Puntos clave

El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por inflamación crónica

de las vías respiratorias. Se define por antecedentes de síntomas respiratorios tales como
sibilancias, falta de aire, opresión torácica y tos que varían con el tiempo y la intensidad, junto
con limitación variable del flujo aéreo espiratorio.

Los conglomerados de características demográficas, clínicas y / o fisiopatológicas se pueden

denominar frecuentemente fenotipos de asma, sin embargo, no se correlacionan fuertemente
con procesos patológicos específicos que no tratan de responder.

El diagnóstico de asma debe estar en los antecedentes de patrones de síntomas característicos

y evidencia de limitación variable del flujo de aire. Este debe ser el documento de la prueba de
reversibilidad del broncodilatador u otra prueba.

El asma suele estar asociado con la hiperreactividad de las vías respiratorias y la inflamación
aérea, pero estos no son necesarias o suficientes para hacer el diagnóstico.

Si es posible, la evidencia para el diagnóstico de asma debe ser documentada antes de iniciar
el tratamiento con el controlador, ya que a menudo es difícil confirmar el diagnóstico después.

Es posible que se necesiten estrategias adicionales para confirmar el diagnóstico de asma en

poblaciones particulares, incluyendo a los pacientes que ya están en tratamiento de control,
los ancianos y aquellos en lugares de bajos recursos.

Definición de asma

El asma es una enfermedad heterogénea, habitualmente caracterizada por la inflamación

crónica de las vías respiratorias. Se define por la historia de síntomas respiratorios tales como
sibilancias, falta de aire, opresión torácica y tos que varían con el tiempo y la intensidad, junto
con limitación variable del flujo aéreo espiratorio.

DESCRIPCIÓN DEL ASMA

El asma es una enfermedad respiratoria común, crónica, que afecta al 1-18% de la población
en diferentes países. El asma se caracteriza por síntomas variables de sibilancias, falta de aire,
opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo y la intensidad. Estas variaciones suelen
ser provocadas por factores como ejercicio, exposición alérgica o irritante, cambios en el clima
o infecciones respiratorias virales.

Los síntomas y la limitación del flujo aéreo pueden resolverse espontáneamente o en

respuesta a la medicación, y pueden a veces estar ausentes por semanas o meses a la vez. Por
otra parte, el paciente puede sufrir brotes episódicos (exacerbaciones), de asma que puede ser
tratamiento de vida y llevar una carga significativa para los pacientes y la comunidad. El asma
suele asociarse con hiperreactividad aérea, con estímulos directos o indirectos y con
inflamación crónica de las vías respiratorias. Estas características suelen persistir, incluso
cuando los síntomas están ausentes o la función pulmonar es normal, pero puede normalizar
con el tratamiento.
Fenotipos del asma

ASMA ALÉRGICA: es el fenotipo más fácilmente reconocible, que a menudo comienza en la

infancia y está asociado con antecedentes familiares y / o familiares de enfermedad alérgica
como eccema, rinitis alérgica o alergia a alimentos o medicamentos. El examen del esputo
inducido de estos pacientes antes del tratamiento a menudo revela inflamación eosinofílica de
las vías respiratorias. Los pacientes con este fenotipo de asma generalmente responden bien al
tratamiento con corticosteroides inhalados (ISC).

ASMA NO ALÉRGICA: algunos adultos tienen asma que no está asociada con la alergia. El perfil
celular del esputo de estos pacientes puede ser neutrofílico, eosinofílico o contener sólo unas
pocas células inflamatorias (paucigranulocíticas). Los pacientes con asma no alérgica a menudo
responden menos bien a ICS.

Asma de inicio tardío: algunos adultos, particularmente mujeres, presentan asma por primera
vez en la vida adulta. Estos pacientes tienden a ser no alérgicos ya menudo requieren dosis
más altas de ICS o son relativamente refractarios al tratamiento con corticosteroides.

ASMA CON LIMITACIÓN FIJA DEL FLUJO DE AIRE: algunos pacientes con asma prolongada
desarrollan una limitación de flujo de aire fija que se cree que es debida a la remodelación de
la pared de las vías respiratorias.

ASMA CON OBESIDAD: algunos pacientes obesos con asma tienen síntomas respiratorios
prominentes y poca infamación eosinofílica de las vías respiratorias.

COMENZAR EL DIAGNÓSTICO INICIAL

Hacer el diagnóstico de asma, como se muestra en la casilla 1-1 (pág. 16), es una base que
identifica tanto un patrón característico de síntomas respiratorios como sibilancia, falta de
aliento (opresión), opresión torácica o tos, y limitación variable del flujo aéreo espiratorio.

PATRONES DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS QUE SON CARACTERÍSTICAS DEL ASMA

Las siguientes características son asma típica y, si están presentes, aumentan la probabilidad
de que el paciente tenga asma.

1. Más de un síntoma (sibilancias, dificultad para respirar, tos, sensibilidad al pecho),

especialmente en adultos

2. Síntomas a menudo peor en la noche o en la madrugada

3. Los síntomas varían con el tiempo y la intensidad

4. Los síntomas son desencadenados por infecciones virales (resfriados), ejercicio, exposición a
alérgenos, cambios en el clima, risas o irritantes tales como gases de escape del automóvil,
humo u olor fuerte.
Las siguientes características disminuyen la probabilidad de que los síntomas respiratorios se
deban al asma:

1. Tos aislada sin otros síntomas respiratorios

2. Producción crónica de esputo

3. Falta de aire asociada con mareos, sensación de mareo o hormigueo periférico (parestesia)

4. Dolor en el pecho

5. Disnea inducida por el ejercicio con inspiración ruidosa.

ANTECEDENTES Y ANTECEDENTES FAMILIARES

Comienzo de los síntomas respiratorios en la infancia una historia de rinitis alérgica o eccema o
antecedentes familiares de asma o alergia, aumenta la probabilidad de que los síntomas
respiratorios se deben al asma.

EXAMEN FÍSICO

El examen físico en personas con asma suele ser normal. La anomalía más frecuente es la
respiración espiratoria en la auscultación, pero ésta puede ser ausente o sólo en la expiración
forzada.

PRUEBAS DE LA FUNCIÓN PULMONAR DOCUMENTANDO LA LIMITACON DE FLUJO DE AIRE

ESPIRATORIO VARIABLE.

El asma se caracteriza por una limitación del flujo de aire espiratorio variable, es decir, la
función pulmonar espiratoria varía a lo largo del tiempo y en magnitud en mayor medida que
en las poblaciones sanas. En el asma, la función pulmonar puede variar entre completamente
normal y severamente obstruido en el mismo paciente. Las pruebas de la función pulmonar
deben realizarse mediante operaciones bien entrenadas con equipos bien calibrados y
calibrados regularmente. El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) de espirometria
es más confiable el pico de flujo espiratorio máximo (PEF). Si se utiliza PEF, se debe usar el
mismo medidor cada vez, ya que las mediciones pueden diferir de un metro a otro hasta un
20%.

En un paciente con síntomas respiratorios típicos, la obtención de evidencia de una

variabilidad excesiva en la función pulmonar espiratoria es un componente esencial del
diagnóstico de asma. Algunos ejemplos específicos son:

1. Un aumento de la función pulmonar después de la administración de broncodilatador, o

después de un ensayo de tratamiento del controlador

2. Una disminución de la función pulmonar después del ejercicio o durante una prueba de
provocación bronquial

3. Variación en la función pulmonar más allá del rango normal cuando se repite con el tiempo,
ya sea en visitas separadas, o en el monitoreo domiciliario durante al menos 1-2 semanas.
OTRAS PRUEBAS

PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL: La limitación del flujo aéreo puede estar ausente en
el momento de la evaluación inicial en algunos pacientes. Dado que documentar la limitación
variable del flujo de aire es una parte clave del establecimiento de un diagnóstico de asma,
una opción es remitir al paciente a pruebas de provocación bronquial para evaluar la
hiperreactividad de las vías respiratorias.

PRUEBA DE ALERGIA: La presencia de atopia aumenta la probabilidad de que un paciente con

síntomas respiratorios tenga asma alérgica, pero esto no es específico para el asma ni está
presente en todos los fenotipos del asma. El estado atópico puede ser identificado por la
prueba de pinchazo cutáneo o midiendo el nivel de inmunoglobulina E específica (IgE), en
suero.

ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO: La medición de la concentración fraccional de óxido nítrico

exhalado (FENO) es cada vez más disponible. Se asocia modestamente con la inflamación
eosinofílica de las vías respiratorias. En pacientes adultos sin esteroides (principalmente no
fumadores) con síntomas respiratorios no específicos, un hallazgo de FENO> 50 partes por
billón (ppb) se asoció con una buena respuesta a corto plazo a ICS.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Diagnóstico diferencial del asma en adultos, adolescentes y niños

6-11 años

edad condicion Síntomas

6-11 años Síndrome de tos crónica de
vías respiratorias altas
Inhlacion de cuerpo extraño
Bronquiectasias
Discinesia ciliar primaria
Enfermedad cardiaca
congénita
Displasia broncoplmonar
Fibrosis quistica
12-39 años Síndrome de tos crónica de
vías areas superiores,
disfunción de las cuerdas
vocales, hiperventilación,
respiración disfuncional,
bronquiectasias, fibrosis
quística, enfermedad
cardiaca congénita, déficit
alfa-antitripsina, inhalación
de cuerpo extraño
40+ años Disfunción de las cuerdas
vocales
Hiperventilación
Estornudo, comezón,
congestion nasal, aclaramieto
de la garganta.inicio
repentino de síntomas,
silbilancias unilaterales,
infecciones recurrentes, tos
productiva, sinusitis, soplos
cardiacos, parto pretermino,
tos excesiva con producción
de moco , síntomas
gastrointestinales.
Estornudo, comezón,
congestion nasal, aclaramieto
de la garganta, disnea,
estridor inspiratorio, mareo,
parestesia, exhalación, tos
productiva, infecciones
recurrentes, tos excesiva
productora de moco, soplos
cardiacos, dificultad para
respirar, historia familiar de
enfisema temprano, inicio
repentino de los síntomas.
Disnea, estridor inspiratorio,
mareo, parestesia,
exhalación, tos, esputo,
 Respiración disfuncional
COPD
Bronquiectasias, falla
cardiaca, tos relacionada con
medicación, enfermedad
pulmonar parenquimatosa,
embolia pulmonar,
obstruccion de la vía aérea
central
Diagnostico de asma en poblaciones especiales
disnea de esfuerzo,
exposición al humo de tabaco
o gases nocivos, tos
productiva, infecciones
recurrentes, disnea de
esfuerzo, síntomas nocturnos
tratamiento con inhibidor de
enzima convertidora de
angiotensina (ACE), disnea de
esfuerzo, tos no productiva,
dedos en palillo de tambor,
inicio repentino de disnea,
dolor torácico, disnea, sin
respuesta a
broncodilatadores.

Pacientes con tos como único síntoma respiratorio

La tos es considerada variante en el diagnostico de asma, la tos inducida por IECA, reflujo
gastrointestinal, síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores( llamada con
frecuencia: goteo postnasal), sinusitis crónica, y disfunción del as cuerdas vocales.

ASMA OCUPACIONAL Y ASMA AGRAVADA POR TRABAJO

El asma adquirida en el lugar de trabajo es poco frecuente, el asma puede ser inducido o mas
comúnmente agravado por exposición a alérgenos u otros agentes sensibilizantes en el
trabajo, algunas veces desde uno solo o a exposición masiva. Un estimado de 5-20% de nuevos
casos de inicio de asma en adultos puede ser atrinuido por exposición ocupacional, el inicio de
asma en el adulto requiere una investigación sistematica acerca de los antecedentes de
trabajo, y exposiciones incluyendo hobbies.

ATLETAS

El diagnostico de asma en atletas deberá ser confirmado por las pruebas de función pulmonar,
usualmente con la prueba de provocación bronquial.

EMBARAZADAS

En las mujeres embarazadas y en las que planean hacerlo deberán ser interrogadas si ellas
tiene asma para aconsejarlas apropiadamente acerca del manejo del asma y la medicación
otorgada.

Personas de la tercera edad

El asma frecuentemente no se diagnostica en personas de la tercera edad, debido a la pobre

percepción de la limitación del flujo aire, aceptando la disnea como comienzo “normal” en
pacientes mayores, ausencia de condición física y actividad reducida. La presencia de
enfermedad comorbida también complica el diagnosico.

FUMADORES Y EXFUMADORES
Asma y COOPD pueden ser difícil de distinguir en la practica clínica, patcularmente en
pacientes de la tercera edad, fumadores y exfumadores, y estas condiciones pueden
encubrirse. La estrategia global para el diagnostico manejo y prevecion de COPD(GOLD),
define COPD según la base de síntomas respiratorios crónicos, exposición a un factor de riesgo,
como fumar, y post broncodilatadores, FEV1/FVC <0.7, reversibilidad broncodilatadora
clínicamente importante (>12% y >200ml) con frecuencia encontrada en COPD. Baja capacidad
de difusión es mas común en COPD que en el asma.

CONFIRMANDO EL DIAGNSTICO DE ASMA EN PACIENTES QUE LLEVAN TRATAMEINTO DE

CONTROL

Si la base del diagnostico del paciente con asma no fue previamente documentado, la
confirmación con pruebas objetivas deberán ser solicitadas. El proceso de diagnostico de
confirmación en pacientes con tratamiento de control dependerá de los síntomas y la función
pulmonar.

Confirmando el diagnostico de asma en pacientes con tratamiento de control

Estado actual Pasos para confirmar el diagnostico de asma

Síntomas variables respiratorios y limitación
variable del flujo de aire
Síntomas variables respiratorios sin limitación
del flujo de aire
El diagnostico de asma es confirmado, valorar
el nivel de control de asma y revisar el
tratamiento de control
Repetir prueba de reversibilidad del
broncodilatador nuevamente después de
retener el broncodilatador(SABA: 4HRS,LABA:
12+HR), o durante los síntomas. Si es normal
considerar diagnosticos alternativos. Si FEV1
es >70% previsto considerar prueba de
provocación bronquial, si es negativa
considerar disminuir el tratamiento de
control y revalorar en 2-4 semanas
Si la FEV1 es<70% previsto considerar
intensificar el tratamiento de control por 3
meses luego revalorar los síntomas y l
función pulmonar, si no responde reanudar el
tratamiento anterior y referir al paciente para
diagnostico y estudio.

Pocos síntomas respiratorios, función Repetir prueba de reversibilidad del

pulmonar normal y sin variable limitación del
flujo de aire
broncodilatador nuevamente después de
retener el broncodilatador (SABA4HRS,
LABA12+HR), o durante los síntomas, si es
normal considerar diagnosticos alternativos,
considerr disminuir el tratameinto de control:
si los síntomas aparecen y la función
pulmonar cae: confirmación de asma.
Aumentar el tratamiento con el controlador a
la dosis efectiva anterior más baja.
Si no hay cambios en los síntomas o en la
función pulmonar en el paso más bajo del
 controlador: considerar el cese del
tratamiento de control y monitorear al
paciente de cerca por lo menos 12 meses.
Dificultad respiratoria persistente y limitación Considerar aumentar el tratameinto de
del flujo de aire fijo control por 3 meses, y revaluar los síntomas y
función pulmonar si no responde reanudar el
tratamiento anterior referir al paciente para
diagnostico y estudio, considerar síndrome
de superposición asma COPD síndrome de
superposición
COMO DISMINUIR EL TRATAMEINTO DE CONTROL PARA AYUDAR A CONFIRMAR EL
DIAGNOSTICO DE ASMA

1.- revaluar

Documentar el estado actual del paciente incluyendo el control del asma y la función
pulmonar. Si el paciente tuvo factores de riesgo para exacerbación del asma no disminuir el
tratamiento sin supervisión cercana.

2.- modificar

Mostrar al paciente como disminuir su dosis de ICS de 25-50% o quitar controlador adicional.
(LABA, recptor antagonistas de leucotrienos) si comenzó a usarlo.

Programar visita para revision.

3.- respuesta a la revisión

Repetir la evaluación del control del asma y pruebas de función pulmonar en 2-4 semanas

Si los sintoas incrementan y la limitación variable del flujo de aire es confirmada después de
disminuir el tratamiento, el diagnostico de asma es confirmado, el control de la dosis deberá
regresar a la dosis efectiva mas baja.

Si después de disminuir el tratamiento de control a dosis bajas los síntomas empeoran y si

todavía no hay pruebas de limitación del flujo de aire considerar detener el tratamiento de
control y repetir las evaluaciones de control del asma y pruebas de función pulmonar en 2-3
semanas, dando seguimiento por lo menos 12 meses.

PACIENTE OBESO

El asma es as común en pacientes obesos que en las personas sin obesidad. Los síntomas
respiratorios asociados con obesidad pueden imitar al asma. En los pacientes obesos con
disnea de esfuerzo es importante confirmar el diagnostico para el asma con medidas objetivas
del flujo de aire variable.

Entornos de bajos recursos

Comunidades con recursos limitados no solo se encuentran en países de bajos y medianos

ingresos, (LMIC), sino también en las naciones afluentes. En entornos de bajos recursos el
diagnostico de síntomas respiratorios comienza con un síntoma de base o un enfoque
sindromico.

PUNTOS CLAVE

Evaluar los dos dominios de control del asma: control de síntomas(previamente denominado
“control clínico actual”) y futuros riesgos de resultados adversos, como problemas de
tratamiento, como técnica inadecuada de inhalación y apego, efectos secundarios y
comorbilidades.

La evaluación del control de los síntomas dese la frecuencia de los síntomas de asma en el día
y en la noche y el uso de agentes paliativos y la limitación de la actividad. Un pobre control de
síntomas es molesto para los pacientes y es un factor de riesgo para futuras exacerbaciones.

Evaluar los futuros riesgos de exacerbación en los pacientes, limitación del flujo de aire fijo y
efectos secundarios de los medicamentos siempre cuando el control de los síntomas sea
bueno. Identificar los factores de riesgo para exacerbaciones que están independientemente
del control de los síntomas incluyendo antecedentes de + o =1 exacerbaciones en el año
previo, pobre apego, técnica incorrecta de inhalación, baja función pulmonar, fumar, y
eosinofilia serica.

Cuando el diagnostico de asma h sido establecido la función pulmonar es más utilizada como
un indicador de futuros riesgos, estos deberán ser registrado en el diagnostico, 3-6 meses de
empezar el tratamiento y periódicamente después de este. Discordancia entre los síntomas y
la función pulmonar debe impulsar mas investigación.

Pobre control de síntomas y de exacerbaciones pueden tener diferentes factores

contribuyentes y pueden necesitar diferentes enfoques de tratamiento.

La severidad del asma es evaluada retrospectivamente desde el nivel de tratamiento requerido

hasta el control de síntomas y exacerbaciones. Esto es importante para distinguir entre asma
severa y asma que no esta controlada (ej. Debido a técnica incorrecta de inhalación y o pobre
apego.

RESEÑA

Para cada paciente la evaluación del asma debe incluir el control de la evaluación (tanto el
control de los síntomas como el riesgo futuro de los resultados adversos), los aspectos del
tratamiento particularmente de la técnica de inhalación y la adherencia y cualquier
comorbilidad que podría contribuir a la gravedad de los síntomas y la mala calidad de vida, la
función pulmonar principalmente el volumen forzado espiratorio en 1 segundo (FEV1), como
un porcentaje de lo previsto, es un importante parte de evaluación de riesgo futuro.

EVALUACION DEL ASMA EN ADULTOS ADOLESCENTES Y NIÑOS 6-11 AÑOS

1.- EVALUACION DEL CONTROL DEL ASMA: CONTROL DE SITOMAS Y RIESGOS FUTUROS DE
RESULTADOS ADVERSOS
  Evaluación del control del síntoma durante las ultimas 4 semanas
 Identificar algun otro factor de riesgo para exacerbación, limitación de flujo de aire fijo
o efectos secundarios
 Medida de función pulmonar al diagnostico e inicio de tratamiento

2.- evaluar los problemas del tratamiento

 Documentar la etapa del tratamiento actual del paciente

 Ver la técnica de inhalación evaluar el apego y efectos secundarios
 Comprobar que el paciente tiene un plan escrito de acción contra el asma

3.- evaluar comorbilidades

 Rinitis, rinusitis, reflujo gastroesofagico, obesidad, apnea obstructiva del sueño

depresión y ansiedad pueden contribuir a los síntomas y pobre calidad de vida, y veces
un pobre control del asma.

Evaluar el control de los síntomas de asma

Los síntomas del asma como son estornudo, opresión torácica, dificultad respiratoria y tos
típicamente varían en frecuencia e intensidad y contribuye a gravedad del asma en el paciente.

Para evaluar el control de los síntomas preguntar en las pasadas 4 semana los sintomas del
asma( días por semana), cualquier noche que despierto debido al asma o limitación de la
actividad. Y frecuencia de agentes paliativos para alivio de los síntomas.

HERRAMIENTA DE CONTROL DE LOS SINTOMAS DE ASMA PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES

Herramientas sencillas de detección que pueden utilizarse en la atención primaria para

identificar rápidamente a los pacientes que necesitan una evaluación más detallada.

Herramientas categóricas de control de síntomas: ejemplos incluyen el consenso basado en el

collage real de los médicos 3 preguntas herramienta, las cuales preguntan acerca de dificultad
para dormir, los síntomas durante el día y la limitación de la actividad debido al asma en el
mes anterior.

Herramientas numéricas de control del asma: estas herramientas proporcionan puntajes y

puntos de corte para distinguir los diferentes niveles de control de los síntomas, validados
frente a la evaluación de proveedores de atención médica.

Cuestionario para el control del asma

Prueba de control del asma

HERRAMIENTAS DE CONTROL DE LOS SINTOMAS DEL ASMA PARA NIÑOS DE 6-11 AÑOS

En los niños, al igual que en los adultos, la evaluación del control de los síntomas del asma se
basa en los síntomas, la limitación de las actividades y el uso de medicación de rescate
La revisión del impacto del asma en las actividades de un niño puede variar considerablemente
en el grado de observador de la limitación del flujo aéreo antes de que se quejen de disnea o
usar su terapia de alivio y la reducción del marcador en la función pulmonar se ve a menudo
antes de que sea reconocida por los padres.

EVALUACIÓN DEL FUTURO RIESGO DE RESULTADOS ADVERSOS

Los síntomas del asma, aunque un resultado importante para el paciente, y una fuerte
predicción de futuro riesgo de exacerbaciones, no son suficientes por sí mismos para el asma
porque:

 Los síntomas del asma pueden ser controlados por tratamientos con placebo o
simulados, o por el uso inapropiado de beta2-agonista de acción prolongada, (LABA),
solo que deja la inflamación de las vías respiratorias sin tratar.

 Los síntomas respiratorios pueden deberse a otras condiciones tales como falta de
condición física, o comorbilidades como la disfunción de las vías respiratorias
superiores.
 La ansiedad o la depresión pueden contribuir a la notificación de síntomas
 Algunos pacientes tienen algunos síntomas a pesar de la baja función pulmonar.

EXACERBACIONES

El pobre control de los síntomas del asa incrementa el riesgo de exacerbaciones. Sin embargo,
se han identificado varios factores de riesgo independientes adicionales ejem: factores que
cuando actualmente aumentan el riesgo de exacerbación del paciente aún si los síntomas son
pocos.

LMITACION DEL FLUJO DE AIRE FIJO

La tasa de disminución de FEV1, en los adultos sanos no fumadores es de 15-20 ml / año.

Las personas con asma pueden tener una disminución acelerada en la función pulmonar y
desarrollar una limitación del flujo aéreo que no es totalmente reversible.

EFECTOS SECUNDARIOS FARMACOLOGICOS

Las opciones con cualquier medicamento se basan en el balance de beneficio y riesgo. Muchas
personas que utilizan medicamentos para el asma no tienen experiencia de efectos
secundarios.

PAPEL DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN LA EVALUACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA

LA RELACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR CON OTRAS MEDIDAS DE CONTROL DEL ASMA

La función pulmonar no se correlaciona fuertemente con los síntomas del asma en adultos o
niños. En algunas herramientas de control del asma, la función pulmonar se suma
numéricamente con los síntomas.
La función pulmonar debe evaluarse al diagnóstico o comienzo del tratamiento después de 3-6
meses de tratamiento con el controlador para evaluar el mejor FEV1 personal del paciente.

INTERPRETACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL PULMÓN EN EL ASMA

Se predijo un FEV1 por ciento bajo:

Identifica pacientes con riesgo de exacerbaciones de asma, independientemente de los niveles

de síntomas, especialmente si el FEV1 es <60% predicho

Es un factor de riesgo para la disminución de la función pulmonar, independiente de los niveles

de síntoma. Si los síntomas son pocos, sugiere la limitación del estilo de vida, o la mala
percepción de la limitación del flujo aéreo, que puede ser debido a la inflamación de la vía
aérea no tratada

Un FEV1 normal o alto en un paciente con síntomas respiratorios frecuentes especialmente

cuando es sintomático. Induce la consideración de causas alternativas para los síntomas de la
enfermedad cardiaca ejem enfermedad cardiaca o tos debido a goteo post-nasal o
enfermedad de reflujo gastroesofágico.

Reversibilidad broncodilatadora persistente: hallar una reversibilidad significativa del

broncodilatador (aumento del FEV1> 12% y> 200 ml del valor basal) en un paciente que toma
el tratamiento con un controlador o que ha tomado un agonista beta2 de acción corta dentro
de las 4 horas o un LABA dentro de 12 horas , Sugiere asma no controlada.

En un niño, la espirometría no se puede obtener confiablemente hasta los 5 años de edad o

más, y es menos útil que en los adultos.

INTERPRETACIÓN DE LOS CAMBIOS EN LA FUNCIÓN PULMONAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Con el tratamiento regular de ICS, FEV1 comienza a mejorar dentro de días, y alcanza una
meseta después de alrededor de 2 meses. Algunos pacientes pueden tener una disminución
media más rápida en la función pulmonar y desarrollar una limitación del flujo de aire fija
(reversible incompleta).

La variabilidad entre visitas del FEV1 (<12% semana a semana o15% año a año en individuos
sanos), limita su uso en el ajuste del tratamiento del asma en la práctica clínica.

MONITOREO DEL PEF

Una vez que se realiza el diagnóstico de asma, puede utilizarse el monitoreo de PEF a corto
plazo para evaluar la respuesta al tratamiento para evaluar los factores desencadenantes
(incluyendo el trabajo) para empeorar los síntomas o establecer una línea de base para los
planes de acción. El monitoreo de flujo espiratorio máximo (PFE) a largo plazo ahora
generalmente sólo se recomienda para pacientes con asma severa, o aquellos con percepción
perjudicada de la limitación del flujo aéreo.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA

CÓMO EVALUAR LA GRAVEDAD DEL ASMA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

La severidad del asma se evalúa retrospectivamente desde el nivel de tratamiento requerido
para controlar los síntomas y las exacerbaciones.

La severidad del asma se puede evaluar cuando el paciente ha estado en tratamiento regular
con el controlador durante varios meses:

El asma leve es el asma que se controla bien con el tratamiento del paso 1 o del paso 2, con la
medicación de alivio necesaria o con un tratamiento de control de baja intensidad como ICS,
antagonista del receptor de leucotrieno o cromonas.

El asma moderado es el asma que esta bien controlado con el paso 3 de tratamiento de dosis
baja ICS / ABA.

El asma severa es el tratamiento del asma para evitar que se vuelva descontrolada o asma que
permanece incontrolada a pesar de este tratamiento, o problemas persistentes con la
adherencia o comorbilidades como la rinosinusitis crónica o la obesidad, la sociedad
respiratoria europea / El grupo de trabajo de la Sociedad Americana de la Torácica sobre el
asma grave consideró que la definición de asma grave debe reservarse para los pacientes con
asma refractaria y aquellos en los que la respuesta al tratamiento de las comorbilidades es
incompleta.

DESCRIBIR LA GRAVEDAD DEL ASMA EN OTROS CONTEXTOS

Para descripciones de participantes en estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, la

gravedad del asma se ha basado a menudo en el paso de tratamiento prescrito.

OTRO LENGUAJE SOBRE LA GRAVEDAD DE ASMA

A menudo también se usa severidad para describir la intensidad de los síntomas del asma, la
magnitud de la limitación del flujo aéreo o la naturaleza de una exacerbación. En la literatura
más antigua de asma, encontramos diferentes clasificaciones de severidad.

COMO DISTINGUIR ENTRE UN ASMA DESCONTROLADO Y GRAVES

Aunque la mayoría de las pacientes de asma pueden lograr un buen control de los síntomas y
una exacerbación mínima con el tratamiento regular del controlador, algunos pacientes no
lograrán uno o ambos incluso con la terapia máxima.

Los problemas más comunes que se necesitan ser excluidos antes de un diagnóstico de asma
grave que se pueden hacer son:

• Por técnica de inhalacion (hasta un 80% de pacientes de comunidad)

• mal apego al tratamiento

• Diagnóstico incorrecto del asma, con síntomas debidos a condiciones alternativas como
disfunción de las vías respiratorias superiores insuficiencia cardíaca o falta de condicion física.

• Comorbilidades y complicaciones como rinusitis, ERGE, obesidad y apnea obstructiva del

sueño.
• Exposición continua a agentes sensibilizantes o irritantes en el hogar o en el ambiente de
trabajo

PARTE A. PRINCIPIOS GENERALES DE LA GESTIÓN DEL ASMA

PUNTOS CLAVE

• Los objetivos a largo plazo de la gestión del asma son lograr un buen control de los síntomas
y minimizar el futuro de las exacerbaciones, limitación fija del flujo aéreo y efectos secundarios
del tratamiento. También deben identificarse las propias metas del paciente con respecto a su
asma y su tratamiento.

• Manejo eficaz del asma requiere una asociación entre la persona con el asma ( el padre /
cuidador) y sus proveedores de salud

• La enseñanza de habilidades de comunicación a los proveedores de atención médica puede

conducir a una mayor satisfacción del paciente, mejores resultados de salud y un uso reducido
de los recursos de atención médica.

• Se debe tener en cuenta la alfabetización sanitaria del paciente, es decir, la capacidad del
paciente para obtener, procesar y satisfacer las necesidades básicas de salud para tomar las
decisiones de salud apropiadas.

• La gestión basada en el control significa que el reajuste se ajusta en un ciclo continuo de

evaluación, tratamiento y revisión de la respuesta del paciente tanto en el control de los
síntomas como en el riesgo futuro (de exacerbaciones y efectos secundarios).

• Para las decisiones a nivel de población sobre el tratamiento del asma, la opción preferida en
cada paso representa el mejor tratamiento para la mayoría de los pacientes, los datos de la
base de los donantes para la eficacia, efectividad y seguridad de los ensayos controlados
aleatorios, metanálisis y estudios observacionales y costo neto .

• Para los pacientes individuales, las decisiones de tratamiento también deben tener en cuenta
cualquier característica o fenotipo de paciente que prediga la respuesta probable del paciente
al tratamiento, junto con las preferencias del paciente y cuestiones prácticas (técnica del
inhalador, adherencia y costo para el paciente).

OBJETIVOS A LARGO PLAZO DEL MANEJO DE ASMA

Los objetivos a largo plazo de la gestión del asma son:

• Para lograr un buen control de los síntomas y mantener la actividad normal

• Para minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones, limitación del flujo de aire y efectos
secundarios.

LA ASOCIACIÓN DE PROVEEDORES DE CUIDADOS DE PACIENTES Y SALUD

El manejo eficaz del asma requiere el desarrollo de una asociación entre la persona con asma
(o el padre / madre) y los proveedores de atención médica.
BUENA COMUNICACIÓN

Una buena comunicación de los proveedores de atención médica es esencial como base para
buenos resultados. Enseñar a los proveedores de atención de la salud a mejorar sus
habilidades de comunicación puede resultar en una mayor satisfacción de los pacientes con
mejores resultados de salud y reducir el uso de recursos de atención de la salud sin alargar los
tiempos de consulta.

ALFABETIZACIÓN Y ASMA

Hay un creciente reconocimiento del impacto de la baja alfabetización en salud sobre los
resultados de salud, incluyendo el asma.

MANEJO DEL ASMA

En el manejo del asma basado en el control, el tratamiento farmacológico y no farmacológico

se ajusta en un ciclo continuo que implica evaluación, tratamiento y revisión.

EL CICLO DE GESTIÓN DEL ASMA

• RESPUESTAS DE REVISIÓN: síntomas: exacerbaciones, efectos secundarios, satisfacción del

paciente, función pulmonar

• EVALUACIÓN: diagnóstico, control de síntomas y factores de riesgo, (incluida la función

pulmonar), técnica de inhalación y adherencia, preferencia del paciente

• AJUSTAR EL TRATAMIENTO: medicamentos asmáticos, estrategias no farmacológicas, tratar

factores de riesgo modificables.

Para muchos pacientes en atención primaria, el control de los síntomas es una buena guía para
reducir el riesgo de exacerbaciones.

Sin embargo, con otras terapias para el asma (incluyendo ICS / BETA2-AGONISTAS DE LARGO
TIEMPO (LABA) o diferentes regímenes de tratamiento (como el tratamiento con ICS /
formoterol y terapia de alivio) y en pacientes con asma grave, puede haber discordancia entre
las respuestas controladas para el control de los síntomas y la exacerbación.

ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS PARA AJUSTAR EL TRATAMIENTO DEL ASMA

Se han evaluado algunas estrategias alternativas, principalmente en asma grave o difícil de

tratar.

• Tratamiento guiado por esputo

• Concentración fraccional de óxido nítrico exhalado

SELECCIÓN DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL ASMA

• Opciones de medicación de nivel poblacional

• Opciones de medicamentos a nivel de pacientes

PARTE B MEDICAMENTOS Y ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS Y LA
REDUCCIÓN DEL RIESGO

PUNTOS CLAVE

En la actualidad, el tratamiento de la Etapa 1 es con el beta2-agonista de acción corta tan

necesario (SABA) solo. Sin embargo, las vías respiratorias crónicas la Inflamación se encuentra
incluso en pacientes con síntomas de asma poco frecuentes o de aparición reciente, y hay una
sorprendente falta de los estudios de corticosteroides inhalados (ICS) en estas poblaciones.

• El tratamiento con ICS de dosis baja diaria es altamente efectivo para reducir los síntomas de
asma y reducir el riesgo de exacerbaciones relacionadas con el asma, hospitalización y muerte

• En pacientes con síntomas persistentes y / o exacerbaciones a pesar de ICS de dosis baja,

considere subir, pero primero revise para problemas comunes tales como la técnica del
inhalador, la adherencia, la exposición persistente del alérgeno y las comorbilidades

O Para adultos y adolescentes, el tratamiento escalonado preferido es la combinación ICS /

beta2-agonista de acción prolongada (LABA).

O Para adultos y adolescentes con exacerbaciones a pesar de otras terapias, el riesgo de

exacerbaciones se reduce en combinación de dosis bajas ICS / formoterol (con beclometasona
o budesonida) como mantenimiento y reliever(rescate), en comparación con el tratamiento de
controlador de mantenimiento más como se necesita SABA.

O Para los niños de 6-11 años, el aumento de la dosis de ICS se prefiere sobre la combinación
ICS / LABA.

• Considere abandonar una vez que se haya logrado y mantenido un buen control del asma
durante unos 3 meses,el tratamiento más bajo del paciente que controla tanto los síntomas
como las exacerbaciones

O Proporcionar al paciente un plan de acción escrito sobre el asma, vigilar de cerca y

programar una visita de seguimiento

O No retire por completo ICS a menos que esto sea necesario temporalmente para confirmar
el diagnóstico de asma.

