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30-SEP-2018 17:49:40

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FICHA SOCIOECONÓMICA PARA PENSIÓN DIFERENCIADA

1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS: CALDERÓN BERMEJO NOMBRES: WILLIAM DAVID
CEDULA / PASAPORTE: 0350072070 ESTADO CIVIL: SOLTERO /A GENERO: MASCULINO

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ECUADOR AZOGUES 29/12/2000


País Ciudad dia/ mes/ año
NACIONALIDAD: ECUATORIANA TIPO DE SANGRE: Orh+
Etnicamente usted se considera: MESTIZO Telf. Celular: 0979035397 Operadora Celular: MOVISTAR

Correo electrónico personal:wyllmc29@gmail.com Correo electrónico wcalderonb@est.ups.edu.ec

En caso de emergencia comunicarse con: DIEGO CALDERON Teléfono:(09) 96031434

2. DATOS ACADÉMICOS
SEDE EN LA QUE VA A ESTUDIAR: MATRIZ CUENCA
Colegio del que proviene: UNIDAD EDUCATIVA TEMPORAL LUIS ROGERIO GONZALEZ Tipo: FISCAL
Nombre del Colegio (fiscal, particular, etc)
Lugar: ECUADOR CANAR AZOGUES
País, Provincia y Ciudad donde está ubicado el colegio
Título de Bachillerato: BACHILLER TECNICO INDUSTRIALES INSTALACIONES, EQUIPOS Y MAQUINAS ELECTRICAS

Año de graduación: 2018 Nota del bachillerato: 7.77


¿A más del bachillerato tiene otro SI ( ) NO ( X ) Indique el Nivel:
¿Estudia otra carrera fuera de la UPS? SI ( ) NO ( X )
¿En qué institución? NO ESTUDIA OTRA CARRERA

Nombre de la Institución Tipo (público o particular)

3. DATOS DE DOMICILIO
3.1 DIRECCIÓN DONDE VIVE EL ESTUDIANTE
PAIS: ECUADOR PROVINCIA: CANAR CIUDAD: AZOGUES

PARROQUIA: SAN MIGUEL Tipo de RURAL

BARRIO: SAN MIGUEL ZONA: ZONA RURAL

DIRECCION: VIA PRINCIPAL SN VIA PRINCIPAL


Calle o avenida principal Número Calle o avenida secundaria

Si su dirección no encaja en el formato anterior, favor indíquela en el siguiente espacio:

ATRAS DEL COLEGIO LUIS MANUEL GONZALEZ RODAS

Telf. Domicilio: 2138014

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3.2 SI UD. PROCEDE DE OTRA CIUDAD O PAÍS, POR FAVOR INGRESAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

PAIS: ECUADOR PROVINCIA: CANAR CIUDAD: AZOGUES


PARROQUIA: SAN MIGUEL Tipo de RURAL
BARRIO: SAN MIGUEL ZONA: ZONA RURAL

DIRECCION: VIA PRINCIPAL SN VIA PRINCIPAL


Calle o avenida principal Número Calle o avenida secundaria

Si su dirección no encaja en el formato anterior, favor indíquela en el siguiente espacio:

ATRAS DEL COLEGIO LUIS MANUEL GONZALEZ RODAS

Telf. Domicilio: 2138014

4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (inclúyase el estudiante)


Nombres y Apellidos Fecha de N° Documento Estado Civil Parentesco Nivel de Educación Titulo Actividad Laboral u
Nacimiento de Identidad Ocupacional
CALDERON BERMEJO CRISTIAN 28/05/1994 0302594080 UNION LIBRE HERMANO /A SECUNDARIA COMPLETA BACHILLER CIENCIAS TRABAJO

FABIAN GENERALES
CALDERON BERMEJO DIEGO 06/07/1996 0302612247 UNION LIBRE HERMANO /A SECUNDARIA COMPLETA BACHILLER ELECTRICO ESTUDIANTE EDUCACION BASICA
QUIMICO BIOLOGO UPS
CALDERON BERMEJO JOHN 12/05/1998 0302875125 SOLTERO /A HERMANO /A SECUNDARIA COMPLETA BACHILLER MECANICA TRABAJO

FERNANDO AUTOMOTRIZ
SANDRA ELIZABETH AVILA AYIDA 23/07/1998 0107593808 UNION LIBRE CUÑADO /A SECUNDARIA COMPLETA BACHILLER CIENCIA ESTUDIANTE DE DERECHO EN UPS
WILLIAM DAVID CALDERÓN 29/12/2000 0350072070 SOLTERO /A ESTUDIANTE SECUNDARIA COMPLETA

CALDERON AVILA JORGE GABRIEL 21/10/2014 SOLTERO /A SOBRINO /A

¿El estudiante es cabeza de familia? SI ( ) NO ( X )


¿El estudiante depende económicamente de sus padres u otras SI ( X ) NO ( )
DATOS ADICIONALES (Si el estudiante desea ampliar o especificar esta información)
PADRE APOYA ECONÓMICAMENTE A LA FAMILIA DESDE EL EXTERIOR APROXIMADAMENTE HACE 17 AÑOS, MADRE AUSENTE

4.1 SITUACIÓN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:

¿Existe algún problema de salud grave en el grupo familiar? SI ( ) NO ( X )

¿El estudiante tiene algún problema de discapacidad? SI ( ) NO ( X )


PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA MEDICA

Nombre de Persona para contacto: DIEGO CALDERON


Teléfono Persona Contacto: 0996031434

5. SITUACIÓN HABITACIONAL (donde vive el grupo familiar)


SU VIVIENDA ES: PROPIA

INDIQUE EL TIPO DE SU VIVIENDA: CASA Especifique:


ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA: BLOQUE
SERVICIOS DISPONIBLES: Agua potable ( X ) Alcantarillado ( ) Energia eléctrica ( X ) Teléfono fijo ( X )
Internet ( X ) TV por cable ( X )

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6. DATOS ECONÓMICOS
6.1 GASTOS DEL ESTUDIANTE
¿Quién cubre los gastos del estudiante? SOLO PADRE

Especifique:
6.2 PROPIEDADES INMOBILIARIAS Y VARIOS: (no incluir la vivienda que utiliza el grupo familiar)

Nro. de propiedades extras: 0 Valor de las propiedades extras 0,00

Nro. de vehículos familiares: 0 Valor de los vehículos $: 0,00

6.3 RESUMEN DE GASTOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR

VIVIENDA (arriendo, cuota préstamo hipotecario) 0,00


ALIMENTACIÓN (compras de mercado, supermercado, colaciones, refrigerios, comidas afuera, 210,00
EDUCACIÓN de los miembros del grupo familiar (pensiones de guardería, primaria, secundaria, 250,00
TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN (buses, taxis, combustible, mantenimiento de vehículos, etc.) 35,00
SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de enfermeras privadas, seguro médico, útiles de 0,20
PAGO DE SERVICIOS (agua, energía eléctrica, teléfono, internet, tv por cable ) 100,00
OTROS (préstamos, pensiones judiciales, tarjetas de crédito) 0,00
TOTAL DE GASTOS 595,20

Declaramos bajo nuestra responsabilidad que la información proporcionada a la Universidad Politécnica Salesiana
corresponde a nuestra realidad socio-económica. Autorizamos expresamente a la Universidad Politécnica Salesiana
para que obtenga de cualquier fuente de información, incluida la central de riesgos y burós de información crediticia
autorizados para operar en el país, nuestras referencias personales y/o patrimoniales anteriores o posteriores a la
suscripción de esta autorización.

En CUENCA, a los 30 días del mes de SEPTIEMBRE de 2018.

FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE

FIRMA DEL CONYUGE FIRMA DEL APODERADO

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