UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

H. C. P. Nº

CONTROL INTERNO
Nombre: Edad: a m Sexo
Operador: Curso:

ACTIVIDAD FECHA Vº Bº
INGRESO
HISTORIA CLINICA
EXAMENES AUXILIARES
- Examen radiográficos
- Analisis cefalometricos
- Analisis de la oclusion
- Analisis dietético
- Interconsulta
- otros >

PRESENTACION DEL CASO

INICIO DEL TRATAMIENTO
ALTA

CONTROLES PERIODICOS

Nº FECHA RE Vº Bº Nº FECHA RE Vº Bº

FECHA DIAGNOSTICO CODIGO

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ASIGNACION
Operador: Curso:
Fecha: Profesor: Vº Bº:

TRANSFERENCIA

FECHA NUEVO OPERADOR MOTIVO Vº Bº

ALTA

FECHA CONDICIONES Vº Bº

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RIESGO SISTEMICO

RIESGO ESTOMATOLOGICO

CONDUCTA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FECHA H.C.P. Nº

1. ANAMNESIS

1.1. FILIACION

Nombre: __________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Como lo llaman en casa: ___________________________ Edad: ____a____m Sexo_____

Fecha de nacimiento: _________________________Lugar: _________________________

Procedencia: ______________________ Tiempo de residencia en Tacna:______________

Domicilio: ___________________________________Distrito: _______________________

Urbanización: _____________________ C.P.__________________Telf. _______________

Grado de instrucción: 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
Primaria Secundaria

Centros de estudios: ________________________________________________________

En caso necesario comunicar con:_______________________ Parentesco:_____________

Domicilio: __________________________________________ Teléfono: ______________

Nombre del informante: ______________________________ Parentesco: _____________

Nombre del padre: _____________________________ Teléfono del trabajo:___________

Nombre de la madre: ___________________________ Teléfono del trabajo:___________

Nombre del médico tratante:__________________________________________________

Dirección:________________________________________ Teléfono: _________________

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1.2 ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta dental ____________________________________________________________________
Emergencia Tratamiento integral Tratamiento especifico  ____________________________________
Historia de la enfermedad ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
1.3 CUESTIONARIO DE SALUD
Conteste las preguntas marcando con un aspa la respuesta SI o NO. Cuando sea necesario, llene los espacios en
blanco.
PREGUNTA
1. ¿Ha visitado anteriormente al dentista? ¿Cuándo
fue la última vez?_____________
2. ¿Se cepilla los dientes todos los días? ¿Cuántas
veces? _____________________
3. ¿Tiene algún diente sensible al frio, al calor o al
dulce?
4. ¿Sangran sus encías cuando usa el cepillo dental?
5. ¿Ha recibido charlas sobre salud bucal?
6. ¿Ha recibido algún tratamiento preventivo para la
caries dental?
7. El paciente es: Tímido
Nervioso Obediente Muy activo
8. ¿Tiene dificultades para relacionarse con los otros
niños de su edad?
9. ¿Tiene malas notas en el colegio?
10.¿Ha recibido experiencias desagradables en
tratamiento odontológicos anteriores?
11.¿Consideras que tiene temor al dentista?
12.¿Tiene algún habito en la boca?
13.¿Usó chupón? ¿Hasta cuándo?______________
14.¿Tiene dificultad para masticar?
15.¿Está tomando algún medicamento? ¿cual? _____
16.¿Tiene alguna alergia? ¿A
que?_______________________
17.¿Ha tenido reacciones anormales cuando le han
aplicado anestesia dental?
18.¿Ha tenido tuberculosis?
19.¿Le han dicho si padece del corazón?
20.¿Padece alguna enfermedad del estómago?
21.¿Ha sufrido de los riñones?
22.¿Ha tenido enfermedades de la piel?
23.¿Sufre de diabetes?
S N PREGUNTA S N
i o I O
24. ¿Algún miembro de su familia sufre de
diabetes? ¿Quién?
25. ¿Ha perdido peso últimamente?
26. ¿Ha tenido convulsiones o desmayos?
27. ¿Es asmático?
28. ¿Ha recibido tratamiento con
radiaciones?
29.¿Alguna vez ha sido tratado de un
tumor?
30. ¿Ha tenido hemorragia excesiva
después de una extracción dental?
31. cuando sufre cortes o heridas ¿Tardan
en cicatrizar?
32. ¿Ha tenido hepatitis?
33. ¿Ha tenido alguna operación grande?
34. ¿Ha sufrido de fiebre reumática?
35. ¿Ha recibido transfusión de sangre?
36. ¿Tiene dolores de cabeza frecuentes?
37. ¿Actualmente está en tratamiento
médico?
38. ¿Algún pariente cercano ha fallecido?
39. ¿Algún pariente cercano está enfermo?
Solo para la madre del paciente
40. ¿Tuvo alguna dificultad durante el
embarazo? ¿Cuál?_________________
41. ¿Tomo medicamentos durante el
embarazo?
42. ¿Hubo complicaciones durante el
parto?
43. ¿Tuvo bajo peso al nacer?
44. ¿Alimento a su niño con leche
materna? ¿Durante cuánto tiempo?
45. ¿Considera malo el estado de salud de
la boca del resto de la familia?
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H. C. P. Nº

1.4 EVALUACION DEL CUESTIONARIO

Paciente de sexo femenino de 7 años y 9 meses ,madre refiere haber ido al dentista hace
1 año ,por un tratamiento de conductos ,la madre alimento a la niña con leche materna
hasta los 1 año y 2 meses y considera malo el estado de salud de la boca de su hija con el
resto de la familia además de acuerdo al cuestionario de salud no presenta ninguna
enfermedad .