• Para todos los pacientes con asma:

O Proporcionar capacitación en inhaladores: esto es esencial para que los medicamentos sean
efectivos, pero la técnica es a menudo incorrecta

O Fomentar la adherencia con la medicación del controlador, incluso cuando los síntomas son
poco frecuentes

O Proporcionar capacitación en autocontrol del asma (auto-monitoreo de los síntomas y / o

PEF, la acción escrita del asma, plan y revisión médica regular) para controlar los síntomas y
minimizar el riesgo de exacerbaciones y la necesidad de utilización de la atención médica.
• Para pacientes con uno o más factores de riesgo de exacerbación:

O Prescribir medicamentos que contienen ICS diarios regulares, proporcionar un plan de

acción por escrito para el asma y organizar la revisión

Con mayor frecuencia que en pacientes de bajo riesgo

O Identificar y abordar factores de riesgo modificables (por ejemplo, fumar, función pulmonar
baja)

O Considerar las estrategias e intervenciones no farmacológicas para ayudar con el control de

los síntomas y la reducción del riesgo,(Por ejemplo, consejos para dejar de fumar, ejercicios de
respiración, algunas estrategias de evitación).

MEDICAMENTOS DEL ASMA

CATEGORÍAS DE MEDICAMENTOS DE ASMA

En comparación con los medicamentos utilizados para otras enfermedades crónicas, la

mayoría de los medicamentos utilizados para el tratamiento del asma tienen relaciones
terapéuticas muy favorables.

• MEDICAMENTOS CONTROLADORES:

• MEDICAMENTOS DE RELIEVER (RESCATE)

TRATAMIENTO DEL CONTROLADOR INICIAL

• La iniciación temprana de ICS de dosis baja en pacientes con asma conduce a una mayor
mejoría en la función pulmonar si los síntomas han sido prevalecientes durante más de 2 a 4
años

• Los pacientes que no toman ICS que experimentan una exacerbación grave tienen una mayor
disminución a largo plazo de la función pulmonar que aquellos que ya han iniciado ICS

• Para los pacientes con asma ocupacional, la remoción temprana de la exposición al agente
de sedación y el tratamiento temprano aumentan probablemente la recuperación

• FENO> 50 partes por billón (ppb) se ha asociado con una buena respuesta a corto plazo a ICS.

APROXIMACIÓN PARA AJUSTAR EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN ADULTOS, ADOLESCENTES Y

NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS

Una vez que el tratamiento del asma se ha iniciado, las decisiones de tratamiento en curso se
basan en un ciclo de evaluación, ajuste o tratamiento y revisión de la respuesta

Si un paciente tiene síntomas persistentes y / o exacerbaciones a pesar de los 2-3 meses de

tratamiento, evalúe y corrija los siguientes problemas comunes antes de tomar un tratamiento

• Técnica de inhalación incorrecta

 Pobre aderencia
• Persistencia de la exposición en el hogar o el trabajo a agentes tales como alergenos, humo
de tabaco, contaminación del aire en interiores o exteriores, o medicamentos como
betabloqueantes o (en algunos pacientes) antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

• Comorbilidades que pueden contribuir a los síntomas respiratorios ya la calidad de vida

• Diagnóstico incorrecto

OPCIONES RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO DEL CONTROLADOR INICIAL EN ADULTOS

Y ADOLESCENTES.

Síntomas que presenta CONTROLADOR INICIAL PREFERIDO

Los síntomas del asma o la necesidad de Sin controlador
SABA menos de dos veces al mes no
despertar debido al asma en el mes
pasado, y no hay factores de riesgo para
las exacerbaciones, incluyendo ninguna
exacerbación en el último año
Síntomas de asma poco frecuentes, pero Dosis bajas de ICS
el paciente tiene una o más factores de
riesgo exacerbaciones baja función
pulmonar, o exacerbación que requieren
OCS en el último año, o ha estado en
cuidados intensivos para el asma
Los síntomas del asma o la necesidad de Dosis bajas de ICS
SABA entre dos veces al mes y dos
veces a la semana, o el paciente se
despierta debido al asma una vez o más
al mes
Síntomas de asma o necesidad de SBA Dosis bajas de ICS
más de dos veces por semana Otras opciones menos efectivas son
LTRA or teofilina
Los síntomas de asma dan problemática Mediana-alta dosis ICS
la mayoría de los días; O despertar Baja dosis de ICS/LABA
debido al asma una vez por semana o
más, especialmente si existen factores de
riesgo
La presentación inicial del asma es con Curso corto de corticosteroides orales e
asma gravemente descontrolada, o con Iniciar el tratamiento regular del
una exacerbación aguda controlador, las opciones son
ICS a dosis alta o
Dosis moderada ICS / LABA
ELECCION DEL CONTROLADOR PREFERIDO

• PASO 1: otras opciones de control consideran baja ICS, RELIEVER según necesidad de beta2-
agonista de acción corta (SABA)

• PASO 2: Elección preferida del regulador: ICS de dosis baja, otras opciones de regulador:
antagonista de los receptores de leucotrienos (LTRA), teofilina de dosis baja, RELIEVER: según
sea necesario beta2 agonista de acción corta (SABA)
• PASO 3: Preferencia de elección del regulador: ICS / LABA de dosis baja, otras opciones de
control: MED / DOSIS ALTA ICS, dosis baja ICS + LTRA (o + teof), RELIEVER: según sea necesario
(SABA) o dosis baja ICS / formoterol

• STEP4: Opción preferida del regulador: med / high ICS / LABA, otras opciones del regulador:
añadir tiotropium ICS + LTRA (o + theoph), RELIEVER: según sea necesario (SABA) o dosis baja
ICS / formoterol

PASO 5: Preferencia de elección del regulador: Referirse al tratamiento adicional (tiotropio,

anti-Ige, anti-IL5, otras opciones de controlador: dd dosis baja OCS, RELIEVER: según sea
necesario (SABA) o dosis baja ICS / formoterol.

De la comparabilidad clínica estimada, las categorías de dosis bajas, medias y altas se basan en
la información publicada. En la práctica clínica, la elección de la medicación, el dispositivo y la
dosis deben basarse en la evaluación del control de los síntomas, los factores de riesgo, La
preferencia del paciente y las cuestiones prácticas (costo, capacidad de uso del dispositivo y
adherencia), Se ha mantenido un buen control de los síntomas durante 3 meses, se debe
titular cuidadosamente la dosis de ICS, con la dosis mínima, Control de los síntomas y
minimizar el riesgo de exacerbación, reduciendo al mismo tiempo el potencial de efectos
secundarios.

• PASO 1: INHALADOR DE AYUDANTE ASEGURADO: OPCIÓN PREFERIDA: según sea necesario

inhalación (SABA),altamente efectivos para el rápido alivio de los síntomas de asma, OTRAS
OPCIONES: ser considerado, Otras opciones no recomendadas Uso de rutina: en adultos,
inhalado antincinérgico, agentes como ipratropio.

OTRAS OPCIONES: El antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA) es menos eficaz que el
ICS, opciones no recomendadas para el uso de rutina: sostenido - teofilina tiene solamente
eficacia débil en asma.

• PASO 3 UNO O DOS CONTROLADORES MÁS EL MEDICAMENTO según sea necesario

NECESARIO:

• Opción preferida (adultos / adolescentes: combinación de dosis bajas ICS / LABA como
tratamiento de mantenimiento mas según sea necesario SABA o combinación de dosis bajas
ICS / FORMOTEROL (budesonida o beclometasona), como tratamiento de mantenimiento y
alivio opción preferida: niños de 6-11 años: Dosis moderada ICS más según sea necesario SABA
Otra opción: otra opción o adultos y adolescentes es aumentar ICS a la dosis media, pero esto
es menos eficaz que añadir un LABA.

• STEP4 DOS O MÁS CONTROLADORES asumado a MEDICAMENTO de rescate: Opción

preferida (adultos / adolescentes: combinación de dosis bajas de ICS / formoterol como
tratamiento de mantenimiento y alivio, o combinación de dosis media ICS / LABA más la
necesidad de SABA. 6-11 años): referirse a la evaluación de expertos y el dispositivo, para
pacientes adultos y adolescentes con> = 1 exacerbación en el año anterior, combinacion baja
dosis de ICS / formoterol como tratamiento de mantenimiento y alivio es más eficaz en la
reducción de las exacerbaciones de la misma dosis de mantenimiento ICS / LABA o dosis más
altas de ICS Otra opción: tiotropio (antagonista muscarínico de acción prolongada) por
inhalador de niebla puede utilizarse como terapia complementaria para los pacientes
adolescentes adultos con un exceso de exacerbaciones no está indicado en niños menores de
12 años años.

• PASO 5: TRATAMIENTO SUPERIOR DE NIVEL O TRATAMIENTO ADICIONAL: opción preferida:

remisión para la investigación de un especialista y consideración de tratamiento adicional,
Pacientes con síntomas persistentes o exacerbaciones a pesar de la técnica correcta del
inhalador y buena adherencia con los tratamientos de la etapa 4 y en los que se han
considerado otras opciones de control, se han considerado opciones de tratamiento que
pueden ser consideradas en el paso 5 (si no se ha intentado) incluyen: añadir tiotropio, anti-
inmunoglobulina E complementaria, tratamiento anti-interleucina 5 añadido, tratamiento
adicional con termoplastia bronquial, Los suplementos de corticosteroides por vía oral de dosis
bajas (<= 7,5 mg / día equivalente a prednisona) pueden ser eficaces para algunos adultos con
asma grave.

REVISIÓN DE RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO

¿CON QUE FRECUENCIA SE DEBE REVISAR EL ASMA? Los pacientes con asma deben ser
revisados regularmente para monitorear el control de sus síntomas, los factores de riesgo y la
ocurrencia de exacerbaciones, así como documentar la respuesta a cualquier cambio en el
tratamiento.

TRATAMIENTO DEL ASMA

El asma es una condición variable, puede ser necesario un ajuste periódico del tratamiento por
el clínico y / o el paciente:

• Aumento sostenido (durante al menos 2-3 meses): algunos pacientes pueden no responder
adecuadamente al tratamiento inicial

• Paso a corto plazo (durante 1-2 semanas): un aumento ocasional de corto plazo en la dosis
de mantenimineto ICS durante 1-2 semanas será necesario.

• Ajuste diario: para los pacientes que reciben combinación de budesonida / folmoterol como
tratamiento de mantenimiento y de alivio, el paciente ajusta el número de dosis necesarias de
ICS / formoterol de un día a otro según los síntomas, mientras continúa la dosis de
mantenimiento.

DISMIUCION DEL TRATAMIENTO CUANDO EL ASMA ESTÁ BIEN CONTROLADO

Una vez que se ha logrado un buen control del asma y se mantuvo durante 3 meses y la
función pulmonar ha alcanzado un tratamiento de meseta a menudo se puede reducir con
éxito, sin pérdida de control del asma:

• Para encontrar el tratamiento mínimo efectivo del paciente, ejemplo mantenimiento de

buen control de los síntomas y exacerbaciones, y minimizar el costo del tratamiento y el
potencial de efectos secundarios.
• Alentar al paciente a que continúe con el tratamiento regular del controlador. Los pacientes
suelen experimentar con tratamiento intermitente a través de la preocupación por los riesgos
o costos del tratamiento diario. Puede ser útil informarles que pueden administrarse dosis más
bajas si se toma el tratamiento con controladores todos los días.

• La aproximación al descenso diferirá de paciente a paciente dependiendo de su tratamiento

actual, factores de riesgo y preferencias.

TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES: algunos pacientes pueden

experimentar exacerbación aun con dosis máximas del tratamiento actual. Tener incluso una
exacerbación aumenta el riesgo de que un paciente tenga otro en los próximos 12 meses.

TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES PARA REDUCIR LA

EXACERBACIÓN:

FACTOR DE RIESGO ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

Cualquier paciente con> = 1 factor de • asegurarse de que el paciente
riesgo de exacerbaciones (incluyendo un reciba un controlador regular que
control deficiente de los síntomas) contenga ICS
• asegurar que el paciente tenga un
plan de acción por escrito apropiado
para su alfabetización en salud
• revisar al paciente con más
frecuencia que los pacientes de bajo
riesgo
• revise con frecuencia la técnica del
inhalador y la adherencia
• identificar cualquier factor de riesgo
modificable
> 1 = exacerbación grave en el último año • considerar regímenes alternativos de
control para reducir el riesgo de
exacerbaciones, ejemplo de
mantenimiento ICS / formoterol y régimen
de relevista
• considerar intensificar el tratamiento si
no hay factor de riesgo modificable
• identificar cualquier desencadenante
evitable de exacerbaciones

Exposición al humo del tabaco • fomentar el abandono del hábito de

fumar por parte del paciente / la
familia, proporcionar asesoramiento y
recursos
Considerar la dosis más alta de ICS si
el asma mal controlada
VEF1 bajo especialmente si <60% • considerar el ensayo 3 meses de
predicho tratamiento con alta dosis de ICS
• excluir otras enfermedades
pulmonares ejem COPD consultar
para asesoramiento de expertos si no
mejora
obesidad • Estrategias para la reducción de
peso
 • Distinguir los síntomas de asma de
los síntomas debido a la restricción
mecánica de descondicionamiento y /
o la apnea del sueño.
Principales problemas psicológicos • Organizar evaluaciones de salud
mental Ayudar al paciente a distinguir
entre síntomas de ansiedad y asma,
proporcionar asesoramiento sobre el
manejo de los ataques de pánico
Principales problemas socioeconómicos • Identificar el régimen más rentable
basado en ICS
Alergia alimentaria confirmada Evitación de alimentos apropiada,
epinefrina inyectable
Exposición a los alergenos si se • Considerar el ensayo de estrategias
sensibiliza simples de evitación, considerar el
costo
• Considerar el paso del tratamiento
del controlador
• La eficacia de la inmunoterapia
alérgica en el asma es limitada
Esputo eosinofilia (centros limitados)  Aumentar la dosis de ICS
independiente del nivel de control
de los síntomas
OTRAS TERAPIAS

INMUNOTERAPIA DE ALERGENOS

La inmunoterapia específica para alergenos puede ser una opción si la alergia juega un papel
prominente, asma ejemplo con rinoconjuntivitis alérgica. SCIT: en pacientes con asma y
sensibilización alérgica, SCIT se asocia con una reducción en las puntuaciones de los síntomas y
los requerimientos de medicación, y mejorar la hiperreactividad de las vías respiratorias
específicas de los alérgenos e inespecíficos.

Vacunas: la gripe causa morbilidad y mortalidad significativas en la población general, y el

riesgo puede reducirse mediante la vacunación anual.

TERMOPLASTIA BRONQUIAL: La termoplastia bronquial es una opción potencial de

tratamiento en la etapa 5 en algunos países para pacientes adultos cuyo asma permanece
incontrolada a pesar de un tratamiento terapéutico optimizado y la remisión a un centro
especializado en asma, el número de estudios es pequeño y las personas con sinusitis crónica,
Infecciones o FEV1 <60% predichos fueron excluidos del estudio controlado por simulación.

VITAMINA D: Varios estudios transversales han demostrado que los bajos niveles séricos de
vitamina D están relacionados con la función pulmonar alterada, la mayor frecuencia de
exacerbación y la reducción de la respuesta corticoesteroide.

INDICACIÓN DE REFERENCIA PARA EL CONSEJO DE EXPERTOS

Si bien la mayoría de las personas con asma generalmente pueden ser tratadas en la atención
primaria, algunas situaciones clínicas justifican la derivación de asesoramiento de expertos en
relación con el diagnóstico y el tratamiento.
ENSEÑANZA DE AUTO-GESTIÓN DEL ASMA GUÍA Y ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES

RESUMEN: con una enfermedad crónica como el asma, es importante que los pacientes
reciban educación y habilidades para poder manejar eficazmente su asma

CAPACITACIÓN PARA EL USO EFECTIVO DE DISPOSITIVOS INHALADORES: el suministro de

medicamentos respiratorios por inhalación alcanza una alta concentración en las vías
respiratorias, un inicio de acción más rápido y menos efectos adversos sistémicos que la
administración sistémica. Una técnica de inhalación deficiente en el control del asma, aumenta
del riesgo de exacerbaciones y aumento de los efectos adversos. Los principios anteriores se
aplican a todos los tipos de dispositivos inhaladores. Comprobar y corregir la técnica usando
una lista de comprobación estandarizada toma solamente 2-3 minutos y conduce al control
asmático mejorado.

ADHESIÓN CON MEDICAMENTOS Y OTROS CONSEJOS: Por adherencia se define de

tratamiento que debe ser tomado por el paciente y el proveedor de cuidados de salud. En la
práctica clínica, la adhesión puede ser identificada por una pregunta empática que reconoce la
probabilidad de una adhesión incompleta y alienta y abre la discusión. Comprobar la fecha de
las últimas recetas en la fecha en el inhalador puede ayudar a identificar la adherencia pobre

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA POBRE ADHERENCIA: es importante que elabore

creencias y preocupaciones acerca del asma y los medicamentos para el asma con el fin de
entender las razones detrás de su conducta de tomar medicamentos.

INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA ADHERENCIA EN EL ASMA: pocas intervenciones de

dherencia han sido estudiadas de forma integral en el asma, algunos ejemplos son:

• toma de decisiones compartidas para la elección de medicamentos / dosis mejorada

adherencia y resultados del asma

• los recordatorios de inhaladores para las dosis perdidas mejoraron la adherencia y redujeron
las exacerbaciones

• En un ambiente difícil en el centro de la ciudad, las visitas domiciliarias para un programa

integral de asma por una enfermera de asma llevaron a una mejor adherencia y redujeron los
cursos de prednisona durante los siguientes meses.

• Proporcionar información de adherencia a los clínicos no mejoró el uso de ICS entre los
pacientes con asma a menos que los médicos decidieran ver los detalles de su uso de
medicamentos por parte de los pacientes

• En una organización de mantenimiento de la salud, un programa de reconocimiento de voz

automático con mensajes disparados cuando las recargas debían o debían llevarse a una mejor
adherencia de ICS con relación a la atención habitual, pero sin diferencias en las visitas de
atención de urgencia.

• INFORMACIÓN SOBRE EL ASMA

• Si bien la educación es relevante para los pacientes asmáticos de todas las edades, la
información y la capacitación requerida por cada persona puede variar, así como su capacidad
o voluntad para asumir la responsabilidad. Para los niños pequeños, el enfoque de la
educación sobre el asma estará en el padre / cuidador, pero los niños pequeños pueden
aprender habilidades simples de manejo del asma. Las características y los componentes de un
programa de educación sobre el asma se proporcionan en el recuadro 3-13, la educación y el
entrenamiento del asma pueden ser entregados eficazmente por una gama de abastecedores
del cuidado médico incluyendo farmacéutico y enfermeras.

