Sunteți pe pagina 1din 15

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Dela Soviatul Umaroh


NIM : 152310101272
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar
Tanggal : 17 Januari 2018

I. Identitas Klien
Nama : Tn Paniran No. RM : 219556
Umur : 72 th Pekerjaan : Tidak ada
Jenis : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 16 Januari 2018
Pendidikan : SD Tanggal : 17-18 Januari 2018
Pengkajian
Alamat : Puger Sumber Informasi : Keluarga klien,
pemeriksaan fisik
dan penunjang

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik:
Hemoroid

2. Keluhan Utama:
Tn Paniran datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada anus.

3. Riwayat penyakit sekarang:


Tn Paniran mengaku telah memiliki ambien sejak 2 tahun yang lalu. Namun, dulu ketika
benjolan keluar masih dapat dimasukkan kembali, bab keras, saat ini benjolan tidak bisa
dimasukkan kembali. Klien juga mengatakan bahwa sudah tidak nafsu makan sejak 1
tahun yang lalu.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:


a. Penyakit yang pernah dialami:
Hipertensi, penyakit jantung
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
tidak ada
c.Imunisasi:
Imunisasi dasar sudah pernah dilakukan
d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga mengatakan bahwa Tn Paniran suka makanan bersantan, tidak terlalu suka
makan sayur dan buah dan jarang minum air.
e. Obat-obat yang digunakan:
Anti hipertensi

5. Riwayat penyakit keluarga:


Tidak ada

Genogram:
Keterangan:

: Laki-laki : Menikah

: Perempuan : Anak

: Pasien (Tn P) : Tinggal satu rumah

III. Pengkajian Keperawatan


1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Ketika sakit, Tn Paniran pergi ke nakes praktek mandiri, saat masih sakit dan belum
sembuh maka Tn Paniran menjauhi makanan yang dilarang. Tetapi, ketika sudah sembuh,
Tn Paniran mengkonsumsi kembali makanan yang awalnya dilarang tersebut.
Interpretasi :
Tn Paniran kurang memperhatikan kesehatannya

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri :
BB = 44 kg TB = 155 cm
IMT = BB/TB2(m)
= 44/(1,55)2
= 18,33
- Interpretasi :
Status gizi kurang, kategori kurus
- Biomedical sign :
HCT = 50,6%
MCV = 102
RDW-SD = 56,6
P-LCR = 33,8
Gula darah sewaktu = 156
- Interpretasi :
Terdapat peningkatan hematokrit, MCV, RDW-SD, P-LCR
- Clinical Sign :
Tn Paniran mengeluh ada darah keluar dari dubur dan merasa nyeri dan terdapat
benjolan pada dubur.
- Interpretasi :
Tn Paniran memiliki tanda dan gejala hemoroid
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Tn Paniran mengurangi konsumsi makanan bersantan semenjak benjolannya
terasa makin parah
- Interpretasi :
Tn Paniran melakukan diet yang cukup baik

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)


BAK
- Frekuensi : 2 x sehari
- Jumlah : -
- Warna :
- Bau : aromatik
- Karakter : -
- BJ : -
- Alat Bantu : pempers
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain :

BAB
- Frekuensi : 2-3xseminggu sebelum masuk RS, belum BAB sejak masuk RS
- Jumlah : -
- Konsistensi : sedikit keras
- Warna : sedikit gelap
- Bau : -
- Karakter : -
- BJ : -
- Alat Bantu : pempers
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain :-
Interpretasi :
Pola eliminasi Tn Paniran kurang baik
Balance cairan :
Kurang

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Oksigenasi : pernafasan Tn Paniran terlihat sedikit sesak
Fungsi kardiovaskuler : sebelum ini Tn Paniran memiliki sakit jantung
Terapi oksigen : tidak diberikan
Interpretasi :
Pola aktivitas dan latihan dari Tn Paniran kurang baik

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi : 8-9 jam perhari
Gangguan tidur : hanya terbangun apabila dipanggil
Keadaan bangun tidur : baik
Lain-lain : -
Interpretasi : pola tidur dan istirahat Tn Paniran baik

6. Pola kognitif & perceptual


Fungsi Kognitif dan Memori : Tn Paniran masih mengingat nama-nama anggota
keluarganya
Fungsi dan keadaan indera : seluruh indera dari Tn Paniran masih bekerja dan berfungsi
dengan baik
Interpretasi :
Pola kognitif & perceptual Tn Paniran baik
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Tn P menganggap dirinya adalah seorang ayah dan suami yang tidak perlu membuat
keluarganya kerepotan dan khawatir
Identitas diri :
Tn P dapat menyebutkan nama dan usianya
Harga diri :
Tn P merasa tidak perlu mengungkapkan penyakitnya pada keluarganya
Ideal Diri :
Tn P merasa bahwa dia tidak boleh merepotkan keluarganya
Peran Diri :
Tn P tidak dapat menjalankan perannya sebagai seorang suami
Interpretasi :
Pola persepsi diri Tn P kurang baik

8. Pola seksualitas & reproduksi


Pola seksualitas : tidak dapat dikaji
Fungsi reproduksi : tidak dapat dikaji
Interpretasi :
Pola seksualitas & reproduksi Tn Paniran tidak dapat dikaji

9. Pola peran & hubungan


Tn Paniran masih menjalankan perannya sebagai suami dan berhubungan baik dengan
istri, anak, menantu dan cucunya
Interpretasi :
Pola peran & hubungan Tn Paniran baik

10. Pola manajemen koping-stress


Setiap ada masalah, Tn Paniran hanya memendam dan menyelesaikan masalahnya sendiri
dan tidak menceritakannya pada istri ataupun anak-anaknya, kecuali masalah tersebut
sudah berusaha dia selesaikan namun masih tidak bisa.
Interpretasi :
Pola manajemen koping-stress Tn Paniran kurang baik

11. System nilai & keyakinan


Tn P menganggap penting untuk terus mendekatkan diri pada Tuhan dan berdo’a untuk
kesembuhan dirinya
Interpretasi :
Sistem nilai & keyakinan Tn P baik

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum:
Pasien dalam keadaan compos mentis
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 135/67 mm/Hg
- Nadi : 106 X/mnt
- RR : 21 X/mnt
- Suhu : 36,5 C

Interpretasi :
Nadi meningkat atau takikardi

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)


1. Kepala
Inspeksi : wajah tampak pucat, rambut beruban
Palpasi : kulit kepala bersih, tidak ada benjolan
2. Mata
Inspeksi : fungsi dan bentuk normal
3. Telinga
Inspeksi : fungsi dan bentuk normal
Palpasi : tidak ada benjolan
4. Hidung
Inspeksi :fungsi dan bentuk normal, tidak ada sekret
5. Mulut
Inspeksi :Ada beberapa gigi yang sudah tidak ada
6. Leher
Inspeksi : keriput
Palpasi : tidak ada pembesaran tyroid
7. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada benjolan
Auskultasi : suara paru ronchi
8. Abdomen
Inspeksi : Perut rata
9. Urogenital
Palpasi : Terdapat benjolan pada anus
10. Ekstremitas
Inspeksi : simetris
11. Kulit dan kuku
Inspeksi :Kulit sudah keriput dan kuku sedikit kotor
12. Keadaan lokal
Pada daerah anus terdapat benjolan

V. Terapi

N jenis Farmako dinamik Dosis dan Indikasi dan Efek implikasi


O terapi dan farmako rute Kontra Indikasi samping keperawat
kinetik pemberian an
1 Asam Menghambat 1 cc Indikasi : Diare, mual,
tranex aktivasi 3x1, IV Menghentikan badan terasa
amat plasminogen perdarahan lelah
sehingga Kontraindikasi :
mengurangi Ibu
konversi hamil/menyusui,
plasminogen memiliki
menjadi plasmin, riwayat penyakit
suatu enzim yang ginjal
mendgrasi fibrin
pembekuan,
fibrinogen dan
protein plasma
lainnya
2 Raniti Menghambat 1 cc Indikasi : Kegelisahan
dine secara 2x1, IV Ulkus lambung, , depresi,
komprehensif mencegah h halusinasi,
histamin pada tukak lambung reaksi
reseptor H2 sel-sel berdarah, sakit alergi,
parietal lambung, maag gangguan
yang menghambat pernafasan,
sekresi lambung, Kontraindikasi : muntah
volume lambung Ibu
dan konsentrasi hamil/menyusui,
ion hidrogen penyakit ginjal,
berkurang diabetes, alergi
ranitidine
3 Vit k Meningkatkan 1 cc Indikasi : Demam,
biosintesis 3x1, IV Mencegah atau menggigil,
beberapa faktor mengatasi sakit kepala
pembekuan darah perdarahan
yaitu, faktor VII Kontraindikasi :
(prokonvertin), Penyakit hepar
farktor IX (faktor
chirstmas) dan
faktor X(faktor
stuart) yang
berlangsung di
hati
4 Amba Menghambat 1 gr Indikasi : Ruam kulit,
cin sintesis protein 2x1, IV Septikemia, otottoksisita
pada bakteri infeksi saluran s, mual,
sensitif oleh nafas serius, muntah,
adanya pengikatan infeksi tulang demam
yang irreversible dan sendi,
terhadap subunit infeksi kulit dan
ribosomal 30S jaringan lunak
Kontraindikasi :
alergi ambacin

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)


No Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil
(rujukan) (hari/tanggal)
nilai Satuan 20/01/2018
EKG Normal Sinus tachycardi : 103
sinus
rhytm : 60-
100
Darah Lengkap MCV : 80- MCV : 103,9 Fl
90 Fl RDW-SD : 57,9 Fl
RDW-SD :
35-47 Fl

18 Januari 2018
Pengambil Data,

(Dela Soviatul Umaroh)


NIM 152310101272

B. Analisa Data
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Nyeri kronis Nyeri kronis
Tn P mengatakan nyeri pada anus
DO :
Skala nyeri 5 Agen pencedera
HR = 106

Trauma defekasi
2 DS : Kekurangan volume Kekurangan volume cairan
Keluarga mengatakan bahwa Tn P cairan
jarang minum dan jarang BAK
DO :
Tn P terlihat lemah Kehilangan cairan
BAK sehari 2x aktif
Kulit teraba sedikit kering
HCT = 50,6%
Perdarahan dari
anus
3 DS : Defisiensi Defisiensi pengetahuan
Keluarga mengatakan ketidaktauan pengetahuan
terkait penyakit dari Tn P
DO :
Tn P menunjukkan perilaku yang Kurang informasi
tidak tepat

Tidak tahu terkait


penyakitnya

C. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1 Nyeri kronis b.d agen 17 januari 2018 20 januari 2018
pencedera
2 Kekurangan volume 17 januari 2018 20 januari 2018
cairan b.d kehilangan
cairan aktif
3 Defisiensi pengetahuan 17 januari 2018 20 januari 2018
b.d kurang informasi

