Particularităţile anatomo – fiziologice și semiologia afecţiunilor aparatului

digestiv la copii de diferite vârste. Sindroamele principale de afectare.

Explorări complementare ale sistemului digestiv la copii.

Delimitarea patologiei digestive la copil se realizează prin multitudinea de

particularitati morfologice, fiziologice, semiologice, clinice si paraclinice aparute
pe parcursul cresterii si dezvoltarii organismului uman.

Cavitatea bucala
 La nou-nascut si la copilul sugar cavitatea bucala este relativ mica
 Prezenta dublicaturii mucoasei labiale care ii ajuta copilului sa apuce mai
bine mamelonul in timpul suptului
 De-a lungul apofizelor alveolare sunt ridicaturi mai pronuntate intre locurile
unde vor erupe in viitor caninii
 Palatul dur mai aplatizat
 Limbarelativ scurta, groasa si lata in raport cu dimensiunilecavitatii bucale
 Obrajii mai grosi, proeminenti datorita corpurilor adiposi Bichat
 Mucoasa relativ uscata, fina, abundent vascularizata, de culoare roz intensa
 Lipsa dintilor
 Expresia inflamatiei fungice cu candida albica(margaritarel)

Glande salivare
Sunt formate de la nastere, dar functional nu sunt apte sa formeze saliva. Catre 3-4
luni, glandele salivare sunt destul de bine dezvoltate, in aceasta perioada
observindu-se la copil o salivatie continua(fiziologica). Fenomenul se explicaprin
faptul ca in timp ce saliva se elimina in cantitatea suficienta,capacitatea de a o
inghiti inca nu este formata.
Cantitatea de saliva, constituie in medie 50-100 ml/ zi, ea contine amilaza, lipaza,
lisozim si IgA secretorii. Sinteza IgA secretorie si lisozim confera sugarului
proprietati de aparare antiinfectiioasa.

Faringele
La nou-nascut, faringele este mai larg localizat topografic mai jos. In faringele
format este amplasat inelul limfatic Pirogov, care inca lipseste la nou-nascut, astfel
fiind absenta si bariera locala contra infectiei. In faringele sugarului se deschide
trompa audititva(comunicarea cu urechea medie), care este larga, scurta, favorizind
astfel trecerea infectiei din nazofaringe in urechea medie.

Esofagul
Esofagul copiilor mici are forma de pilnie, este fara ingustari si cu suportul
muscular inca putin dezvoltat. Mucoasa lui este fina, bine vascularizata, dar uscata
din cauza numarului redus de glande mucoase. Lungimea esofagului la nou-nascuti
este de 10-11 cm, la sugari – 12 cm, la copii de 5 ani – 16 cm, de 15 ani – 19 cm,
iar la adulti – 23-30 cm. Cunoasterea lungimii esofagului copiilor la diferite virste
este utila in cazul eventualelor spalaturi gastrice – o procedura frecventa in diverse
stari patologice. Formula pentru determinarea distantei intre dinti si cardie : L=1/5
+ 6,3 cm. Intrarea in esofag topografic se situeaza : la nou-nascut – intre vertebrele
cervicale 3 si 4, la copil de 2 ani – intre vertebrele 4 si 5, iar de 12 ani – intre
vertebrele 6 si 7.
Trecerea din esofag in stomac la copii de toate virstele se afla la nivelul vertebrelor
10 – 11 toracice.

Curburile esofagului
 In regiunea cervicala la nivelul vertebrei 1 toracice(in stinga, din cauza
traheii)
 La nivelul vertebrelor 3-7-8 toarcice (din cauza aortei si cordului)
 Ingustarile fiziologice ale lumenului (prezente la adult) lipsesc

Forma esofagului e asemenea unei clepsidre, adaptate pentru trecerea alimentelor

lichide.
Stomacul – are forma cilindrica (umplut-oval), este situat orizontal. Dupa virsta de
1 an, cind copilul incepe sa mearga, stomacul ocupa o pozitie ceva mai verticala.
Stomacul copilului la nastere are aceeasi structura ca si al adultului, cu exceptia
fundului care este slab conturat. Partea cardiei este situata la nivelul vertebrei 10
toracice, iar partea pilorica – la nivelul vertebrei 12 toracice.

Volumul fiziologic al stomacului

 La nou-nascut – 7ml(care-l poate digera)
 In ziua a 4-a dupa nastere – 40ml
 La a 8-a zi dupa nastere – 80ml
 Lunar creste cu 25ml
 La 1 an - 250-500ml
 La 3 ani – 450-600ml
 La 7 ani – 900-1200ml
 La 10-12 ani – 1300-1500ml

Surafatamucoasei stomacale la nou-nascut este bogat vascularizata. Mucoasa

stomacala la copil este mai slab dispusa in pliuri si e mai subtire, contine mai
putine glande stomacale,care la nastere sunt nedezvoltate morfologic si functional.
Insasi cantitatea glandelor stomacale la nastere este mai mica. Odata cu inceperea
alimentatiei enterale, cantitatea glandelor stomacale creste. Musculatura
stomacului este slab dezvoltata, in special partea fundica si sfincterul cardial, ceea
ce genereaza regurgitatii si aerofagii. Muschii pilorici sunt dexvoltati bine, ceea ce
provoaca pilorospasmul.
Secretia gastrica
Clasificarea glandelor stomacale:
1. Glande fundice
a) Celulele principale sintetizeaza pepsina
b) Celulele marginale sintetizeazaacid clorhidric
c) Celulele aditionale sintetizeaza mucina
2. Glandele cardiale
a) Celulele aditionale sintetizeaza mucina
3. Glandele pilorice
a) Celulele principale sintetizeaza pepsina
b) Celulele aditionale sintetizeaza mucina