ENTRENAMIENTO EN EL ASUNTO GUIADO AUTO-GESTIÓN: la autogestión dirigida implica

muchos grados de independencia, que van desde la autogestión dirigida por el paciente hasta
la autogestión dirigida por el médico.

Los componentes esenciales de la autogestión guiada eficaz del asma son:

• Autocontrol de los síntomas y / o pico de los témpanos

• Un plan de acción escrito sobre el asma para mostrar cómo reconocer y responder al
empeoramiento del asma y

• Revisión regular del control del asma, el tratamiento y las habilidades por proveedor de
cuidado

• La educación de autogestión que incluye estos tres componentes reduce dramáticamente la

morbilidad del asma tanto en adultos como en niños.

AUTO-MONITORIZACIÓN DE SÍNTOMAS Y DE FLUJO DE PICO

Los pacientes deben ser entrenados para hacer un seguimiento de sus síntomas (con o sin un
diario) y notar y tomar medidas en caso de que los síntomas whrn empezar a empeorar.

• Seguimiento a corto plazo: después de una exacerbación, para monitorear la recuperación,

después de un cambio en el tratamiento para ayudar a evaluar si el paciente ha respondido, si
los síntomas parecen excesivos (para pruebas objetivas del grado de deterioro de la función
pulmonar) Desencadenantes ocupacionales o domésticos para empeorar el control del asma

• Vigilancia a largo plazo: para la detección temprana de exacerbación, principalmente en

pacientes con una percepción de limitación del flujo aéreo, para pacientes con antecedentes
de exacerbaciones repentinas y severas, para un paciente con asma difícil de controlar o grave.

Para los pacientes que realizan el monitoreo de flujo máximo, el uso de un gráfico EF
lateralmente comprimido (que muestra 2 meses en una página de formato horizontal) permite
una identificación más precisa del empeoramiento del asma que otros gráficos.

PLANES DE ACCIÓN ESCRITOS PARA EL ASMA

Planes de acción de asma personal escrito muestran a los pacientes cómo hacer cambios a
corto plazo a su tratamiento en respuesta a cambios en sus síntomas y / o PEF. También cómo
y cuándo acceder a la atención médica. Los beneficios de la educación de autogestión para la
morbilidad del asma son mayores en los adultos cuando los planes de acción incluyen tanto un
incremento en el ICS como la adición de OCS y para los planes basados en el PEF. La eficacia de
la educación de auto-manejo es similar independientemente de si los pacientes se auto-
adjudican sus medicamentos según un plan individual escrito o si los ajustes de la medicación
son hechos por un médico.

REVISIÓN REGULAR POR UN PROVEEDOR DE SALUD

El tercer componente de la conducción eficaz de la autogestión del asma es la revisión regular

por el proveedor de asistencia sanitaria.

• Pregunte al pateint si tiene preguntas y preocupaciones, discuta asuntos y proporcione

mensajes educativos adicionales si es necesario, remita al paciente a alguien capacitado en
educación sobre el asma.

• Evaluar el control del asma, revisar el nivel de control de síntomas y el factor de riesgo del
paciente, preguntar acerca de los brotes para identificar los factores contraterrestres y si la
respuesta del paciente fue apropiada, revisar el síntoma del paciente o el diario del PEF si
mantienen uno , Evaluar las comorbilidades.

• Evaluar los problemas del tratamiento, observar al paciente usar su inhalador y corregir y
revisar la técnica si es necesario, evaluar la adherencia a la medicación y preguntar sobre las
barreras de adherencia, preguntar sobre la adherencia con otras intervenciones, revisar el plan
de acción del asma y actualizarla si el nivel de asma Control o tratamiento han cambiado

MANEJO DEL ASMA CON COMORBIDISMO Y EN LAS POBLACIONES ESPECIALES

PUNTOS CLAVE

• Identificar y manejar comorbilidades como rinosinusitis, obesidad y ERGE. Las

comorbilidades pueden contribuir a los síntomas respiratorios y deterioro de la calidad de
vida, y algunos contribuyen al control del asma

• Para los pacientes con disnea o sibilancias al esfuerzo: distinguir entre la broncoconstricción
inducida por el ejercicio (EIB) y los síntomas que resultan de la obesidad o de la falta de
aptitud, o son el resultado de condiciones alternativas como la disfunción de las vías
respiratorias superiores. Asesoramiento sobre la prevención y gestión del BEI. Prescribir
medicamentos de control regular para pacientes con síntomas de asma fuera del ejercicio, y
para pacientes que tienen factores de riesgo para exacerbaciones.

• Refere a los pacientes con asma difícil de tratar o severa a un servicio especializado o de
asma severa, después de abordar problemas comunes tales como un diagnóstico incorrecto,
una técnica de inhalación incrementada, exposiciones ambientales en curso y adherencia

Control de las comorbilidades. Varias comorbilidades están comúnmente presentes en

pacientes con asma, particularmente aquellos con asma difícil de tratar o grave.
OBESIDAD

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El asma es más difícil de controlar en los pacientes obesos.

Puede causar síntomas como acidez estomacal y dolor epigástrico o torácico, y es también una
causa frecuente de tos seca, síntomas o diagnostico de ERGE son más comunes en personas
con asma en la población general, esto puede ser en parte debido a la tos es atribuido al asma.

DIAGNÓSTICO. En los pacientes con asma confirmada, debe considerarse como una posible
causa de tos seca, sin embargo no hay evaluacion en los pacientes de cribado con asma no
controlada para ERGE.

ADMINISTRACIÓN. Una revisión de los inhibidores de la bomba de protones en los pacientes

con asma confirmada, la mayoría de los cuales tenían un diagnóstico de ERGE mostró un
beneficio significativo pero pequeño para el PEF matutino, pero ningún beneficio significativo
en los otros resultados del asma.

ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Los trastornos psiquiátricos, especialmente los trastornos

depresivos y de ansiedad, son más prevalentes entre las personas con asma

DIAGNÓSTICO: Aunque hay varias herramientas disponibles para la detección de la

sintomatología ansiosa y depresiva en la atención primaria, la mayoría no ha sido validada en
las poblaciones de asma. Las dificultades para distinguir la ansiedad o la depresión de los
síntomas de asma pueden conducir a un diagnóstico erróneo. Es importante estar alerta a la
posible depresión y / o ansiedad en las personas con asma, particularmente cuando hay
antecedentes de estas condiciones. Cuando sea apropiado, los pacientes deben ser remitidos a
psiquiatras o evaluados con una herramienta diagnóstica psiquiátrica específica de la
enfermedad para identificar posibles casos de depresión y / o ansiedad.

ADMINISTRACIÓN: Ha habido pocos ensayos de tratamiento farmacológico y no farmacológico

de buena calidad para la ansiedad o la depresión en pacientes con asma, y los resultados son
inconsistentes. Los tratamientos con fármacos y la terapia de conducta cognitiva han sido
descritos como teniendo cierto potencial en el tratamiento para controlar los síntomas y
minimizar el riesgo futuro de los pacientes con asma; Sin embargo, la evidencia actual es
limitada, con un pequeño número de estudios y deficiencias metodológicas.

ALERGIA ALIMENTARIA Y ANAFILAXIA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Rara vez es un desencadenante de síntomas de asma <2% de las

personas con asma). En pacientes con reacciones alérgicas inducidas por alimentos
confirmadas (anafilaxis), el asma coexistente es un factor fuerte para reacciones más graves e
incluso mortales.

DIAGNÓSTICO. En pacientes con alergia alimentaria confirmada, es importante evaluar el

asma.
ADMINISTRACIÓN. Los pacientes que tienen una alergia alimenticia confirmada que los pone
en riesgo para la anafilaxia deben ser tratados con epinefrina auto-inyector disponible en todo
momento.

RINITIS, SINUSITIS Y POLIPOS NASALES

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Evidencia claramente apoya el vínculo entre las enfermedades de

la vía aérea superior e inferior. La mayoría de los pacientes con asma, ya sea alérgica o no
alérgica, tienen rinitis concurrente y 10-40% de los pacientes con rinitis alérgica tienen asma.
La rinitis se define como irritación e inflamación de las membranas mucosas de la nariz. La
rinosinusitis se define como la inflamación de la nariz y los senos paranasales caracterizados
por más de dos síntomas incluyendo obstrucción nasal / obstrucción y / o secreción nasal
(goteo nasal anterior / posterior. La rinosinusitis se define como aguda cuando los síntomas
duran <12 semanas con resolución completa y crónica cuando los síntomas ocurren en la
mayoría de los días durante al menos 12 semanas sin resolución completa. La rinosinusitis
crónica es una afección inflamatoria de los senos paranasales que abarca dos entidades
clínicamente distintas: la rinosinusitis crónica sin poliposis nasal y la rinosinusitis crónica con
poliposis nasal.

DIAGNÓSTICO. La rinitis se puede clasificar como alérgica o no-alérgica dependiendo de si se

demuestra la sensibilización alérgica. La variación de los síntomas según la estación o con la
exposición ambiental (por ejemplo mascotas con pelaje) sugiere rinitis alérgica. El examen de
la vía aérea superior se debe organizar para los pacientes con asma grave.

Manejo: guías basadas en la evidencia + (ARIA), corticosteroides intranasales recomendados

para el tratamiento de la rinitis alérgica.

MANEJO DEL ASMA EN LAS POBLACIONES ESPECIALES O CONFIGURACIONES

Esta sección incluye un breve consejo sobre cómo manejar el asma en poblaciones o grupos
especiales en los cuales el enfoque de tratamiento habitual puede necesitar ser modificado.

AJUSTES CON RECURSOS LIMITADOS

Las comunidades con recursos limitados se encuentran no sólo en los países de ingresos bajos
y medios, sino también en las naciones afluentes.

ADOLESCENTES. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. El cuidado de los adolescentes con asma debe

tener en cuenta los rápidos cambios físicos, emocionales, cognitivos y sociales que ocurren
durante la adolescencia

ADMINISTRACIÓN. Los principios generales para el manejo de las enfermedades crónicas en

los adolescentes han sido publicados por la OMS, los adolescentes y sus padres / cuidador
deben ser alentados en la transición hacia el asma autocontrol del adolescente.
LA BRONCOCONSTRICCIÓN INDUCIDA POR EL EJERCICIO (EIB)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

La actividad física es un estímulo importante para los síntomas del asma en muchos pacientes,
con síntomas y broncoconstricción típicamente empeorando después del cese del ejercicio.

ADMINISTRACIÓN

Se han publicado directrices para la broncoconstricción inducida por el ejercicio (EIB). La

farmacoterapia puede reducir sustancialmente el BEI. Si los únicos síntomas del paciente son
durante o después del ejercicio, y no hay otros factores de riesgo para las exacerbaciones, una
estrategia que se requiera utilizando SABA inhalado antes del ejercicio o para aliviar los
síntomas que se desarrollan después del ejercicio es suficiente.

Para los pacientes con síntomas de asma no relacionados con el ejercicio, o con cualquier
factor de riesgo de exacerbaciones, se recomienda el tratamiento regular con ICS o LTRA y
generalmente resulta en la reducción del BEI.

ATLETAS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los atletas, particularmente aquellos que compiten en un nivel alto, tienen un aumento de la
prevalencia de diversas condiciones respiratorias en comparación con los no deportistas.

ADMINISTRACIÓN

Deben discutirse con el atleta las medidas preventivas para evitar una alta exposición a
contaminantes del aire, alérgenos (si están sensibilizados) y niveles de cloro en piscinas,
particularmente durante los períodos de entrenamiento.

EL EMBARAZO

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El control del asma a menudo cambia durante el embarazo; En aproximadamente un tercio de

las mujeres los síntomas del asma empeoran, en un tercio mejoran y en el restante un tercio
permanecen sin cambios

ADMINISTRACIÓN

Aunque hay una preocupación general sobre cualquier uso de medicación durante el
embarazo, las ventajas de tratar activamente el asma en el embarazo marcadamente superan
cualquier riesgo potencial de los medicamentos habituales de control y alivio. A pesar de la
falta de evidencia de los efectos adversos del tratamiento del asma en el embarazo, muchas
mujeres y médicos siguen preocupados. Las infecciones respiratorias deben ser monitoreadas
y manejadas apropiadamente durante el embarazo. Durante el trabajo de parto y el parto, se
deben tomar los medicamentos habituales del controlador, con un relevista si es necesario.
ASMA OCUPACIONAL

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

En el ámbito ocupacional, la rinitis suele preceder al desarrollo del asma (ver p9 con respecto
al diagnóstico del asma ocupacional).

ADMINISTRACIÓN

Información detallada está disponible en guías basadas en la evidencia sobre el manejo del
asma ocupacional.

LOS ANCIANOS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La función pulmonar generalmente disminuye con una mayor duración del asma y el aumento
de la edad, debido a la rigidez de la pared torácica, la reducción de la función muscular
respiratoria, la pérdida de retroceso elástico y remodelación de la pared de las vías
respiratorias

ADMINISTRACIÓN

Las decisiones sobre el manejo del asma en las personas mayores con asma deben tener en
cuenta los objetivos habituales de control de síntomas y minimización del riesgo y el impacto
de comorbilidades, tratamientos concurrentes y falta de habilidades de autogestión

CIRUGÍA Y ASMA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

No hay evidencia de aumento del riesgo perioperatorio para la población general de asma.

ADMINISTRACIÓN

Para la cirugía electiva, se debe prestar atención meticulosa antes de la operación para lograr
un buen control del asma, como se detalla en otras partes de este capítulo, especialmente
para pacientes con asma más severa, síntomas incontrolados, antecedentes de exacerbación o
limitación del flujo aéreo.

ENFERMEDAD RESPIRATORIA EXACERBADA POR LA ASPIRINA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El cuadro clínico y el curso de la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (AERD,

anteriormente denominado asma inducida por aspirina) están bien establecidos.

DIAGNÓSTICO

Una historia de exacerbación después de la ingestión de aspirina u otros AINE es altamente

sugerente de AERD. El desafío de la aspirina (oral, bronquial o nasal) es el estándar de oro para
el diagnóstico.
ADMINISTRACIÓN

Los pacientes con AERD deben evitar la aspirina o productos que contienen AINE y otros
medicamentos que inhiben la ciclooxigenasa-1 (COX-1), pero esto no impide la progresión de
la enfermedad.

ASMA DIFÍCIL DE TRATAR Y SEVERA

Aunque la mayoría de los pacientes pueden alcanzar el objetivo de asma bien controlada, el
asma de algunos pacientes no será bien controlada incluso con terapia óptima

DIAGNÓSTICO

Los factores que deben evaluarse y tratarse en pacientes con asma no controlada, antes de
suponer que tienen asma grave, se muestran en el Cuadro 2-4 (p.34). La confirmación del
diagnóstico es importante, ya que en el 12-50% de las personas asumidas que tienen asma
grave, el asma no es el diagnóstico correcto

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Muchas personas con asma severa o difícil de tratar experimentan síntomas de asma
frecuentes o persistentes, exacerbaciones frecuentes, pérdida persistente de la función
pulmonar, deterioro sustancial de la calidad de vida y comorbilidades molestas tales como
ansiedad y depresión

ADMINISTRACIÓN

La remisión de pacientes con asma grave a un proveedor de atención de la salud con

experiencia en el manejo del asma puede ser útil para la investigación y el tratamiento.

PUNTOS CLAVE

Las exacerbaciones representan un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la

función pulmonar a partir del estado habitual del paciente o, en algunos casos, la presentación
inicial del asma. Los términos "episodios", "ataques" y "asma grave aguda" también se usan a
menudo, pero tienen significados variables. Se prefiere el término "llamarada" para su uso en
discusiones con pacientes.

• Los pacientes que tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma deben ser
identificados y marcados para una revisión más frecuente.

• La gestión del empeoramiento del asma y las exacerbaciones forma parte de un continuo,
desde la autogestión por parte del paciente con un plan de acción escrito sobre el asma hasta
el tratamiento de los síntomas más graves en la atención primaria, urgencias y hospital.

• Se debe proporcionar a todos los pacientes un plan de acción de asma escrito apropiado para
su nivel de control del asma y alfabetización en salud, para que sepan reconocer y responder al
empeoramiento del asma.
El plan de acción debe incluir cuándo y cómo cambiar los medicamentos de alivio y control,
usar corticosteroides orales y acceder a la atención médica si los síntomas no responden al
tratamiento.

O Los pacientes que se deterioran rápidamente deben ser aconsejados a ir a un centro de

cuidados agudos o consultar a su médico de inmediato.

O El plan de acción puede basarse en cambios en los síntomas o (sólo en adultos) en el flujo
espiratorio máximo.

• Para pacientes que presentan una exacerbación en un centro de atención primaria o aguda:

O La evaluación de la gravedad de la exacerbación debe basarse en el grado de disnea, la

frecuencia respiratoria, la frecuencia del pulso, la saturación de oxígeno y la función pulmonar,
mientras se inicia el agonista beta2 de acción corta (SABA) y la oxigenoterapia.

O La transferencia inmediata se debe arreglar a una facilidad aguda del cuidado si hay
muestras de la exacerbación severa, o al cuidado intensivo si el paciente es somnoliento,
confundido, o tiene un tórax silencioso. Mientras se transfiere al paciente, se debe
administrar el tratamiento con SABA inhalado, bromuro de ipratropio, oxígeno controlado y
corticosteroides sistémicos.

O El tratamiento debe iniciarse con la administración repetida de SABA (en la mayoría de los
pacientes, por inhalador de dosis medida presurizado y espaciador), la introducción temprana
de corticosteroides orales y el oxígeno de flujo controlado si está disponible. La respuesta de
los síntomas, la saturación de oxígeno y la función pulmonar deben ser revisados después de 1
hora.

O El tratamiento con bromuro de ipratropio se recomienda sólo para exacerbaciones graves.

O El sulfato de magnesio intravenoso debe ser considerado para pacientes con exacerbaciones
severas que no responden al tratamiento inicial.

O La radiografía de tórax no se recomienda habitualmente.

O Las decisiones sobre la hospitalización deben basarse en el estado clínico, la función

pulmonar, la respuesta al tratamiento, el historial reciente y pasado de exacerbaciones y la
capacidad para manejar en el hogar.