D. Perencanaan Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1 Nyeri kronis b.d Tujuan : 1. Tentukan lokasi,
agen pencedera Setelah dilakukan karakteristik, kualitas dan keparahan
tindakan keperawatan nyeri
selama 3x24 jam maka 2. Cek perintah
Kriteria hasil : pengobatan
1. Tingkat nyeri 3. Cek adanya riwayat
berkurang alergi obat
2. Tanda-tanda 4. Tentukan pilihan
vital normal analgesik berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri
5. Monitor tanda-tanda
vital
6. Berikan kebutuhan
kenyamanan
7. Berikan analgesik
tambahan bila perlu
8. Evaluasi keefektifan
analgesik
2 Kekurangan Tujuan : 4. Identifikasi penyebab perdarahan
volume cairan Setelah dilakukan 5. Monitor adanya perdarahan secara ketat
b.d kehilangan tindakan keperawatan 6. Monitor jumlah dan sifat kehilangan
cairan aktif selama 3x24 jam maka darah
Kriteria hasil : 7. Monitor status cairan termasuk input
1. Keparahan dan output
kehilangan darah 8. Pertahankan kepatenan akses IV
berkurang 9. Kolaborasi dengan dokter terkait
2. Eliminasi urin lancar pemberian obat
3. Tanda-tanda vital 10. Monitor tanda-tanda vital
normal
3 Defisiensi Tujuan : 1. Pertimbangkan
pengetahuan b.d Setelah dilakukan riwayat individu dalam konteks
kurang informasi tindakan keperawatan personal dan riwayat sosial budaya
selama 1x20 menit individu, keluarga dan masyarakat
maka Tn P dan 2. Tentukan
keluarganya dapat pengetahuan kesehatan dan gaya hidup
memahami terkait perilaku saat ini pada individu dan
penyakitnya keluarga
Kriteria hasil : 3. Bantu individu,
1. Pasien dan keluarga untuk memperjelas keyakinan
keluarga memahami dan nilai-nilai kesehata
definisi, penyebab, 4. Kembangkan materi
tanda gejala dan pendidikan yang sesuai dengan audiens
klasifikasi penyakit 5. Ajarkan strategi
2. Pasien yang dapat digunakan untuk menolak
menunjukkan perilaku yang tidak sehat
perilaku patuh yang 6. Libatkan individu
sesuai dan benar dan keluarga dalam perencanaan dan
rencana implementasi gaya hidup
7. Tekankan
pentingnya pola makan yang sehat,
tidur dan beraktivitas sehari-hari

E. Implementasi
N DIAGNOSA TANGGAL/W IMPLEMENTASI
O AKTU
1 Nyeri kronis b.d agen 17 januari 14.00 melakukan timbang terima pasien
pencedera 2018 15.00 mengobservasi skala nyeri
14.00-20.00 16.00 memberikan injeksi IV
17-18 januari 20.00 melakukan timbang terima
2018 21.00 mengobservasi skala nyeri
20.00-07.00 24.00 memberikan injeksi IV
06.00 mengobservasi skala nyeri
06.15 monitor tanda-tanda vital
18 januari 07.00 melakukan timbang terima pasien
2018 07.30 memberikan injeksi IV
07.00-14.00 08.00 memberikan terapi O2
12.30 monitor tanda-tanda vital
14.00-20.00 14.00 melakukan timbang terima pasien
16.00 memberikan injeksi IV
20.00-23.00 20.00 melakukan timbang terima pasien
21.30 memberikan injeksi IV
23.00 memindahkan ke ruang ICU
2 Kekurangan volume 17 januari 14.00 melakukan timbang terima pasien
cairan b.d kehilangan 2018 16.00 memberikan injeksi IV
cairan aktif 14.00-20.00
17-18 januari 20.00 melakukan timbang terima
2018 24.00 memberikan injeksi IV
20.00-07.00 06.15 monitor tanda-tanda vital
12.15 mengobservasi pendarahan
18 januari 07.00 melakukan timbang terima pasien
2018 07.30 memberikan injeksi IV
07.00-14.00 12.30 monitor tanda-tanda vital
14.00-20.00 14.00 melakukan timbang terima pasien
16.00 memberikan injeksi IV
20.00-23.00 20.00 melakukan timbang terima pasien
21.30 memberikan injeksi IV
23.00 memindahkan ke ruang ICU
3 Defisiensi pengetahuan 17 januari 17.00 memfasilitasi pembelajaran
b.d kurang informasi 2018 17.05 memberikan pendidikan kesehatan
17.00-17.20

F. Evaluasi
NO TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI
1 18 januari Nyeri kronis b.d agen pencedera S : pasien mengatakan nyeri pada
2017 skala 4
O : keadaan cukup
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 18 januari Kekurangan volume cairan b.d S : pasien mengatakan masih merasa
2017 kehilangan cairan aktif lemas/lemah
O : keadaan cukup, bab masih keluar
darah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 17 januari Defisiensi pengetahuan b.d kurang S : keluarga pasien mengatakan
2017 informasi bahwa sudah memahami
informasi/materi yang diberikan oleh
perawat
O : keluarga pasien terlihat lebih
yakin untuk bagaimana tindakan
selanjutnya dan bagaimana mencegah
penyakit yang diderita pasien
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi