DIRECCION DE BIENESTAR

UNIVERSIDAD NACIONAL FOMENTO AL DEPORT

UNIVERSITARIO, DEPORTE Y
AGRARIA DE LA SELVA COMPLEJO D
CULTURA

I CAMPEONATO GENERAL DE ESTUDIANTES 2017

FICHA DE INSCRIPCION DE JUGADOR

DATOS DEL JUGADOR:

APELLIDOS:
NOMBRES:
FECHA DE NAC.:
DNI:
LUGAR DE NAC.:
DISTRITO:
PROVINCIA:
REGION:
N° CELULAR:
DIRECCION:

DATOS ACADEMICOS:
FACULTAD:
ESCUELA PROFESIONAL:
CODIGO DE MATRICULA:
CREDITOS APROBADOS:
CREDITOS MATRICULADOS:
AÑO EN CURSO:
EGRESADO: AÑO

ESTUDIOS DE POSGRADO: AÑO

N° CONSTANCIA DE MATRICULA:

DATOS FAMILIARES:
NOMBRE DEL PADRE:
EDAD: OCUPACION: LUGAR:
NOMBRE DE LA MADRE:
EDAD: OCUPACION: LUGAR:

DATOS DEPORTIVOS:
MODALIDAD DE INGRESO A LA UNAS:
JUEGA COPA PERU EQUIPO: LUGAR:

Los datos antes indicado son expresamente reales, me someto a sanciones de parte la Universidad Nacional Agraria de la Selva

de ser falsos.

FIRMA DEL JUGADOR

NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI:
 FOMENTO AL DEPORTE,
COMPLEJO DEPORTIVO

RAL DE ESTUDIANTES 2017

PCION DE JUGADOR
AÑO

HUELLA I-D
 DIRECCION DE BIENESTAR
UNIVERSIDAD NACIONAL FOMENTO AL DEPORT
UNIVERSITARIO, DEPORTE Y
AGRARIA DE LA SELVA COMPLEJO D
CULTURA

I CAMPEONATO GENERAL DE ESTUDIANTES 2017

FICHA DE INSCRIPCION DE JUGADOR

DATOS DEL JUGADOR:

APELLIDOS: Contreras Moreno
NOMBRES: Julio Kevin
FECHA DE NAC.: 04 / 05 / 1998
DNI: 73463253
LUGAR DE NAC.: Tingo Maria
DISTRITO: Rupa Rupa
PROVINCIA: Leoncio Prado
REGION: Huanuco
N° CELULAR: ###
DIRECCION: Av. 28 de julio

DATOS ACADEMICOS:
FACULTAD: Agronomia
ESCUELA PROFESIONAL: Agronomia
CODIGO DE MATRICULA: 0020160363
CREDITOS APROBADOS: 35
CREDITOS MATRICULADOS: 22
AÑO EN CURSO: 2 año
EGRESADO: AÑO

ESTUDIOS DE POSGRADO: AÑO

N° CONSTANCIA DE MATRICULA:

DATOS FAMILIARES:
NOMBRE DEL PADRE: Contreras Neyra Julio
EDAD: 49 OCUPACION: Agricultor LUGAR: Cajam
NOMBRE DE LA MADRE: Moreno Maldonado Silvia
EDAD: 45 OCUPACION: Ama de casa LUGAR: Tingo

DATOS DEPORTIVOS:
MODALIDAD DE INGRESO A LA UNAS: Admision
JUEGA COPA PERU si EQUIPO: Defensor Progreso LUGAR: Nue

Los datos antes indicado son expresamente reales, me someto a sanciones de parte la Universidad Nacional Agraria de la Selva

de ser falsos.

FIRMA DEL JUGADOR

NOMBRES Y APELLIDOS: Julio Kevin Contreras Moreno

DNI: 73463253
 FOMENTO AL DEPORTE,
COMPLEJO DEPORTIVO

RAL DE ESTUDIANTES 2017

PCION DE JUGADOR

Cajamarca
Tingo Maria

AÑO2016
Nuevo Progreso

HUELLA I-D