O Antes de que el paciente se vaya a casa, el tratamiento continuo debe ser arreglado. Esto
debería incluir iniciar el tratamiento con el controlador o intensificar la dosis del tratamiento
con el controlador existente durante 2-4 semanas, y reducir la medicación del relevista según
se necesite.

• Los antibióticos no se deben prescribir rutinariamente para las exacerbaciones del asma.

• Organizar un seguimiento temprano después de cualquier exacerbación,

independientemente del lugar donde se manejó.
O Revisar el control de los síntomas del paciente y los factores de riesgo para futuras
exacerbaciones.

O Para la mayoría de los pacientes, prescriba un tratamiento con control regular para reducir
el riesgo de nuevas exacerbaciones. Continúe aumentando las dosis del controlador durante 2-
4 semanas.

O Revise la técnica del inhalador y la adherencia.

VISIÓN DE CONJUNTO

Definición de exacerbaciones del asma

Las exacerbaciones del asma son episodios caracterizados por un aumento progresivo de los
síntomas de falta de aliento, tos, sibilancias o opresión en el pecho y disminución progresiva
de la función pulmonar, es decir, representan un cambio del estado habitual del paciente que
es suficiente para requerir un cambio en el tratamiento.

TERMINOLOGÍA SOBRE EXACERBACIONES

El término académico «exacerbación» se utiliza comúnmente en la literatura científica y

clínica, aunque los estudios hospitalarios se refieren con más frecuencia al «asma grave
aguda».

IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON RIESGO DE MUERTE RELACIONADA CON EL ASMA

Además de los factores conocidos por aumentar el riesgo de exacerbaciones del asma (cuadro
2-2, pág. 29), algunas características están específicamente asociadas con un aumento en el
riesgo de muerte relacionada con el asma.

Cuadro 4-1. Factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma

• Un antecedente de asma casi fatal que requiere intubación y ventilación mecánica

• Hospitalización o visita de atención de emergencia para el asma en el último año

• Actualmente, el uso o la interrupción reciente del uso de corticosteroides orales (un

marcador de gravedad del evento)

• No está usando actualmente corticosteroides inhalados

• Uso excesivo de SABA, especialmente el uso de más de un recipiente de salbutamol (o

equivalente) mensual

• antecedente de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales

• Poca adherencia con medicamentos para el asma y / o mala adherencia con (o falta de) un
plan de acción escrito sobre el asma

• Alergia alimentaria en un paciente con asma

DIAGNÓSTICO DE LAS EXACERBACIONES

Las exacerbaciones representan un cambio en los síntomas y la función pulmonar a partir del
estado habitual del paciente. La disminución del flujo espiratorio puede ser cuantificada por
mediciones de la función pulmonar tales como el flujo espiratorio máximo (PEF) o el volumen
espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), una minoría de pacientes puede percibir mal los
síntomas y experimentar una disminución significativa de la función pulmonar sin percepción
Cambios en los síntomas. Las exacerbaciones graves son potencialmente mortales y su
tratamiento requiere una cuidadosa evaluación y una estrecha vigilancia.

AUTO-GESTIÓN DE LAS EXACERBACIONES CON UN PLAN DE ACCIÓN ESCRITO PARA EL ASMA

Todos los pacientes con asma deben recibir una educación guiada de autogestión como se
describe en el Capítulo 3

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LOS PLANES DE ACCIÓN POR ESCRITO SOBRE EL ASMA

Un plan de acción escrito de asma ayuda a los pacientes a reconocer y responder

adecuadamente al empeoramiento del asma. Los criterios para iniciar un aumento en la
medicación del controlador variarán de paciente a paciente

AGONISTAS BETA2 DE ACCIÓN CORTA INHALADOS

La dosificación repetida con broncodilatadores beta2-agonistas de acción corta inhalados

(SABA) proporciona un alivio temporal hasta que la causa del empeoramiento de los síntomas
pasa o un tratamiento controlado mayor ha tenido tiempo de surtir efecto.

CORTICOSTEROIDES INHALADOS

En una revisión sistemática de los estudios de autogestión, los planes de acción en los que la
dosis de ICS se duplicó al menos se asociaron con mejores resultados de asma y reducción de
la utilización de la atención de la salud. La combinación de dosis bajas de ICS (budesonida o
beclometasona) con un inicio rápido de LABA (formoterol). La combinación de LABA
(formoterol) de inicio rápido y dosis bajas de ICS (budesonida o beclometasona) en un solo
inhalador, tanto en el fármaco de control como en el fármaco de alivio, es eficaz para mejorar
el control del asma.

OTROS CONTROLADORES COMBINADOS ICS / LABA

Para adultos que toman la combinación ICS / LABA como medicación de control de
mantenimiento de dosis fija, la dosis de ICS puede aumentarse añadiendo un inhalador ICS
separado.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS

Para los pacientes que utilizan un antagonista de los receptores de leucotrienos (LTRA) como
su controlador, no hay estudios específicos.

CORTICOSTEROIDES ORALES
Para la mayoría de los pacientes, el plan de acción escrito sobre el asma debe proporcionar
instrucciones sobre cuándo y cómo comenzar la OCS. Típicamente, se usa un curso corto de
OCS (por ejemplo 40-50 mg / día normalmente durante 5-7 días, Evidencia B) para pacientes
que:

• No responde a un aumento en la medicación para aliviar y controlar por 2-3 días

• Deterioro rápido o que tengan un PEF o FEV1 <60% de su valor personal mejor o predicho

• Tiene antecedentes de exacerbaciones repentinas y graves.

Para los niños de 6 a 11 años, la dosis recomendada de OCS es de 1-2 mg / kg / día hasta un
máximo de 40 mg / día , generalmente durante 3-5 días.

REVISIÓN DE LA RESPUESTA

Los pacientes deben consultar a su médico de inmediato o presentarlo en una unidad de

cuidados intensivos si su asma continúa deteriorando a pesar de haber seguido su plan escrito
de acción contra el asma

SEGUIMIENTO DESPUÉS DE UNA EXACERBACIÓN AUTOGESTIONADA

Después de una exacerbación autogestionada, los pacientes deben ver a su proveedor de

atención primaria de salud para una revisión semi-urgente (por ejemplo, dentro de 1-2
semanas), para la evaluación del control de síntomas y factores de riesgo adicionales para
exacerbaciones.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA EN EL CUIDADO PRIMARIO

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EXACERBACIÓN

Una breve historia enfocada y un examen físico relevante deben ser realizados
simultáneamente con la pronta iniciación de la terapia, y los hallazgos documentados en las
notas

Historia

La historia debe incluir:

• Momento de inicio y causa (si se conoce) de la presente exacerbación

• Severidad de los síntomas del asma, incluyendo cualquier ejercicio limitante o sueño
perturbador

• Cualquier síntoma de anafilaxia

• Cualquier factor de riesgo para la muerte relacionada con el asma (cuadro 4-1, pág. 75)

• Todos los medicamentos de alivio y control actuales, incluidas las dosis y los dispositivos
prescritos, el patrón de adherencia, cualquier cambio en la dosis reciente y la respuesta a la
terapia actual
Examen físico

El examen físico debe evaluar:

• Signos de gravedad de la exacerbación (cuadro 4-3, p.80) y signos vitales (por ejemplo, nivel
de conciencia, temperatura, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial,
capacidad de completar oraciones, uso de músculos accesorios, sibilancias).

• Factores complicadores (por ejemplo, anafilaxia, neumonía, neumotórax)

• Signos de condiciones alternativas que podrían explicar la falta de aire aguda (por ejemplo,
insuficiencia cardiaca, disfunción de las vías respiratorias superiores, cuerpo extraño inhalado
o embolia pulmonar).

MEDICIONES OBJETIVAS

• Oximetría de pulso. Los niveles de saturación <90% en niños o adultos indican la necesidad
de terapia agresiva.

• PEF en pacientes mayores de 5 años

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

Las principales terapias iniciales incluyen la administración repetitiva de broncodilatadores

inhalados de acción corta, la introducción temprana de corticoides sistémicos y la
administración controlada de suplementos de oxígeno.

AGONISTAS BETA2 DE ACCIÓN CORTA INHALADOS

Para las exacerbaciones de leve a moderada, la administración repetida de SABA inhalado

(hasta 4-10 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora) es generalmente la manera
más eficaz y eficiente de lograr la reversión rápida de la limitación del flujo de aire.

TERAPIA DE OXÍGENO CONTROLADA (SI ESTÁ DISPONIBLE)

La terapia de oxígeno debe ser titulada contra la oximetría de pulso (si está disponible) para
mantener la saturación de oxígeno en 93-95% (94-98% para niños de 6-11 años).

CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS

El OCS debe administrarse con prontitud, especialmente si el paciente se está deteriorando, o

si ya había aumentado sus medicamentos de alivio y control antes de presentarlos.

MEDICAMENTO CONTROLADOR

Los pacientes ya prescritos con terapia de control debe recibir consejos sobre el aumento de la
dosis para las próximas 2-4 semanas.
ANTIBIÓTICOS (NO RECOMENDADO)

La evidencia no apoya el papel de los antibióticos en las exacerbaciones del asma a menos que
haya una fuerte evidencia de infección pulmonar (por ejemplo, fiebre y esputo purulento o
evidencia radiográfica de neumonía).

REVISIÓN DE LA RESPUESTA

Durante el tratamiento, los pacientes deben ser monitoreados de cerca y el tratamiento

ajustado según su respuesta. Para muchos pacientes, la función pulmonar se puede
monitorizar después de iniciar el tratamiento con SABA.

SEGUIMIENTO

Los medicamentos del alta deben incluir la medicación de alivio necesaria.

GESTIÓN DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

Las exacerbaciones severas del asma son emergencias médicas que amenazan la vida, las
cuales se manejan con mayor seguridad en un establecimiento de atención aguda, p.
Departamentos de emergencia.

EVALUACIÓN

Historia

Un breve historial y un examen físico deben realizarse simultáneamente con la pronta

iniciación de la terapia.

• Tiempo de aparición y causa (si se conoce) de la presente exacerbación

• Severidad de los síntomas del asma, incluyendo cualquier ejercicio limitante o sueño
perturbador

• Cualquier síntoma de anafilaxia

• Factores de riesgo para la muerte relacionada con el asma (cuadro 4-1, p.75)

• Todas las medicaciones actuales del relevista y del regulador, incluyendo las dosis y los
dispositivos prescritos, patrón de la adherencia, cualquier cambio reciente de la dosis, y
respuesta a la terapia actual.

EXAMEN FÍSICO

El examen físico debe evaluar:

• Signos de gravedad de la exacerbación (cuadro 4-4), incluyendo signos vitales (por ejemplo,
nivel de conciencia, temperatura, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, presión
sanguínea, capacidad para completar oraciones, uso de músculos accesorios)

• Factores complicadores (por ejemplo, anafilaxia, neumonía, atelectasia, neumotórax o

neumomediastino)
• Signos de condiciones alternativas que podrían explicar la falta de aire aguda (por ejemplo,
insuficiencia cardiaca, disfunción de las vías respiratorias superiores, cuerpo extraño inhalado
o embolia pulmonar.

EVALUACIONES OBJETIVAS

Las evaluaciones objetivas también son necesarias, ya que el examen físico por sí solo no
puede indicar la gravedad de la exacerbación.

LA MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR: esto es muy recomendable. Si es posible, y sin

retrasar indebidamente el tratamiento, se debe registrar FEV o FEV1 antes de iniciar el
tratamiento, aunque la espirometría puede no ser posible en niños con asma aguda. La función
pulmonar debe monitorearse a una hora ya intervalos hasta que se produzca una respuesta
clara al tratamiento o se alcance una meseta.

• Saturación de oxígeno: se debe monitorizar de cerca, preferiblemente por oximetría de

pulso. Esto es especialmente útil en los niños si son incapaces de realizar PEF. En los niños, la
saturación de oxígeno es normalmente> 95%, y la saturación <92% es un predictor de la
necesidad de hospitalización. Los niveles de saturación <90% en niños o adultos

NECESIDAD DE TERAPIA AGRESIVA. Sujeto a urgencia clínica, la saturación debe ser evaluada
antes de que se comience el oxígeno, o 5 minutos después de que el oxígeno se elimina o
cuando la saturación se estabiliza.

• Las mediciones de los gases sanguíneos arteriales no se requieren rutinariamente: deben

considerarse para pacientes con un FEP o VEF1 <50%, o para aquellos que no responden al
tratamiento inicial o se están deteriorando. El oxígeno controlado suplementario debe
continuar mientras se obtienen gases en sangre. Una PaO2 <60 mmHg (8 kPa) y PaCO2 normal
o aumentada (especialmente> 45 mmHg, 6 kPa) indican insuficiencia respiratoria. La fatiga y la
somnolencia sugieren que pCO2 puede estar aumentando y la intervención de la vía aérea
puede ser necesaria.

• La radiografía de tórax (CXR) no se recomienda habitualmente: En adultos, se debe

considerar la CXR si se sospecha un proceso cardiopulmonar complicado o alternativo
(especialmente en pacientes de más edad) o para pacientes que no responden al tratamiento
en los que puede haber neumotórax difícil de diagnosticar clínicamente. De igual manera, en
niños, la CXR rutinaria no se recomienda a menos que haya signos físicos sugestivos de
neumotórax, parénquima o un cuerpo extraño inhalado. Las características asociadas con los
hallazgos positivos de CXR en niños incluyen fiebre, antecedentes familiares de asma y
hallazgos de la exploración pulmonar localizada

OXÍGENO

Para lograr la saturación arterial de oxígeno de 93-95% (94-98% para niños de 6-11 años), el
oxígeno debe ser administrado por cánulas nasales o máscara.
AGONISTAS BETA2 DE ACCIÓN CORTA INHALADOS

El tratamiento con SABA inhalado debe administrarse con frecuencia para pacientes con asma
aguda. La entrega más rentable y eficiente es por pMDI con un espaciador . La evidencia es
menos robusta en asma grave y casi fatal.

EPINEFRINA (PARA ANAFILAXIS)

La epinefrina intramuscular (adrenalina) está indicada además de la terapia estándar para el

asma agudo asociado con anafilaxia y angioedema.

CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS

Los corticosteroides sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones y previenen la

recaída, y deben utilizarse en todas las exacerbaciones, excepto las más leves, en adultos,
adolescentes y niños de 6 a 11 años. Vía de administración: la administración oral es tan eficaz
como la intravenosa. Dosis: Dosis diarias de OCS equivalentes a 50 mg de prednisolona en una
sola dosis de la mañana, o 200 mg de hidrocortisona en dosis divididas, son adecuadas para la
mayoría de los pacientes (Evidencia B). Para los niños, una dosis OCS de 1-2 mg / kg hasta un
máximo de 40 mg / día es adecuada. Duración: Se ha comprobado que los cursos de 5 y 7 días
en adultos son tan efectivos como los cursos de 10 y 14 días. Respectivamente, un curso de 3 a
5 días en niños suele ser.

CORTICOSTEROIDES INHALADOS

Dentro del departamento de urgencias: alta dosis de ICS.

OTROS TRATAMIENTOS

Bromuro de ipratropio

Para adultos y niños con exacerbaciones moderadamente severas, el tratamiento en el servicio

de urgencias con SABA e ipratropium, un anticolinérgico de acción corta.

AMINOFILINA Y TEOFILINA

La aminofilina intravenosa y la teofilina no deben utilizarse en el tratamiento de las

exacerbaciones del asma, en vista de su escaso perfil de eficacia y seguridad, y de la mayor
eficacia y relativa seguridad de SABA.

MAGNESIO

El sulfato de magnesio intravenoso no se recomienda para el uso rutinario en las

exacerbaciones del asma; Sin embargo, cuando se administra como una sola infusión de 2 g
durante 20 minutos, reduce los ingresos hospitalarios en algunos pacientes, incluidos los
adultos con un FEV1 <25-30% previsto en la presentación.

LA OXIGENOTERAPIA CON HELIO

Una revisión sistemática de los estudios que comparan el oxígeno de helio con el aire-oxígeno
sugiere que no hay papel para esta intervención en los antagonistas de los receptores de
leucotrienos. Existen pruebas limitadas para apoyar un papel para las combinaciones ICS /
LABA por vía oral o intravenosa. El papel de estos medicamentos en el servicio de urgencias o
en el hospital no está claro.

ANTIBIÓTICOS (NO RECOMENDADO)

La evidencia no apoya un papel de los antibióticos en las exacerbaciones del asma

SEDANTES

La sedación debe evitarse estrictamente durante las exacerbaciones del asma debido a la

La ventilación no invasiva (VNI):La evidencia sobre el papel de la VNI en el asma es débil.

REVISIÓN DE LA RESPUESTA

El estado clínico y la saturación de oxígeno deben ser reevaluados con frecuencia, con
tratamiento adicional titulado de acuerdo a la respuesta del paciente.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN VERSUS ALTA HOSPITALARIA

A partir de los análisis retrospectivos, el estado clínico y la función pulmonar 1 hora después
del comienzo. Las recomendaciones de consenso en otro estudio fueron:

• Si el FEV1 o PEF previo al tratamiento es <25% predijo o mejor personal, o si FEV1 o PEF post-
tratamiento es <40% predicho o mejor personal, se recomienda la hospitalización.

• Si la función pulmonar post-tratamiento es del 40-60% predicha, la descarga puede ser

posible después de considerar los factores de riesgo del paciente (Cuadro 4-1, pág. 75) y la
disponibilidad de la atención de seguimiento.

• Si la función pulmonar post-tratamiento es> 60% predecible o mejor personal, se

recomienda una alta después de considerar los factores de riesgo y la disponibilidad de la
atención de seguimiento.

Otros factores asociados con una mayor probabilidad de admisión son:

• Sexo femenino, edad avanzada y raza no blanca

• Uso de más de ocho inhalaciones de agonistas beta2 en las 24 horas previas

Severidad de la exacerbación (por ejemplo, necesidad de reanimación o intervención médica

rápida a la llegada, frecuencia respiratoria> 22 respiraciones / minuto, saturación de oxígeno
<95%, PEF final <50% predicho).