2. EXAMEN CLINICO GENERAL

2.1. ECTOSCOPIA
Apreciación general Normal x Alterada
Facies No característica x Característica
Grado de colaboración Receptivo x No receptivo
2.2. PESO Y TALLA
Peso 36 Kg. Talla: 1.42 m
2.3. PIEL Y ANEXOS
Temperatura Normal x Aumentada Disminuida
Lesiones Ausente x Presente
Anexos Normal x Alterada
2.4. FUNCIONES VITALES
Temperatura 36,4 ºC Pulso  70/min
Frecuencia respiratoria 28 /min Presion Arterial: 112/74
mm Hg
AMPLIACION
Posición sentada
Actitud: pasiva
Deambulacion :embasica

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3. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

3.1. EXAMEN EXTRAORAL

Forma del craneo Braquicéfalo mesocéfalo X dolicocéfalo
Forma de la cara Braquifacial mesofacial X dolicofacial
Simetría facial Normal alterada X
Musculatura Normal X alterada
Perfil A-P Cóncavo recta X convexo
Perfil vertical Hipodivergente normodivergente hiperdivergente
Fonación Normal X alterada
Deglución Normal X atipica
Respiración Nasal X bucal
Otros habitos Ausente presentes X
A.T.M. Normal alteradas X
Ganglios sm No palpables X palpables

3.2. EXAMEN INTRAORAL

TEJIDOS BLANDOS
Labios Sin presencia de lesiones
Vestíbulo
Frenillos Sin presencia de lesiones
Paladar duro Sin presencia de lesiones
Paladar blando Sin presencia de lesiones
Orofaringe
Lengua Normaglosa ,movilidad conservada, color rosada ,homogéneo
color rosado homogéneo ,textura lisa ,humedad conservada
Piso de boca
Periodonto
Encia marginal
Encia papilar Sin alteracion
Encia adherida Sin alteracion
Hendidura gingival Sin alteración,color rosado coral,sin inflacion
Movilidad dentaria
Pulpa
Exposición pulpar
Dolor a la percusión
Sensibilidad al frio Pieza 8.5 presenta dolor al frio
Sensibilidad al calor ausente

Observaciones:

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H. C. P. Nº

TEJIDOS DUROS
Dentición
Secuencia de la erupción
Anomalías dentarias
Arcos dentarios Forma Tipo
- Superior
- Inferior

Curva de Spee Normal Acentuada No registrable

Mordida abierta Anterior Posterior No presenta
Bilateral Unilateral
Esquelética Dentoalveolar
Mordida profunda Presenta No presenta
Mordida cruzada Anterior Posterior No presenta
Bilateral Unilateral
Funcional Esquelética Dentoalveolar
Mordida en tijera Esquelética Dentoalveolar No presenta
Bilateral Unilateral

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL

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Fecha

IP

IC

IHO

AMPLIACION

4. RESUMEN DEL EXAMEN CLINICO

5. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

6. PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO

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FECHA: Vº Bº

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P.

7. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
7.1 DEL ESTADO GENERAL

7.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS

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8. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

H. C. Nº
P.

9. PLAN DE TRATAMIENTO
9.1. Funcion sistémica

9.2. Fase estomatológica(fase de higiene, fase preventiva, fase correctiva, fase de mantenimiento)

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10. PROGRAMACION

Nº
H. C.
P.

11. PRESUPUESTO

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12. PRESENTACION DEL CASO

Profesor Evaluación
Fecha Vº Bº

13. MODIFICACION DEL TRATAMIENTO

Fecha Modificación Vº Bº

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H. C. P. Nº

AUTORIZACION DE TRATAMIENTO
Yo, ___________________________________, declaro que soy responsable de(l) (la) menor
_____________________________________________, de ___________ años de edad, y a
quien he traído voluntariamente para que sea atendido(a) en la Clínica Estomatológica de la
Universidad Nacional Jorge Basadre Jorge Basadre Grohmann(UNJBG).

Asimismo, declaro que he sido completamente informado sobre su diagnóstico y sobre su

plan de tratamiento.

Por lo tanto, acepto el plan de tratamiento propuesto en la H.C.P. Nº ________________ y

autorizo a la Escuela profesional de Odontologia de la UNJBG para que lo ejecute a través de
sus docentes y estudiantes. Consiento también, que se administre al paciente los
medicamentos y materiales dentales que el tratamiento implican.

Tacna, ____ de __________ de ________ Nombre: _____________________________

Firma _____________________________ DNI Nº ______________________________

DOCUMENTO DE COMPROMISO
Yo, _____________________________________________- declaro estar enterado de las
condiciones de atención Clínica Estomatológica Central de la UNJBG

Por lo tanto, me comprometo a acatar las normas de atención y aceptar el presupuesto y la

forma de pago acordada del tratamiento estomatológico de(l) (la) menor
_________________________________.

Tacna, ____ de __________ de ________ Nombre: _____________________________

Firma _____________________________ DNI Nº ______________________________

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Vº Bº
OPERADOR
NOTA
EVOLUCION

PROCEDIMIENTO
FECHA

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