UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS CLÍNICAS

 ALUMNO:
García Ynope Carlos Ricardo

 DOCENTE:
Dra: Maria Cooper

 CURSO:
Hematologia

 TEMA:
¨Presentación de Historia Clínica

Chiclayo, Setiembre del 2018

 HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA
1. ESTADO DE GRAVEDAD: Aparentemente no grave
2. SIGNOS DESTACADOS: Paciente decúbito dorsal, despierta y alerta
3. EDAD APARENTE: 45 años

II. ANAMNESIS
 TIPO DE ANAMNESIS: Directa
 TIPO DE INFORMACION: Confiable

1. FILIACION
a. NOMBRES: Fernández Julca Anastasio
b. FECHA DE NACIMIENTO: 08/06/1968
c. EDAD: 49 años
d. SEXO: M
e. RAZA: Mestizo
f. RELIGION: Evangélico
g. ESTADO CIVIL: Divorciado
h. OCUPACION: Sin ocupación
i. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Completa
j. LUGAR DE NACIMIENTO: Cajamarca
k. PROCEDENCIA: José Leonardo Ortiz
l. FECHA DE INGRESO: 28/08/2018
m. FECHA DE REALIZACIÓN DE HC: 11/09/2018
n. PERSONA RESPONSABLE: Hijo-Juan Fernandez

2. ENFERMEDAD ACTUAL
A. MOTIVO DE CONSULTA: Ausencia de deposiciones
B. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 días
C. FORMA DE INICIO: Insidioso
D. CURSO DE ENFERMEDAD: Progresivo
E. SINTOMAS PRINCIPALES: Ausencia de deposiciones
F. DESCRIPCION CRONOLÓGICA Y EVOLUCION: Paciente refiere que 4 dias
antes de su ingreso no podía defecar, agregado a esto una alza térmica,
vomitos de contenido alimenticios, poca cantidad sin rastros de sangre,
además de presentar dolor de tipo cólico en el hemiabdomen inferior, que
irradiaba de manera de difusa por momentos y una escala de Eva de 4/10,
sus síntomas persisten y se agregó la disminución de la micción y no
encontraba mejoría por lo que es ingresado por emergencia el dia
24/08/2018 a este nosocomio
 G. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 APETITO: Disminuido
 SED: Disminuido
 SUEÑO: Normal
 MICCION: Disminuida
 DEFECACION: No puede defecar

3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
 GENERALES
 RESIDENCIA ANTERIOR: José Leonardo Ortiz
 ASPECTO SOCIOECONOMICO
1. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
2. OCUPACION: Sin ocupación
3. VIVIENDA: Material noble, casa de alquiler, cuenta con servicios
básicos de saneamiento
4. VESTIMENTA: De acuerdo a la temporada
5. ALIMENTACION: Variado
6. HÁBITOS NOCIVOS: refiere no tomar bebidas alcohólicas, no
fumar ni drogas

 FISIOLOGICOS
 DESARROLLO FISICO
1. PRENATALES: Normal
2. NATALES: Nació por parto
3. POST-NATALES: Normal
 DESARROLLO PSIQUICO: Normal

 PATOLOGICOS
 ENFERMEDADES ERUPTIVAS: No refiere
 INMUNIZACIONES: Paciente refiere recibir todas
 ENFERMEDADES ANTERIORES: No refiere
 ENFERMEDADES ACTUALES: Mieloma multiple diagnosticado hace 1
año
 MEDICACION HABITUAL: Talidamida 100 mg
 ENFERMEDADES VENÉREAS: Niega
 TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: recibió una vez
 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Niega
 TRAUMATISMOS, LUGAR, DIAGNÓSTICO: Niega
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Niega
 ALERGIAS: Niega
  FAMILIARES
Padre: falleció por accidente
Mamá: viva aparentemente sana

4. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Cabeza normocefálica, sin cefaleas, audición normal en ambos oídos, sin
adenopatías, sin problemas de visión, dientes y lengua saludables, sin
ingurgitación yugular, con dolores articulares algunas veces, no hay presencia de
edema, perdida de movilidad y sensiblidad de la mitad inferior del cuerpo (aprox
desde el ombligo).

III. EXAMEN FISICO

1. EXAMEN GENERAL:
A. CONTROL DE SIGNOS VITALES
 PRESION ARTERIAL: 1310/80 mm Hg
 FRECUENCIA DE PULSO: 81
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20
 SatO2: 97%
 TEMPERATURA: 36,5° C
 PESO: 1.65 m
 TALLA: 50 Kg

B. APRECIACION GENERAL
 FACIES: Facies compuesta
 TIPO CONSTITUCIONAL: Normolíneo
 ACTITUD: Decúbito dorsal
 ESTADO DE NUTRICION: ABEN
 ESTADO DE HIDRATACION: ABEH
 ESTADO DE CONCIENCIA: Consiente, alerta
 ORIENTACION TEMPOROESPACIAL: se orientaba en tiempo ,persona y
espacio

C. PIEL Y FANERAS
 PIEL: Normotérmica y normocrómica, elasticidad conservada, no presenta
erupciones ni petequias
 UÑAS: No hay palidez, no onicomicosis, contextura y forma normal
 SISTEMA PILOSO: Cabello seco; regular cantidad, color negro

D. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: No hay edemas

 E. SISTEMA LINFATICO: no hay adenopatías

F. APARATO LOCOMOTOR:
 COLUMNA VERTEBRAL: presencia de cifosis
 EXTREMIDADES: Motilidad conservada en miembros superiores, paraplejia
a nivel de L4
 HUESOS: Superficie normal.
 ARTICULACIONES: movibles ligeramente dolorosas.
 MÚSCULOS: Tono y fuerza disminuida 3/5. Presencia de arreflexia.

2. EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA:
a. Cráneo: Normocéfalo, sin tumefacción, sin lesiones
b. Cara
 Frente: tamaño proporcional a la cara.
 Ojos:
 Párpados: Configuración anatómica normal.
 Esclerótica: Anictérica
 Conjuntivas: no pálidas
 Pupilas: Isocóricas de posición central, fotoreactivas
 Cejas y Pestañas: Semipobladas, distribución uniforme,
Presentan buena implantación
 Nariz: No congestiva, sin aleteo nasal, tabique nasal no desviado,
senos paranasales no dolorosos a la palpación.
 Oídos: Audición normal, pabellones auriculares de implantación
media, simétricos, sin deformaciones ni lesiones aparentes
 Boca
 Labios: finos, simétricos, simetría normal
 Dientes: Dentadura completa
 Lengua: central, húmeda, móvil, con sensibilidad conservada
 Mucosa oral: Rosada, húmeda, sin lesiones aparentes

B. CUELLO
 Tiroides: No palpable, no hay presencia de nódulos
 Ganglios: No hay adenopatías
 Tráquea: Central, sin desviación
 Sistema Vascular: Sin ingurgitación yugular.
C. TÓRAX Y PULMONES
 Inspección:
 Tórax estático: Diámetro transverso mayor que el
anterosuperior, columna vertebral con desviación
patológica
 Tórax dinámico:
 Simetría: Simétrico
 FR: 20 resp/min de predominio abdominal
 Amplitud: Superficial
 Ritmo: regular
 Palpación: Amplexación conservada. No se palpan tumoraciones,
vibraciones vocales conservadas
 Percusión: Sonoridad en la parte superior de ambos hemitórax y
matidez en las bases.
 Auscultación: murmullo pulmonar conservado, pasa bien en ambos
hemitórax.

D. CARDIOVASCULAR
a. Región del cuello: No ingurgitación yugular
b. Región precordial
 Inspección: Sin lesiones ni deformaciones, no se observa
choque de punta
 Palpación: Choque de punta no palpable, no se palpa
frémitos
 Percusión: No presenta dolor, matidez conservada
 Auscultación: Ruido cardíacos rítmicos, no se auscultan
soplos
E. ABDOMEN
 Inspección: Abdomen distendido, sin circulación colateral,
sin lesiones ni tumoraciones
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales, no hay soplos
 Percusión: No matidez desplazable, sonoridad conservada
 Palpación: Depresible con dolor a la palpación profunda en
hemiabdomen inferior

F. GENITOURINARIO
 Punto reno-ureterales: Riñones no palpables, puntos reno
ureterales(-)
 Puño-percusión-lumbar: Negativo.
G. SISTEMA NERVIOSO
 Estado mental
 Nivel de conciencia: alerta
 Orientación: Paciente orientado en tiempo, espacio y
persona.
 Funciones cerebrales superiores:
Lenguaje: no alteraciones.

Memoria: no alteraciones.

 Función Motora:
 tono muscular: Disminuido, sobretodo en miembros
inferiores
 Fuerza muscular: 3/5
 Paraplejia a nivel de L4
 Arreflexia
 Pares Craneales:
 I PAR: agudeza olfatoria conservada.
 II PAR: agudeza visual conservada, discriminación de
colores conservada, campos visuales normales.
 III, IV, VI PAR: Adecuado movimiento de músculos
oculomotores.
 V PAR: sensibilidad superficial de cara conservada,
motricidad de músculos masticatorios conservada,
reflejo corneal presente.
 VII PAR: Hay simetría facial, función motriz de
músculos de la mímica conservada, no hay parálisis.
 VIII PAR: Audición conservada
 IX PAR: No hay presencia de desviación del paladar ni
de úvula
 X PAR: Deglución y fonación normal.
 XI PAR: Movimiento y fuerza de músculos trapecio y
esternocleidomastoideo normales.
 XII PAR: motilidad de la lengua conservada, sin
desviación de la línea media.
 IV. LISTA DE PROBLEMAS
-Dolor abdominal
-Constipacion
-Distension abdominal
-Anuria
-Arreflexia
-Disminución de fuerza y motilidad de miembros inferiores

V. DIAGNOSTICO SINDROMICO
-Sindrome doloroso abdominal
-Sindrome de constipación
-Sindrome de segunda motoneurona

VI. PRESUNCION DIAGNOSTICA

-Mieloma multiple
-Traumatismo vertebromedular
-Constipacion por traumatismo vertebromedular y por mieloma multiple

VII. PLAN DIAGNOSTICO

-Hemograma
-Glucosa
-Urea-Creatinina-Acido Urico
-Examen orina completa
-AGA
-Ecografía abdominal y/o RNM

VIII. TRATAMIENTO
-Hidratacion inmediata

-Antibioticoterapia

-Anticoagulacion