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22-5-2014

TOSHIBA CONSULTORIO DENTAL SONRISA SANA

Efren Zagada Villegas


Nombre: _________________________________________________ edad: ___________
Sexo: ________ ocupación: _______________________________ estado civil: _______________
Lugar de origen: _________________________ lugar de residencia: _________________________
Nombre del médico tratante: ________________________________ religión: ________________
Fecha de estudio: ______________________ fecha de última visita: _________________________
Tipo de tratamiento________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padecimientos actuales de tus familiares:
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Abuelos:
Abuelo (paterno) vivo__________ abuela (paterna) viva__________
Fallecido:_______________________ fallecida_______________________
Causa de muerte:____________________causa de muerte:_______________________
Edad en la que falleció:_________________ edad en la que falleció:_________________
Enfermedad actual:____________________ Enfermedad actual:____________________
está bajo tratamiento médico por algún padecimiento:____________________________
Qué tipo de tiramiento le están realizando:_____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Esta sano_________________________

Abuelos:
Abuelo (materno) vivo__________ abuela (matena) viva__________
Fallecido:_______________________ fallecida_______________________
Causa de muerte:____________________causa de muerte:_______________________
Edad en la que falleció:_________________ edad en la que falleció:_________________
Enfermedad actual:____________________ Enfermedad actual:____________________
está bajo tratamiento médico por algún padecimiento:____________________________
Qué tipo de tiramiento le están realizando:_____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Esta sano_________________________
Padre: __________________Vivo: _______________________Fallecido:____________________
Edad en la que falleció__________________________________
Causas:________________________________________________________________________
Esta sano_____ está bajo tratamiento médico por algún padecimiento______________________
Qué tipo de tiramiento le están realizando _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Madre: __________________Vivo: _______________________Fallecido:____________________


Edad en la que falleció__________________________________
Causas:________________________________________________________________________
Esta sano_____ está bajo tratamiento médico por algún padecimiento______________________
Qué tipo de tiramiento le están realizando _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Hermanos: _________________Vivo:_______________________Fallecido:__________________
Edad en la que falleció____________
Causas:________________________________________________________________________
Esta sano_____ está bajo tratamiento médico por algún padecimiento______________________
Qué tipo de tiramiento le están realizando _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Hijos: __________________Vivo: _______________________Fallecido:____________________


Edad en la que falleció__________________________________
Causas:________________________________________________________________________
Esta sano_____ está bajo tratamiento médico por algún padecimiento______________________
Qué tipo de tiramiento le están realizando _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES NO PATOLÓGICOS

Escolaridad: _______________________________________________
Tipo de vivienda.
¿De qué material es el techo?_____________________________________________
¿De qué material son las paredes?______________ ¿cuantos cuartos hay? ___________
¿Cuantas personas viven en la casa?_____________________________________
¡Hay convivencia con animales?: ___________ cual___________________ cuantos:____________
Tiene agua potable o de pozo: ____________________________ cuenta con drenaje o fosa
sectica:_______________________________________________________
Realiza alguna dieta dura o blanda:__________________
Cuantas veces ingiere: carne: ________ pan: ______
Frutas:________ queso:_______
Leche:_________ pescado:_______
Verduras:_______
¿Cuántas veces se baña? :_________________ ¿Cuántas veces se cepilla los dientes?_________
¿usa hilo dental?: __________________ ¿usa enjuague bucal?: ____________________________

¿cuantas vacunas tiene?: ____________________ sabin (poliomelitis)______ BCG


(tuberculosis)_______ pentavalente DTP+ HB+ Hib(difteria, tos ferina, tetanos, hepatitis
B,)________ triple viral SRP(sarampión, rubeola, parotiditis)______________ TD(tétanos,
difteria)_______ hepatitis B_________

ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS

Paciente Mujer
tipo de menstruación (irregular, normal):__________________

inicio de vida sexual:___________________ # gestaciones: _________ # partos:


_____________ # cesarías: _______________________ #
abortos___________________ fecha de ultima regla: _____________________________

¿Está embarazada? SI NO ¿De cuantos meses? ____________________________________


¿Ha recibido problema radiante? SI NO Otros (especificar) _______________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Antecedentes quirúrgicos:
¿Qué tipo de cirugías se ha sometido?:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Antecedentes traumáticos:
Ha sufrido golpes: ____________________ ha sufrido fracturas de hueso (cráneo, pélvicos
torácicos, nasales, dientes, maxilar o mandíbula, etc.): _________________________________
Has sufrido tuberculosis (renal, pulmonar, ganglionar, intestinal, etc.): _____________________
ha sufrido tos crónica, flemas o sangre en el esputo: ____________________________________

Antecedentes luéticos
¿Padece alguna enfermedad de transmisión sexual?: ________ ¿cuál?: _____________________
¿Actualmente está en tratamiento?: ______que tipo____________________________________

Antecedentes neoplásicos
Tiene algún aumento anormal en alguna parte del cuerpo, donde:_________________________
________________________________________________________________________________
Ha tenido algún tratamiento: ________________________________________________________
Antecedentes alérgicos
¿A que es alérgico a algún medicamento? ______
Salicilato(aspirina):__________Penicilina:___________Metamidazol (analgésico):__________
Sulfamidas:______________ yodo_________ o algún anestésico local________________
cual:_______________ Es alérgico a alguna comida:____________ Camarones:____________
Ostiones:________________ Pescado:_____________ o enlatados________________
otra___________ Es alérgico a alguna sustancia:____ lana:______ polen:_______ polvo:_______
colorante de alimentos:_________ otra:_______________ ha tenido reacciones de
hipersensibilidad:______ edema localizado:______ edema palpebral o labial:________ dificultad
respiratoria:________ o algún otro tipo de alergia cual:_______________________________
Esta bajo tratamiento:_______ que tipo_______________________________________________

Antecedentes hemorrágicos
¿Padece de hemorragias?: _____________ presenta gingivorragias o epistaxis:________ conque
frecuencia he intensidad:__________________________________________________________
Tiene problemas de coagulación:_____________ es hemofílicos:___________ tiene presencias de
petequias o equimosis:_____________________ presenta cirrosis:____________ usa
antiagregantes plaquetarios:_______ usa vitamina K:_________
¿Es alérgico al anestésico?: _____ ¿Cuál?: _______________________

Antecedentes anestésicos
A sido intervenido quirúrgicamente:______________ qué tipo de anestésico ha
utilizado:__________________ fue general o local:__________ uso anestésico tópico o la dental
infiltrativa:_______________ tuvo alguna complicación mediante la dental
infiltrativa:_______________________________________________________________________
¿Es alérgico a algún anestésico? ________ ¿cuál?: ____________________

Antecedentes transfuncionales
A recibido alguna transfusión sanguínea:___________ que cantidad:_______________ qué tipo de
transfuncion( paquete globular, plasma fresco, crioprecipitados de plasma fresco, paquete
plaquetario:_____________________________

Antecedentes toxico maníacos


Fuma: _____________cuantos cigarrillos al día: ________ toma: _________ cuantas veces al adía:
_________________ alguna otra sustancia como cocaína, mariguana, opio, solventes,
heroína,:_________________________ que cantidad: _________________cuantas veces al
día:_____________________________
PADECIMIENTO ACTUAL DEL PACIENTE

Tribuna libre
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________

Padecimiento actual: ______________________________________________________________


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Facha de inicio del padecimiento: ____________________________________________________


Hora del padecimiento:_____________________________________________________________
Localización anatómica:_____________________________________________________________

Semiología
Cuáles son los síntomas o molestias que presenta________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Evolución
Siente dolor en la zona afectada:__________________ desde cuando dejo de sentir
molestias:________________________________________________________________________

Terapia empleada
Asistió al médico, dentista durante su afección:___________________ recibió algún
tratamiento:_____________________ que tipo:________________________________
________________________________________________________________________________
Que medicamentos les recetaron:____________________________________________________
Cumplió de forma indicada las indicaciones:____________________________________________

Estado actual
Presenta alguna molestia antes o después de ir al consultorio: _____________________________
Siente dolor:_________________ Fecha de inicio y sitio:__________________________________
Tipo de dolor (cólico, punzante, ardoroso, lacerante:_____________________________________
Intensidad (leve, moderada, severa):__________________________________________________
Con que frecuencia:________________________________________________________________
Irradiaciones (lugar en donde se extiende el dolor):_______________________________________
Fenómenos que le preceden (ingesta de alimento, cambios de temperatura, nausea visón
borrosa):_________________________________________________________________________
Fenómenos que lo exacerban (alimento, temperatura, posición, presión tacto o
roce:____________________________________________________________________________
Fenómenos que lo calman postura, vomito, maniobras:___________________________________
Fenómenos que lo acompañan diaforesis, epifora:_______________________________________
sangrado:_____________________ Fecha de inicio y
sitio:______________________________________________________________
Cantida:_______________________________ color:_____________________________________
Tipo de sangrado (en capa, constante, pulsátil): _________________________________________

A que le atribuye sus síntomas:_______________________________________________________


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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO

No te usted que tiene mal olor o sabor en la boca?


________________________________________________________________________________
Distingue bien los sabores?
________________________________________________________________________________
Siente alguna dificulta al deglutir o tragar los alimentos?
________________________________________________________________________________
La dificultad es al momento de tragar los alimentos sólidos o líquidos?
________________________________________________________________________________
Siente acides o siente que se le regresa el alimento?
________________________________________________________________________________
Vomita?
________________________________________________________________________________
Presenta retortijones o gases en abundancia?
________________________________________________________________________________
Tiene estreñimiento o diarreas frecuentes?
________________________________________________________________________________
Cuantos veces obra al día?
________________________________________________________________________________
Presenta dificultad o molestias al obrar?
________________________________________________________________________________
Al obrar nota evacuaciones con moco, pus o sangre?
________________________________________________________________________________
Se queda con la sensación de no haber terminado bien?
________________________________________________________________________________
Con que nota usted que disminuyen las molestias?
APARATO RESPIRATORIO

Presenta dificultad para respirar?


________________________________________________________________________________
Tiene tos frecuente?
________________________________________________________________________________
Es seca la tos o se acompaña con flemas?
________________________________________________________________________________
Son abundantes las flamas?
Llegan a producirles vomito la tos o las flemas?
________________________________________________________________________________
Presenta algún color en especial?
________________________________________________________________________________
Sale con burbujas o sangre?
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Nota morado sus labios o unas?
________________________________________________________________________________
Le duele el pecho o la espalda cuando respira profundamente?
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APARATO CARDIOVASCULAR
Le falta el aire para caminar en plano?
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Siente que se ahoga al caminar, al vestirse o al realizar pequeños esfuerzos?


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Tiene o ha tenido dolores de pecho, cuello o extremidades superiores al hacer un esfuerzo?
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Cuanto tiempo dura su dolor y conque se le quita?
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Le produce angustia o miedo ese dolor?
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Se le hinchan sus tobillos o piernas (horario, color o dolor)?
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Al momento de apretarse la zona inflamada queda la huella marcada de su dedo?
________________________________________________________________________________
Nota perdida de equilibrio o mareos frecuentes?
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Le zumban los oídos?
________________________________________________________________________________
Ve manchas o lucecitas que se mueven frente a sus ojos?
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Frecuentemente presenta dolores de cabeza?


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APARATO GENITOURINARIO

Tiene dificultad o ardor al orinar?


________________________________________________________________________________
Cuantas veces orina al día?
________________________________________________________________________________
Se levanta orinar por las noches?
________________________________________________________________________________
Su orina tiene un color u olor anormal?
________________________________________________________________________________
Algunas veces sale sangre cuando Oria?
________________________________________________________________________________
Es clara, concentrada o del color de un refresco de cola la orina?
________________________________________________________________________________
Se queda con ganas de seguir orinando?
________________________________________________________________________________

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

Le truena, duele o presenta chasquidos al abrir la boca?


________________________________________________________________________________
Tiene dolor en cuello, hombros u otra articulación?
________________________________________________________________________________
Presenta calambres frecuentes?
________________________________________________________________________________
Tiene dolor o inflamación en las rodillas?
________________________________________________________________________________
Presenta torceduras, esquinces o luxaciones con facilidad?
________________________________________________________________________________
Presenta debilidad o falta de fuerza en alguna de sus extremidades?
________________________________________________________________________________
Desde cuando inicio su molestia?
________________________________________________________________________________

SISTEMA NERVIOSO

Ha notado disminución en la fuerza de algún segmento o extremidad?


________________________________________________________________________________
Fácilmente presenta o ha presentado alteraciones o cambios de carácter o animo?
________________________________________________________________________________
A notado cambios en el sabor u olor de sus alimentos?
________________________________________________________________________________
Ha tenido parálisis en algunas partes de su cuerpo?
________________________________________________________________________________
Escucha ruidos o nota disminución en la audición?
________________________________________________________________________________
Ha notado manchas, luces, visión doble o limitación en su campo visual?
________________________________________________________________________________
Toma pastillas para dormir?
________________________________________________________________________________
Siente que tiene entumida alguna parte de su cuerpo?
________________________________________________________________________________

SISTEMA ENDOCRINO
Soporta usted bien el frio?
________________________________________________________________________________
Soporta bien el calor?
________________________________________________________________________________
Nota temblores en alguna parte de su cuerpo, como parpados, comisura de los labios, dedos o
extremidades?
________________________________________________________________________________
Nota su piel muy seca o húmeda?
________________________________________________________________________________
Nota usted que sus ojos están muy salidos?

________________________________________________________________________________
Algún amigo o familiar ha notado que sus ojos están más grandes?
________________________________________________________________________________

Duerme bien?
________________________________________________________________________________
Se ha vuelto muy nervioso?
________________________________________________________________________________
Ha tenido cambios bruscos en el apetito?
________________________________________________________________________________
Ha notado cambios en su deseo sexual?
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En caso de ser mujer

Sus ciclos menstruales han cambiado en cantidad o en el tiempo?


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Usa anticonceptivos por vía oral, intramuscular o cutánea?
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SISTEMA HEMATOPOYÉTICO

Ha tenido moretones en alguna parte de su cuerpo sin haberse golpeado?


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Nota usted pequeñas manchas de color rojo en su piel?
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Le han dicho que está muy pálido?
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Se ha sentido constantemente cansado y con sueño?
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PIEL Y FANERAS

Nota o tiene manchas, vesículas, maculas, pápulas, ronchas o pústulas en la piel?


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Producen dolor, prurito o aumento de volumen?
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Se le cae el cabello en forma general, por áreas o lo percibe anormal?
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Sus uñas son quebradizas, opacas, se desmoronan o duelen?
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SIGNOS VITALES Y HABITUS EXTERIROR


SIGNOS VITALES
TENSIÓN ARTERIAL:____________________________________________________
FRECUENCIA CARDIACA:_________________________________________________
FRECUENCIA RESPIRATORIA:______________________________________________
TEMPERATURA:______________________________________________________
TALLA:___________________________
PESO:___________________________
ESTADO DE
CONCIENCIA:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

EDAD PARENTE:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

COSNTITUCION: fuerte____________ media__________________ delgada__________________


INTEGRIDAD Y
CONFORMACIÓN:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
longilineos_____________ normilineos______________ brevilineos____________________

ACTITUD:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

FACIES: dolorosa_________________ febril___________________ hipocrática________________


leonina__________ parkinsoniana_________________ tetánica________________________
peritoneal________________________

MARCHA: claudicante____________ helicopoda_______ helcopoda___________________


bilateral__________________ ataxcica______________ titubiante___________________
polineuritica_____________________ espástica_____________________________

COOPERACIÓN DEL
ACIENTE:____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________

CABEZA
Cráneo
Diámetro: (dolicocefalo branquicefalos)________________________
Volumen: (macrocefalea microcefalia )_________________________
Alopecia_______________ alopecia areata___________ exostosis_______________
Cara
Presenta alguna parte paralizada ¿Qué parte?__________________________________________
Frente
Tamaño: amplia_________ mediana____________ angosta________
Cejas
Simétricas___________ asimétricas______ alopecia_______ ausencia de movimiento _________
Ojos
Simétricos___________ asimétricos__________ centrados o estrabismo_________ convergente
estrabismo divergente__________ limitación de movimientos oculares ________________
Conjuntiva
tipo de coloración___________ edema___________ congestión _______________
Esclerótica
color blanco__________ azulejo____________ amarillento___________
Pupila
simetría: pequeño__________ mediano_________ grande_______

Tamaño: miotica________ dilatada________ midriática________

Reflejos: fotomotor__________ motormotor________consensual___________


Ojo ocular
enoftalmia____________ exoftalmia___________
Pabellones auriculares
simetría_____________________ tamaño_____________________ forma___________________
Conducto auditivo externo
es permeable:_________________________
Nariz
Leptorina_____________ platirrina____________ mesorrina______________

Labios superiores e inferiores

Tamaño: Delgado___________ mediano_____________ grueso ________________


Línea del bermellón: Ulceraciones____________________________________________________
manchas_________________________________________________________________________
coloración________________________________________________________________________
Frenillos
Largos_________ cortos__________
tamaños___________________________________
Alteraciones ______________________________________________________________________
Mucosa yugal
Alteraciones______________________________________________________________________
fondo de saco y mucosa alveolar vestibular
Dolor___________________________________ molestia_________________________________
Encía
color__________________________ sarro____________ secreción____________________
sarro______________ sangrado__________________ dolor_____________________
Dientes
Transposiciones___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dolor____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ausencia ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Oclusión
Clase molar
clase 1 ______________________clase2 ___________________clase3______________________
Clase canina
clase 1_______________________ clase2___________________ clase3_____________________
Clase incisiva
clase 1_______________________ clase2____________________ clase3 ___________________
Movilidad_______________________________________________________________________
caries___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
obturaciones_____________________________________________________________________
reconstrucciones__________________________________________________________________
desajustes_______________________________________________________________________
fracturas________________________________________________________________________
placa bacteriana blanca o calcificada__________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
atrición__________________________________________________________________________
anodoncia_______________________________________________________________________
hipodoncia______________________________________________________________________
dientes supernumerarios___________________________________________________________
hipoplasia del esmalte______________________________________________________________
fluorosis _________________________________________________________________________
Odontograma

Prótesis
Tipo de prótesis: total_____ parcial____ removible_______ fija _______
Estímulos
frío_______________________ calor ____________________________
Paladar
Aumento de
volumen_____________________________________________________________________
color_____________________________ irritaciones__________________________________
Cara interna mandibular
Sarro_________________________________________________________________________
secreciones_________________ sangrado________________ dolor ____________________
Lengua
Frenillos________________________________ papilas foliadas________________________
dorso de la lengua _____________________________________________________________
glositis migratoria benigna_____________ lengua fisurada_______________________
anquiloglosia___________________ lengua negra o pilosa________________________
glotis romboidal medial______________________ lengua bífida____________________
macroglosia_____________________microglosia______________________________
Piso de la boca
Aumentos de volumen___________________________ color: rojo ______azul ____morado ____
Orofaringe
Aumentos de volumen______________________________ irritaciones______________________
manchas leucopladicas____________________cráteres en las amígdalas____________________
secreciones purulentas_________________________ textura de los tejidos___________________

CUELLO

Forma: cilíndrico_________ otro_____________ largo___________corto___________


grueso__________ delgado___________ mediano___________

Aumento de volumen normal________________________________________________________


vena yugular ingurgitada?_________________________________________
pulsos carotideos completos ______________ simétricos______________sincronicos

Glándula sublingual_________________________submaxilar________________________
parótida___________________________________________
anillos traqueales: consistencia___________________________ volumen____________________
tráquea: limitación de movimiento_______________________ dolor_______________________
DIAGNOSTICO:
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PRONOSTICO:

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PLAN DE TRATAMIENTO:

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