FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

I. DATA DEMOGRAFI
NAMA LANSIA :
UMUR :
ALAMAT :
JENIS KELAMIN :
JUMLAH KETURUNAN - ANAK :
- CUCU :
NAMA SUAMI/ISTRI :
UMUR :
______________________________________________________________________________

II. PENGKAJIAN :

A. Fisik

Wawancara

 Pandangan Lanjut Usia tentang kesehatannya :

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

 Kegiatan yang mampu dilakukan Lanjut Usia :

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

 Kebiasaan Lanjut Usia merawat diri sendiri :

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

 Kekuatan fisik Lanjut Usia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran :

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

 Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil :

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
 Kebiasaan gerak badan/olah raga/senam Lanjut Usia :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

 Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan :

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

 Kebiasaan Lanjut Usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

 Masalah-masalah seksual yang dirasakan:

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpilasi, perkusi dan auskultasi untuk mengetahui perubahan
sistem tubuh
 Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu:
- Head to toe
- Sistem tubuh

1. Temperatur :
.....................................................................................................................................
- Tempat pengukuran :
...................................................................................................................................

2. Pulse (denyut nadi) :

 Kecepatan :
...............................................................................................................................
 Irama :
................................................................................................................................
 Volume:
................................................................................................................................
Tempat Pengukuran :
 Apikal ...................... Radial ................

3. Respirasi (Pernafasan) :
 Kecepatan :
................................................................................................................................
 Irama :
................................................................................................................................
  Kedalaman :
................................................................................................................................
 Bunyi:
................................................................................................................................

4. Tekanan Darah :
......................................................................................................
Posisi pengukuran :
 Saat baring .................. Duduk ................ Berdiri ...................

5. Berat dan tinggi badan terakhir :

..................................................................
6. Tingkat orientasi:
a. Waktu : …………………………………………
b. Tempat : ................................................................
c. Orang : ...............................................................

7. Memory (ingatan) : ................................................................

8. Tidur
a. Kwantitas (Lama tidur) : ...............................................................
b. Kwalitas : ...............................................................
c. Pola : ...............................................................

10. Penyesuaian psikososial : ...............................................................

...............................................................
................................................................
Sistem Persyarafan

1. Kesemetrisan raut wajah: .................................................................................

2. Tingkat kesadaran :
 Snile (Pikun) : ............................................................................................
 Daya ingat : ...........................................................................................
3. Mata
- Pergerakan : ..................................................................

- Penglihatan : ..................................................................
- Penyakit penyerta : ..................................................................
4. Pupil
- Kesamaan : Isokor/AnIsokor

5. Ketajaman penglihatan : ..................................................................

 Jangan dites di depan jendela
 Pergunakan tangan atau gambar
 Cek kondisi kacamata
6. Sensori deprivation (gangguan sensorik) : .......................................................
7. Ketajaman pendengaran : ......................................................
  Apakah menggunakan alat bantu dengar : ......................................................
 Tinitus : ......................................................

 Serumen : .....................................................
8. Rasa sakit atau nyeri : .....................................................

Sistem Kardivaskuler

1. Sirkulasi periper : .....................................................

- Warna : .....................................................
- Kehangatan : .....................................................
2. Denyut nadi apikal : ....................................................
3. Pembengkakan vena jugularis : ....................................................
4. Pusing : ....................................................
5. Nyeri dada : ....................................................
6. Edema : ....................................................

Sistem Gastrointestinal

1. Status gizi : .....................................................

2. Pemasukan diet : ....................................................
3. Anoreksia : ....................................................
4. Mual : ...................................................
5. Muntah : ...................................................
6. Mengunyah dan menelan : ...................................................
7. Keadaan gigi : ...................................................
8. Rahang : ..................................................
9. Rongga mulut : ..................................................
10. Bising usus : ...................................................
11. Keadaan perut : ..................................................
12. Konstipasi (sembelit) : ..................................................
13. Diare : .................................................
14. Inkontinesia alvi : .................................................

Sistem Genitourinarius

1. Warna dan bau urine : ................................................

2. Distensi kandung kemih : .................................................
3. Inkontinensia : ..................................................
4. Frekuensi : ..................................................
5. Tekanan/ desakan : .................................................
6. Pemasukan cairan : ...................................................
7. pengeluaran cairan : ...................................................
8. Disuria : .....................................................
9. Seksualitas
 Minat melaksanakan hubungan seks : .....................................................
 Frekwensi : .....................................................

Sistem Kulit

1. Kulit
 Temperatur
  Tingkat kelembaban
 Keadaan luka
- Luka terbuka/tertutup : ....................................................
- Robekan : ....................................................
 Turgor (kekenyalan kulit) : ....................................................
 Pigmen : ....................................................
2. Jaringan parut : ....................................................
3. Keadaan kuku : ....................................................
4. Keadaan rambut : ....................................................
5. Gangguan-gangguan umum : ....................................................

Sistem Muskuloskeletal
1. Kontraktur : ...................................................
 Otot : ..................................................
 Tendon : ..................................................
 Gerakan sendi : ..................................................

2. Tingkat mobilisasi
 Ambulasi (Dengan atau tanpa bantuan/peralatan) : ...................................................................
 Gerakan : .................................................
 Kekuatan otot : .................................................
 Kemampuan melangkah atau berjalan : ..................................................
3. Gerakan sendi : ...................................................
4. Paralisis : ..................................................
5. Kifosis : ...................................................

