Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. Identitas Klien
Nama : Tn Paniran No. RM : 219556
Umur : 72 th Pekerjaan : Tidak ada
Jenis : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 16 Januari 2018
Pendidikan : SD Tanggal : 17-18 Januari 2018
Pengkajian
Alamat : Puger Sumber Informasi : Keluarga klien,
pemeriksaan fisik
dan penunjang
2. Keluhan Utama:
Tn Paniran datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada anus.
Genogram:
Keterangan:
: Laki-laki : Menikah
: Perempuan : Anak
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri :
BB = 44 kg TB = 155 cm
IMT = BB/TB2(m)
= 44/(1,55)2
= 18,33
- Interpretasi :
Status gizi kurang, kategori kurus
- Biomedical sign :
HCT = 50,6%
MCV = 102
RDW-SD = 56,6
P-LCR = 33,8
Gula darah sewaktu = 156
- Interpretasi :
Terdapat peningkatan hematokrit, MCV, RDW-SD, P-LCR
- Clinical Sign :
Tn Paniran mengeluh ada darah keluar dari dubur dan merasa nyeri dan terdapat
benjolan pada dubur.
- Interpretasi :
Tn Paniran memiliki tanda dan gejala hemoroid
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Tn Paniran mengurangi konsumsi makanan bersantan semenjak benjolannya
terasa makin parah
- Interpretasi :
Tn Paniran melakukan diet yang cukup baik
BAB
- Frekuensi : 2-3xseminggu sebelum masuk RS, belum BAB sejak masuk RS
- Jumlah : -
- Konsistensi : sedikit keras
- Warna : sedikit gelap
- Bau : -
- Karakter : -
- BJ : -
- Alat Bantu : pempers
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain :-
Interpretasi :
Pola eliminasi Tn Paniran kurang baik
Balance cairan :
Kurang
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Oksigenasi : pernafasan Tn Paniran terlihat sedikit sesak
Fungsi kardiovaskuler : sebelum ini Tn Paniran memiliki sakit jantung
Terapi oksigen : tidak diberikan
Interpretasi :
Pola aktivitas dan latihan dari Tn Paniran kurang baik
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi : 8-9 jam perhari
Gangguan tidur : hanya terbangun apabila dipanggil
Keadaan bangun tidur : baik
Lain-lain : -
Interpretasi : pola tidur dan istirahat Tn Paniran baik
Interpretasi :
Nadi meningkat atau takikardi
V. Terapi
18 Januari 2018
Pengambil Data,
B. Analisa Data
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Nyeri kronis Nyeri kronis
Tn P mengatakan nyeri pada anus
DO :
Skala nyeri 5 Agen pencedera
HR = 106
Trauma defekasi
2 DS : Kekurangan volume Kekurangan volume cairan
Keluarga mengatakan bahwa Tn P cairan
jarang minum dan jarang BAK
DO :
Tn P terlihat lemah Kehilangan cairan
BAK sehari 2x aktif
Kulit teraba sedikit kering
HCT = 50,6%
Perdarahan dari
anus
3 DS : Defisiensi Defisiensi pengetahuan
Keluarga mengatakan ketidaktauan pengetahuan
terkait penyakit dari Tn P
DO :
Tn P menunjukkan perilaku yang Kurang informasi
tidak tepat
C. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1 Nyeri kronis b.d agen 17 januari 2018 20 januari 2018
pencedera
2 Kekurangan volume 17 januari 2018 20 januari 2018
cairan b.d kehilangan
cairan aktif
3 Defisiensi pengetahuan 17 januari 2018 20 januari 2018
b.d kurang informasi
D. Perencanaan Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1 Nyeri kronis b.d Tujuan : 1. Tentukan lokasi,
agen pencedera Setelah dilakukan karakteristik, kualitas dan keparahan
tindakan keperawatan nyeri
selama 3x24 jam maka 2. Cek perintah
Kriteria hasil : pengobatan
1. Tingkat nyeri 3. Cek adanya riwayat
berkurang alergi obat
2. Tanda-tanda 4. Tentukan pilihan
vital normal analgesik berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri
5. Monitor tanda-tanda
vital
6. Berikan kebutuhan
kenyamanan
7. Berikan analgesik
tambahan bila perlu
8. Evaluasi keefektifan
analgesik
2 Kekurangan Tujuan : 4. Identifikasi penyebab perdarahan
volume cairan Setelah dilakukan 5. Monitor adanya perdarahan secara ketat
b.d kehilangan tindakan keperawatan 6. Monitor jumlah dan sifat kehilangan
cairan aktif selama 3x24 jam maka darah
Kriteria hasil : 7. Monitor status cairan termasuk input
1. Keparahan dan output
kehilangan darah 8. Pertahankan kepatenan akses IV
berkurang 9. Kolaborasi dengan dokter terkait
2. Eliminasi urin lancar pemberian obat
3. Tanda-tanda vital 10. Monitor tanda-tanda vital
normal
3 Defisiensi Tujuan : 1. Pertimbangkan
pengetahuan b.d Setelah dilakukan riwayat individu dalam konteks
kurang informasi tindakan keperawatan personal dan riwayat sosial budaya
selama 1x20 menit individu, keluarga dan masyarakat
maka Tn P dan 2. Tentukan
keluarganya dapat pengetahuan kesehatan dan gaya hidup
memahami terkait perilaku saat ini pada individu dan
penyakitnya keluarga
Kriteria hasil : 3. Bantu individu,
1. Pasien dan keluarga untuk memperjelas keyakinan
keluarga memahami dan nilai-nilai kesehata
definisi, penyebab, 4. Kembangkan materi
tanda gejala dan pendidikan yang sesuai dengan audiens
klasifikasi penyakit 5. Ajarkan strategi
2. Pasien yang dapat digunakan untuk menolak
menunjukkan perilaku yang tidak sehat
perilaku patuh yang 6. Libatkan individu
sesuai dan benar dan keluarga dalam perencanaan dan
rencana implementasi gaya hidup
7. Tekankan
pentingnya pola makan yang sehat,
tidur dan beraktivitas sehari-hari
E. Implementasi
N DIAGNOSA TANGGAL/W IMPLEMENTASI
O AKTU
1 Nyeri kronis b.d agen 17 januari 14.00 melakukan timbang terima pasien
pencedera 2018 15.00 mengobservasi skala nyeri
14.00-20.00 16.00 memberikan injeksi IV
17-18 januari 20.00 melakukan timbang terima
2018 21.00 mengobservasi skala nyeri
20.00-07.00 24.00 memberikan injeksi IV
06.00 mengobservasi skala nyeri
06.15 monitor tanda-tanda vital
18 januari 07.00 melakukan timbang terima pasien
2018 07.30 memberikan injeksi IV
07.00-14.00 08.00 memberikan terapi O2
12.30 monitor tanda-tanda vital
14.00-20.00 14.00 melakukan timbang terima pasien
16.00 memberikan injeksi IV
20.00-23.00 20.00 melakukan timbang terima pasien
21.30 memberikan injeksi IV
23.00 memindahkan ke ruang ICU
2 Kekurangan volume 17 januari 14.00 melakukan timbang terima pasien
cairan b.d kehilangan 2018 16.00 memberikan injeksi IV
cairan aktif 14.00-20.00
17-18 januari 20.00 melakukan timbang terima
2018 24.00 memberikan injeksi IV
20.00-07.00 06.15 monitor tanda-tanda vital
12.15 mengobservasi pendarahan
18 januari 07.00 melakukan timbang terima pasien
2018 07.30 memberikan injeksi IV
07.00-14.00 12.30 monitor tanda-tanda vital
14.00-20.00 14.00 melakukan timbang terima pasien
16.00 memberikan injeksi IV
20.00-23.00 20.00 melakukan timbang terima pasien
21.30 memberikan injeksi IV
23.00 memindahkan ke ruang ICU
3 Defisiensi pengetahuan 17 januari 17.00 memfasilitasi pembelajaran
b.d kurang informasi 2018 17.05 memberikan pendidikan kesehatan
17.00-17.20
F. Evaluasi
NO TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI
1 18 januari Nyeri kronis b.d agen pencedera S : pasien mengatakan nyeri pada
2017 skala 4
O : keadaan cukup
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 18 januari Kekurangan volume cairan b.d S : pasien mengatakan masih merasa
2017 kehilangan cairan aktif lemas/lemah
O : keadaan cukup, bab masih keluar
darah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 17 januari Defisiensi pengetahuan b.d kurang S : keluarga pasien mengatakan
2017 informasi bahwa sudah memahami
informasi/materi yang diberikan oleh
perawat
O : keluarga pasien terlihat lebih
yakin untuk bagaimana tindakan
selanjutnya dan bagaimana mencegah
penyakit yang diderita pasien
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi