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Neurología y neurocirugía
NEUROLOGÍA 4. Paciente de 76 años, diabético tipo 2, en tratamiento insulínico
por mal control de glucemias con antidiabéticos orales, pre-
1. Paciente de 55 años que consulta por un cuadro de de- senta ptosis palpebral izquierda junto con diplopía horizontal
bilidad en ambos miembros inferiores, de instauración que mejora si el paciente gira la cabeza hacia la derecha. En la
progresiva en el curso de varios meses. Refiere tener menos exploración destacan las pupilas medias simétricas y normo-
masa muscular que al comienzo de los síntomas. Señale rreactivas, la desconjugación de los ejes oculares en reposo,
la respuesta correcta: con desviación hacia fuera del ojo izquierdo e imposibilidad
1) La presencia de una respuesta cutaneoplantar extensora, para llevarlo hacia la línea media. Señale cuál es la causa más
apoyaría el diagnóstico de neuropatía periférica. probable de este cuadro:
2) Si hay abolición de los reflejos de estiramiento muscular, 1) Aneurisma sacular de la arteria cerebral anterior izquierda.
el origen del cuadro podría ser central. 2) Aneurisma fusiforme de la arteria basilar.
3) Si los reflejos osteotendinosos están exaltados, habrá que 3) Aneurisma sacular de la arteria cerebelosa superior iz-
sospechar, afectación del sistema nervioso central. quierda.
4) Un electromiograma con registro de actividad muscular 4) Aneurisma sacular de la arteria cerebelosa superior derecha.
espontánea sugiere afectación de los cordones laterales 5) Vasculopatía diabética del III par izquierdo.
medulares.
5) La presencia de alteraciones sensitivas en los sectores 5. Ante un paciente que presenta una bipedestación estable
afectados sugiere patología hemisférica cerebral. que empeora notablemente al cerrar los ojos, hasta el
punto de caerse, y que al caminar lo hace apoyando sus
2. El síndrome de Brown-Sèquard de nivel dorsal alto-completo pies en el suelo de forma brusca, la lesión probablemente
presenta: se localiza en:
1) Pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica en el hemi- 1) Cordones posteriores medulares.
cuerpo homolateral. 2) Bulbo (núcleos olivares).
2) Conservación de los reflejos cutaneoabdominales. 3) Oído interno.
3) Pérdida de la sensibilidad posicional y vibratoria del hemi- 4) Vermis cerebeloso.
cuerpo contralateral. 5) Lóbulo frontal (bilateral).
4) Parálisis de la pierna contralateral a la lesión.
5) Pérdida de sensibilidad térmica y dolorosa que comienza 6. Paciente de 57 años que presenta de forma brusca un cua-
uno o dos segmentos metaméricos más bajos que el nivel dro de hemiparesia y hemihipoestesia izquierdas, junto con
de la lesión. desviación hacia la derecha de la lengua cuando se le pide al
paciente que la saque de la boca. No se objetivan asimetrías
3. Un paciente de 16 años sufre de forma aguda parálisis facial en la musculatura facial. Señale lo que considera FALSO con
periférica izquierda y diplopía horizontal que mejora cuando relación al cuadro clínico descrito:
el paciente gira la cabeza hacia la izquierda. Señale dónde se 1) La clínica corresponde a una lesión bulbar medial derecha.
localizaría con mayor probabilidad la lesión: 2) La motilidad ocular externa estará probablemente conser-
1) En corteza frontal derecha. vada.
2) En mesencéfalo izquierdo. 3) La sensibilidad térmica y dolorosa no presentará alteraciones
3) En protuberancia izquierda. significativas.
4) En seno cavernoso izquierdo. 4) Los reflejos corneales estarán probablemente abolidos.
5) En peñasco temporal izquierdo. 5) Puede deberse a oclusión de la arteria espinal anterior.
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7.
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1) Asomatognosia.
hallarle caído en el suelo. Su nieta de 7 años, que presenció la 2) Hiperpatía.
caída, no refiere que el paciente se golpease la cabeza, perdiese 3) Cuadrantanopsia homónima inferior.
el conocimiento o convulsionase tras el episodio. La familia 4) Atopognosia.
alega que hace meses que se queja de cefalea holocraneal y 5) Astereognosia.
trastornos del equilibrio, así como de dificultad a la hora de
caminar. Tras indicar la realización de una TC, el radiólogo 13. Señale la opción FALSA con relación a los lóbulos frontales
le informa vía telefónica de la existencia de una lesión que cerebrales:
capta contraste en anillo en vermis cerebeloso. Según esto, 1) Una crisis epiléptica originada en el lóbulo frontal puede
el hallazgo menos probable en la exploración neurológica es: producir una desviación oculocefálica hacia el lado contrario
1) Ampliación de la base de sustentación en estática. de la lesión.
2) Disartria. 2) La incontinencia urinaria puede ser un signo de afectación
3) Tono muscular normal. frontal bilateral.
4) Ampliación de la base de sustentación durante la marcha. 3) La pérdida progresiva de visión periférica en el campo visual
5) Ataxia de la marcha. debe hacer pensar en lesión frontal contralateral.
4) La aparición en un paciente de los reflejos de prensión,
8. Paciente de 78 años, hipertenso y diabético, presenta cuadro succión y palmomentoniano deben hacer pensar en lesión
brusco de pérdida de sensibilidad en hemicuerpo derecho, frontal.
afectando a cara, brazo y pierna, acompañado de sensación 5) La lesión del lóbulo frontal puede originar defectos motores
dolorosa en esa localización. Señale la respuesta INCORRECTA: contralaterales con componente espástico.
1) Este cuadro recibe el nombre de hiperpatía talámica.
2) La causa más probable es una lesión isquémica lacunar. 14. Un paciente con lesión en lóbulo occipital NO presentará:
3) La lesión se sitúa a nivel del tálamo izquierdo. 1) Hemianopsia contralateral.
4) Este cuadro típicamente se acompaña de afasia sensitiva. 2) Negligencia visuoespacial contralateral (lesiones no domi-
5) El paciente puede presentar alteraciones de la sensibilidad nantes).
propioceptiva. 3) Simultanagnosia.
4) Afasia sensitiva.
9. Señale cuál de entre las siguientes NO es una causa típica de 5) Alucinaciones ópticas.
las alteraciones de la marcha descritas:
1) Hemiparesia espástica - marcha de segador. 15. Acude a su consulta un paciente que presenta problemas
2) Paraparesia espástica - marcha en tijera. para la comprensión del lenguaje tanto hablado como escri-
3) Lesión de cordones posteriores medulares - marcha atáxica. to así como incapacidad para nominar objetos y repetir las
4) Lesión hemisférica cerebelosa - marcha equina. palabras que se le dicen. Habla de forma fluida pero carente
5) Debilidad en abductores de la cadera - marcha anserina. de sentido y utiliza expresiones erróneas del tipo parafasia.
Usted pensaría que el paciente presenta una:
10. Paciente que consulta por presentar disminución de la 1) Afasia de Wernicke.
hendidura palpebral del ojo izquierdo. A la exploración se 2) Afasia de Broca.
objetiva además pupila miótica reactiva. Señale la respuesta 3) Afasia de conducción.
INCORRECTA: 4) Afasia transcortical sensitiva.
1) La primera sospecha diagnóstica es un síndrome de Horner. 5) Afasia transcortical motora.