• Antecedentes de exacerbaciones graves (por ejemplo, intubaciones, admisiones de asma)

• Visitas previas no programadas a las oficinas y de emergencia que requieran el uso de OCS.

Planificación de la descarga: Antes de ser dado de alta del departamento de emergencias o del
hospital a casa, se deben hacer arreglos para una cita de seguimiento dentro de una semana
SEGUIMIENTO DESPUÉS DE LA PRESENTACIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIAS O
HOSPITALIZACIÓN POR ASMA

Después del alta, el paciente debe ser revisado por su proveedor de atención médica
regularmente durante las semanas subsiguientes hasta que se logre un buen control de los
síntomas y se alcance o supere la mejor función pulmonar personal. Los pacientes dados de
alta después de una presentación en el servicio de urgencias o hospitalización por asma deben
ser especialmente

Dirigido a un programa de educación sobre el asma, si está disponible. La comprensión del

paciente de la causa de su exacerbación del asma:

• Factores de riesgo modificables para las exacerbaciones (incluyendo, en su caso, el

tabaquismo)

• La comprensión del paciente de los propósitos y usos correctos de los medicamentos

• Las acciones que el paciente necesita tomar para responder al empeoramiento de los
síntomas o los flujos máximos.

Después de la presentación del departamento de urgencias, la derivación para el

asesoramiento de expertos debe ser considerada para los pacientes.

Cuadro 4-5. Manejo de la alta después del cuidado del hospital o del departamento de
urgencias para el asma

MEDICAMENTOS

LOS CORTICOSTEROIDES ORALES (OCS)

Prescribir al menos un curso de OCS de 5-7 días para adultos (prednisolona o equivalente 1 mg
/ kg / día a un máximo de 50 mg / día) y 3-5 días para niños (1-2 mg / kg / día a Máximo de 40
mg). Para los pacientes considerados con riesgo de adherencia porcina, pueden considerarse
corticosteroides intramusculares.

MEDICACIÓN DE ALIVIO

Transfiera a los pacientes de nuevo a lo que sea necesario en lugar del uso regular de
medicamentos de alivio, basándose en una mejora sintomática y objetiva. Si se utilizó bromuro
de ipratropio en el servicio de urgencias u hospital, puede interrumpirse rápidamente, ya que
es poco probable que proporcione un beneficio continuo.

LOS CORTICOSTEROIDES INHALADOS (ICS)

Inicie ICS antes del alta, si no se ha prescrito previamente. Los pacientes actualmente
prescritos ICS que contienen la medicación por lo general debe tener su tratamiento
intensificado por 2-4 semanas y debe recordarse acerca de la importancia de la adhesión con
el uso diario.
PUNTOS CLAVE

Distinguir el asma de la EPOC puede ser problemático, particularmente en los fumadores y los
adultos mayores. Algunos pacientes pueden tener características clínicas de asma y EPOC.

• El término descriptivo asma-COPD (ACO) es útil para mantener la conciencia de los clínicos,
investigadores y reguladores sobre las necesidades de estos pacientes, ya que la mayoría de
las guías y ensayos clínicos se refieren al asma solo o/a la EPOC sola.

• Sin embargo, el término superposición de asma-COPD no describe una sola entidad de

enfermedad. En cambio, en cuanto al asma y la EPOC, es probable que incluya pacientes con
varias formas diferentes de enfermedades de las vías respiratorias (fenotipos) causadas por
una gama de diferentes mecanismos subyacentes.

• Así, para evitar la impresión de que se trata de una sola enfermedad, ya no se aconseja el
término Síndrome de solapamiento de la EPOC de asma (ACOS), utilizado en versiones
anteriores de este documento.

• Se recomienda un enfoque escalonado del diagnóstico, con reconocimiento de la presencia

de enfermedad crónica de las vías aéreas, clasificación sindrómica como asma característica,
EPOC característica, ACO, confirmación de la limitación crónica del flujo aéreo por
espirometría y, en caso necesario, Investigaciones.

• Aunque el reconocimiento inicial y el tratamiento de ACO se pueden hacer en la atención

primaria, se recomienda la derivación para las investigaciones confirmatorias, ya que los
resultados para ACO a menudo son peores que para el asma o la EPOC sola.

• La base de evidencia para el tratamiento de ACO es muy limitada, debido a la falta de

estudios de farmacoterapia en esta población.

• Las recomendaciones para el tratamiento inicial, para la eficacia clínica y la seguridad, son:

O Para pacientes con características de asma: prescribir una terapia controladora adecuada,
incluyendo corticosteroides inhalados (ICS), pero no los broncodilatadores de acción
prolongada solos como monoterapia;

O Para pacientes con EPOC: prescribir un tratamiento sintomático apropiado con

broncodilatadores o terapia combinada de broncodilatador ICS, pero no ICS solo como
monoterapia;

O Para ACO, tratar con ICS en una dosis baja o moderada (dependiendo del nivel de síntomas);
El tratamiento adicional con LABA y / o LAMA suele ser también necesario. Si hay rasgos del
asma, evite LABA monoterapia;

O Todos los pacientes con limitación crónica del flujo aéreo deben recibir tratamiento
apropiado para otros problemas clínicos, incluyendo consejos sobre dejar de fumar, actividad
física y tratamiento de comorbilidades.

• Esta descripción basada en el consenso de la superposición entre asma y EPOC tiene como
objetivo brindar asesoramiento provisional a los clínicos, al tiempo que estimula el estudio de
las características, los mecanismos subyacentes y los tratamientos para este problema clínico
común.

ANTECEDENTES DEL DIAGNÓSTICO DEL ASMA, LA EPOC Y EL SOBRETEMA DE ASMA-COPD

En niños y adultos jóvenes, el diagnóstico diferencial en pacientes con síntomas respiratorios

es diferente del de los adultos mayores. Una proporción significativa de pacientes que
presentan síntomas respiratorios crónicos, particularmente pacientes de edad avanzada,
tienen diagnósticos y / o características de asma y EPOC y se encuentra que tienen una
limitación crónica del flujo de aire A pesar de estas incertidumbres, existe amplio acuerdo en
que los pacientes con características de Tanto en el asma como en la EPOC se experimentan
exacerbaciones frecuentes. En los estudios epidemiológicos, las tasas de prevalencia
reportadas para ACO oscilaron entre el 15 y el 55%, con variación por género y edad.

DEFINICIONES

Así como el asma y la EPOC son enfermedades heterogéneas, cada una con una gama de
mecanismos subyacentes, ACO también no representa una sola enfermedad o un solo
fenotipo.

Recuadro 5-1. Definiciones actuales de asma y EPOC, y descripción clínica del asma-COPD.

ASMA

El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por inflamación crónica

de las vías respiratorias. Se define por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias,
falta de aire, opresión torácica y tos que varían con el tiempo y la intensidad, junto con
limitación variable del flujo aéreo espiratorio.

EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y

tratable, que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo
debido a anomalías de las vías respiratorias y / o alveolares generalmente causadas por una
exposición significativa a partículas o gases nocivos.

El asma-COPD se superpone (ACO) - no una definición, pero una descripción para el uso clínico

El trasplante de asma-EPOC (ACO) se caracteriza por la limitación persistente del flujo aéreo
con varias características usualmente asociadas con el asma y varias características
usualmente asociadas con EPOC. Por lo tanto, la superposición de asma-EPOC se identifica en
la práctica clínica por las características que comparte con el asma y la EPOC. Esta no es una
definición, sino una descripción para el uso clínico, ya que el asma-COPD se superpone incluye
varias clínicas, diferentes fenótipos y es probable que haya varios mecanismos subyacentes
diferentes.

APROXIMACIÓN CONTINUA PARA EL DIAGNÓSTICO DE PACIENTES CON SÍNTOMAS

RESPIRATORIOS
PASO 1: ¿Tiene el paciente una enfermedad crónica de las vías respiratorias?

Un primer paso para diagnosticar estas afecciones es identificar a los pacientes en riesgo o con
probabilidad significativa de tener enfermedad crónica de las vías respiratorias, y excluir otras
causas potenciales de síntomas respiratorios.

Historial clínico

Las características que consideración rápida de la enfermedad crónica de las vías respiratorias
incluyen:

• Antecedentes de tos crónica o recurrente, producción de esputo, disnea o sibilancias; O

repetidas infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores

• Informe de un médico anterior diagnóstico de asma o EPOC

• Antecedentes de tratamiento previo con medicamentos inhalados

• Historia del tabaco de fumar y / u otras sustancias

• Exposición a peligros ambientales, p. Exposiciones ocupacionales o domésticas a

contaminantes aerotransportados

Examen físico

• Puede ser normal

• Evidencia de hiperinflación y otras características de la enfermedad pulmonar crónica o

insuficiencia respiratoria

• Auscultación anormal (sibilancias y / o crepitaciones)

Radiología

• Puede ser normal, particularmente en etapas tempranas

• Anomalías en la radiografía de tórax o tomografía computarizada (realizada por otros

motivos, como la detección de cáncer de pulmón), incluyendo hiperinflación, espesamiento de
la pared de las vías respiratorias, atrapamiento de aire, hiperlucencia, bulla u otras
características del enfisema. Puede identificar un diagnóstico alternativo, incluyendo
bronquiectasias, evidencia de infecciones pulmonares como tuberculosis, enfermedades
pulmonares intersticiales o insuficiencia cardiaca.

CUESTIONARIOS DE CRIBADO

Se han propuesto muchos cuestionarios de cribado para ayudar al clínico a identificar sujetos
con riesgo de enfermedad crónica de las vías respiratorias, basándose en los factores de riesgo
y características clínicas anteriores.
PASO 2. El diagnóstico sindrómico del asma, la EPOC y el asma-COPD se superponen en un
paciente adulto. Dada la extensión de la superposición entre las características del asma y la
EPOC (recuadro 5-2a), el enfoque propuesto se centra en las características:

a. Reunir las características que favorecen un diagnóstico de asma o de EPOC: A partir de una
historia cuidadosa que considera la edad, los síntomas (en particular el inicio y la progresión, la
variabilidad, la estacionalidad o la periodicidad y la persistencia), la historia pasada, los
factores de riesgo social y ocupacional incluyendo la historia de tabaquismo, segundo:
Comparar el número de características a favor de un diagnóstico de asma o un diagnóstico de
EPOC. De la casilla 5-2b, cuente el número de cuadros marcados en cada columna. Sin
embargo, la ausencia de cualquiera de estas características típicas tiene menos valor
predictivo, y no descarta el diagnóstico de cualquiera de las enfermedades. Considerar el nivel
de certeza en torno al diagnóstico de asma o EPOC, o si hay rasgos de ambos.

SUGIRIENDO QUE EL ASMA-COPD SE SUPERPONEN

En la práctica clínica, cuando una condición no tiene rasgos patognomónicos, los clínicos
reconocen que los diagnósticos se hacen sobre el peso de la evidencia, siempre que no haya
rasgos que claramente hacen que el diagnóstico sea insostenible.

PASO 3. Espirometría. La espirometría es esencial para la evaluación de pacientes con

sospecha de enfermedad crónica de las vías respiratorias. Debe realizarse en la visita inicial o
posterior, si es posible antes y después de un ensayo de tratamiento. La medición del pico de
flujo espiratorio (PEF), aunque no es una alternativa a la espirometría, si se realiza
repetidamente en el mismo medidor durante un período de 1 a 2 semanas puede ayudar a
confirmar el diagnóstico de asma demostrando una variabilidad excesiva, Después de los
resultados de la espirometría y Otras investigaciones están disponibles, el diagnóstico
provisional de la evaluación basada en el síndrome debe ser revisado.

Variable ASMA COPD El asma y la EPOC

espirométrica se superponen
Normal FEV1 / CVF Diagnostico Diagnostico no Insólito en la
Pre o post BD compatible compatible EPOC. Considerar
ACO
Post-BD FEV1/FVC Indica la limitación Requerido para el Generalmente
<0.7 del flujo de aire diagnóstico presente
Pero puede mejorar (Criterios GOLD)
Espontáneamente
o con
tratamiento
Post-BD FEV1 Compatible con Compatible con la Compatible con
≥80% diagnóstico clasificación de diagnóstico
predicha (Buen control del GOLD de la De ACO leve
asma o limitación de flujo
Intervalo entre los de aire moderada si
síntomas) FEV1 post-BD /
FVC <0,7
Post-BD FEV1 Compatible con el Un indicador de la Un indicador de
<80% diagnóstico. Factor gravedad de la gravedad de la
predicha de riesgo para las limitación del flujo limitación del flujo
 exacerbaciones del aéreo y el riesgo de aéreo y el riesgo de
asma eventos futuros eventos futuros
(por ejemplo, la (por ejemplo,
mortalidad y las mortalidad y
exacerbaciones de exacerbaciones)
la EPOC)
Aumento post-BD Usual en algún Común y más Común y más
en el FEV1> 12% y momento en curso probable cuando probable cuando
200 ml desde el de asma, pero FEV1 es bajo FEV1 es bajo
inicio (limitación puede no estar
reversible del flujo presente cuando
aéreo). esta controlado o
en los
controladores
Aumento post-BD Alta probabilidad de Insólito en la Compatible con
en FEV1> 12% y asma EPOC. Considere diagnóstico de
400ml de la línea ACO ACO
de base (marcada
reversibilidad)
PASO 4: Iniciar la terapia inicial

Si la evaluación sindrómica favorece el asma como un único diagnóstico comenzar el

tratamiento como se describe en el informe de la estrategia GINA La farmacoterapia se basa
en ICS, con tratamiento adicional si es necesario, p. Beta2-agonista de acción prolongada
(LABA) y / o antagonista muscarínico de larga duración (LAMA).

SI LA EVALUACIÓN SINDRÓMICA FAVORECE LA EPOC COMO UNA SOLA ENFERMEDAD

La farmacoterapia comienza con un tratamiento sintomático con broncodilatadores (LABA y /

o LAMA) o terapia combinada, pero no ICS solo (como monoterapia). Si el diagnóstico
diferencial es igualmente equilibrado entre asma y EPOC (es decir, el solapamiento asma-
COPD). Si la evaluación sindrómica sugiere ACO, la posición predeterminada recomendada es
iniciar el tratamiento para el asma hasta que se hayan realizado más investigaciones. Este
enfoque reconoce el papel fundamental del ICS en la prevención de la morbilidad e incluso la
muerte en pacientes con síntomas de asma incontrolados, para quienes incluso los síntomas
aparentemente "leves" (en comparación con los de EPOC moderada o grave) podrían indicar
un riesgo significativo de un ataque mortal.

• La farmacoterapia para ACO incluye un ICS (en un nivel bajo o moderado dependiendo del
nivel de síntomas y el riesgo de efectos adversos, incluyendo neumonía).

• Por lo general también agregue un LABA y / o LAMA, o continúe estos junto con ICS si ya han
sido recetados. Sin embargo, si hay rasgos del asma, no trate con un LABA sin ICS (a menudo
llamado LABA monoterapia).

Para todos los pacientes con limitación crónica del flujo de aire. Proporcionar asesoramiento,
como se describe en los informes GINA y GOLD, sobre:

• Tratamiento de factores de riesgo modificables, incluyendo consejos sobre el abandono del

hábito de fumar
• Tratamiento de comorbilidades

• Estrategias no farmacológicas, incluyendo actividad física, y, para COPD o asma-COPD se

superponen, rehabilitación pulmonar y vacunas

• Estrategias apropiadas de autogestión

• Seguimiento regular En la mayoría de los pacientes, el tratamiento inicial del asma y la EPOC
puede llevarse a cabo satisfactoriamente en el nivel de atención primaria. Sin embargo, tanto
los informes de estrategia de GINA como de GOLD prevén la posibilidad de remisión para otros
procedimientos diagnósticos

En los puntos relevantes en el manejo del paciente. Esto puede ser particularmente
importante para los pacientes con sospecha de ACO, ya que se asocia con peores resultados y
mayor utilización de los servicios de salud.

PASO 5: Referencia para investigaciones especializadas (si es necesario)

La derivación para el asesoramiento de expertos y la posterior evaluación diagnóstica es

necesaria en los siguientes contextos:

• Pacientes con síntomas persistentes y / o exacerbaciones a pesar del tratamiento.

• Incertidumbre diagnóstica, especialmente si se debe excluir un diagnóstico alternativo (por

ejemplo, bronquiectasias, cicatrización post-tuberculosa, bronquiolitis, fibrosis pulmonar,
hipertensión pulmonar, enfermedades cardiovasculares y otras causas de síntomas
respiratorios).

• Los pacientes con sospecha de asma o EPOC en los que se presentan síntomas o signos
atípicos o adicionales (por ejemplo, hemoptisis, pérdida significativa de peso, sudores
nocturnos, fiebre, signos de bronquiectasia u otras enfermedades pulmonares estructurales)
sugieren un diagnóstico pulmonar adicional. Esto debería motivar la remisión temprana.

Tratamiento para el asma o la EPOC.

• Cuando se sospecha enfermedad crónica de las vías respiratorias, pero son escasas las
características sindrómicas tanto del asma como de la EPOC.

• Pacientes con comorbilidades que pueden interferir con la evaluación y manejo de su

enfermedad de las vías aéreas.

• La remisión también puede ser apropiada para asuntos que surjan durante el manejo
continuo de asma, EPOC o ACO, como se describe en los informes de estrategia de GINA y
GOLD.

DIAGNÓSTICO

PUNTOS CLAVE
• Sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de niños de 5 años y menores,
típicamente con infecciones virales del tracto respiratorio superior. Es difícil decidir cuándo es
la presentación inicial del asma.

• Las clasificaciones anteriores de los fenotipos sibilantes (sibilancias episódicas y sibilancias de

múltiples disparos o sibilancias transitorias, sibilancias persistentes y sibilancias tardías) no
parecen identificar los fenotipos estables y su utilidad clínica es incierta.

• El diagnóstico de asma en niños pequeños con antecedentes de sibilancias es más probable

si tienen:

O Sibilancias o tos que ocurren con el ejercicio, riendo o llorando en ausencia de una aparente
infección respiratoria

O Antecedentes de otras enfermedades alérgicas (eccema o rinitis alérgica) o asma en

parientes de primer grado

O Mejora clínica durante 2-3 meses de tratamiento con el controlador, y empeoramiento

después del cese.

