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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padecimientos actuales de tus familiares:
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Abuelos:
Abuelo (paterno) vivo__________ abuela (paterna) viva__________
Fallecido:_______________________ fallecida_______________________
Causa de muerte:____________________causa de muerte:_______________________
Edad en la que falleció:_________________ edad en la que falleció:_________________
Enfermedad actual:____________________ Enfermedad actual:____________________
está bajo tratamiento médico por algún padecimiento:____________________________
Qué tipo de tiramiento le están realizando:_____________________________________________
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Esta sano_________________________
Abuelos:
Abuelo (materno) vivo__________ abuela (matena) viva__________
Fallecido:_______________________ fallecida_______________________
Causa de muerte:____________________causa de muerte:_______________________
Edad en la que falleció:_________________ edad en la que falleció:_________________
Enfermedad actual:____________________ Enfermedad actual:____________________
está bajo tratamiento médico por algún padecimiento:____________________________
Qué tipo de tiramiento le están realizando:_____________________________________________
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Esta sano_________________________
Padre: __________________Vivo: _______________________Fallecido:____________________
Edad en la que falleció__________________________________
Causas:________________________________________________________________________
Esta sano_____ está bajo tratamiento médico por algún padecimiento______________________
Qué tipo de tiramiento le están realizando _____________________________________________
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Hermanos: _________________Vivo:_______________________Fallecido:__________________
Edad en la que falleció____________
Causas:________________________________________________________________________
Esta sano_____ está bajo tratamiento médico por algún padecimiento______________________
Qué tipo de tiramiento le están realizando _____________________________________________
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Escolaridad: _______________________________________________
Tipo de vivienda.
¿De qué material es el techo?_____________________________________________
¿De qué material son las paredes?______________ ¿cuantos cuartos hay? ___________
¿Cuantas personas viven en la casa?_____________________________________
¡Hay convivencia con animales?: ___________ cual___________________ cuantos:____________
Tiene agua potable o de pozo: ____________________________ cuenta con drenaje o fosa
sectica:_______________________________________________________
Realiza alguna dieta dura o blanda:__________________
Cuantas veces ingiere: carne: ________ pan: ______
Frutas:________ queso:_______
Leche:_________ pescado:_______
Verduras:_______
¿Cuántas veces se baña? :_________________ ¿Cuántas veces se cepilla los dientes?_________
¿usa hilo dental?: __________________ ¿usa enjuague bucal?: ____________________________
ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS
Paciente Mujer
tipo de menstruación (irregular, normal):__________________
Antecedentes quirúrgicos:
¿Qué tipo de cirugías se ha sometido?:
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Antecedentes traumáticos:
Ha sufrido golpes: ____________________ ha sufrido fracturas de hueso (cráneo, pélvicos
torácicos, nasales, dientes, maxilar o mandíbula, etc.): _________________________________
Has sufrido tuberculosis (renal, pulmonar, ganglionar, intestinal, etc.): _____________________
ha sufrido tos crónica, flemas o sangre en el esputo: ____________________________________
Antecedentes luéticos
¿Padece alguna enfermedad de transmisión sexual?: ________ ¿cuál?: _____________________
¿Actualmente está en tratamiento?: ______que tipo____________________________________
Antecedentes neoplásicos
Tiene algún aumento anormal en alguna parte del cuerpo, donde:_________________________
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Ha tenido algún tratamiento: ________________________________________________________
Antecedentes alérgicos
¿A que es alérgico a algún medicamento? ______
Salicilato(aspirina):__________Penicilina:___________Metamidazol (analgésico):__________
Sulfamidas:______________ yodo_________ o algún anestésico local________________
cual:_______________ Es alérgico a alguna comida:____________ Camarones:____________
Ostiones:________________ Pescado:_____________ o enlatados________________
otra___________ Es alérgico a alguna sustancia:____ lana:______ polen:_______ polvo:_______
colorante de alimentos:_________ otra:_______________ ha tenido reacciones de
hipersensibilidad:______ edema localizado:______ edema palpebral o labial:________ dificultad
respiratoria:________ o algún otro tipo de alergia cual:_______________________________
Esta bajo tratamiento:_______ que tipo_______________________________________________
Antecedentes hemorrágicos
¿Padece de hemorragias?: _____________ presenta gingivorragias o epistaxis:________ conque
frecuencia he intensidad:__________________________________________________________
Tiene problemas de coagulación:_____________ es hemofílicos:___________ tiene presencias de
petequias o equimosis:_____________________ presenta cirrosis:____________ usa
antiagregantes plaquetarios:_______ usa vitamina K:_________
¿Es alérgico al anestésico?: _____ ¿Cuál?: _______________________
Antecedentes anestésicos
A sido intervenido quirúrgicamente:______________ qué tipo de anestésico ha
utilizado:__________________ fue general o local:__________ uso anestésico tópico o la dental
infiltrativa:_______________ tuvo alguna complicación mediante la dental
infiltrativa:_______________________________________________________________________
¿Es alérgico a algún anestésico? ________ ¿cuál?: ____________________
Antecedentes transfuncionales
A recibido alguna transfusión sanguínea:___________ que cantidad:_______________ qué tipo de
transfuncion( paquete globular, plasma fresco, crioprecipitados de plasma fresco, paquete
plaquetario:_____________________________
Tribuna libre
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Semiología
Cuáles son los síntomas o molestias que presenta________________________________________
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Evolución
Siente dolor en la zona afectada:__________________ desde cuando dejo de sentir
molestias:________________________________________________________________________
Terapia empleada
Asistió al médico, dentista durante su afección:___________________ recibió algún
tratamiento:_____________________ que tipo:________________________________
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Que medicamentos les recetaron:____________________________________________________
Cumplió de forma indicada las indicaciones:____________________________________________
Estado actual
Presenta alguna molestia antes o después de ir al consultorio: _____________________________
Siente dolor:_________________ Fecha de inicio y sitio:__________________________________
Tipo de dolor (cólico, punzante, ardoroso, lacerante:_____________________________________
Intensidad (leve, moderada, severa):__________________________________________________
Con que frecuencia:________________________________________________________________
Irradiaciones (lugar en donde se extiende el dolor):_______________________________________
Fenómenos que le preceden (ingesta de alimento, cambios de temperatura, nausea visón
borrosa):_________________________________________________________________________
Fenómenos que lo exacerban (alimento, temperatura, posición, presión tacto o
roce:____________________________________________________________________________
Fenómenos que lo calman postura, vomito, maniobras:___________________________________
Fenómenos que lo acompañan diaforesis, epifora:_______________________________________
sangrado:_____________________ Fecha de inicio y
sitio:______________________________________________________________
Cantida:_______________________________ color:_____________________________________
Tipo de sangrado (en capa, constante, pulsátil): _________________________________________
APARATO DIGESTIVO
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
SISTEMA NERVIOSO
SISTEMA ENDOCRINO
Soporta usted bien el frio?
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Soporta bien el calor?
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Nota temblores en alguna parte de su cuerpo, como parpados, comisura de los labios, dedos o
extremidades?
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Nota su piel muy seca o húmeda?
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Nota usted que sus ojos están muy salidos?
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Algún amigo o familiar ha notado que sus ojos están más grandes?
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Duerme bien?
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Se ha vuelto muy nervioso?
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Ha tenido cambios bruscos en el apetito?
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Ha notado cambios en su deseo sexual?
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En caso de ser mujer
SISTEMA HEMATOPOYÉTICO
PIEL Y FANERAS
EDAD PARENTE:___________________________________________________________________
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ACTITUD:________________________________________________________________________
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COOPERACIÓN DEL
ACIENTE:____________________________________________________________
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CABEZA
Cráneo
Diámetro: (dolicocefalo branquicefalos)________________________
Volumen: (macrocefalea microcefalia )_________________________
Alopecia_______________ alopecia areata___________ exostosis_______________
Cara
Presenta alguna parte paralizada ¿Qué parte?__________________________________________
Frente
Tamaño: amplia_________ mediana____________ angosta________
Cejas
Simétricas___________ asimétricas______ alopecia_______ ausencia de movimiento _________
Ojos
Simétricos___________ asimétricos__________ centrados o estrabismo_________ convergente
estrabismo divergente__________ limitación de movimientos oculares ________________
Conjuntiva
tipo de coloración___________ edema___________ congestión _______________
Esclerótica
color blanco__________ azulejo____________ amarillento___________
Pupila
simetría: pequeño__________ mediano_________ grande_______
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Oclusión
Clase molar
clase 1 ______________________clase2 ___________________clase3______________________
Clase canina
clase 1_______________________ clase2___________________ clase3_____________________
Clase incisiva
clase 1_______________________ clase2____________________ clase3 ___________________
Movilidad_______________________________________________________________________
caries___________________________________________________________________________
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obturaciones_____________________________________________________________________
reconstrucciones__________________________________________________________________
desajustes_______________________________________________________________________
fracturas________________________________________________________________________
placa bacteriana blanca o calcificada__________________________________________________
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atrición__________________________________________________________________________
anodoncia_______________________________________________________________________
hipodoncia______________________________________________________________________
dientes supernumerarios___________________________________________________________
hipoplasia del esmalte______________________________________________________________
fluorosis _________________________________________________________________________
Odontograma
Prótesis
Tipo de prótesis: total_____ parcial____ removible_______ fija _______
Estímulos
frío_______________________ calor ____________________________
Paladar
Aumento de
volumen_____________________________________________________________________
color_____________________________ irritaciones__________________________________
Cara interna mandibular
Sarro_________________________________________________________________________
secreciones_________________ sangrado________________ dolor ____________________
Lengua
Frenillos________________________________ papilas foliadas________________________
dorso de la lengua _____________________________________________________________
glositis migratoria benigna_____________ lengua fisurada_______________________
anquiloglosia___________________ lengua negra o pilosa________________________
glotis romboidal medial______________________ lengua bífida____________________
macroglosia_____________________microglosia______________________________
Piso de la boca
Aumentos de volumen___________________________ color: rojo ______azul ____morado ____
Orofaringe
Aumentos de volumen______________________________ irritaciones______________________
manchas leucopladicas____________________cráteres en las amígdalas____________________
secreciones purulentas_________________________ textura de los tejidos___________________
CUELLO
Glándula sublingual_________________________submaxilar________________________
parótida___________________________________________
anillos traqueales: consistencia___________________________ volumen____________________
tráquea: limitación de movimiento_______________________ dolor_______________________
DIAGNOSTICO:
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PRONOSTICO:
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PLAN DE TRATAMIENTO:
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