Valorile pH-ului secretiei gastrice:

 La nou-nascut si sugar secretia stomacala constituie 0,1-0,3 ml/min
(1ml/kg/ora), cu o valoare a pH-ului de 4,5-3,8
 La virsta de 1-2ani (2-3ml/kg/ora), pH – 3,8-2,5
 La 7-8ani – pH 2,0-2,5
 La 10ani – pH 1,8-1,5(valoarea adultului)

Pina la virsta de 4-5luni se sintetizeaza acid lactic, apoi- acid clorhidric. Cantitatea
de acid clorhidric sintetizata depinde de tipul alimentatiei. Ea este minima in
alimentatia lactica, dubla – in cea mixta, de 2-4 ori mai mare – in cea artificiala. Pe
parcursul primului an de viata, activitatea proteolitica a sucului stomacal este in
crestere de 3 ori, dar totusi mai scazuta decit la adulti. Trecerea copilului la
alimentatie artificiala sporeste activitatea proteolitica a sucului gastric. Laptele
matern consumat persista in stomac timp de 2-3 ore dupa alimetatie, laptele de vaci
si cel adaptat – 3-4 ore. Sporirea cantitatii de proteine si grasimi in alimentatie
incetineste evacuarea din stomac, ea producindu-se la 4,5-6,5 ore.

Intestinul subtire
Raportat la lungimea corpului, intestinul subtire este mai lung ca la adult.
Proportiile sunt urmatoarele:
 La nou-nascut – 8,5:1
 La 1an – 7,5:1
 La 16 ani – 6,5:1
 La adulti – 5,5:1

Cresterea mai intensa a lungimii intestinului este la 1-3 ani si de la 10-15 ani in
sus. Mucoasa este bogat vascularizata, contine un numar de ganglioni limfatici si
vilozitati.Totodata, sunt mai slab dezvoltate submucoasa, muschii, plicile
transversale, iar plexurile nervoase au o structura nedesavirsita. Circuitul limfatic
este comun cu cel al sistemului reno-urinar, ceea ce faciliteaza trecerea limfogena a
infectiei. Mucoasa intestinului sugarului este foarte permabila pentru diverse
substante toxice si alergice, ceea ce absorb cu usurinta, cauzind manifestari de
toxicoza si alergie.

Duodenul este situat retroperitoneal si are forma unui semicerc. La inceput

estesituat la nivelul vertebrei 1 lombare, iar la 12ani – la vertebrele 3-4 lombare.
La copilul mic duodenul este mobil, iar dupa virsta de 7 ani in jurul lui se dezvolta
mai bine tesutul adipos, care il fixeaza. Mucoasa este subtire, fina cu tesut
conjunctiv slab, dar cu o retea foarte bogata de vase sangvine si limfatice.

Jejunul si Ileonul au un mezou lung si extensibil, foarte mobil, favorizind

fenomene de volvulus intestinal. Peretii ntestinali sunt foarte bine vascularizati,
inclusiv mucoasa, fapt ce asigura o absorbtie foarte buna in intestin. Mucoasa
intestinala este permeabila pentru substante care, in mod obisnuit, la adult nu se
absorb. Astfel se explica evolutia mai rapida a intoxicatiilor si aparitia fenomenelor
alergice la copii de virsta frageda. Glandele Liberkuhn si Bruner sunt slab
dezvoltate, foliculii limfatici solitari sunt unici sau conglomereaza in placi Payer
mici – bariera imunologica locala a intestinului este imatura.

Intestinul gros(colonul) – lungimea este aproximativ egala corpului si este

constituit din :
 Colonul ascendent
 Colonul transvers
 Colonul descendent
 Colonul sigmoid
 Rect

Mucoasa este mai neteda si mai slab vascularizata ca cea enterala, cu haustrele mai
slab evidentiate, contine glande Liberkuhn mai lungi ca cele din intestinul subtire,
numarul de celule endocrine este redus si foliculii limfatici sunt mai numerosi ,
desi nu conglomereaza in placi Payer, dar sunt mai grosi ca la intestinul subtire.

Rect – tesutul muscular este slab dezvoltat, dar mai bine ca al colonului. Mucoasa
restului este deosebit de vascularizata, asigurind absorbtia rapida a diverselor
ingredient, in special medicamentoase.
Tesutul conjunctiv pararectal, spre deosebire de al adultului, este nedezvoltat,
rectul fiind mai mobil si mai predispus la prolabare.