ASMA Y LANZAMIENTO EN NIÑOS JOVENES

El asma es la enfermedad crónica más común de la infancia y la principal causa de morbilidad

infantil por enfermedad crónica, medida por las ausencias en la escuela, las visitas al servicio
de urgencias y las hospitalizaciones.

Sibilancias inducidas por virus

Sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de niños de 5 años o menos. Se suele
asociar con infecciones del tracto respiratorio superior (URTI), que se producen en este grupo
de edad alrededor de 6-8 veces al año.

Fenóminos sibilantes

En el pasado, se propusieron dos clasificaciones principales de sibilancias (llamadas "fenotipos

con sibilancias").

• Clasificación basada en síntomas: se basó en si el niño tenía sibilancias episódicas (sibilancias

durante períodos discretos, a menudo en asociación con URTI, con síntomas ausentes entre
episodios) o sibilancias de múltiples disparos (sibilancias episódicas con síntomas que también
ocurren entre estos Episodios, por ejemplo durante el sueño o con desencadenantes como
actividad, risa o llanto).

• Clasificación basada en la tendencia temporal: este sistema se basó en el análisis de datos

de un estudio de cohortes. Incluyó sibilancias transitorias (los síntomas comenzaron y
terminaron antes de los 3 años); Sibilancias persistentes (los síntomas comenzaron antes de
los 3 años y continuaron más allá de los 6 años de edad) y sibilancias tardías (los síntomas
comenzaron después de los 3 años de edad).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL ASMA

Puede ser difícil hacer un diagnóstico confiable de asma en niños de 5 años y menores, porque
síntomas respiratorios episódicos como sibilancias y tos son también comunes en niños sin
asma, particularmente en los 0-2 años de edad. Esta figura esquemática muestra la
probabilidad de un diagnóstico de asma o respuesta al tratamiento del asma en niños de 5
años o menos que tienen tos, sibilancias o respiración intensa inducida por el virus, según el
patrón de síntomas. Por lo tanto, el diagnóstico de asma en niños pequeños se basa en gran
medida en patrones de síntomas combinados con una cuidadosa evaluación clínica de la
historia familiar y los hallazgos físicos.

Síntomas sugerentes de asma en niños menores de 5 años

Como se muestra en el recuadro 6-2, un diagnóstico de asma en niños de 5 años o menos

puede basarse a menudo en:

• Patrones de síntomas (sibilancias, tos, disnea (típicamente manifestada por limitación de

actividad) y síntomas nocturnos o despertares)

• Presencia de factores de riesgo para el desarrollo de asma

• Respuesta terapéutica al tratamiento controlado.

JADEAR

La sibilancia es el síntoma más común asociado con el asma en niños de 5 años y menores.

TOS

La tos debido al asma es no productiva, recurrente y / o persistente, y suele acompañarse de

algunos episodios de sibilancias y dificultades respiratorias.

FALTA DE ALIENTO

Los padres también pueden usar términos como "respiración difícil", "respiración pesada" o
"falta de aliento".

ACTIVIDAD Y COMPORTAMIENTO SOCIAL

La actividad física es una causa importante de síntomas de asma en niños pequeños.

Ensayo terapéutico

Un ensayo de tratamiento durante al menos 2-3 meses con el beta2-agonista de acción corta
(SABA) y corticoides inhalados con dosis bajas regulares (ICS, por sus siglas en inglés) puede
proporcionar alguna orientación sobre el diagnóstico de asma

Pruebas para la atopia

La sensibilización a los alérgenos puede evaluarse mediante pruebas cutáneas o mediante

inmunoglobulina E.
Radiografía de pecho

Si hay dudas sobre el diagnóstico de asma en un niño con sibilancias o tos, una simple
radiografía de tórax puede ayudar a excluir anomalías estructurales

PRUEBA DE FUNCIÓN PULMONAR

Debido a la incapacidad de la mayoría de los niños de 5 años o menos para realizar maniobras
espiratorias reproducibles, pruebas de función pulmonar, pruebas de provocación bronquial,

Óxido nítrico exhalado

La concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FENO) se puede medir en niños

pequeños con respiración de marea y se han publicado valores de referencia normales para
niños de 1-5 años

Perfiles de riesgo

Se han evaluado varias herramientas de perfil de riesgo para identificar a los niños sibilantes
de 5 años o menos que tienen un alto riesgo de desarrollar síntomas persistentes de asma
para su uso en la práctica clínica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Un diagnóstico definitivo de asma en este grupo de edad es un reto, pero tiene importantes
consecuencias clínicas

Indicaciones clave para la derivación de un niño de 5 años o menos para futuras

investigaciones de diagnóstico

Cualquiera de las siguientes características sugiere un diagnóstico alternativo e indica la

necesidad de nuevas investigaciones:

• sin mejoría

• Los síntomas neonatales o de inicio muy temprano (especialmente si están asociados con el
fracaso en el crecimiento)

• Vómitos asociados con síntomas respiratorios

• Sibilancias continuas

• No responder a los medicamentos de control del asma

• No hay asociación de síntomas con desencadenantes típicos, como la URTI viral

• Signos pulmonares o cardiovasculares focales, o

• Hipoxemia fuera del contexto de la enfermedad viral

Recuadro 6-3. Diagnóstico diferencial común de asma en niños de 5 años y jóvenes

condicion Características típicas
Infecciones víricas recurrentes del tracto Principalmente tos, nariz congestionada y
respiratorio congestionada durante <10 días;
Sibilancias generalmente leves; Sin
síntomas entre infecciones
Reflujo gastroesofágico Tos durante la alimentación; Infecciones
torácicas recurrentes; Vomita fácilmente,
especialmente después de grandes
alimentos; Mala respuesta a los
medicamentos para el asma
Aspiración de cuerpos extraños Episodio de tos y / o estridor abrupto y
severo durante la comida o el juego;
Infecciones torácicas recurrentes y tos;
Signos pulmonares focales
Traqueomalacia Respiración ruidosa al llorar o comer, o
durante las infecciones de las vías
respiratorias superiores (inspiración
ruidosa si es extratorácica o expiración si
es intratorácica); Tos severa; Retracción
inspiratoria o espiratoria; Síntomas
frecuentemente presentes desde el
nacimiento; Mala respuesta a los
medicamentos para el asma
Tuberculosis Respiración ruidosa persistente y tos;
Fiebre que no responde a los antibióticos
normales; ganglios linfáticos agrandados;
Mala respuesta a los broncodilatadores
oa los corticosteroides inhalados;
Contacto con alguien que tiene
tuberculosis
Cardiopatía congénita Murmullo cardíaco; Cianosis al comer;
Falta de prosperidad; taquicardia;
Taquipnea o hepatomegalia; Mala
respuesta a los medicamentos para el
asma
Fibrosis quística Tos que comienza poco después del
nacimiento; Infecciones torácicas
recurrentes; Fracaso en el desarrollo
(malabsorción);
Discinesia ciliar primaria Tos e infecciones torácicas recurrentes y
leves; Infecciones crónicas del oído y
secreción nasal purulenta; Mala
respuesta a los medicamentos para el
asma; Situs inversus ocurre en
aproximadamente el 50% de los niños
con esta condición
Anillo vascular Respiraciones a menudo
persistentemente ruidosas; Mala
respuesta a los medicamentos para el
asma
Displasia broncopulmonar Nacido prematuramente; Muy bajo peso
al nacer; Necesidad de ventilación
mecánica prolongada o oxígeno
suplementario; Dificultad para respirar
 desde el nacimiento
Inmunodeficiencia Fiebre recurrente e infecciones (no
respiratorias); Falta de mejoria

PARTE B. EVALUACIÓN Y GESTIÓN

PUNTOS CLAVE

Los objetivos del manejo del asma en niños pequeños son similares a los de pacientes
mayores:

O Para lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles de actividad normales

O Para minimizar el riesgo de brotes de asma, deterioro del desarrollo pulmonar y efectos
secundarios de la medicación.

• Los episodios de sibilancias en niños pequeños deben ser tratados inicialmente con agonistas
beta2 de acción corta inhalados, independientemente de si el diagnóstico de asma se ha
realizado.

• Debe administrarse un ensayo de terapia con control si el patrón de síntomas sugiere asma y
los síntomas respiratorios son episodios incontrolados y / o sibilantes son frecuentes o
severos.

• La respuesta al tratamiento debe ser revisada antes de decidir si continuarla. Si no se

observa respuesta, considere diagnósticos alternativos.

• La elección del dispositivo de inhalación debe basarse en la edad y capacidad del niño. El
dispositivo preferido es un inhalador de dosis medida presurizado y espaciador, con mascarilla
para <4 años y boquilla para la mayoría de los niños de 4-5 años.

• Revise con frecuencia la necesidad de tratamiento para el asma, ya que los síntomas
similares al asma se remiten a muchos niños pequeños.

OBJETIVOS DEL MANEJO DEL ASMA

Al igual que con otros grupos de edad, los objetivos del manejo del asma en niños pequeños
son:

• Lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles de actividad normales

• Minimizar el riesgo futuro; Es decir, reducir el riesgo de brotes, mantener la función

pulmonar y el desarrollo pulmonar tan cerca de lo normal como sea posible, y minimizar los
efectos secundarios de la medicación. El mantenimiento de los niveles normales de actividad
es particularmente importante en los niños pequeños porque participar en el juego es
importante para su normal desarrollo social y físico. Evaluar (diagnóstico, control de síntomas,
factores de riesgo, técnica de inhalación, adherencia, preferencia de los padres)

• Ajustar el tratamiento (medicamentos, estrategias no farmacológicas y tratamiento de

factores de riesgo modificables)
• Revise la respuesta incluyendo la eficacia de la medicación y los efectos secundarios.

Esto se lleva a cabo en combinación con:

• Educación del padre / cuidador, y del niño (dependiendo de la edad del niño)

• Capacitación en habilidades para el uso efectivo de dispositivos inhaladores y fomento de

una buena adherencia

• Vigilancia de los síntomas por parte del padre / cuidador

• Un plan de acción escrito sobre el asma.

EVALUACIÓN DEL ASMA

¿Qué significa 'control del asma'?

El control del asma significa la medida en que se controlan las manifestaciones del asma, con o
sin tratamiento.

Evaluar el control de los síntomas de asma

Definir un control satisfactorio de los síntomas en niños de 5 años o menos es problemático.

EVALUACIÓN DEL RIESGO FUTURO DE RESULTADOS ADVERSOS

La relación entre el control de los síntomas y el riesgo futuro de resultados adversos como las
exacerbaciones no se ha estudiado suficientemente en niños pequeños. También se debe
evitar el riesgo futuro de daño debido a dosis excesivas de corticosteroides inhalados o
sistémicos. Si el ICS se administra a través de una máscara facial o nebulizador, la piel de la
nariz y alrededor de la boca debe limpiarse poco después de la inhalación para evitarlo.

MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL DEL SÍNTOMA Y LA REDUCCIÓN DEL RIESGO

Elegir medicamentos para niños de 5 años y menores

Un buen control del asma puede lograrse en una mayoría de niños pequeños con una
estrategia de intervención farmacológica. Las siguientes recomendaciones de tratamiento para
niños de 5 años de edad o menores se basan en la evidencia disponible y en la opinión de los
expertos. Se recomienda un enfoque de tratamiento gradual, basado en patrones de síntomas,
riesgo de exacerbaciones y efectos secundarios y respuesta al tratamiento inicial.

¿Qué niños se les debe prescribir el tratamiento regular del controlador?

La sibilancia intermitente o episódica de cualquier gravedad puede representar un episodio

aislado de sibilancia inducida por virus, un episodio de asma estacional o inducido por
alérgenos. Si el patrón de síntomas sugiere un diagnóstico de asma, el diagnóstico de asma es
dudoso y las necesidades de terapia SABA inhaladas A repetir con frecuencia, Es importante
discutir la decisión de prescribir el tratamiento con el controlador y la elección del tratamiento
con los padres o cuidadores del niño.
Pasos de tratamiento para controlar los síntomas del asma y reducir al mínimo el riesgo futuro
para los niños de 5 años y menores. El tratamiento del asma en niños pequeños sigue un
enfoque gradual, con la medicación ajustada hacia arriba o hacia abajo para lograr un buen
control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones y efectos secundarios
de la medicación.

Antes de considerar un aumento del tratamiento del controlador

Si el control de los síntomas es deficiente y / o las exacerbaciones persisten a pesar de 3 meses

de terapia controladora adecuada, Confirme que los síntomas se deben al asma en lugar de
una condición concomitante o alternativa.

Refiérase a la evaluación del experto si el diagnóstico está en duda.

• Compruebe y corrija la técnica del inhalador.

• Confirme la buena adherencia con la dosis prescrita.

• Investigar sobre factores de riesgo como la exposición al alérgeno o al humo de tabaco

PASO 1: El agonista beta2 de acción corta inhalado (SABA)

Opción preferida: el beta2-agonista de acción corta inhalado (SABA)

Todos los niños que experimentan episodios de sibilancias deben recibir SABA inhalado para el
alivio de los síntomas, aunque no es eficaz en todos los niños, para la elección del dispositivo
de inhalación.

Otras opciones

La terapia broncodilatadora oral no se recomienda debido a su comienzo más lento de la

acción ya una tarifa más alta de efectos secundarios comparados con SABA inhalado. Para los
niños con sibilancias intermitentes inducidas por virus y sin síntomas de intervalo en los que la
medicación SABA inhalada no es suficiente, puede considerarse ICS intermitente (véase
Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones p.115), pero debido al riesgo de
efectos secundarios, Esto sólo debe considerarse si el médico confía en que el tratamiento se
utilizará adecuadamente.

PASO 2: Tratamiento inicial del regulador más como sea necesario SABA

Opción preferida: ICS de dosis baja diaria regular más como es necesario SABA Se recomienda
el uso diario regular, ICS de dosis baja como tratamiento inicial preferido para controlar el
asma en niños de 5 años o menos. Este tratamiento inicial debe administrarse durante al
menos 3 meses para establecer su efectividad en el logro de un buen control del asma.

Otras opciones

En niños pequeños con asma persistente, el tratamiento regular con un antagonista de los
receptores de leucotrienos (LTRA) reduce modestamente los síntomas y la necesidad de
corticosteroides orales en comparación con el placebo. Para los niños pequeños con sibilancias
recurrentes inducidas por virus, una revisión Cochrane reciente concluyó que ni el LTRA
regular ni intermitente reduce las exacerbaciones por corticosteroides orales. Para los niños en
edad preescolar con sibilancias frecuentes inducidas por virus y con síntomas de asma
intervalos, se puede considerar la necesidad de una ICS episódica o necesaria (PRN), pero
primero se debe realizar un ensayo de ICS regular.

PASO 3: Tratamiento adicional del controlador, más como sea necesario SABA

Si 3 meses de tratamiento inicial con una dosis baja ICS falla en controlar los síntomas, o si
persisten las exacerbaciones, compruebe lo siguiente antes de considerar cualquier
incremento en el tratamiento.

• Confirmar que los síntomas se deben al asma en lugar de una condición concomitante o
alternativa

• Compruebe y corrija la técnica del inhalador.

• Confirme la buena adherencia con la dosis prescrita.

• Investigar sobre factores de riesgo tales como la exposición al alérgeno o al humo de tabaco.

Opción preferida: dosis moderada de ICS (doble la dosis diaria "baja"). Duplicar la dosis baja
inicial de ICS puede ser la mejor opción. Evaluar la respuesta después de 3 meses.

Otras opciones

Se puede considerar la adición de un LTRA a ICS de dosis baja, basándose en datos de niños
mayores.

PASO 4: Continuar el tratamiento con el controlador y consultar para la evaluación de expertos

Opción preferida: referir al niño para el consejo experto y la investigación adicional. Si duplica
la dosis inicial de ICS no logra y mantiene un buen control del asma, evaluar cuidadosamente la
técnica del inhalador y la adherencia a la medicación, ya que estos son problemas comunes en
este grupo de edad. Además, evaluar y abordar el control de los factores ambientales cuando
sea pertinente, y reconsiderar el diagnóstico de asma. Si el control de los síntomas sigue
siendo deficiente y / o los brotes persisten, o si se observan o sospechan efectos secundarios
del tratamiento, se debe remitir al niño para su evaluación por un experto.

Otras opciones

No se ha establecido el mejor tratamiento para esta población. Si el diagnóstico de asma ha

sido confirmado, las opciones a considerar, preferiblemente con asesoramiento especializado,
son:

• Aumente aún más la dosis de ICS (quizás combinada con una dosis más frecuente) durante
algunas semanas hasta que mejore el control del asma del niño.
• Añadir un LTRA, teofilina, o una dosis baja de corticosteroide oral (durante unas semanas
solamente) hasta que mejore el control del asma.

• Añada ICS intermitente al ICS diario si las exacerbaciones son el problema principal.

La necesidad de tratamiento adicional con el controlador debe ser reevaluada en cada visita y
mantenida por un período tan corto como sea posible, teniendo en cuenta los riesgos y
beneficios potenciales. Los objetivos del tratamiento y su viabilidad deben ser re-considerados
y discutidos con la familia / cuidador del niño; Puede ser necesario aceptar un grado de
síntomas persistentes del asma para evitar dosis de medicamentos excesivas y dañinas. No hay
datos suficientes sobre la eficacia y la seguridad de la combinación inhalada de ICS / agonistas
beta2-agonistas de acción prolongada (LABA) en este grupo de edad para recomendar su uso.

REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO

La evaluación en cada visita debe incluir el control de los síntomas de asma y el riesgo y los
efectos secundarios.

ELECCIÓN DEL DISPOSITIVO INHALADOR

La terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma en niños de 5 años y
menores. La única técnica de inhalación posible en niños pequeños es la respiración de las
mareas. El tamaño del espaciador puede afectar la cantidad de fármaco disponible para la
inhalación de una manera compleja dependiendo, Debe administrarse un solo accionamiento
de pMDI a la vez, con el inhalador sacudido entremedio. El retardo entre accionar el pMDI en
el espaciador e inhalación puede reducir la cantidad de Medicamento disponible. Si se utiliza
una máscara facial, debe ser ajustada firmemente alrededor de la boca y la nariz del niño, para
evitar, Asegúrese de que la válvula se está moviendo mientras que el niño, la carga estática
puede acumularse en algunos espaciadores de plástico. Los nebulizadores, los únicos sistemas
de suministro alternativos viables en niños, están reservados para la minoría de niños a los que
no se les puede enseñar el uso efectivo de un dispositivo espaciador.