2) En el diagnóstico diferencial incluirá, entre otras patologías,
la siringomielia cervical y la patología apical pulmonar. 16. El paciente de la pregunta anterior tiene 65 años y es hiper-
3) El paciente puede presentar enoftalmos del ojo izquierdo. tenso. Tras realizar las pruebas complementarias de rigor,
4) Presentará diplopía en la mirada lateral a la izquierda. usted llega a la conclusión de que el paciente ha sufrido un
5) Puede presentar trastornos de la sudoración en la hemicara ictus y decide instaurar las medidas terapéuticas, profilácticas
izquierda. y rehabilitadotas adecuadas. En revisiones posteriores usted
observa que, progresivamente, el paciente habla de forma
11. Paciente de 87 años que, encontrándose previamente bien, es fluida, sus expresiones son más adecuadas que la primera
hallada por sus familiares con desviación oculocefálica hacia vez que usted le vio aunque aun comete algunos errores
la izquierda, desviación de la comisura bucal hacia el mismo tipo parafasia (si bien es verdad que en menor número). El
lado, imposibilidad para mover la extremidad superior derecha paciente es capaz de repetir palabras y frases sencillas, pero
y aparente incapacidad para hablar u obedecer órdenes. La no frases del tipo: “el espantapájaros cruzó la carretera con
causa del cuadro clínico será más probablemente: el semáforo en rojo”. Usted piensa que su paciente presenta:
1) Lesión en la cara lateral hemisférica izquierda. 1) Afasia de Wernicke.
2) Lesión en la cara lateral hemisférica derecha. 2) Afasia de Broca.
3) Lesión en el lado izquierdo del tronco encefálico. 3) Afasia de conducción.
4) Lesión en el lado derecho del tronco encefálico. 4) Afasia transcortical sensitiva.
5) Cuadro conversivo. 5) Afasia transcortical motora.
12. Señale cuál de los siguientes NO es un signo de afectación 17. Mujer de 67 años de edad, que refiere un cuadro de varios
del lóbulo parietal: meses de evolución con pérdida de fuerza en ambas manos,
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3) Malformación arteriovenosa.
haber presentado de forma súbita dificultad para la emisión 4) Angiopatía amiloide.
de lenguaje, aunque mentalmente sabía lo que quería decir y 5) Síndrome antifosfolípido.
comprendía lo que se le decía. Se recuperó espontáneamente
en menos de quince minutos. Interrogado, refiere haber tenido 30. Un paciente de 75 años ha presentado un déficit sensitivomotor
previamente episodios de debilidad en la mano derecha, de hemicorporal derecho, junto con incapacidad para hablar,
escasa duración y recuperación completa. Señale el origen más aunque comprendía órdenes. El cuadro ha sido transitorio,
probable de los episodios isquémicos que sufre este paciente: con recuperación completa en escasos minutos. En las pruebas
1) Valvulopatía cardíaca. diagnósticas destaca una fibrilación auricular y una estenosis
2) Alteración del ritmo cardíaco. carotídea derecha del 25%. ¿Cuál de los siguientes le parece
3) Arteria cerebral media izquierda. el tratamiento profiláctico de elección?
4) Arteria carótida interna izquierda. 1) Antiagregación con salicilatos.
5) Sistema vertebrobasilar. 2) Anticoagulación oral.
3) Antiagregación con ticlopidina.
26. En relación con los AIT, es FALSO que: 4) Angioplastia carotídea derecha.
1) Su incidencia es mayor en el territorio carotídeo. 5) Endarterectomía carotídea derecha.
2) Se necesita una RM cerebral para diagnosticarlos.
3) Aproximadamente un 30-40% de los pacientes que desarro- 31. Un paciente refiere que de forma brusca aparecen en su campo
llan un infarto cerebral en el territorio carotídeo presentan visual izquierdo luces destelleantes durante algo menos de un
previamente un AIT. minuto. Comenzó sucediendo esporádicamente, pero cada
4) Los principales factores de riesgo de infarto parecen ser la vez son más frecuentes, llegando a padecerlo varias veces al
presencia de lesiones en los troncos arteriales supraaórticos día. No presenta cefalea ni déficit de visión posterior. Señale
y la magnitud de la estenosis carotídea. el diagnóstico que le parece más probable:
5) El riesgo de sufrir un infarto cerebral es del 5-7% anual en 1) Amaurosis fugaz de repetición en ojo izquierdo.
los 5 años subsiguientes a la fecha en que ocurrió el AIT. 2) AIT de repetición en territorio de arteria cerebral posterior
derecha.
27. Refiriéndonos a la clínica de los AIT, señale la respuesta 3) Crisis parciales simples visuales.
INCORRECTA: 4) Fenómenos psíquicos.
1) El síntoma más frecuente en los AIT del territorio vertebro- 5) Aura sin migraña.
basilar es el vértigo.
2) Una disartria puede ser síntoma de isquemia en el territorio 32. Paciente que refiere sensación de disestesia hemifacial iz-
carotídeo. quierda que es seguida de hormigueo en mano izquierda,
3) Cuando por isquemia se asocian hemiparesia y amaurosis sin otra sintomatología acompañante, que le ha aparecido
fugaz, ésta es contralateral al hemicuerpo parético. hace un minuto. Mientras explica estos síntomas, sufre
4) Los episodios de amnesia global transitoria no son necesa- pérdida brusca del nivel de consciencia, con caída al suelo
riamente de origen isquémico. y movimientos tónico-clónicos generalizados. Señale cuál
5) Los AIT troncoencefálicos pueden cursar con clínica mayor de las siguientes le parece correcta con relación al caso
de 24 horas, debido a la recuperación funcional más lenta clínico descrito:
en ese territorio vascular. 1) Hay que pensar en un foco epileptógeno en lóbulo parietal.
2) Por definición, se trata de un estatus epiléptico al tratarse
28. Un paciente hipertenso de 45 años acude a un Servicio de de dos crisis consecutivas sin recuperación del nivel de
Urgencias por presentar un cuadro de perfil ictal de déficit conciencia entre ambas.
sensitivomotor hemicorporal. Señale el enunciado FALSO: 3) El tratamiento de elección en fase aguda es con fenitoína i.v.
1) La primera prueba diagnóstica a realizar es una TC craneal 4) Parece tratarse de una crisis parcial compleja con generali-
con la finalidad de diferenciar isquemia de hemorragia. zación secundaria.
2) Si refiere cuadros de amaurosis fugaz previos, entonces la 5) La primera medida a tomar es evitar que el paciente se
primera prueba a realizar es un eco-Doppler de troncos muerda la lengua.
supraaórticos en lugar de la TC.
3) Si la exploración demuestra un síndrome cruzado, la prueba 33. La confusión entre las crisis parciales complejas y las crisis
de imagen de elección es una RM cerebral. de ausencia es un error diagnóstico relativamente frecuente
4) De ser un proceso isquémico, la TC puede ser normal en que conduce a la elección inadecuada del tratamiento y, por
las primeras 24-48 horas. tanto, al fracaso en el control de las crisis. Uno de los siguien-
5) En el estudio diagnóstico del paciente hay que incluir un tes rasgos es con frecuencia común a ambos tipos de crisis:
electrocardiograma. 1) Frecuencia de los episodios.
2) Duración de las crisis.
29. Un paciente de 35 años presenta, de forma brusca, pérdida de 3) Presencia de automatismos.
fuerza hemicorporal izquierda. La TC de urgencias muestra un 4) EEG.
sangrado a nivel corticosubcortical en lóbulo frontal derecho. 5) Confusión poscrítica.