Apendicele vermiform la nou-nascut are in medie 4-5cm, dar poate ajunge la

10cm, lumenul are in jur de 2-6mm, este foarte mobil datorita mezoului lung.
Intrucit stratul muscular e slab dezvoltat, intrarea in apendicele vermiform este
permanent deschisa.
Functiile intestinului
 Functia enzimatica:
 a) Lactaza este intotdeauna prezenta si active la nou-nascutul la termen si-i
mentie un nivel crescut pe toata perioada de alimentatie lactate
b) Zaharaza – izomaltaza-glucoamilaza sunt mature din luna a 4a de viata
fetala si au o activitate de adult chiar de la nastere
 Functia bacteriologica incepe odata cu colonizarea bacteriologica a
intestinului nou-nascutului, care, la inceput, este steril, dar in primele 48 de
ore de viata are loc contaminarea lui din mediul inconjurator. Flora este
indispensabila protectiei contra implantarii anumitor bacterii intestinale
patogene si difera in functie de alimentatie: pentru cea artificiala – flora
coliforma. Flora intestinala are un rol esential in imunitatea umorala.
 Functia imunologica: tesutul limfoid intestinal produce cellule immune
competente inainte de nastere, dar cresc in cursul primelor luni de viata.

Ficatul – cel mai mare organ parenchimatos din organism. La nastere, ficatul
ocupa ½ - 1/3 din volumul cavitatii abdominale. Greutatea lui constituie circa
4,38 % din cea a corpului nou-nascutului, iar lobul sting este masiv,
fenomenexplicat prin particularitatile de vascularizare. La virsta de 1,5 ani,
lobul sting se micsoreaza in dimensiuni. Capsula fibroasa este subtire, sunt
prezente fibre fine elastice de colagen. Viteza cresterii masei ficatului este mai
mica fata de cea a cresterii masei corpului conform virstei. La copiii sugari,
limita inferioara trece sub rebordul costal drept cu 1-3 cm pe linia
medioclaviculara, la copiii de virsta frageda – cu 1-2 cm, iar incepind cu virsta
de 7 ani ea nu se mai palpeaza. Ficatul nou-nascutului are un continut mai bogat
in apa si mai sarac in proteine, lipide si glycogen, capacitatile lui functionale
fiin mai reduse, mai ales la nou-nascut si sugar. La nastere, este dificila
activitatea de detoxifiere hepatica, indeosebi glicuronoconjugarea, sinteza
factorilor de coagulare, a lipoproteinelor si colsterolului.

Vezica biliara – are forma cilindrica sau de para, rar se intilneste de formaS.
Cu virsta, creste in dimensiuni. La copii peste 7 ani proiectia eziculei biliare se
afla la intersectia marginii laterale a muschiului drept abdominal si rebordul
costal. Lungimea coledocului este variabila, chiar la nou-nascut poate avea 5-
18mm, crescind si mai mult cu virsta. La nou-nascut vezica biliara este
acoperita de ficat, ceea ce complica palpatia si reproduce neclaritati pe
imaginile radiologice. Bila este mai bogata in apa si mai saraca in cholesterol si
pigmenti. Functiile vezicii biliare include functia de concentrare a bilei se de
secretie.

Pancreasul este dezvoltat insuficient. Greutatea lui la nastere constituie 3

grame, dublindu-se la 6 luni, la 1 an – creste de 4 ori, la 10 ani – de 10 ori, iar la
adult – aproape de 30 ori. La virsta frageda suprafata pancreasului este neteda,
iar la 10-12 ani – se reliefeaza. La nou-nascut este mai bine dezvoltat capul
pancreasului, iar cu inaintarea in virsta se dezvolta si celelalte portiuni. Capsula
este mai subtire, mai putin elastica, dar mai bogat vascularizata. Pancreasul este
expus la inflamatie reactiva pe fonul afectiunilor inflamatorii gastroduodenale.
 Semiologia afectiunilor aparatului digestiv
Anamneza in bolile tubului digestive are o importanta mare, determnind luarea
unor decizii de investigatii in vederea fixarii diagnosticului. Simptomatologia
clinica in suferintele tractului digestive este variata si deosebit de complexa.
Examenul clinic atent, efectuat cu rabdare poate duce la un diagnostic corect.

Tulburari ale apetitului

Foamea reprezinta nevoia organica de a ne alimenta pentru a reface pierderile
energetice si nutritionale, reprezentind un reflex innascut. Apetitul reprezinta
dorinta de a ingera un anumit aliment, fiind un reflex conditionat. Reglarea
nervoasa, a indigestiei de alimente se realizeaza la nivelul hipotalamusului,
unde exista centrul foamei si centrul salivarii prin legaturi functionale cu centrii
corticali ai sistemului limbic si amigdalian.

Pofta de mincare este conditionata de:

 Factorul somatic – valoarea cantitativa si calitativa a dietei
 Factorul nervos – secretia de acid clorhidric
 Tonusul peretilor gastrici si duodenali
 Factorul psihic
 Centrii hipotalamici – glicoregulatori
 Satietatea

Anorexia – diminuarea sau suprimarea poftei de mincare.

Anorexia poate fi:
 Totala
 Selectiva(lapte,alimente grase, prajite )
 Constanta
 Progresiva
 Reala – cu substrat organic
 Falsa – cu substrat functional(in neuroze)
 Pentru preintimpinarea durerii, disfagiei

Anorexia(inapetenta) poate fi intilnita in :

 Gastrite si ulcer
 Sindrom de malabsorbtie
 Boli ale altor organe(infectii ac si cr, intoxicatii)
 Boli de singe(anemii si leucemii)
 Afectiuni hepatice(hepatite, ciroze)
 Boli ale SNC si psihice(tumori cerebrale, psihoze, nevroze).
Hiperorexia – apetit exagerat.
Apare in caz de conditii:
 Fiziologice(convalescent, boli cu hipersecretie si hiperaciditate)
 Patologice – ulcerul duodenal, sindrom de malabsorbtie, parazitoze
intestinale, hipertiroidie, hiperinsulism, diabet zaharat.
Polifagia – mese copioase, abundente.
Bulimia – foame excesiva intilnita in leziuni frontale, boli psihice.
Paraorexia – reprezinta pervertirea apetitului si poate imbraca mai multe forme:
 Malocia – foamea de alimente acide
 Geofagia – foamea de pamint
 Agofagia – foamea de gheata
 Pica – ingestia de produse alimentare, ca nisipul, varul

Paraorexia se intilneste in anumite afectiuni psihice, in deficient de minerale si

vitamin, parazitoze intestinale.

Tulburari de salivatie

Tulburarile de salivatie pot fi exagerate:

 Ptialism
 Sialoree
 Diminuate – xerostomie
 Disparate – asialia

Ptialismul – salivatie abundenta, se intilneste in stomatite, eruptia dintilor,

nevralgia trigemenului, afectiunile bulbare, afectiunile gastrice si/sau duodenale,
parazitoze intestinale.
Sialoreea – exagerarea salivatiei pina la 24 ore. Se intilneste in stomatite toxice,
afectiuni neurologice.
Xerostomia si asialia – diminuarea si absenta salivatiei. Se intilneste in
deshidratarile massive, bolile infectioase acute, intoxicarile cu beladona.

Modificari ale gustului

Sunt senzatii olfactive neplacute, generate de o patologie a cavitatii bucale, a
foselor nazale si a faringelui, dar si unele afectiuni gastro-intestinale, hepatice,
biliare, neuropsihice.
Senzatia olfactiva neplacuta se poate manifesta prin:
 Gust acid in hiperaciditate, regurgitatii gastrice, esofagite de reflux
 Gust amar in afectiuni hepatobiliare, enteropatii cornice, tulburari neurotic
 Gust metallic in intoxicatriile cu plumb, pancreatita cronica, sindroame
neurotice
 Gust ridichi apare in insuficienta hepatica avansata
 Gust fetid in afectiuni ale cavitatii bucale, bronsiectazii, abcese pulmonare si
afectiuni ORL
Diageuzia – alterarea gustului apare in conditiile une limbi saburale in boli febrile,
constipatie prelungita, stenoza pilorica, afectiuni neurologice grave.
Halena – modificarea mirosului aerului expirat.
Cauze digestive:
 Igiena defectuoasa a cavitatii bucale
 Stomatite infectioase
 Amigdalita cronica
 Carii dentare
 Faringite
 Diverticul esofagian
 Stenoza esofagica
 Staza gastrica
 Staza duodenala
Cauze extradigestive:
 Diabet zaharat
 Afectiuni renale, hepatice, respiratorii, metabolice

Regurgitatiile – revenirea alimentelor sau unor cantitati mici de lichid in cavitatea

bucala, fara efortul de varsatura. Pot fi constituite din saliva, mucus, suc gastric,
resturi alimentare. Nu influenteaza cresterea.

Greata – senzatie subiectiva indusa de stimuli emotionali sau viscerali,

caracterizata printr-o dorinta iminenta de a varsa. Caile nervoase pentru greata pot
fi similar cu cele ale varsaturii, diferenta constind in gradul stimularii sau al
raspunsului.

Varsatura – resprezinta evacuarea bruscaa continutului gastric prin gura, adesea

precedat de greata, salivatie crescuta, icnet.
Varsatura este un fenomen active, care implica mai multe evenimente ce survin
simultan:
 Cresterea rapida a presiunii intraabdominale si intragastrice, secundara
contractiei diafragmului si a muschilor abdominali
 Coborirea diafragmului duce la eliminarea complete a portiunii
intraabdominale aesofagului si ascensiunea cardiei ceea ce permite
expulziua continutului gastric
 Pilorul se contracta si impiedica scrugerea caudala a continutului gastric
 Ridicarea palatului moale si inchiderea glutei previne refluxul nazofaringian
si aspiratia pulmonara in timpul varsaturii
Varsatura este controlata de doua regiuni din bulb, distincte anatomic si functional:
centrul emezei, localizat in formatiunea reticulara a bulbului, zona declansata de
hemoreceptori localizata in aria postrema
Varsatura poate fi privita ca unul dintre sistemele de aparare care serveste la :
 Inlaturarea toxinelor/toxicelor ingerate accidental
 Prevenirea absorbtiei agentilor toxici
 Protejarea mucoasei gastrointestinale
Varsatura este un semn important al multor boli ale sugarului si copilului

Varsaturi ocazionale – sunt tranzitorii, autolimitate si lipsite de consecinte clinice,

majore. Sunt mai frecvente la sugari si copilul mic, fiind cauzate de greseli
calitative ale alimentatiei sau de utilizarea unor preparate alimentare neadecvate
virstei. Se mai descrie si la sugarii care iri ingera lacom prinzurile.

La nou-nascut cauzele de varsaturi persistente sunt:

 Anomalii anatomice gastrointestinale(atrezie,stenoza intestinala, volvulus)
 Boli inflamatorii ale intestinului(enterita ulceronecrotizanta)
 Boli ale SNC(hemoragie intracraniana, edem cerebral)
 Boli metabolice.

La copilul sugar varsaturile persistente pot fi conditionate de mai multe patologii.

 Stenoza pilorica – hipertrofia muschiului circular al pilorului, care produce
obstructia iesirii gastrice la nivelul canalului piloric. Varsaturile, de obicei,
incep la virsta de 2-3 saptamini, sunt albe, non biloase, in get puternic si
importante cantitativ.
 Refluxul gastroesofagian – disfunctie a esofagului distal, care permite
returnul frecvent al continutului gastric in esofag. Poate sa apara pina la 65%
din sugari, altfel normali
 Ruminatia – readucerea alimentelor din stomac in cavitatea bucala, cu
remestecarea acestora. Daca este frecventa, ruminatia poate genera scaderi
ponderale
 Alergia gastrointestinala – alergie la laptele de vaca.

Hematemeza este o varsatura cu singe, in cantitate mare, aparuta secundar unei

hemoragii gastrice sau la nivelul unor organe dn vecinatate, de unde single poate
ajunge in stomac. Ea trebuie diferentiata, in practica pediatrica de hemoptizie in
care single exteriorizat nu provine din tractul digestiv, ci din aparatul respirator.
Cauzele hematemezei la nou-nascut: boala hemoragica a nou-nascutului, ingestia
masiva de singe matern intrapartum, gastrita hemoragica, ulcer de stres.
La sugar si la copilul mare hematemeza poate aparea secundar ingerarii de singe
rezultat dintr-un epistaxis sau din hemoragii la nivelul cavitatii bucale, dar si in
esofagite corozive, gastrite hemoragice, corpi straini gastrici, vasculite immune,
purpura trombocitopenica, tumori gastrice.
Singele evacuate din stomac in intestine este supus procesului de digestive,
eliminindu-se ulterior printr-un scaun negru ca pacura, lucios, adherent de peretii
vasului in care a fost emis – melena.
Diareea reprezinta emiterea frecventa de scaune cu consistenta scazuta(lichide sau
semilichide), abundebte, cu continut alimentar nedigerat, diareea apare, deci, ca o
eliminare prea rapida a unor scaune prea lichide.
Din punctual de vedere fiziopatologic, se poate vorbi despre:
 Diaree osmotica, cauzata de prezenta in intestine a unor substante
neabsorbabile, osmotic active, care impiedica absorbtia apei, asemenea
substante sunt, de exemplu, purgativele. Acest tip de diaree inceteaza la
foame sau la sistarea alimentelor nepermise sau a substantelor in cauza.
 Diaree secretorie, rezulta in urma stimularii de catre diferite substante ale
secretiei intestinale, asemenea substante sunt: enterotoxinele bacteriene,
serotonina, polipentidul vasoactive intestinal, acidul clorhidric, unele tixice
exogene.
 Diaree produsa prin alterari ale mucosae intestinale sau prin pierderea
suprafetei, cum se intimpla de pilda in gastroenteritele virale, in amiloidoza,
in obstructiile vasculare mezenterice.
 Diaree produse prin insuficienta secretorie a glandelor digestive, cu
antrenarea unor tulburari de absorbtie a nutrientilor, in pancreatite,
colecistopatie hiperchinetica, in colopatiile de fermentatie.
 Diaree functionala: diareea post-prandiala, colonel iritabil, starile de
hipertonie vagala.
Constipatie este definite ca emiterea la interval mari a unor scaune cu consistenta
crescuta, ca rezultat al incetinirii tranzitului intestinal si rezorbtiei crescute a apei
sau al evacuarii intirziate a portiunii rect-sigmoidiene.
 La nou-nascutul mic, constipatia poate fi indusa de: fibroza chistica, atrezie,
stenoza si imperforatie anala, megadolicocolonul congenital
 La nou-nascutul mare si sugar, constipatia apare in stenoza hipertrofica de
pilor, excesul de lapte de vaci in alimentatie, prezenta fisurilor anale, a
megadolicocolonului congenital, in intoxicatia cu vit.D, in unele tubulopatii
renale
 Constipatia scolarului – este predominant habituala, instalindu-se in
conditiile absentei unui orar fix al defecatiei, cu abtinere din pricina jocului
sau activitatilor scolare, constipatia secundara este mai rara la aceasta virsta
 Encomprezisul – este o tulburare a tranzitului intestinal in general, a
defecatiei in special, caracterizata printr-o emisie de materii fecale la copii in
virsta de 2 ani, virsta pina la care de regula se instaleaza controlul voluntary
complet al sfincterului anal. Encomprezisul mai poate aparea si in unele boli
neurologice, in fistulele anorectale, in starile de constipatie sau prea-plin, dar
si la copiii supusi agresiunilor sexuale anale.
 Incontinenta fecala – o emisie continua si permanenta, necontrolata, de
materii fecale. Ea apare in enterocolite, prolapse rectal, dupa interventii
chirurgicale in sfera ano-rectala, in cazul unor malformatii anale, in spina
bifida, mielomeningocel, in unele leziuni cerebrale si medulare.
 Durerea abdominala
Este de regula simptomul de debut comun tuturor afectiunilor abdominale, desi are
character clinice diferite pentru fiecare afectiune in aparte.
Cauze durerii abdominale sunt variate.
I. Durere de origine abdominala:
a) Boli ale organelor cavitare: esofag, stomac, duoden, intestin subtire si
colon, cai biliare, pancreas
b) Afectiuni peritoniale: de natura chimica si infectioasa
c) Boli vasculare: tromboza mezenterica, anevrism de aorta abdominala
d) Afectiuni care determina tensiune sau distensie la nivelul capsulelor
organelor sau structurilor de sustinere, mezenter, capsula hepatica,
capsula splenica.
II. Dureri de cauza extraabdominala:
a)durere reflectata de la nivelul:
- toracelui – pleurezie diafragmatica, pneumonie bazala, pericardita acuta
- tractului genitourinar – anexite, litiaza renala, pielonefrita acuta si
cronica
- peretelui abdominal – nevralgia intercostala, miozita
b)durere in afectiuni metabolice:
- endogene – toxice, uremie, porfirie, tetanie
- alergice – hipersensibilitate la alimente
c)durere neurogena
d)durere psihogena

Criteriile durerii abdominale

Din punct de vedere clinic, caracterele durerii sunt urmatoarele: sediul, iradierea,
intensitatea, durata, frecventa si periodicitatea, factori de agravare si ameliorare
Durerile localizate apartin zonelor topografice ale abdomenului, se delimiteaza
prin intersectia a doua orizontale duse prin rebordul costal si creasta iliaca cu doua
vertical prin mijlocul arcadelor crurale
Durerea epigastrica: ulcer gastric si duodenal, gastrita acuta si cronica, nevroze
cu tulburari functionale gastrice, afectiuni ale cailor biliare, boli pancreatize, hernie
diafragmatica.
Durere in hipocondrul drept
 Afectiuni ale vezicii biliare, cailor biliare
 Ficatul de staza venoasa din insuficienta cardiacadreapta si globala
 Hepatite acute si cornice
 Ulcer duodenal
 Afectiuni ale bazinetului si rinichiului drept
Durere in hipocondrul sting:
 Ulcer gastric
 Afectiuni ale pancreasului
 Pielita si litiaza renala stinga
  Aerocolia flexurii stingi a colonului
Durere in fosa iliaca dreapta
 Apendicita acuta si cronica
 Inflamatia cecului si a tesuturilor din jur
 Ileita terminal
 Afectiuni ale aparatului urinar, inflamatia bazinteului, hidronefroza, stenoza
de ureter inferior
Durere in fosa iliaca stinga
 Enterocolon spastic ssau iritabil
 Perisigmoidita
 Diverticuloza de colon sting
 Cauze urogenitale
Durere in flancuri
 Afectiuni ale colonului ascendant, descendent, ureterelor, tesutului
retroperitoneal
Durere in mezogastru
 Afectiuni ale intestinului subtire, jejun, ileonproximal si distal, colonel
transvers
Durere hipogastrica
 Afectiuni ale retrosigmoidului, vezicii urinare, organelor genitale

Sindroame principale de afectare

S.infantil de ruminare – regurgitare permanenta cu mincare antecedent care

copilul o ruguma si inghite de repetate ori si in acelasi timp lipsesc boli organice.
Diagnostic:
 Debut la virsta de 3-8luni
 Lipsa masurilor de tratament care se aplica in BRGE sau administrarea
oreoaratelor anticolinergice, sau in modificarea caracterului de alimentatie
 Nu se insoteste de greata sau semne de discomfort
 Ruminarea nu evalueaza in somn sau in timpul contactului cu personae
inconjuratoare
Simptomul a fost descries cit la copii sanatosi, atit si la 6-10% de copii cu retard
psihic
La bolnavii cu sindrom de ruminare sa determinat sensibilitatea mai inalta a
stomacului si relaxarea sfincterului esofagian inferior dupa alimentatie. In cazuri
cu majorarea tensiunii intraabdominale se contracteaza active conexiunea
esofagogastrala si pediculii diafragmei.
Regurgitarea, ruminarea si deglutitia repetata evolueaza fara greturi si alte semen
de disconfort.
Tratament
 Asigurarea copilului cu mediu ambiant pozitiv si un regim de liniste
 Terapia de comportament
 Modificarea continutului alimentar, alimentatia mai lenta si excluderea
lichidului in timpul alimentatiei

Aerofagia – senzatie de plenitudine in epigastru, care apare ca rezultat al inghitirii

cantitatii mari de aer si se micsoreaza dupa eructatie de aer.
Diagnostic
 Inghitirea aerului
 Meteorism abdominal din cauza excesului aerului in intestine
 Eructatie repetata si/sau eliminare excesiva a aerului din intestine
Semne clinice se determina cel putin 1 in saptamina in decurs de 2 luni
Deseori copilul inghite aer neobservat de adulti
Aerofagia se manifesta cu eructatie zgomotoasa de aer care se majoreaza deobicei
dupa agitatie psihoemotionala. Deseori eructatia nu depinde de alimentatie. Acuze
la senzatie de stomac arhiplin, meteorism postprandial al compartimentului
abdominal superior cese micsoreaza dupa alimentatie. Mai rar apare sughit.
Meteorism abdominal se micsoreaza sau se lichideaza in somn
Tratament
Recomandari dietetice: refuz de guma de mestecat si a bauturilor carbogazoase,
alimentatia lenta cu inghitituri mici.

Colici intestinale infantile – durere abdominala in crampe, cauzata de obstructive

si dereglari de pasaj. Prezinta hiperexcitatie si plinsul timp de 3 si mai multe ore in
zi si nu mai putin de 3 zile in saptamina, pe parcursul a cel putin 1 luna. Virsta – de
la 6 saptamini pina la 3-4 luni, crestere ponderala buna, apetit si scaunul
nemodificate.

Colici intestinale infantile fac aparitia spontana a accesului in timpul alimentatiei

sau postprandial:
 Tipat puternic, patrunzator
 Hyperemia fetei, paliditatea triunghiului nazo-labial
 Meteorism, picioare lipite de abdomen, labele picioarelor reci
 Miinile lipite de corp
Ameliorarea apare dupa defecatie. Starea generala a copilului nu sufera, intre
accese copilul este linistit, adaosul ponderal si apetitul nu sunt deregulate.
Recomandari:
 Pozitionarea si aplicarea corecta a sugarului la piept
 In alimentatia artificiala de indicat amestecuri bine adaptate ce contin
oligozaharide
Sindromul vomei ciclice – sestabileste la prezenta semnelor: doua sau mai multe
perioade de greata intensive si voma pronuntata sau de lunga durata si revenirea la
starea de sanatate precedent in timp de citeva zile sau saptamini.
Etiologia
 Infectiile(41%) mai ales sinusita cronica
 Stresuri psihologice(34%)
 Produse alimentare, inclusive ciocolata, cascaval
 Istovire fizica sau insuficienta somnului(18%)
 Reactii atopice(13%)
 Menstruatiile(13%)
Pentru actul vomei raspund doua structure functionale diferite:
 Centrul vomei care este situate in formatiunea reticulara laterala si zona
hemoreceptorie trigger in fosa romboida a ventricolului IV
 Rolul principal il joaca centrul vomei care prezinta un collector de aferentare
 Zona hemoreceptorie trigger initiaza actul vomei, transmitind impulsurile
catre centrul vomei
Tratament
 Perioada intre accese: lichidarea triggerilor, tratament medicamentos
 Pedioada prodormala – tratament medicamentos pentru evitarea puseului de
voma ciclica, eitarea actiunilor factorilor trigger
 Perioada de acces – tratament in sectie somatica sau terapie intensive:
rehidratarea si reechilibrare electrolitica H2 blocantii

Sindromul intestinului iritabil – dereglari functionale ale intestinului, care se

caracterizeaza cu dureri abdominale si discomfort associate cu modificarile
defecatiei si tranzitului intestinal.
Diagnosticul se stabileste in prezenta semnelor:
 Disconfortul abdominal sau durerea care il deranjeaza pe pacient cel putin
25% din timpul zilei si se caracterizeaza cu 2 sau mai multe particularitati
 Se miscoreaza dupa defecatie
 Se asociaza cu modificarile frecventei actului de defecatie
 Se asociaza cu modificarile consistentei fecaliilor
 Semnele sunt prezente la pacient mai mult de 3 luni.
Etiologie:
 Hipersensibilitatea intestinului gros la distensie
 Majorarea activitatii motorii al intestinului
 Actiunea factorilor favorizanti
 Stresului croic si invingerea lui
 Procesele de dereglare ale SNC si SNP
 Capacitatile personale ale pacientului
Tratamentul:
1. Daca predomina durerea sau balonarea(alimente permise):
- Carne de pui sau vita, peste fiert sau la gratar
- Brinza slaba
- Ou fiert
- Legume verzi preparate termic, fara coaja sau seminte, evitindu-se
fasolea, varza, mazarea
- Fructe verzi bine coapte sau preparate termic, decojite, piscoturi, prajituri
de casa
- Bauturi neacidulate
Alimente interzise
- Carne grasa de gaina, vita, porc, vinat, peste, mezeluri, salamuri
- Brinzeturi grase, cascaval, brinza cu mucegai
- Ou prajit
- Legume verzi crude
- Fructe verzi, crude, cu coaja sau seminte
- Dulciuri concentrate: ciocolata, inghetat, prajituri
- Bauturi acidulate
2. Daca predomina constipatia:
- Alimente bogate in fibre vegetale: pâine integrala, pâine cu tarite,
cereale, musli
- Lactate
- Legume verzi crude sau preparate termic
- Fructe crude sau preparate termic
- 20-30g tarite, griu/zi
- Hidratare 1500-2000 ml fluide/zi(sucde fructe, apa ceai)
3. Daca predomina diareea(permise):
- Orez, porumb, gris
- Carne slaba de pui, vita, peste
- Ou fiert
- Brinzeturi uscate
- Ulei crud, unt
- Pâine prajita
Alimente interzise
- Cereale, pâine proaspata
- Lactate
- Carne grasa, afumaturi, mezeluri
- Legume verzi crude sau gatite
- Fructe crude sau preparate termic
- Alcool, cafea
- Fumatul
Reguli generale
Simptomatologia poate fi zgomotoasa, dar nu e grava(nu apar complicatii)
Masuri generale
- Stil de viata
Tratament medicamentos
Principalele medicamente utilizate in SII sunt pentru:
1. Durereaabdominala
- Anticolinergice
- Miorelaxante musculotrope
- Antagonistii de calciu
2. Constipatie
- Spasmolitice
- Laxative
- Lactuoza
3. Diaree
- Agonistii opiacei
- Spasmolitice selective
- Diosmectita
- Probiotice(Linex, Bifiform)
4. Balonare
- Dimeticon
- Simeticon

Diagnosticul

Esofagogastroduodenofibroscopia se indica in caz de ineficienta tratamentului

empiric. La virsta de copil, pentru diferentierea si determinarea eventualei
patologii concomitente din partea stomacului si duodenului, situatie care poate
determina tactica de tratament al refluxului gastroesofagian, doar efectuarea
esofagoscopiei nu este rationala.
Pentru un diagnostic complet este nevoie de aprecierea gradului de afectarea
mucoasei esofagiene si a gradului de raspindire a procesului bolii prin metoda
fibroesofagogastroduodenoscopie.

Gradul de afectare a mucoasei esofagiene:

Stadiul I – hiperemii solitare unice sau multiple, amplasate mai sus de linia Z.
Stadiul II – eroziuni longitudinale, necirculare, cu risc hemoragic
Stadiul III – eroziuni circulare, confluente cu cele longitudinale si cu risc de
hemoragie, fara stenoza.
Stadiul IV A – ulceratii cu stenoza sau cu metaplazie
B – stenoza fara eroziuni, ulceratii

pH – monitorizarea timp de 24ore sau minim 18 ore apreciaza stareacardiei,

durata fazei acide si alcaline in clino si ortostatism. La moment, este cel mai
sensibil test, denumit si standard de aur. Are valoare diagnostic pentru diferentierea
durerilor sternale non-cardiace, in tusea cronica, in suspiciunea aspiratiei,
pregatirea catre interventia chirurgicala antireflux. Totusi, se masoara pH-ul, dar
nu refluxul. Din aceasta cauza, testul nu este valabil pentru formele alkaline de
reflux, el nu poate evalua refluxurile in perioada administrarii antisecretoriilor.
Totodata, la aplicaea electrozilor, exista riscul de traumatizarea mucoasei.

Examenul sumar al singelui este obligatoriu pentru sugar, copilul mic si poate fi
facultative pentru copilul de virsta mai mare, deoarece, in cadrul esofagitei de
reflux, cu cit copilul este mai mic, cu atit este mai mare riscul pierderilor sanguine,
in special, per diapedesum.

Examenul maselor fecale la singe ocult poate explica o eventuala pierdere de

singe datorata esofagitei de reflux, in special, cind anemia este o boala
concomitenta si nu o complicatie.Aceasta explicare determina tactica de tratament,
intrucit in cazul pierderilor sanguine per diapedesum monitorizarea are un caracter
mai insistent.

Examenul radiologic cu bariu(bariu pasaj) constituie metoda de stabilire a

diagnosticului atunci cind endoscopia digestive nu este disponibila. Se indica in
cazurile de rezistenta la tratamentsi inaintea interventiilor chirurgicale, avind ca
scop aprecierea raspindirii procesului esofagitei de reflux. Lacopiii cu virste mai
mari, metoda are sensibilitate si specificitate inalta in cazurile cu esofagita
severa(mucoasa cu aspect reticulat).
Acest tip de examen face posibila evaluarea simultana a anomaliilor esofagiene, a
celor de stomac, duoden, intestine subtire, colon. Cu ajutorul lui se apreciaza si
gradul de reflux in functie de reintoarcerea masei baritate in lumenul esofagian

Radiografia cutiei toracice este indicate in cazul asocierii fenomenelor

respiratorii

Examinarea ecografica a esofagului pune in evidenta spasmul si stenoza

pilorului, precum si intirzierea golirii gastrice. Este o metoda neinvaziva,
preferentiala examinarii radiologiece, permitind monitorizare. Cu toate acestea, pe
linga faptul ca studiaza doar refluarile postprandiale, un element ce-I limiteaza
utilitatea este ca, in procesul examinarii, copilul trebuie sa stea nemiscat.

Scintigrafia esofagului este o metoda informative, de o acuratet deosebita,

neinvaziva, cu iradiere redusa. Stabileste numarul, volumul si durata episoadelor
de reflux. Scintigrafia prezinta unele avantaje si fata de pH-metrie, deoarece
fixeazaepisoadele de reflux indifferent de pH-ul refluatului. Ea este indicate in
cazul suspectarii aspiratiilor pulmonare. Dar un examen negative nu exclude
prezenta refluxului gastroesofagian, metoda fiind cu informativitate limitata si in
cazul copiilor assimptomaticisau cu refluari repetate. Din aceste considerente, este
indicata mai mult pentru diagnosticul tulburarilor motori associate.
Examinarea histologica se efectueaza in cazul rezistentei la tratament si in cel al
suspiciunii esofagitei Barett

Manometria esofagiana este indicate pentru definitivarea deciziei chirurgicale,

fiind putin utilizata in pediatria practica, in special la sugari, intrucit presupune
sedare. Metoda evalueaza tensiuneasfincterului essofagian superior si a celui
inferior, motilitatea corpului esofagian, presiunea intraesofagiana. Permite
recoltarea biopsiei tintite de pe mucoasa esofagiana in formele atipice de reflux
gastroesofagian, dar nu pune in evidenta refluarile stomacale la propriu. Printe
reserve se inscribe si faptul ca pentru rralizare este nevoie de respectarea unui sir
de cerinte.

Ecografia organelor cavitatii abdominale nu este informativ insusi pentru boala

de reflux gastroesofagian, dar are valoare la evidentierea patologiilor associate si
pune diagnostic diferential.

ECG nu este sugestiva pentru diagnosticul bolii, dar reprezinta informatii

necesaepentru diferentierea durerilor precordiale, acceselor de bradicardie.

Bibliografie

1. Practical Approach to Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / Kelly.

2014.
2. Pédiatrie 2011. (Elsevier)
3. Pediatrie Ninel Revenco (2014)