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Fractura de cadera

Definición

La fractura de cadera es la causa más común de hospitalización en los servicios de


urgencia ortopédicos. Esta patología acarrea problemas que van más allá del daño
ortopédico, ocasionando repercusión en áreas tales como medicina interna,
rehabilitación, psiquiatría, trabajo social y en la economía de la atención sanitaria.
Los pacientes que sufren de esta patología pueden padecer serias complicaciones,
que van desde distintos grados de discapacidad hasta una completa pérdida de su
independencia. Aproximadamente el 50% de los pacientes que es independiente
antes de haber sufrido una fractura de cadera será incapaz de recuperar su estilo
de vida previo; y cerca del 10% será incapaz de retornar a su residencia habitual.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para padecer fractura de cadera se exponen en la tabla Nº1.
La osteoporosis, además de ser un factor de riesgo, es un importante factor
contribuyente, debido a que disminuye la resistencia del esqueleto y por lo tanto
facilita que ocurra una fractura.

Sintomatología

La presentación clínica característica a menudo se da en pacientes de edad


avanzada; generalmente de sexo femenino, con un grado variable de demencia y
que refiere haber sufrido una caída, golpeándose sobre una de sus caderas.
Comúnmente se queja de dolor severo en la cadera afectada y tiene dificultad o
imposibilidad para caminar. Al examen físico se encuentra la extremidad afectada
acortada y en rotación externa. El paciente suele presentar dolor localizado sobre
la cadera y un rango de movilidad limitado para realizar la rotación y flexión tanto
pasivas como activas. En casos excepcionales, un paciente que se ha fracturado la
cadera puede presentarse deambulando de manera normal y sólo referir un vago
dolor en sus nalgas, rodillas, muslos, ingle o espalda. Estos pacientes con
frecuencia no refieren el antecedente de traumatismo, sobre todo cuando padecen
algún grado de deterioro cognitivo. Además estos pacientes pueden tener lesiones
adicionales, como laceraciones de piel y cuero cabelludo, esguinces, etc. los tienden
a enmascarar la patología de cadera y distraen la atención del médico

Diagnóstico

El diagnóstico de fractura de cadera puede ser, en la mayoría de los casos,


fácilmente establecido a través de una historia clínica detallada, un minucioso
examen físico y un estudio radiográfico de la cadera afectada que en general
confirma el diagnóstico. Sin embargo existen pacientes que refieren dolor en la
cadera luego de sufrir una caída, con subsecuente dificultad para ponerse de pie o
caminar y que no presentan alteraciones evidentes en la radiografía (AP y lateral de
la pelvis):

• Cerca del 15% de las fracturas de cadera son no desplazadas, y en ellas los
cambios radiográficos son mínimos.

• En alrededor del 1% de los casos la fractura no será visible en la RX simple y por


lo tanto se requerirá de un estudio adicional1. En estos pacientes, la fractura de
cadera debe ser considerada diagnóstico hasta no demostrar lo contrario.

En casos de duda diagnóstica, se puede solicitar un estudio radiográfico AP con la


cadera en rotación interna unos 15-20º, con la que se obtendrá una imagen óptima
del cuello femoral, revelando un rasgo de fractura que no era evidente en la
proyección anteroposterior. Si aún el estudio radiográfico no evidencia el rasgo de
fractura, pero los hallazgos clínicos apoyan el diagnóstico de fractura de cadera,
resulta apropiado un estudio adicional con TC, RM o Cintigrafía con Tc 99m. (Figura
2). La RM ha demostrado ser una forma certera en la identificación de fracturas que
no son evidentes en el estudio radiográfico. Según los estudios realizados con este
método, la RM tendría un 100% de sensibilidad para confirmar la presencia de
fractura de cadera en aquellos pacientes que tienen estudio radiográfico con
hallazgos indeterminados. Varios estudios observacionales no randomizados han
demostrado que el Cintigrama de cadera con Tc 99m tendría sobre un 98% de
sensibilidad para detectar fracturas de cadera cuando el estudio radiográfico resulta
negativo. Sin embargo, este método tendría el inconveniente de que el rasgo de
fractura puede hacerse evidente recién hasta pasadas 48-72 hrs de ocurrida la
fractura.

Clasificación

Las fracturas de cadera se clasifican de acuerdo a diferentes criterios. La más


utilizada es la clasificación anatómica, que las divide según la localización del rasgo
de fractura. Según este criterio son clasificadas como intracapsulares o
extracapsulares. (Figura 3) - Las fracturas intracapsulares incluyen:
• Fracturas de la cabeza femoral.
• Subcapitales.
• Transcervicales o medio cervicales.
• Basicervicales.
Las fracturas extracapsulares se dividen en dos subtipos:
• Intertrocantéricas (Pertrocantéricas).
• Subtrocantéricas.

La distinción entre fracturas intracapsulares y extracapsulares tiene importancia


pronóstica. La detección precoz de una fractura intracapsular es muy importante,
debido a que este tipo de fractura está propensa a complicaciones por dos razones
principales: frecuentemente ocurre disrupción del aporte sanguíneo a la cabeza
femoral, lo que puede conducir a una necrosis avascular; por otra parte, el
fragmento de la fractura es a menudo frágil y proporciona un pobre anclaje para los
dispositivos de fijación, esta situación a menudo incrementa la posibilidad de no
unión o mal unión. Estos problemas no ocurren en las fracturas extracapsulares.
(Tabla 2)
Tratamiento

La meta principal del tratamiento es retornar al paciente a su nivel de funcionalidad


previo a la fractura. En la mayoría de los pacientes este objetivo se consigue por
medio de cirugía seguida de una movilización precoz, la cual es esencial para evitar
las complicaciones asociadas con el reposo prolongado en cama.

Actualmente es muy raro utilizar el tratamiento conservador debido que ofrece


pobres resultados y además requiere una estadía hospitalaria prolongada; por ello
la mayoría de las fracturas de cadera son tratadas de manera quirúrgica

Recuerdo anatómico

Coxal o Ilíaco:

El cíngulo pélvico está formado por los dos huesos coxales que permiten conectar
anatomofuncionalmente el sistema esquelético axial con el miembro inferior. El
coxal es un hueso de tipo plano ubicado en la cadera. Se encuentra primitivamente
formado por tres piezas óseas: pubis (anteroinferior), isquion (posteroinferior) e
ilion (superolateral), que en el adulto forman una estructura consolidada a nivel del
acetábulo.

ILION: Forma la mayor parte del hueso coxal, se divide en cuerpo y ala. El cuerpo
se une al isquion y al pubis y constituye los dos quintos del acetábulo y está
separado del ala por el surco supraacetabular y la línea arqueada. El ala forma
la parte superior del coxal y consta de dos caras la cara medial del ilion tiene una
superficie cóncava lisa que se denomina fosa ilíaca. La cara lateral se denomina
también cara glútea y presenta las líneas glúteas para la inserción de los músculos
glúteos. La cara medial posee una superficie articular para el sacro denominada
faceta auricular y cara sacropélvica y una línea oblicua denominada línea
arqueada o innominada que se interrumpe por una elevación denominada
eminencia iliopúbica que corresponde a la unión del ilion y pubis. Presenta además
en su margen posterior la incisura isquiática mayor.

ISQUION: constituye la parte posteroinferior del coxal. Se divide en cuerpo y rama.


El cuerpo forma dos quintos de la pared del acetábulo y se une con el ilion y el pubis.
El isquion se une con la rama del pubis y forma con el cuerpo de éste la incisura
acetabular, limitando el foramen obturado que casi está totalmente cerrado por la
membrana obturatriz en el ser vivo. Dorsalmente se observa la espina isquiática
que separa las dos incisuras isquiáticas, mayor y menor. La incisura isquiática
menor y la espina isquiática se ubican en el borde posterior del isquion. El isquion
posee una rugosidad denominada tuberosidad isquiática que corresponde a la
región dorsopodal del ramo del isquion.

PUBIS: Es la porción anteroinferior del hueso coxal. Consta de un cuerpo y dos


ramas, inferior y superior. Se articula mediante la faceta púbica, con el pubis
contralateral. La rama superior presenta el tubérculo púbico del que medialmente
parte la cresta púbica y lateralmente la cresta pectínea, que se continúa con la
línea arqueada del ilion. La unión de pubis e ilion viene marcada por la eminencia
iliopúbica.
Cara lateral:

• Acetábulo. Tiene la forma de un esferoide hueco, circunscrito por un reborde


denominado reborde acetabular. Este reborde, a cuya formación contribuyen las
tres piezas primitivas del coxal, presenta en los puntos de unión tres incisuras, dos
muy poco acentuadas (iliopúbica e ilioisquiática) y otra muy acentuada que es la
isquiopúbica, que se denomina incisura acetabular. En esta incisura in vivo se
inserta el ligamento transverso. El acetábulo se divide en dos porciones una porción
lisa en forma de semiluna, articular, denominada faceta lunata y otra rugosa no
articular denominada fosa acetabular.
• Fosa Iliaca o cara glútea: corresponde a la mayor parte de la cara lateral, ubicada
en el ala del ilion. Posee dos líneas rugosas llamadas líneas glúteas, una anterior y
otra posterior que dividen la cara glútea en tres zonas: zona posterior, para que se
inserte el glúteo mayor; una zona media para el glúteo mediano y una zona anterior
para el glúteo menor (en esta última zona se ubica el foramen nutricio).

• Foramen Obturado: ubicado inferior al acetábulo. Posee forma variable según el


sexo, está circunscrito por dos semicircunferencias, una interna y otra externa. La
separación de estas circunferencias forma un canal transversal o canal subpubiano
(para el nervio y vasos obturadores). En estado fresco este foramen está cubierto
por una membrana fibrosa, la membrana obturatriz. El foramen obturado lo forman
el isquion y pubis.

Cara medial En su parte media se observa una línea obtusa, oblicua hacia caudal y
ventral, llamada línea arqueada.

• Fosa iliaca interna: región excavada o cóncava ubicada por sobre la línea
innominada. En ella se inserta el M. iliaco. Por inferior de la línea innominada se
ubican sucesivamente de superior hacia inferior; tuberosidad iliaca (inserción de
ligamentos sacroilíacos), carilla auricular del coxal, la prominencia del acetábulo y
el foramen obturado.

Margen anterior: de craneal a caudal presenta; espina iliaca anterosuperior


(músculos sartorio y tensor de la fascia lata), incisura innominada (entre las espinas
iliacas), espina ilíaca anteroinferior (tendón del recto femoral), incisura del iliopsoas,
la eminencia iliopectínea (para la cintilla iliopectínea), la superficie pectínea (para el
M. pectíneo) y espina del pubis (para el recto anterior del abdomen y piramidal).

Margen posterior: En él se encuentra de craneal a caudal; espina iliaca


posterosuperior (para ligamentos); incisura innominada; espina ilíaca posteroinferior
(para ligamentos), incisura isquiática mayor (para el piramidal y da paso de: vasos
y nervios glúteos superiores, ciáticos mayor y menor, vasos isquiáticos, vasos y
nervios pudendos internos), espina isquiática (para el ligamento sacroespinoso, M.
gemelo superior y haces del M. elevador del ano) e incisura isquiática menor (para
el M. obturador interno y da paso de: vasos y nervios pudendos internos).

Margen superior: o cresta iliaca es curvada en forma de S itálica, muy grueso ventral
y dorsalmente y delgado en su parte media. En él se insertan los músculos anchos
del abdomen (oblicuo externo en su labio externo, oblicuo interno en su labio
intermedio y transverso en su labio interno). En la región lateral el borde superior o
cresta ilíaca presenta la tuberosidad del glúteo mediano.

Margen inferior: Se dirige primeramente hacia inferior y posterior; luego apartándose


de la línea media, se incurva hacia lateral. Está formado por la rama descendente
del pubis y la rama ascendente del isquion (rama isquiopubiana). Presenta en su
parte superior, una faceta articular de forma oval (faceta púbica) para el pubis del
lado opuesto, por posterior de esta carilla hay muchas rugosidades (para la
inserción de aponeurosis perineal, cuerpo cavernosos del pene o del clítoris,
músculos correspondientes y M. grácil y aductor mayor). Los márgenes forman
ángulos que fueron descritos anteriormente.

FÉMUR

Es un hueso largo y el más grande del cuerpo, se ubica en el muslo. Se articula por
superior con el hueso coxal y por inferior con la tibia y la patela. El fémur se divide
en un cuerpo o diáfisis y dos epífisis o extremidades.

EPÍFISIS PROXIMAL: está formada por cabeza, cuello y trocánteres. La cabeza es


una eminencia lisa, con forma de esfera y presenta una fóvea de la cabeza femoral.
Está separada del cuello por un borde irregular. El límite entre cuerpo y cuello
corresponde a la línea intertrocantérica ventralmente y a la cresta intertrocantérica
dorsalmente. El cuello une en la región de los trocánteres la cabeza con la diáfisis
del fémur. Lateral y superior destaca el trocánter mayor con la fosa trocantérica en
su cara medial y posteromedialmente hace prominencia el trocánter menor.

Cabeza femoral: Esférica, lisa, está dirigida hacia medial, superior y posterior. Algo
por inferior y dorsal a su centro se ubica una depresión rugosa denominada fosita
del ligamento femoral (para el ligamento femoral y sus vasos).
Cuello anatómico: situado entre la cabeza y los trocánteres, muy inclinado hacia
lateral y hacia inferor. La cara anterior es casi plana (se corresponde con el
ligamento capsular), la cara posterior es convexa y se corresponde con el ligamento
capsular sólo en sus dos tercios mediales. El borde superior es corto y horizontal.
El borde inferior es más largo y oblicuo. El extremo medial se ensancha para
sostener a la cabeza y está lleno de orificios vasculares. El extremo lateral es muy
voluminoso y corresponde a las tuberosidades. Está limitado ventralmente por una
línea rugosa la línea intertrocantérea (para la capsula articular) y dorsalmente por la
cresta intertrocantérea posterior (para el M. cuadrado femoral).

Trocánter mayor: eminencia cuadrilátera, situada lateral al cuello. Presenta dos


caras (lateral y medial) y cuatro bordes (superior, inferior, anterior y posterior). La
cara lateral es atravesada por una línea para el glúteo mediano y se relaciona in
vivo con dos bolsas serosas. Su cara medial presenta una depresión profunda,
denominada fosa del trocánter mayor (para los músculos obturadores externo e
interno y los músculos gemelos superior e inferior). En el borde superior presenta
una faceta para la inserción del M. piriforme. El borde inferior presenta una cresta
para el vasto lateral del cuadriceps. El borde anterior presta inserción al glúteo
menor.

Trocánter menor: grueso tubérculo situado en la parte posterior e inferior del cuello
anatómico. En él se inserta el músculo iliopsoas.

Cuello Quirúrgico: región que une la epífisis superior a la diáfisis.


Irrigación

Bibliografía

1. Muñoz S., Lavanderos J., Vilches L. Fractura de cadera. Cuad. Cir. 2008; 22:
73-81.Disponible en : http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v22n1/art11.pdf
2. Pinheiro P. Fractura de cadera causas, síntomas e tratamiento. 2017 May
12. Disponible en: https://www.mdsaude.com/es/2016/08/fractura-de-
cadera.html
3. Almagia A., Lizana P., Descripción Ósea Apendicular-Miembro Inferior.
2012. Disponible en:
http://www.anatomiahumana.ucv.cl/kine1/Modulos2012/Osteologia%20mie
mbro%20inferior%20kine%202012.pdf
4.

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