La etiología más probable del sangrado es:
1) HTA. 34. Un varón de 14 años de edad comienza a presentar cuadros
2) Angioma venoso. repetidos de inicio brusco de sacudidas musculares en
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35. Paciente de 21 años que presenta cuadro de pérdida de 39. Acude usted a la habitación a un paciente que ha sido
consciencia seguida de rigidez tónica con movimientos ingresado tras sufrir un traumatismo craneoencefálico.
tonico-clónicos generalizados, mordedura de lengua y Durante su visita, el paciente presenta una crisis epilép-
relajación de esfínteres, y periodo postcrítico posterior. tica. Acerca de la posibilidad de desarrollar una epilepsia
Señale la correcta: postraumática tardía:
1) Se debe instaurar tratamiento antiepiléptico urgentemente 1) Dicha posibilidad es alta si el TCE se produjo hace 4 días.
al haber sido una crisis generalizada. 2) Dicha posibilidad es alta si el TCE se produjo hace 15 minutos.
2) El fármaco de elección en este caso es la carbamacepina. 3) Descartará dicha posibilidad cuando la crisis sea parcial.
3) Si las pruebas de imagen son normales, no está indicado 4) Descartará dicha posibilidad cuando la crisis sea genera-
iniciar tratamiento antiepiléptico en este momento. lizada.
4) Debe instaurarse tratamiento con dos antiepilépticos desde 5) Nunca hay que realizar profilaxis de las convulsiones pos-
el principio, dada la gravedad del cuadro. traumáticas.
5) En este grupo de edad la causa más frecuente de crisis son
los traumatismos. 40. Un paciente es diagnosticado de una polineuropatía desmie-
linizante mediante estudio neurofisiológico. ¿Cuál de los si-
36. La asociación terapéutica correcta para el tratamiento inicial guientes hallazgos NO es típico de este tipo de polineuropatías?
de un status epiléptico tónico-clónico es: 1) Bloqueos de conducción nerviosa.
1) Fenitoína i.v. + fenobarbital i.m. 2) Disminución de las velocidades de conducción.
2) Diazepam i.v. + fenobarbital i.m. 3) Disminución de la amplitud de los potenciales de acción.
3) Diazepam i.v. + fenitoína i.v. 4) Dispersión de los potenciales de acción.
4) Diazepam rectal + fenitoína oral. 5) Aumento de las latencias distales.
5) Coma barbitúrico + intubación + ventilación mecánica.
41. Varón de 40 años que refiere dolor lumbar y parestesias en
37. Un varón de 2 años y medio de edad presenta un cuadro de miembros inferiores, de predominio en la cara posterior, de
pérdida de conocimiento con convulsiones tónico-clónicas 48 horas de evolución y curso progresivo, que se acompa-
generalizadas, de diez minutos de duración, con recuperación ñan ahora de déficit de fuerza que le impide caminar con
posterior espontánea con escaso periodo postcrítico. A la ex- normalidad. En la exploración destaca una paresia 4/5 en
ploración presenta Tª 39.5 oC y los padres refieren que lleva miembros inferiores, y reflejos miotáticos ausentes en las
día y medio con proceso catarral. No presenta ningún signo de cuatro extremidades. ¿Qué enunciado no se corresponde con
focalidad neurológica. Señale cuál de las siguientes opciones le el cuadro clínico descrito?
parece MENOS correcta en cuanto al manejo de este paciente: 1) El estudio neurofisiológico muestra de firma típica un daño
1) Debe hacerse una cuidadosa exploración general, poniendo desmielinizante en vías motoras que se manifiesta antes de
especial atención a la presencia de petequias. que sea evidente la clínica.
2) Los antecedentes familiares de crisis febriles (en familiares 2) Lo más frecuente es una buena recuperación aunque pueda
de primer grado) son un factor de riesgo de recurrencia de existir alguna secuela.
crisis coincidiendo con episodios febriles. 3) El LCR puede ser normal en fases iniciales.
3) Se debe instaurar tratamiento anticomicial, siendo el ácido 4) La plasmaféresis es más efectiva cuanto más pronto se
valproico el de primera elección en este caso. realice.
4) Una medida eficaz para prevenir recurrencias es evitar 5) Pueden existir trastornos autonómicos.
ascensos y descensos térmicos bruscos.
5) Si presenta una nueva crisis en este momento, el tratamiento 42. ¿Cuál de las siguientes es la neuropatía más frecuentemente
de elección es con diacepam rectal o intravenoso. asociada a la infección por el VIH?
1) Polirradiculopatía desmielinizante aguda.
38. Varón de 50 años que comienza a presentar episodios de mo- 2) Polineuropatía simétrica distal.
vimientos tónicos en miembro superior derecho, de escasos 3) Mononeuritis múltiple.
segundos de duración, que en una ocasión son seguidos de 4) Neuropatía autonómica.
pérdida brusca del nivel de conciencia y movimientos tónico- 5) Mononeuropatía craneal.
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43. Señale el enunciado FALSO:
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1) Disartria.
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55. Paciente con antecedentes de alcoholismo crónico que es 60. Señale la opción correcta con respecto a las demencias:
traído a Urgencias por presentar disartria, marcha inesta- 1) Cualquier demencia debe ser tratada con anticolinesterásicos.
ble con pasos de distinta longitud y tendencia a caerse al 2) La memantina es uno de los fármacos anticolinesterásicos que
suelo, sin claras lateralizaciones, junto con visión borrosa. se usan en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
A la exploración, el paciente está consciente y parcialmente 3) Los trastornos de conducta asociados pueden hacer preciso
desorientado; no paresias; temblor postural discreto; signos el uso concomitante de neurolépticos.
de malnutrición y deshidratación cutáneo mucosa. Señale la 4) Se considera un factor protector para el Alzheimer el hecho
opción correcta: de ser portador del alelo E4 de la apolipoproteína E.
1) Debe administrarse tiamina. 5) Dentro del diagnóstico de demencia subaguda se debe
2) Debe tratarse con flumacenillo i.v. de forma inmediata. incluir el Alzheimer.
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66. ¿Cuál sería el tratamiento más indicado para un paciente de 71. Un varón de 60 años presenta un cuadro clínico consistente
40 años con una distonía craneocervical? en bradicinesia, rigidez cervical en extensión, inestabilidad
1) Baclofeno. postural con frecuentes caídas hacia atrás, aumento de los
2) Trihexifenidilo. reflejos miotáticos y parálisis de la infraversión de la mirada.
3) Infiltraciones con toxina botulínica. Diagnóstico que le sugiere:
4) Clonazepam. 1) Enfermedad de Parkinson.
5) Haloperidol. 2) Atrofia olivopontocerebelosa.
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3) Enfermedad de Balo.
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109. Es más frecuente la aparición de aneurismas cerebrales en 114. A un paciente con cervicobraquialgias derechas desde hace
una de las siguientes enfermedades: aproximadamente 2 meses, acompañadas de disestesias e
1) Coartación de aorta. hipoestesias en territorio ulnar del anular y dedo meñique, y
2) Enfermedad de Mollaret. discreta hiporreflexia tricipital, se le realiza una RM cervical,
3) Esferocitosis hereditaria. sospechando hernia discal. ¿A qué nivel esperaría encontrarla?
4) Enfermedad de Behçet. 1) C4-C5.
5) Necrosis quística de la media. 2) C5-C6.
3) C6-C7.
110. En la valoración inicial de un dolor lumbar agudo no suelen 4) C7-D1.
estar indicados estudios complementarios de laboratorio o 5) La clínica expuesta no se correlaciona con una radiculopatía
radiográficos, excepto ante la sospecha de una etiología gra- cervical definida.
ve. Indique cuál de los siguientes NO se considera factor de
riesgo para este posible origen grave de lumbalgia: 115. Es MENOS característico de la neuralgia del trigémino:
1) Duración del dolor > 1 mes. 1) Dolor facial, de distribución en segunda y tercera rama del
2) Reposo en cama sin alivio. trigémino.
3) Déficit motor en la pierna. 2) Carácter recidivante.
4) Toma crónica de glucocorticoides. 3) Suele despertar durante el sueño nocturno.
5) Edad menor de 55 años. 4) Responde al tratamiento con anticomiciales.
5) La descompresión microvascular es una de las técnicas
111. En relación con las lesiones medulares traumáticas, señale quirúrgicas de mejores resultados.
lo correcto:
1) Es muy importante, con fines pronósticos, diferenciar entre 116. El tratamiento de elección de la Malformación de Chiari
una lesión completa e incompleta de la médula. asociada a siringomielia progresiva es:
2) La metilprednisolona a altas dosis se asocia con un riesgo 1) Craniectomía descompresiva suboccipital.
elevado de infecciones. 2) Derivación ventriculoperitoneal.
3) Una lesión medular que provoque tetraplejia con insuficiencia 3) Derivación cistosubaracnoidea.
respiratoria, se localiza por encima de C5. 4) Mielotomía y evacuación de quiste.
4) Se debe realizar una TC de columna en el lugar en que se 5) Resección de amígdalas cerebelosas
detecta una fractura cervical.
5) La descompresión quirúrgica se indicará en casos con déficit 117. La displasia craneocervical es una malformación heterogénea de
neurológico progresivo. la base del cráneo, que va desde una mera impresión basiliar a
una acusada deformidad que incluye platibasia, convexobasia,
112. Varón de 32 años, mecánico de profesión, que refiere desde acortamiento del clivus y aplanamiento de la fosa posterior.
hace 7 meses un cuadro de cervicobraquialgia izquierda y ¿Cuál es el mecanismo patogénico de esta displasia?
parestesias que afectan a los tres primeros dedos de la mano. 1) Trastorno en el desarrollo del cráneo membranoso.
En la exploración se evidencia una disminución de fuerza para 2) Trastorno en el desarrollo del cráneo encondral.
la flexión del codo y un reflejo estilorradial hiporrefléxico, 3) Falta de fusión craneovertebral.
junto con clonus agotable, Babinski bilateral y reflejos exal- 4) Inmadurez del cerebelo.
tados en las extremidades inferiores. En la RM, se evidencia 5) Descenso excesivo del tronco cerebral.
una voluminosa hernia discal cervical, una rectificación de
la columna cervical y signos de mielopatía. De las siguientes 118. Ante una paciente de 32 años que, dos horas antes de su
opciones, señale cuál es la opción FALSA: admisión, sufre cefalea brusca e intensa mientras montaba en
1) Se trata de una hernia cervical C5-C6. bicicleta, y que presenta exploración neurológica y TC craneal
2) Debe tratarse con medidas conservadoras, incluyendo normales, ¿cuál sería la actitud más correcta?
antiinflamatorios, analgésicos y un collarín cervical. 1) Solicita EEG (electroencefalograma).
3) La raíz afectada es la C6. 2) Pautar tratamiento para migraña y dar el alta.
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Reevaluar con TC craneal a las 24 horas.
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Neurología y neurocirugía
Pregunta 1.- R: 3 Pregunta 2.- R: 5
Ante un paciente con pérdida de fuerza progresiva, tenemos que El síndrome de Brown-Sequard (o hemisección medular) se carac-
establecer el diagnóstico diferencial, si es posible, entre las distintas teriza por la presencia de:
estructuras que pueden dar dicha clínica: • Pérdida de la sensibilidad termialgésica contralateral a la lesión que
• Primera motoneurona: atentos a los reflejos exaltados, la respues- empieza unos dos niveles por debajo del de la lesión (por lesión
ta cutaneoplantar extensora y el tono muscular aumentado con del tracto espinotalámico cruzado).
espasticidad. Determinar después a qué nivel concreto tenemos • Perdida de la propiocepción ipsilateral con ataxia sensitiva (lesión
la lesión depende de síntomas de otros sistemas (alteraciones cordonal posterior).
sensitivas corticales, síndromes cruzados con la cara en el tronco, • Parálisis espástica ipsilateral (lesión vía corticoespinal cruzada)
nivel medular, etc.). desde el punto de la lesión hacia abajo.
• Segunda motoneurona: ojo con los signos de denervación (fascicu-
laciones, fibrilaciones, actividad eléctrica muscular espontánea) o la Además de los déficit explicado se produce la pérdida de los
intensa amiotrofia; además tendrá reflejos miotáticos disminuidos o reflejos cutáneos, que implican la indemnidad de la vía piramidal
abolidos, pero la abolición de reflejos miotáticos no es específica de desde la corteza al nivel de salida de los mismos: D9-D10 cutáneo
lesión del nervio periférico, puesto que algunos trastornos de placa abdominal superior, D11-D12 cutáneo abdominal inferior y L1-L2
pueden producirla, y patología medular o radicular también. Deter- cremastérico. Al ser lesión dorsal alta, quedarían desaparecidos
minar si es por lesión de los cuerpos neuronales, raíces anteriores los tres.
o nervios periféricos dependerá del resto de síntomas asociados.
• Placa motora: déficit fluctuante, con predominio ocular en las Pregunta 3.- R: 3
miastenias gravis y en raíz de miembros en los trastornos para-
neoplásicos. Localización
Clínica
• Músculo: atentos a antecedentes familiares para las distrofias y de la lesión
algunas miopatías, al fenómeno miotónico para el Steinert, a los
III Alteración de la mirada vertical
desencadenantes de las paresias, etc. Mesencéfalo
par Midriasis arreactiva
Núcleo principal
(protuberancia) Hemihipoestesia
V par Núcleo espinal
1.ª MOTONEURONA 2.ª MOTONEURONA facial ipsilateral
(prot y bulbo)
Reflejos
Vivos Disminuidos o ausentes
osteotendinosos Protuberancia Alteración de la mirada horizontal
VI
Respuesta (los ojos se desvían al
Extensora (Babinski) Flexora par
cutaneoplantar lado contrario de la lesión)
· M
úsculos aislados Parálisis facial:
VII
· Amplios grupos o pequeños grupos Protuberancia Periférica: completa
par
Músculo musculares · Amiotrofia precoz Central: respeta porción superior de cara
· Atrofia por desuso · Fasciculaciones
· Fibrilaciones Paresia, amiotrofias y fasciculaciones
XII
Bulbo de la lengua, que se desvía al lado de
Aumentado (parálisis par
Tono Disminuido (parálisis flácida) la lesión
espástica)
Pregunta 1. Diagnóstico diferencial de las lesiones de primera y segunda Pregunta 3. Síndromes troncoencefálicos.
motoneurona. Afectación de pares craneales.
