad disminuida de la pared abdominal. A la palpación profunda,
abdomen blando, depresible, sin signos de visceromegalias, no doloroso. Signo
de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de Murphy, pancrático duodenal, de
McBurney y ureterales negativos.
Genitales: No realizados por deseo del paciente.
Examen Neurológico: Elemental normal para la edad.

VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Cardiopatía hipertensiva
 Sindrome coronario agudo