EDUCACIÓN DE AUTO-GESTIÓN DEL ASMA PARA CUIDANTES DE NIÑOS JÓVENES

Asma educación de autogestión debe proporcionarse a los miembros de la familia y cuidadores

de los niños sibilantes, crucial para un programa de educación de asma con éxito son una
asociación entre el paciente / cuidador.

Planes de acción escritos sobre el asma: Los planes de acción del asma deben ser
proporcionados para la familia / cuidadores de todos los niños con asma, incluyendo ésos 5
años y más joven.

PARTE C. GESTIÓN DEL ASMA Y DE LAS EXACERBACIONES EN LOS NIÑOS 5 AÑOS Y MÁS JOVEN

PUNTOS CLAVE

• Los primeros síntomas de exacerbaciones en niños pequeños pueden incluir un aumento de

los síntomas; Aumento de la tos, especialmente durante la noche; Letargo o tolerancia
reducida al ejercicio; Las actividades diarias alteradas, incluida la alimentación; Y una respuesta
a la medicación de alivio.

• Entregar un plan escrito de acción contra el asma a los padres / cuidadores de niños
pequeños con asma para que puedan reconocer un ataque severo, comenzar el tratamiento e
identificar cuando se requiere tratamiento hospitalario urgente.

O El tratamiento inicial en el hogar es con beta2-agonista de acción corta inhalado (SABA), con
revisión después de 1 hora o antes.

O Los padres / cuidadores deben buscar atención médica urgente si el niño está agudamente
angustiado, letárgico, no responde a la terapia broncodilatadora inicial o empeora,
especialmente en niños menores de 1 año de edad.

O Se debe buscar atención médica el mismo día si se necesita SABA inhalado con más
frecuencia de 3 horas o más de 24 horas.

O Sólo hay evidencia débil para apoyar corticoesteroides orales iniciados por los padres.

• En niños que se presentan en la atención primaria o en un centro de cuidados intensivos con

una exacerbación del asma:

O Evaluar la gravedad de la exacerbación mientras se inicia el tratamiento con SABA (2-6

inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora) y oxígeno (para mantener la saturación
del 94-98%).

O Recomendar el traslado inmediato al hospital si no hay respuesta a la inhalación de SABA

dentro de 1-2 horas; Si el niño es incapaz de hablar o beber o tiene retracciones subcostales o
cianosis; Si faltan recursos en el hogar; O si la saturación de oxígeno es <92% en el aire
ambiente.

O Dar prednisona oral / prednisolona 1-2 mg / kg / día durante un máximo de 5 días, hasta un
máximo de 20 mg / día durante 0-2 años y 30 mg / día durante 3-5 años.

• Los niños que han experimentado una exacerbación del asma corren el riesgo de
exacerbaciones adicionales. El seguimiento se debe organizar dentro de una semana de una
exacerbación para planificar el manejo del asma en curso.

DIAGNÓSTICO DE LAS EXACERBACIONES

Un brote o exacerbación del asma en niños de 5 años o menos se define como un deterioro
agudo o subagudo en el control de los síntomas que es suficiente para causar angustia o riesgo
para la salud y requiere una visita a un proveedor de atención médica o requiere tratamiento c
on corticosteroides sistémicos. Los primeros síntomas de una exacerbación pueden incluir
cualquiera de los siguientes:

• Un aumento agudo o subagudo de la sibilancia y falta de aire

• Aumento de la tos, especialmente mientras el niño está dormido

• Letargia o tolerancia reducida al ejercicio

• Deterioro de las actividades diarias, incluida la alimentación

• Una respuesta deficiente a la medicación de alivio.

En un estudio de niños de 2 a 5 años, la combinación de aumento de la tos durante el día, la

sibilancia diurna y el uso nocturno de beta2-agonista fue un fuerte predictor a nivel de grupo
de una exacerbación inminente (1 día después). Los síntomas respiratorios superiores con
frecuencia preceden al inicio de una exacerbación del asma, lo que indica el importante papel
de la URTI viral en la precipitación de las exacerbaciones.

MANEJO INICIAL EN EL HOGAR DE LAS EXACERBACIONES EN EL ASMA

La administración inicial incluye un plan de acción para permitir que los familiares y cuidadores
del niño reconozcan el empeoramiento del asma e iniciar el tratamiento, reconocer cuando es
severo, identificar cuando es necesario un tratamiento hospitalario urgente.

Necesidad de atención médica urgente

Los padres / cuidadores deben saber que se debe buscar atención médica inmediata si:

• El niño está muy angustiado

• Los síntomas del niño no se alivian rápidamente con el broncodilatador inhalado

• El período de alivio después de las dosis de SABA se hace progresivamente más corto

• Un niño menor de 1 año necesita SABA inhalado repetido durante varias horas.

Tratamiento inicial en casa

SABA inhalado a través de una mascarilla o espaciador, y revisar la respuesta

El padre / cuidador debe iniciar el tratamiento con dos inhalaciones de SABA inhalado (200
mcg de salbutamol o equivalente), administrando una inhalación a la vez a través de un
dispositivo separador con o sin una mascarilla. Esto puede repetirse dos veces más.

CORTICOSTEROIDES INICIADOS POR LA FAMILIA / CUIDADORES

Aunque se practica en algunas partes del mundo, la evidencia para apoyar la iniciación del
tratamiento con corticosteroides orales (OCS) por parte de la familia o cuidadores en el
manejo del hogar de las exacerbaciones del asma en niños es débil

Antagonistas de los receptores de leucotrienos

En los niños de 2 a 5 años de edad con sibilancia viral intermitente, un estudio encontró que
un curso corto de LTRA oral (durante 7-20 días, iniciado al inicio de una URTI o el primer signo
de síntomas de asma) redujo los síntomas, Utilización y tiempo libre para el cuidador.
ATENCIÓN PRIMARIA O MANEJO HOSPITALARIO DE LAS EXACERBACIONES AGUDAS DEL ASMA

Evaluación de la gravedad de la exacerbación

Lleve a cabo una breve historia y examen simultáneamente con el inicio de la terapia. La
presencia de cualquiera de las características de una exacerbación grave enumerada en el
recuadro 6-9 es una indicación de la necesidad de tratamiento urgente y de traslado inmediato
al hospital. Varios sistemas clínicos de puntuación como PRAM (Preschool Respiratory
Assessment Measure).

Indicaciones para traslado inmediato al hospital

Los niños con características de exacerbación severa que no se resuelven dentro de 1-2 horas a
pesar de la dosis repetida de SABA inhalado, con o sin OCS, deben ser remitidos al hospital
para observación y tratamiento posterior

Tratamiento de emergencia y farmacoterapia inicial

Oxígeno

Tratar la hipoxemia urgentemente con oxígeno por máscara facial para lograr y mantener la
saturación percutánea de oxígeno 94-98%

Cuadro 6-10. Indicaciones de traslado inmediato al hospital para niños de 5 años y menores

La transferencia inmediata al hospital está indicada si un niño ≤5 años con asma tiene
CUALQUIERA de las siguientes situaciones:

• En la evaluación inicial o posterior

O El niño es incapaz de hablar o beber

O Cianosis

O La retracción subcostal

O Saturación de oxígeno <92% al respirar aire ambiente

O Cofre silencioso en la auscultación

• Falta de respuesta al tratamiento broncodilatador inicial

O Falta de respuesta a 6 inhalaciones de SABA inhalado (2 inhalaciones separadas, repetidas 3

veces) durante 1-2 horas

O Persistente taquipnea * a pesar de tres administraciones de SABA inhalado, incluso si el niño

muestra otros signos clínicos de mejoría.

• Entorno social que impide el tratamiento agudo, o el padre / cuidador incapaz de manejar el
asma aguda en el hogar
Tratamiento broncodilatador

La dosis inicial de SABA puede ser dada por un pMDI con espaciador y máscara o boquilla o un
nebulizador accionado por aire; O, si la saturación de oxígeno es baja, mediante un
nebulizador impulsado por oxígeno (como se ha descrito anteriormente).

Sulfato de magnesio

El papel del sulfato de magnesio todavía no se ha establecido para niños de 5 años y menores,
ya que hay pocos estudios en este grupo de edad. El sulfato de magnesio isotónico nebulizado
puede considerarse como un adyuvante para el tratamiento estándar con salbutamol
nebulizado e ipratropio en la primera hora de tratamiento para niños mayores de 2 años con
asma grave aguda (por ejemplo saturación de oxígeno <92%), especialmente aquellos con
síntomas de duración inferior a 6 Horas.

Evaluación de la respuesta y tratamiento adicional con broncodilatadores

Si los síntomas persisten después del broncodilatador inicial: se pueden administrar otros 2 a 6
inhalaciones de salbutamol (dependiendo de la gravedad) 20 minutos después de la primera
dosis y repetirse A intervalos de 20 minutos durante una hora. Si los síntomas han mejorado
en 1 hora pero se repiten en 3-4 horas: el niño puede recibir dosis más frecuentes de
broncodilatador (2-3 inhalaciones cada hora), y los corticosteroides orales deben ser
administrados. Si los síntomas se resuelven rápidamente después de broncodilatador inicial y
hacer No se repite durante 1-2 horas: no se requiere tratamiento adicional.

Tratamiento adicional

Cuando se requiere tratamiento adicional al SABA para una exacerbación, las opciones
disponibles para los niños en este grupo de edad incluyen ICS.

Mantener el tratamiento del controlador de corriente (si se prescribe): Los niños a los que se
les ha prescrito tratamiento de mantenimiento con ICS, LTRA o ambos deben continuar.

CORTICOSTEROIDES INHALADOS

Para los niños que no estaban previamente en ICS, una dosis inicial de ICS dos veces la dosis
diaria baja

CORTICOSTEROIDES ORALES

Para los niños con exacerbaciones graves, una dosis de OCS equivalente a prednisolona 1-2 mg
/ kg / día, con un máximo de 20 mg / día para niños menores de 2 años y 30 mg / día para
niños de 2-5 años, Se recomienda actualmente, independientemente de si la intervención es
corticosteroides o LTRA, la severidad de los síntomas debe ser cuidadosamente monitoreada.

DESCARGA Y SEGUIMIENTO DESPUÉS DE UNA EXACERBACIÓN

Antes del alta, la condición del niño debe ser estable (por ejemplo, él / ella debe estar fuera de
la cama y capaz de comer y beber sin problemas). Los niños que han tenido recientemente una
exacerbación del asma están en riesgo de nuevos episodios y requieren el seguimiento. El
propósito es asegurar la recuperación completa, establecer la causa de la exacerbación y,
cuando sea necesario, establecer un tratamiento de mantenimiento adecuado y adherencia.
Antes de salir del servicio de urgencias o del hospital, la familia o los cuidadores deben recibir
los siguientes consejos e información.

• Instrucción sobre el reconocimiento de signos de recurrencia y empeoramiento del asma.

Deben identificarse los factores que precipitaron la exacerbación y se han implementado
estrategias para la evitación futura de estos factores.

• Un plan de acción escrito e individualizado, incluyendo detalles de los servicios de

emergencia accesibles.

• Revisión cuidadosa de la técnica del inhalador.

• Consejos de tratamiento adicionales que explican que:

O Los SABA deben usarse según sea necesario, pero el requerimiento diario debe ser
registrado para asegurar que se disminuya con el tiempo hasta los niveles previos a la
exacerbación.

O Se ha iniciado ICS cuando sea apropiado (al doble de la dosis inicial baja en el Recuadro 6-6
durante el primer mes después de la descarga, luego ajustado según sea necesario) o
continuado, para aquellos medicamentos previamente prescritos por el controlador.

• Suministro de SABA y, en su caso, el resto del curso de corticosteroides orales, ICS o LTRA.

• Una cita de seguimiento dentro de 2-7 días y otra dentro de 1-2 meses, dependiendo del
contexto clínico, social y práctico de la exacerbación.

PUNTOS CLAVE

• El desarrollo y la persistencia del asma son impulsados por las interacciones gen-ambiente.
Para los niños, una "ventana de oportunidad" existe en el útero y en la vida temprana, pero los
estudios de intervención son limitados.

• Para estrategias de intervención que incluyan la evitación de alérgenos:

O Las estrategias dirigidas a un solo alérgeno no han sido eficaces

O Las estrategias multifactorizadas pueden ser eficaces, pero los componentes esenciales no
han sido identificados.

• Las recomendaciones actuales, basadas en evidencia o consenso de alta calidad, incluyen:

O Evite la exposición al humo ambiental del tabaco durante el embarazo y el primer año de
vida

O Fomentar el parto vaginal

O Asesorar la lactancia materna para sus beneficios generales de salud (no necesariamente
para la prevención del asma)
O Cuando sea posible, evite el uso de paracetamol (acetaminofén) y antibióticos de amplio
espectro durante el primer año de vida.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DEL ASMA

Generalmente se cree que el asma es una enfermedad heterogénea cuyo inicio y persistencia
es impulsado por el gen-ambiente.

FACTORES ASOCIADOS A UN RIESGO AUMENTADO DEL ASMA EN NIÑOS

Nutrición

Dieta materna y aumento de peso durante el embarazo

Durante algún tiempo, la dieta de la madre durante el embarazo ha sido un foco de

preocupación relacionado con el desarrollo de la alergia y el asma en el niño, los datos
sugieren que la obesidad materna y el aumento de peso durante el embarazo plantean un
mayor riesgo de asma en los niños.

Amamantamiento

A pesar de la existencia de muchos estudios que informan un efecto beneficioso de la lactancia

materna en la prevención del asma, los resultados son contradictorios.

Vitamina D

La ingesta de vitamina D puede ser a través de la dieta, suplementos dietéticos o la luz solar.

Introducción retardada de sólidos

A partir de la década de 1990, muchas agencias y sociedades pediátricas nacionales

recomendaron el retraso en la introducción de alimentos sólidos.

Probióticos

Un metanálisis no proporcionó pruebas suficientes para recomendar probióticos para la

prevención de enfermedades alérgicas (asma, rinitis, eccema o alergia alimentaria).

Alergenos inhalantes

La sensibilización a los aeroalérgenos inhalados en interiores es generalmente más importante

que la sensibilización a alérgenos al aire libre para la presencia y / o desarrollo de asma. Los
estudios de cohorte de nacimiento proporcionan alguna evidencia para su consideración.

Contaminantes

El tabaquismo materno durante el embarazo es la vía más directa de exposición al humo de

tabaco en el medio ambiente. La exposición a contaminantes al aire libre, como vivir cerca de
una carretera principal, se asocia con un mayor riesgo de asma.
Efectos microbianos. La hipótesis de la higiene y la hipótesis de la microflora más
recientemente acuñada y la hipótesis de la biodiversidad sugieren que la interacción humana
con la microbiota puede ser beneficiosa en la prevención del asma.

Medicamentos y otros factores

El uso de antibióticos durante el embarazo y en lactantes y niños pequeños se ha asociado con

el desarrollo de asma más adelante en la vida, aunque no todos los estudios han demostrado
esta asociación.

Factores psicosociales

El entorno social al que están expuestos los niños también puede contribuir al desarrollo y la
gravedad del asma.

CONSEJOS SOBRE LA PREVENCIÓN PRIMARIA DEL ASMA

Basado en los resultados de estudios de cohorte y observacionales, y un análisis basado en

GRADE para la rinitis alérgica y sus directrices sobre el impacto en el asma (ARIA), existe
interés en investigar otras estrategias para la prevención del asma basadas en asociaciones
conocidas. Posiblemente el factor más importante es la necesidad de proporcionar un
ambiente positivo y de apoyo que disminuya el estrés.

PUNTOS CLAVE

• Con el fin de mejorar el cuidado del asma y los resultados de los pacientes, las
recomendaciones basadas en la evidencia no solo deben ser desarrolladas, sino también
difundidas e implementadas a nivel nacional y local, e integradas en la práctica clínica.

• Las recomendaciones para implementar estrategias de atención del asma se basan en

muchos programas exitosos en todo el mundo.

• La implementación requiere una estrategia basada en la evidencia que involucre a grupos

profesionales e interesados, y debe tener en cuenta las condiciones culturales y
socioeconómicas locales.

• Se evaluará la rentabilidad de los programas de ejecución para poder adoptar una decisión o
modificarlos.

• La adaptación local y la implementación de estrategias asmáticas se apoya en el uso de

herramientas desarrolladas para este fin.

INTRODUCCIÓN

Debido al aumento exponencial de las publicaciones de investigación médica, se necesitan

síntesis prácticas para orientar a los encargados de la formulación de políticas ya los
profesionales de la salud en la prestación de atención basada en la evidencia. La adopción
reciente de metodologías rigurosas como GRADE2 para el desarrollo de recomendaciones de
práctica clínica y ADAPTE y Enfoques similares para ayudar a la adaptación de las
recomendaciones para las condiciones locales y regionales del país, ha ayudado a reducir la
opinión sesgada como base de los programas de asma en todo el mundo. La adaptación de las
recomendaciones de la práctica clínica a las condiciones locales utilizando el método GRADE es
costosa ya menudo requiere conocimientos especializados que no están disponibles
localmente.

ADAPTAR Y IMPLEMENTAR LAS DIRECTRICES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA DEL ASMA

La implementación de estrategias de manejo del asma puede llevarse a cabo a nivel nacional,
regional o local. Es necesario seguir pasos específicos antes de que las recomendaciones de
práctica clínica puedan incorporarse a la práctica clínica local y convertirse en el estándar de
atención, especialmente en entornos de bajos recursos.

BARRERAS Y FACILITADORES

Se han descrito muchos obstáculos y procedimientos de implementación para los facilitadores.

EJEMPLOS DE INTERVENCIONES DE IMPLEMENTACIÓN DE ALTO IMPACTO

Idealmente, las intervenciones deben ser aplicadas tanto al paciente como al proveedor de
salud y, cuando sea relevante.