UNIVERSIDAD NACIONAL

SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO

¨Una Nueva Universidad para el Desarrollo¨

Dirección de Bienestar Universitario

ANEXO Nº 01:
FICHA DE PERFIL DEL ESTUDIANTE

I. DATOS GENERALES
Facultad: Escuela:
Modalidad de ingreso: Ordinario ( ) CPU ( ) Convenio ( ) Primeros puestos ( )

II. DATOS PERSONALES

2.1 Nombres y apellidos: ………………………………...……………………………………………….
2.2 Edad……………………….. 2.3 Sexo: F ( ) M ( )
2.4 Lugar de nacimiento:
…………………………………………………………………………………………………………………..
2.5 Dirección…………………………………………………………………………………………………….
2.6 Teléfono celular…………………………………………………………………………………………..
2.7 Correo electrónico……………………………………………………………………………………....
2.8 Persona a contactar en caso de emergencia………………………………………………
2.9 Situación familiar:
Nivel de instrucción Sin Estudios Prim. Sec. Sup. Téc. Sup. Univ. Teléfono

Padre vivo (SI) (NO)

Madre viva (SI) (NO)

Cultura y lengua de los padres Quechua Castellano Bilingües

Padre
Madre

2.10. ¿Cuantos hermanos son? (incluyéndote):

En el siguiente cuadro marcar con una (X) la alternativa que se relaciona más a tu situación
(pueden ser una o varias):

III. ¿Cómo apoya tu familia tu rol como universitario?

a) Me orientan y aconsejan
b) No me dicen nada, parece que no les importa
c) Se preocupan más por la plata
d) No tengo familiares que me apoyen
Otros (Mencionar):
e)
f)
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En los siguientes cuadros marcar cada alternativa con una (X): (SI) si es afirmativa o (NO) si es
negativa (completar todas las filas):

IV. Hábitos de estudio.

ITEMS SI NO
Gestionas adecuadamente tus tiempos y horarios de estudio
Tienes un lugar destinado para estudiar.
Prefieres estudiar con música.
Después de leer haces un esquema o resumen de lo leído.
Comparas sus anotaciones con la de otros/as compañeros/as.
Mantienes la concentración hasta terminar el trabajo o lectura que te has propuesto.
Usas fichas bibliográficas para tomar apuntes.
Usas el diccionario para buscar el significado de las palabras que no conoces.
Manejas programas de búsqueda de información por internet.
Buscas información en bibliotecas.

En el siguiente cuadro marcar con una (X) la alternativa que se relaciona a tu situación (pueden
ser una o varias):

V. ¿Cuál es la razón más importante por la que quieres estudiar?

a) Para ayudar a mi familia

b) Para mejorar personal y profesionalmente
c) Para ayudar en el desarrollo de mi comunidad y Región
Otros (Mencionar):
d)
e)
f)

En el siguiente cuadro marcar con una (X) la alternativa que se relaciona a tu situación (pueden
ser una o varias):

VI. ¿Qué cosas afectan tu aprendizaje?

a) Las necesidades económicas
b) El no tener familia.
c) El idioma
d) Violencia intrafamiliar
e) Ser padre/ Madre
f) Trabajo ¿Dónde?
g) Otros (Mencionar)
h)
i)
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En el siguiente cuadro marcar con una (X) la alternativa que se relaciona a tu situación (pueden
ser una o varias):

VII. Principales pasatiempos, hobbies, etc.

a) Deporte: vóley, fútbol, etc.

b) Pasear, caminar.
c) La música
d) Ver películas, el cine
Otros (Mencionar):
e)
f)

VIII. Desarrollo Personal

En los siguientes cuadros marcar con una (X) si es afirmativa (SI) o negativa (NO) cada
alternativa (completar todas las filas):

ITEMS SI NO
Tiene confianza en lograr las metas que se propone y enfrentar las dificultades.
Tiene iniciativa para resolver sus problemas.
Se comunica en forma clara expresando sus ideas, sentimientos y opiniones.
Valora y acepta a los demás respetando su diversidad.
Tiene un Proyecto de Vida personal.
Toma decisiones en forma asertiva e independiente.
Tiene habilidades para solucionar conflictos familiares.
Se integra rápidamente a los grupos de amigos/as.
Observaciones:
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ANEXO Nº 02:

FICHAS DE SEGUIMIENTO DE TUTORIAS POR SESIÓN

a) Ficha de seguimiento de tutoría por sesión

(Individual)

Nombre del
tutorado

Fecha

N° de sesión

Nombre del tutor

Temas o problemas que se trataron en la sesión:

Académicos

Personales
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Acuerdos y/o soluciones resultantes de la sesión:

Académicos

Personales

Observaciones del tutor sobre la sesión:

Académicos

Personales

Derivación: Bienestar Universitario ( ) Dirección de escuela ( )

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ANEXO N° 03

INFORME DEL DOCENTE TUTOR

Facultad:

Escuela:

Nombre del estudiante:

Nombre del Tutor:

Estimado/a Docente Tutor/a: A continuación le solicitamos responder algunas

preguntas relacionadas al desenvolvimiento de los estudiantes que Ud. tiene a su cargo.

EN EL SIGUIENTE CUADRO MARCAR CON UNA (X) LA FRASE QUE SE RELACIONA A LA

SITUACIÓN DEL ESTUDIANTE:

1.- ¿Qué dificultades ha presentado el estudiante?

Problemas de rendimiento académico y de hábitos de estudio

Problemas para adaptarse y relacionarse con el grupo de compañeros de clases

Problemas de tipo familiar

Dificultades para relacionarse con los docentes y tutor
Problemas de tipo económico
Problemas de orden emocional o psicológico
Otros (Mencionar):

2. Recomendaciones:

Firma del Docente-tutor Firma del estudiante

___________________

Firma y sello de recibido

Dirección de Departamento Académico