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Pregunta 13.- R: 3
La afectación de los lóbulos frontales produce: Se trata de un paciente afásico. En primer lugar, vemos el hecho
• Parálisis espástica contralateral (por lesión de la primera motoneurona). común a la mayoría de las afasias: la falta de nominación. El hecho
• Desviación oculocefálica al lado de la lesión (por lesión del centro de que la afasia sea fluente, reduce el espectro de posibilidades a la
de la mirada), aunque en el caso de la crisis epiléptica, su irritación afasia de Wernicke, la de conducción y la transcortical sensitiva. La
desvía los ojos al lado opuesto. ausencia de repetición, la presencia de parafasia y la falta de com-
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prensión nos conduce al diagnóstico de la afasia de Wernicke. La
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Pregunta 31.- R: 3
focalidad, y aunque la presumamos isquémica, debemos realizar TC por Ante una clínica focal neurológica de presentación brusca, hay que
si fuera hemorrágica. La RM es la prueba de imagen de elección en el considerar la posibilidad de origen vascular o epiléptico. Generalmente
caso de síndromes cruzados, porque la TC, que realiza cortes axiales, los cuadros deficitarios (pérdida de fuerza, de sensibilidad o de visión)
encuentra en los mismos cortes la base del cráneo y la fosa posterior sugieren un origen vascular, mientras que datos con síntomas “posi-
(donde se ubicarían las lesiones que dan lugar a los síndromes cruzados: tivos” (movimientos involuntarios, parestesias, fotopsias) hablan más
en el tronco del encéfalo), con lo que ésta puede quedar parcialmente de origen epiléptico. Pero los límites no son tan certeros siempre: hay
borrada con la sombra del hueso de la base del cráneo. No obstante, en crisis atónicas, con pérdida de fuerza, e infartos en ganglios basales que
el momento agudo, cuando lo que nos interesa es diferenciar si se trata cursan con movimientos involuntarios, por ejemplo.
de un proceso isquémico o hemorrágico, TC sí distinguiría una hemorragia
en la fosa posterior en caso de que la hubiera, por lo que sería la primera En el caso de focalidad visual en forma de “luces” hay que con-
prueba de imagen a realizar, aunque no sea la prueba de elección. siderar las tres posibilidades básicas:
• AIT hemisféricos de repetición: además de que parecen dema-
Pregunta 29.- R: 3 siados episodios en el mismo sitio, la duración inferior a un minuto
Se trata de un paciente que presenta un episodio de hemorragia difícilmente encaja, dado que una isquemia que llega a dar clínica,
cerebral intraparenquimatosa. El principal factor de riesgo para este aunque sea de forma transitoria, tarda al menos varios minutos en
cuadro, independientemente de la edad es la HTA. En ausencia de recuperarse.
hipertensión arterial, la causa más frecuente de hemorragia intrapa- • Aura migrañosa: aunque puede darse en los pacientes migrañosos
renquimatosa, depende de la edad. En pacientes mayores de 65 años, el fenómeno de aura sin migraña, no seguido de cefalea posterior,
la causa más frecuente es la angiopatía amiloide. En jóvenes, suele el aura también dura más de un minuto, y alguna vez debe seguirse
ser la existencia de alguna anomalía arteriovenosa. de cefalea.
• Crisis focales occipitales: con instauración brusca, de duración
Pregunta 30.- R: 2 tan breve y sin ningún tipo de secuela, es lo más probable desde
Ante un paciente con un cuadro isquémico transitorio o AIT, hay que el punto de vista semiológico.
investigar el origen, dado que puede ser cardioembólico o trombótico. Si
se encuentran factores de riesgo de ambas patologías, puede etiquetarse Pregunta 32.- R: 1
de indeterminado, dado que no habrá certeza de cuál ha sido el origen. En Siempre que tengamos delante un fenómeno epiléptico, lo primero
el caso que nos ocupa, un AIT hemisférico izquierdo según deducimos por es intentar etiquetar de la forma más exacta posible el tipo de crisis:
la clínica, la estenosis de la carótida derecha no nos importa, dado que ese si se trata de síntomas sensitivos que el paciente está refiriendo, sin
vaso no es el origen de un trombo que haya obstruido la arteria cerebral aparente alteración del nivel de conciencia, estaríamos ante una crisis
media contralateral, y etiquetaremos el AIT de origen cardioembólico, dado parcial simple sensitiva; el cuadro de convulsión generalizada poste-
el hallazgo de una fibrilación auricular (FA). La profilaxis secundaria del rior habrá que encuadrarlo entonces en una generalización secundaria
embolismo asociado a FA es la anticoagulación oral, salvo contraindicación a partir de un foco epiléptico en lóbulo parietal. Parece que entre los
formal para la misma, y ese será el tratamiento que apliquemos. síntomas sensitivos y la pérdida de conciencia acompañada de crisis
generalizada no hay un intervalo sin síntomas, lo que induce a pensar
En el hipotético caso de un paciente con estenosis carotídea significativa que todo el episodio tiene una única alteración eléctrica, localizada
en el mismo lado y que además presente una fibrilación auricular, nos vere- inicialmente y con generalización secundaria. No se trata, por tanto,
mos en dificultades para elegir el tratamiento a medio plazo, dado que para de crisis parcial compleja con generalización (porque es crisis parcial
una sería anticoagular y antiagregación para la otra. Ambos tratamientos simple) ni de dos crisis consecutivas (estatus), porque lo consideramos
no son incompatibles, aunque aumentan el riesgo de hemorragias, pero una única crisis. De entre las medidas básicas que hay que tomar ante
en cualquier caso la decisión por uno, otro, o ambos es dudosa y basada un paciente con una crisis epiléptica, habría que considerar el evitar
en datos más sutiles, por lo que no es muy susceptible de pregunta directa. que el paciente se golpee mientras tiene los movimientos convulsivos,
y el facilitar la vía aérea, siendo esto último especialmente importante
en la fase postcrítica. Hay que recordar que no es necesario tratar las
crisis aisladas como si fueran estatus, dado que la mayor parte de las
crisis ceden espontáneamente sin necesidad de medicación.
Pregunta 33.- R: 3
La respuesta correcta es la opción 3. Acerca de la frecuencia de
los episodios: en las ausencias típicas puede llegar a darse hasta 10 a
12 crisis por minuto, todas ellas de segundos de duración; en el caso
de la crisis parcial compleja, suelen suceder 2 o 3 episodios cada
hora de minutos de duración cada uno de ellos. Por definición, en
las ausencias típicas no hay confusión postcrítica, cosa que si existe
en las crisis parciales complejas. Finalmente el EEG de las crisis de
ausencia presenta un patrón típico con complejos punta-onda a 3 Hz.
Pregunta 34. R: 4
La referencia a que el paciente presenta “sacudidas musculares”
y no convulsiones debe hacer pensar que lo que se describe sean
Pregunta 30. Prevención secundaria de la estenosis carotídea
mioclonías, lo que por otra parte encajaría en un paciente joven, que
sintomática.
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Pregunta 46.- R: 4
Se trata de una paciente que presenta una debilidad muscular
que afecta a diferentes grupos de su economía, que empeora con el Pregunta 47. Tratamiento de la miastenia gravis.
esfuerzo o con el transcurso del día y mejora con el reposo. La ausencia
de otros signos en la exploración neurológica nos hace sospechar un Pregunta 48.- R: 4
caso de miastenia gravis. El patrón de debilidad de musculatura proximal de miembros
inferiores que mejora transitoriamente tras el esfuerzo voluntario nos
La ausencia de síntomas sensitivos y la mejoría con el reposo, nos debe hacer pensar en un síndrome miasténico de Eaton-Lambert.
permiten desechar la polineuropatía desmielinizante como primera Se trata de un trastorno presináptico de la transmisión neuromus-
opción. En el caso del síndrome de Eaton-Lambert deberíamos tener cular causado por anticuerpos que bloquean los canales de calcio
algún factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de pulmón, así dependientes de voltaje en el terminal presináptico (opción 1 falsa).
como una mejoría transitoria de la debilidad tras el esfuerzo volunta- Ante este cuadro en un paciente fumador, debemos pensar en una
rio. El cuadro de esta paciente es adquirido por lo que desechamos neoplasia pulmonar tipo oat-cell y la prueba diagnóstica a realizar
la opción 3. será una placa de tórax (opción 2 falsa). El estudio neurofisiológico
muestra velocidades de conducción normales. La estimulación mus-
Pregunta 47.- R: 4 cular ante un estímulo único es de escasa amplitud. A frecuencias
En el tratamiento de la miastenia gravis hay que recordar que se bajas produce una respuesta decremental similar a la de la miaste-
basa en una serie de escalones: nia gravis; a altas frecuencias aparece una frecuencia incremental
1. Anticolinesterásicos (comercializada la neostigmina): mejoría (opción 3 falsa y opción 4 correcta). Se puede tratar mediante plas-
sintomática transitoria, que puede ser suficiente en pacientes maféresis o inmunosupresores, si bien el tratamiento más efectivo
con miastenia ocular aislada, aunque si no se eliminan los es el del tumor subyacente.
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Pregunta 49.- R: 5
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Pregunta 53.- R: 4
El diagnóstico de sospecha en esta paciente debe ser una esclerosis El baclofeno puede utilizarse para el tratamiento de la espasti-
múltiple. En esta enfermedad es frecuente la presencia de neuritis cidad en los pacientes con esclerosis múltiple. La pemolina puede
óptica, si bien es verdad que la forma más frecuente de ésta última es aliviar el sentimiento de fatiga crónica. El betanecol se empleará en
la neuritis retrobulbar (por tanto con fondo de ojo normal, opción 3 los pacientes con atonía vesical y consecuente retención urinaria. La
correcta). Aunque el diagnóstico es clínico, pueden ser de ayuda dife- mitoxantrona puede utilizarse para modificar el curso de la enferme-
rentes pruebas complementarias. La RM es la prueba diagnóstica de dad. El riluzole no tiene aplicación en la EM pues es el fármaco que
elección ya que permite distinguir tanto la localización de las diferentes se emplea en la ELA.
lesiones como su antigüedad (aquellas que son agudas captan gadolinio).
Pregunta 54.- R: 3
En el LCR podemos ver bandas oligoclonales de IgG que son indi- En un paciente anciano que, de forma brusca presenta nivel de
cativas de actividad inmune intradural No son patognomónicas de la conciencia fluctuante y desorientación debemos sospechar la presencia
esclerosis múltiple (existen también en la neurosífilis, la panencefalitis de un delirium. El delirium puede tener múltiples causas pero un factor
esclerosante subaguda, la afectación del SNC por el VIH o la para- de gran importancia en el origen del mismo, es la polimedicación en el
paresia espástica tropical) ni sirven para medir el grado de actividad anciano. En nuestro caso el cuadro comienza una semana después de
de la enfermedad (opción 2 cierta). Los potenciales evocados de los introducir un nuevo sedante (opción 2 correcta). La opción 1 es falsa
diferentes sistemas sensitivos pueden mostrar alteraciones aun en pues no existe ningún signo de focalidad neurológica ni cefalea que
ausencia de síntomas (opción 5 falsa). Ante un brote moderado-severo permita sospechar la existencia de un ACVA. La duración del episodio
como éste, está indicado comenzar el tratamiento con esteroides. (48 horas), hace poco probable que se trate una crisis comicial. La
ausencia de fiebre, signos meníngeos o focalidad alejan el diagnóstico
Pregunta 50.- R: 1 de la infección intracraneal (opción 4 falsa). Respecto a la opción 5, el
Un paciente con diplopía que sólo aparece en una posición de la cuadro es resultado de la reciente introducción del lormetazepam, pero
mirada horizontal, conservando el resto de movimientos oculares, y para que remita el delirium es necesario retirar el fármaco. El tratamiento
que en la posición en la que el paciente ve doble el ojo abducente incluye además un tratamiento sintomático de la agitación del paciente,
presenta nistagmus, mientras que el adducente no pasa de la línea utilizando para ello neurolépticos y los dispositivos de contención.
media, presenta una oftalmoplejia internuclear. El término define la
clínica y la lesión: no es una oftalmoplejia nuclear, puesto que los pares Pregunta 55.- R: 1
craneales no están afectados, y tampoco es un defecto supranuclear, Sumando los datos patológicos en la exploración neurológica
en los que falla la orden para iniciar un determinado movimiento; en del paciente de la pregunta tenemos ataxia cerebelosa (disartria y
este caso se inicia, pero sólo lo obedece uno de los ojos. Este defecto marcha atáxica), visión borrosa, desorientación y temblor. Con el
apunta a una lesión en la conexión entre los núcleos oculomotores antecedente de alcoholismo podríamos pensar en una intoxicación
a nivel troncoencefálico, que se establece mediante el fascículo etílica: tendríamos justificados los síntomas cerebelosos y la des-
longitudinal medial, que recorre la protuberancia. La lesión de uno orientación. El temblor postural en un alcohólico apunta más a fase
de los fascículos longitudinales mediales bloquea el movimiento de de deprivación.
adducción del ojo ipsilateral y origina la aparición de un nistagmo
en el ojo contralateral; en resumen, el ojo que queda fijo en la línea Atentos a los signos de deshidratación y desnutrición, porque en
media marca el lado de la lesión en la protuberancia. el paciente alcohólico crónico es frecuente ver datos referidos más
a esta causa que al propio consumo del tóxico. En el diagnóstico
La presencia de oftalmoplejia internuclear en un paciente joven, diferencial de la intoxicación etílica del alcohólico crónico hay que
generalmente sin dolor asociado, apunta a una lesión de naturaleza incluir siempre una posible encefalopatía de Wernicke, que cursa
desmielinizante, típicamente en relación con esclerosis múltiple, también con ataxia y alteraciones oculomotoras y cuadro confusional.
mientras que la misma clínica en un paciente mayor sugiere un origen
vascular (isquémico o hemorrágico) que obligará a la búsqueda de No hay prueba diagnóstica de certeza, así que si nos preguntan por
factores de riesgo vascular. el manejo del paciente, ante la duda lo primero tratamos el cuadro
tratable, administrando tiamina intramuscular o intravenosa, y a partir
Pregunta 51.- R: 4 de ahí podemos hacer el manejo de una posible intoxicación etílica.
Teniendo en cuenta que la esclerosis múltiple es una enfermedad La administración de sueros glucosados antes de poner tiamina puede
que afecta a la sustancia blanca del SNC, será muy poco probable desencadenar o agravar una encefalopatía de Wernicke.
encontrar una afasia en estos pacientes, puesto que esta última es
producto de la afectación de la corteza cerebral (sustancia gris). Pregunta 56.- R: 5
El síndrome (o psicosis) de Korsakoff es la amnesia completa
Pregunta 52.- R: 2 para hechos recientes que puede presentar un paciente tras una
El comentario de la pregunta 49 de este test sirve como respuesta encefalopatía de Wernicke que se ha tardado demasiado tiempo
a esta pregunta. A lo allí expuesto habría que añadir que los pacientes en revertir. Un cuadro idéntico puede presentarse en caso de lesión
con esclerosis múltiple toleran muy mal el ascenso de la temperatura temporal bilateral.
corporal. Este fenómeno reagudiza algunos de sus síntomas y recibe
el nombre de pseudobrote. Ante un empeoramiento neurológico en El paciente tendrá un pequeño componente de amnesia retró-
una paciente diagnosticado de EM debemos descartar en primer lugar grada, con pérdida de la memoria de las horas antes de comenzar el
que se trate de uno de dichos pseudobrotes. No es infrecuente que cuadro confusional, junto con incapacidad para almacenar nuevos
un paciente con EM no sea consciente de algunos de los déficits que datos (lo que se denomina amnesia anterógrada). Puede producirse
le causa la enfermedad. cierto aprendizaje para actos elaborados, pero de forma inconsciente.
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Pregunta 64.- R: 1
Los vómitos en escopetazo son característicos de la afectación
central, por estimulación directa del área postrema encargada de
iniciar el reflejo del vómito. Esta activación podría producirse por
una lesión localizada en las proximidades del suelo del 4º ventrículo,
pero típicamente hay que pensar que puede haber un aumento de
la presión intracraneal. Pregunta 65. Tipos de temblor.
Dado que las opciones son cinco encefalopatías metabólicas, Pregunta 66.- R: 3
hay que recordar las características principales de cada una de las La pregunta deja poco lugar a las dudas, salvo que se quisiera
opciones para identificarlas en caso de que aparezcan: objetar que el dato de la edad del paciente no indica el tiempo de
• La hipercapnia cursa con vasodilatación cerebral y aumento de evolución de las distonías, y que si lleva años de evolución y tiene
la presión intracraneal, por lo que de entrada hay que darla como retracción tendinosa, sería preciso realizar una tenotomía, dado que
correcta. Recuerda el dato de la relación entre la pCO2 y la presión los tratamientos farmacológicos fracasarán sistemáticamente.
intracraneal, y no te sorprenderás si en el manejo de la hipertensión En las distonías primarias del área craneo-facial, con afectación
intracraneal sugieren que la hiperventilación forzada (que induce de escasos músculos, la inyección de toxina botulínica en el músculo
hipocapnia) puede ser útil. afectado es el tratamiento de elección. Especialmente indicado en las
• La acidosis puede producirse por varios orígenes, y como dato tortícolis espasmódicas y en los blefaroespasmos (el paciente tiene una
característico presenta respiración de Kussmaul sin signos de lesión contracción del orbicular de los párpados, que le impide ver, por lo
estructural mesencefálica, que podía cursar con el mismo patrón que tiene que arrugar la frente para abrir los ojos, dando a la cara una
respiratorio. expresión característica; diagnóstico diferencial con miastenia gravis,
• La hiperglucemia suele dar un cuadro confusional de instauración que también tiene dificultad para la apertura ocular, pero por razón de
más insidiosa; el origen de la encefalopatía es la hiperosmolaridad la ptosis y no de la contracción anómala de ningún músculo).
sanguínea en relación con la glucosa. Tienen que dar el dato de que
el paciente es diabético o de la hiperosmolaridad para sospechar Pregunta 67.- R: 4
el diagnóstico, que por lo demás carece de signos característicos. De la enfermedad de Huntington debes recordar:
• La hipoglucemia suele cursar con una fase de agitación e hiperac- • Recuerda la genética, el fenómeno de anticipación, los porcentajes
tividad vegetativa previa a la disminución del nivel de conciencia presumibles de afectados en la descendencia. El diagnóstico de
(salvo que el paciente esté en tratamiento con betabloqueantes, forma clásica se hacía con el cuadro clínico y los antecedentes fa-
que enmascaran esa fase previa). En ancianos puede cursar con miliares compatibles, pero hoy por hoy se puede contar el número
hemiparesia. de repeticiones del triplete patológico y diagnosticar la enfermedad
• La hipoxia necesita el antecedente de fracaso en el flujo sanguíneo décadas antes de la aparición de síntomas, lo cual no tiene ninguna
cerebral: IAM, parada cardiorrespiratoria, etc. Estenosis vasculares, repercusión terapéutica, dado que el tratamiento que existe es
síncopes y cuadros menores no originan una encefalopatía hipóxica. de carácter meramente sintomático y se instaura sólo cuando los
síntomas tienen una intensidad intolerable, pero no modifican la
Pregunta 65.- R: 2 progresión de la enfermedad.
El temblor esencial es el síndrome tremórico más frecuente. Presenta • Con el estudio genético en la mano, uno no necesita ampliar el
diversos patrones de herencia, pero el más frecuente es el dominante. estudio a los ascendientes; con el resultado del propio paciente
Presenta como único síntoma el temblor postural de intensidad crecien- es suficiente para diagnosticarlo o descartarlo.
te de forma lenta. En la historia clínica siempre hay que preguntar por un
posible tratamiento farmacológico previo y la exploración neurológica Existe una variante de Westphal, de predominio infantil, con más
debe ser normal, salvo en el temblor postural. Se ha descrito que puede rigidez que movimientos coreicos, que puede presentar crisis. Las
encontrarse fenómeno de la rueda dentada, debido probablemente a fases finales de la enfermedad de Huntington también son formas
la interferencia del temblor con el tono muscular basal. rígido-acinéticas, por afectación global de los ganglios basales.
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Pregunta 76.- R: 1
ciales el paciente refiere un cuadro poco específico de cansancio y
pérdida de fuerza de distribución poco localizada. Es el hallazgo en · Alteraciones del drenaje
· Enfermedad de Behçet
la exploración de signos de segunda motoneurona (fasciculaciones, venoso
· Fármacos:
atrofias) y de primera motoneurona (reflejos vivos, Babinski) en áreas · Embarazo y anticonceptivos
- Vitamina A y derivados
orales
no contiguas y asimétricas lo que dispara la sospecha. (retinoides)
· Obesidad
- Tetraciclinas
· Hipo e hipertiroidismo
- Ácido nalidíxico
De forma característica la musculatura extraocular suele ser la · Hipoparatiroidismo
- Nitrofurantoína
preservada hasta fases avanzadas, e incluso en estas últimas fases se · Insuficiencia suprarrenal
- Sulfamidas
· Síndrome de Cushing
conservan las funciones cognitivas y el control de esfínteres. El pronós- - Litio
· Anemia ferropénica grave
tico lo da la afectación bulbar (de pares bajos: deglución, respiración) - Indometacina
· Sarcoidosis
- Fenitoína
y el fallecimiento suele producirse en relación con complicaciones · Lupus eritematoso sistémico
respiratorias. No hay afectación de la sensibilidad. Pregunta 76. Etiología del pseudotumor cerebral.
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Pregunta 91.- R: 4
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El diagnóstico del mismo se establece realizando una arteriografía La meningitis de Mollaret está en relación con la rotura de un
de control, en la que se verá una estenosis del vaso afectado. Sin em- tumor epidermoide o colesteatoma, pero no tiene nada que ver con
bargo, en los últimos años ha aparecido el Doppler transcraneal, que los aneurismas. En cuanto a la enfermedad de Behçet, se asocia a
mide velocidades de flujo de los vasos; un aumento de la velocidad patología vascular extracraneal (trombosis venosas, aneurismas pe-
es muy sugerente de vasoespasmo. El vasoespasmo se previene con riféricos en miembros y arteritis pulmonar), pero en el SNC no se
la administración de un antagonista de los canales de calcio, que es ha relacionado con una mayor incidencia de aneurismas, aunque sí
el nimodipino. Sin embargo, cuando ya está establecido, debemos típicamente con el pseudotumor cerebri o hipertensión intracraneal
aplicar diversos protocolos como la triple H (Hipertensión, Hiper- benigna.
volemia y Hemodilución), la angioplastia luminal transcutánea o la
administración intravascular de sustancias vasodilatadoras. La esferocitosis hereditaria no se ha relacionado con la patología
aneurismática, pero sí la anemia de células falciformes.
El vasoespasmo constituye la mayor causa de morbimortalidad de
la hemorragia subaracnoidea. Pregunta 110.- R: 5
El manejo inicial del dolor lumbar es conservador y sin llevar a
Pregunta 108.- R: 4 cabo pruebas de imagen salvo que se detecten signos de alarma que
Hay dos formas de responder a esta pregunta: indiquen la posibilidad de una de estas tres etiologías:
• La primera posibilidad es descartar opciones. El hecho de que al • Tumor: el paciente tiene un AP de cáncer o ha perdido peso en
alta no presentase secuelas nos permite eliminar la respuesta 1. los últimos meses.
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las L5-S1 (raíz S1). Recuerda que la raíz L5 (hernias L4-L5) no tiene
corticoides), ADVP o con fiebre de días de evolución. ningún reflejo asociado. Si aplicamos esta regla, la respuesta correcta
• Sospecha de origen traumático. sería la 3, ya que este paciente tiene conservados tanto el reflejo
• Déficit neurológico progresivo. rotuliano como el aquíleo.
• Otros: dolor que no se modifica con el movimiento o el reposo,
primer episodio en menores de 20 o mayores de 55, deformidad No olvides que las hernias discales a las que se refieren las preguntas
de aparición reciente, mal estado general. MIR son las posterolaterales, y afectan a la raíz que lleva el nombre de
En estos casos, consideraremos la realización de pruebas complemen- la vértebra de abajo del espacio correspondiente. Por ese motivo la
tarias. Si el dolor se prolonga durante más de 4 a 6 semanas y no mejora raíz L5, que es la que parece afectada en el paciente de la pregunta,
con tratamiento conservador, habrá que considerar realizar pruebas de se lesiona en las hernias discales L4-L5.
imagen complementarias. Por tanto, la respuesta acertada es la opción 5.
De todas formas, si no quieres fiarte sólo del reflejo alterado, en
Pregunta 111.- R: 3 el enunciado hay otro dato que te permite implicar a la raíz L5: la
Para responder a esta pregunta es necesario conocer el origen del distribución del dolor. El dolor irradiado a la cara lateral de la pierna,
nervio frénico. Dicho nervio, encargado de la inervación motora del dorso del pie y hasta el 1º dedo es típico de la radiculopatía L5.
diafragma, se origina habitualmente a nivel de C4. En la valoración
inicial del paciente lesionado medular es importante determinar la Puedes repasar el territorio correspondiente a cada raíz, y la
extensión de la lesión así como la altura a la que se produce. Por tanto, alteración de la sensibilidad y motora que les corresponde, en la
las lesiones medulares que puedan originar insuficiencia respiratoria, tabla correspondiente a esta pregunta, que también encontrarás en
deberán estar en ese nivel o más altas. (respuesta 3 falsa). Acerca del el Manual CTO.
manejo de las lesiones medulares debes recordar que ante un trau-
matismo agudo de la columna cervical en que se detecta una fractura, Pregunta 114.- R: 4
se debe realizar una TC a fin de valorar el grado de invasión del canal Si en el caso de las hernias discales lumbares te hemos recomen-
medular. En relación al tratamiento, si bien es verdad que es frecuente dado que te fijes en el reflejo alterado porque todas las preguntas del
administrar corticoides de forma aguda a los lesionados medulares MIR se han podido contestar conociendo este dato, en las cervicobra-
a fin de reducir la afectación de tejido sano, las dosis son tan altas quialgias secundarias a hernia discal cervical no siempre ha sido así,
que aumentan el riesgo de infección. La detección de progresión del porque los reflejos osteotendinosos de miembros superiores pueden
déficit neurológico es indicación de cirugía urgente. ser compartidos por varias raíces.
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Test 2V
Distancia Neurología y neurocirugía
RAÍZ HABITUALMENTE
C5 C6 C7 C8
AFECTADA
Flexión dedos.
DÉFICIT Separación y flexión del Flexión del codo. Extensión del codo.
Musculatura intrínseca
MOTOR hombro Extensión de la muñeca. Flexión de la muñeca.
de la mano.
En el tratamiento de estos trastornos, existen dos grandes grupos En general, y de forma muy simplificada, la radiocirugía es útil
de técnicas: las ablativas o, más recientemente y más empleada, la para tratar lesiones muy bien circunscritas, de tamaño igual o
estimulación cerebral profunda de determinados núcleos. inferior a 3 cm.
A grandes rasgos, hay tres órganos-diana en el tratamiento quirúr- Sus indicaciones principales en el momento actual son:
gico de los trastornos del movimiento: • Malformaciones arteriovenosas pequeñas, de menos de 3 cm de
• Núcleo subtalámico: la estimulación cerebral profunda de este diámetro, no accesibles mediante tratamiento quirúrgico por su
núcleo constituye el tratamiento de elección actual de la enferme- localización profunda o en la proximidad de áreas elocuentes.
dad de Parkinson. • Tratamiento de algunos tumores pequeños, entre los que destacan
• Núcleo ventral-intermedio del tálamo: tratamiento del temblor las metástasis cerebrales (sobre todo las múltiples), el neurinoma
esencial y del temblor de la enfermedad de Parkinson. del VIII par craneal, meningiomas en áreas de abordaje quirúrgico
• Globus pallidus medial: Sirve como tratamiento de las discinesias difícil (seno cavernoso, ángulo pontocerebeloso) y algunos adeno-
y rigidez de la enfermedad de Parkinson y como tratamiento de la mas hipofisarios.
distonía cervical.
En el tratamiento de las fístulas arteriovenosas no está indicada
En relación a la opción 4, vemos que el órgano-diana del trata- la radiocirugía. No confundas las fístulas arteriovenosas con las
miento de la rigidez del Parkinson no es el globus pallidus lateral, sino malformaciones arteriovenosas (no son lo mismo). Una fístula arte-
el medial. Repasa en el Manual también el tratamiento del dolor y las riovenosa es una comunicación directa entre una arteria y una vena,
técnicas de tratamiento de determinados trastornos psiquiátricos. No sin nido malformativo entre ambas. Un ejemplo típico son las fístulas
olvides tampoco, cuando repases la epilepsia, tener conocimientos carótidocavernosas, que son una complicación de los traumatismos
básicos sobre el tratamiento quirúrgico de esta entidad. craneoencefálicos. Pueden ser de bajo flujo y resolverse solas por
trombosis. Si la angiografía demuestra que el flujo de la fístula es alto,
Pregunta 121.- R: 2 requerirán tratamiento generalmente endovascular (embolización).
La radiocirugía es una técnica terapéutica que consiste en hacer
que varios haces de radiación confluyan en una zona muy bien
delimitada del encéfalo, por ejemplo un tumor, de manera que éste
se lleve una única dosis muy alta de radiación sin que el tejido de
alrededor reciba una cantidad significativa. Para poder localizar con
exactitud la diana de la radiación se utiliza la estereotaxia, que como
ya sabes, es una técnica neuroquirúrgica que nos permite localizar
con mucha precisión cualquier punto del encéfalo sin necesidad de
abrir la cabeza del paciente.
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