B. Psikologis

 Pengenalan masalah-masalah utama

 Sikap terhadap proses penuaan
 Perasaan dibutuhkan
 Pandangan terhadap kehidupan
 Koping Stressor
 Penyesuaian diri
 Kegagalan
 Harapan saat ini dan yang akan datang
 fungsi kognitif
- Daya ingat
- Proses pikir
- Alam perasaan
- Orientasi
- Kemampuan dalam penyelesaian masalah

C. Sosial Ekonomi

 Sumber keuangan
 Kesibukan dalam mengisi waktu luang
 Teman tinggal
 Kegiatan organisasi
 Pandangan terhadap lingkungannya
 Hubungan dengan orang lain di luar rumah
 Yang biasa mengunjungi
  Penyalurkan hobi/keinginan
sesuai fasilitas yang ada

D. Spiritual

 Kegiatan ibadah
 kegiatan keagamaan
 Cara Lanjut Usia menyelesaikan masalah
 Penampilan Lansia

E. Psikososial
 Tingkat ketergantungan
 Fokus diri
 Perhatian
 Rasa Kasih sayang
 Lampiran 2

Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif Dan Sosial

Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari,
fungsi kognitif, afektif dan social.
a. Pengkajian Status Fungsional
Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. Penentuan
kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien,
menimbulkan pemilihan intervensi yang tepat.
Kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan menggunakan INDEKS
KATZ
Indeks kemadirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada evaluasi funsi mandiri
atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar mandi, berpindah, kontinen
dan makan.
INDEKS KATZ
skore KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan. Kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F, dan G
b. Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif
Menggunakan Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk mendeteksi adanya
dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes orientasi, memori dalam
hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh dan kemampuan matematis.
Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hadri apa sekarang ini ? (hari, tanggal, bulan)
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telepon anda ?
4a. Dimana alamat andda ? ( tanyakan jika hanya klien
tidak mempunyai telepon)
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa nama presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Jumlah keseluruhan total

Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat

(a) Bias dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah
dasar
(b) Bias dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan diatas
sekolah menengah atas
(c) Bias dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan criteria pendidikan yang sama
Selain menggunakan frem diatas, untuk menguji aspek-aspek kognitif dari fungsi mental :
orientasi, registrasi, dan kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa dapat menggunakan Mini
Mental State Exam (MMSE)
Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, dan nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya
kerusakan kognitif yang memeerlukan penyeledikan lanjut.
Mini Mental State Wxam (MMSE)
Nilai max pasien pertanyaan
orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) apa
sekarang ?
5 Dimana kita : (Negara bagian) (wilayah)
(kota) (ruamh sakit) (lantai)
Registrasi
3 Nana 3 objek : 1 detik untuk mengatakan
masing-masing. Kemudian tanyakan klien
ketiga objek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 poin untuk setiap
jawaban yang benar. Kemudian ulangi
sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlahkan percobaan dan catat
Percobaan :
………………………………………
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7”s. 1 poin untuk setiap
kebenaran
Nerhenti setelah 5 jawaban.
Berganti eja “kata” kebelakang

Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga
objek di atas
Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : “tidak
 ada jika, dan atau tetapi” (1 poin”
Nilai total

Ikuti perintah 3-langkah : “ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh dilantai (3
poin)
Baca dan turuti hal berikut : “tutup mata anda” (1 poin)
Tulis satu kalimat( 1 poin)
Menyalin gambar (1 poin)
Kaji tingkat kesadarn sepanjang kontinum :

Composmentis apatis somnolen suporus koma

Alat ukur status efektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius yang mempengaruhi
fungsi-fungsi dari suasana hati rendah umum pada banyak orang. Depresi adalah umum pada
lansia dan sering dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi, sehingga seorang lansia
depresi sering disalah mengertikan dengan demensia. Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas
membedakan antara depresi dengan dimensia, sehingga pengkajian efektif adalah alat tambahan
yang penting.

Inventaris Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak dapat menghadapinnya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pasimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan say adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapt saya lihat hanya kegagalan
 1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak p[uas dengan segalanya
2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya mersa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya mersa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan sendiri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri say sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik Diri Dari Social

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan stidak perduli pada
mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
persaaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membut keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam penampilan saya
dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan kpekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebai sebelumnya
0 Nafsu makan sya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian :
0-4depresi tidak ada atau minimal
5-7depresi ringan
8-15 depresi sedang
>16 depresi berat

Selain itu depresi lansia dapat diukur dengan menggunakan Skala Depresi Geriatric Yesavage
dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap
respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat
menandakan depresi
 Skala Depresi Geriatric Yesavage, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak)

2. Sudahakah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda ? (ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?(ya)
4. Apakah anda sering bosan ? (ya)
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? (tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? (ya)
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? (tidak)
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada pergi dan melakukan sesuatu
yang baru ? (ya)
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda daripada
yang lainnya ? (ya)
10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (tidak)
11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ? (ya)
12. Apakah anda merasa penuh berebergi ? (tidak)
13. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? (ya)
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ? (ya)

c. Pengkajian Status Social

Status social lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR keluarga. Penilaian : jika
pertanyaan yang dijawab selalu ( poin 2), kadang-kadang (poin 1), hamper tidak pernah (poin 0)
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) sya
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
 saya mengekspresikan efek dan berespons
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih
atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama