Coledocolitiasis

Es la presencia de por lo menos un cálculo

biliar en el conducto colédoco. Dicho
cálculo puede estar formado de
pigmentos biliares o de sales de calcio y
de colesterol.
Causas
Aproximadamente 1 de cada 7 personas
con cálculos biliares padecen cálculos en
el conducto colédoco, el pequeño
conducto que transporta la bilis desde la
vesícula hasta el intestino.

Entre los factores de riesgo están los

antecedentes de cálculos biliares. Sin
embargo, la coledocolitiasis puede ocurrir
en personas a quienes se les haya
extirpado la vesícula biliar.
Síntomas
Generalmente, no se presentan síntomas
a no ser que los cálculos bloqueen el
conducto colédoco. Los síntomas pueden
ser:
 Dolor en la parte superior derecha o
central del abdomen durante al menos 30
minutos. El dolor puede ser constante o
tipo cólico. Puede ser agudo o sordo.
 Fiebre
 Coloración amarillenta de la piel o de
la esclerótica de los ojos (ictericia)
 Inapetencia
 Náuseas y vómitos
 Heces de color arcilla
Pruebas y exámenes
Los exámenes que muestran la ubicación
de cálculos en el conducto colédoco son,
entre otros, los siguientes:

 Tomografía computarizada abdominal

 Ecografía abdominal
 Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE)
 Ecografía endoscópica
 Colangiopancreatografía por
resonancia magnética (CPRM)
 Colangiograma transhepático
percutáneo (CTP)
Su proveedor de atención médica puede
ordenar los siguientes exámenes de
sangre:

 Bilirrubina
 Conteo sanguíneo completo (CSC)
 Pruebas de la función hepática
 Enzimas pancreáticas
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es aliviar la
obstrucción.

El tratamiento puede involucrar:

 Cirugía para extirpar la vesícula y los

cálculos
 CPRE y un procedimiento llamado
esfinterotomía, con el cual se hace una
incisión quirúrgica intramuscular en el
conducto colédoco para permitir que los
cálculos pasen o para quitarlos.
Expectativas (pronóstico)
 El bloqueo e infección causados por
cálculos en las vías biliares pueden ser
potencialmente mortales. La mayoría de
las veces, el desenlace clínico es bueno si
el problema se detecta y se trata a
tiempo.

Posibles complicaciones
Las complicaciones pueden incluir:

 Cirrosis biliar
 Colangitis
 Pancreatitis
Cuándo contactar a un
profesional médico
Llame a su proveedor de atención médica
si:

 Presenta dolor abdominal, con o sin

fiebre, y o hay una causa aparente.
 Presenta ictericia.
 Tiene otros síntomas de
coledocolitiasis.
Nombres alternativos
Cálculo biliar; Cálculo en las vías biliares
a coledocolitiasis es la presencia
de cálculos en los conductos
biliares, procedentes de la
vesícula biliar o de los mismos
conductos. Estos cálculos
ocasionan cólicos biliares,
obstrucción biliar, pancreatitis
biliar o colangitis (infección e
inflamación de los conductos
biliares). A su vez, la colangitis
puede provocar estenosis, estasis
y coledocolitiasis. El diagnóstico
suele requerir
colangiopancreatografía por
resonancia magnética o CPER.
Estos pacientes necesitan
descompresión temprana por vía
endoscópica o quirúrgica.
Los cálculos pueden describirse como
  Primarios (en general, cálculos de
pigmento marrón), que se forman
en los conductos biliares
 Secundarios (en general, de
colesterol), que se forman en la
vesícula biliar pero migran hacia
los conductos biliares
 Residuales, que pasan inadvertidos
durante la colecistectomía (se
evidencian durante los siguientes 3
años)
 Recurrentes, que se desarrollan en
los conductos > 3 años después de
la cirugía
En los países desarrollados, > 85% de
los cálculos en el conducto colédoco
es secundario y los pacientes
comprometidos presentan otros
cálculos en la vesícula biliar. Hasta el
10% de los pacientes con cálculos
biliares sintomáticos también tienen
cálculos en el conducto colédoco.
Después de la colecistectomía, pueden
formarse cálculos de pigmento marrón
como resultado de la estasis (p. ej.,
debido a una estenosis posoperatoria)
y de la infección consecuente. El
porcentaje de cálculos ductales
pigmentados aumenta con el tiempo
transcurrido desde la colecistectomía.
Los cálculos biliares pueden
desplazarse hasta el duodeno sin
generar síntomas. Los cólicos biliares
se desarrollan cuando los conductos
se obstruyen en forma parcial. La
obstrucción más completa conduce a
la dilatación de los conductos y
ocasiona ictericia y, por último,
colangitis (una infección bacteriana).
Los cálculos que obstruyen la ampolla
de Vater pueden causar pancreatitis
litiásica. Algunos pacientes (en
general, adultos mayores) desarrollan
obstrucción biliar secundaria a la
presencia de cálculos que no
provocaron síntomas hasta el
momento.
En la colangitis aguda, la obstrucción
de los conductos biliares permite que
las bacterias asciendan desde el
duodeno. La mayoría (85%) de los
casos es secundaria a cálculos en el
conducto colédoco, pero la
obstrucción del conducto biliar puede
ser el resultado de tumores u otros
trastornos ( Causas de obstrucción de
los conductos biliares). Los
microorganismos que suelen infectar
las vías biliares son bacterias
gramnegativas (p. ej., Escherichia
coli, especies de Klebsiella, especies
de Enterobacter); con menor
frecuencia son bacterias
grampositivas (p. ej., especies
de Enterococcus) y anaerobios mixtos
(p. ej., especies de Bacteroides,
especies de Clostridia). Los síntomas
abarcan dolor abdominal, ictericia y
fiebre o escalofríos (tríada de
Charcot). El abdomen es hipersensible
a la palpación y con frecuencia los
pacientes presentan hepatomegalia
dolorosa (a menudo con abscesos). El
hallazgo de confusión e hipotensión
predice una tasa de mortalidad
aproximada del 50% y una elevada
tasa de morbilidad.
Causas de obstrucción de los
conductos biliares
 Cálculos (frecuente)
 Traumatismo de los conductos debido a cirugía (frecuente)
 Tumores
 Cicatrización secundaria a pancreatitis crónica
 Compresión externa por un quiste, hernia del conducto colédoco (coledococele) o seudoquiste pancreá
 Estenosis extrahepáticas o intrahepáticas como resultado de colangitis esclerosante primaria
 Colangiopatía o colangitis asociada con sida
 Infestación por parásitos como Clonorchis sinensis u Opisthorchis viverrini
 Migración de parásitos como Ascaris lumbricoides hacia el conducto colédoco (infrecuente)

La colangitis piógena
recurrente (colangiohepatitis oriental,
hepatolitiasis) se caracteriza por la
formación de cálculos intrahepáticos
compuestos por pigmento marrón. Este
trastorno se identifica en el sudeste
asiático y consiste en el hallazgo de
arenilla y detritos bacterianos en los
conductos biliares. La desnutrición y la
infestación por parásitos (p.
ej., Clonorchis sinensis, Opisthorchis
viverrini) aumentan la susceptibilidad.
La infestación por parásitos puede
ocasionar ictericia obstructiva con
inflamación ductal intrahepática,
estasis proximal, formación de
cálculos y colangitis. La repetición de
los ciclos de obstrucción, infección e
inflamación genera estenosis ductales
y cirrosis biliar. Los conductos
extrahepáticos tienden a dilatarse,
pero los conductos intrahepáticos se
presentan rectos debido a la fibrosis
periductal.
En la colangiopatía o la colangitis
asociada con sida (síndrome de
inmunodeficiencia adquirida)
(ver Colangiopatía por sida), la
colangiografía directa podría revelar
alteraciones similares a las halladas
en la colangitis esclerosante primaria
o en la estenosis papilar (es decir,
múltiples estenosis y dilataciones que
comprometen los conductos biliares
intrahepáticos y extrahepáticos). Es
probable que la etiología sea
infecciosa, sobre todo por
citomegalovirus, especies
de Cryptosporidium o microsporidios.

Diagnóstico
 Hepatograma
 Ecografía
Los cálculos coledocianos deben
sospecharse en pacientes con ictericia
y cólicos biliares. La fiebre y la
leucocitosis sugieren una colangitis
aguda. El aumento de las
concentraciones de bilirrubina y
particularmente de fosfatasa alcalina,
ALT y γ--glutamiltransferasa son
compatibles con una obstrucción
extrahepática, y son sugestivas de
cálculos, en particular en pacientes
con manifestaciones de colecistitis o
colangitis aguda.
La ecografía podría mostrar cálculos
en la vesícula biliar y, en ocasiones, en
el conducto colédoco (menos precisa).
El conducto colédoco está dilatado
(> 6 mm de diámetro en un paciente no
colecistectomizado y > 10 mm después
de una colecistectomía). Si los
conductos no revelan dilatación en un
período inicial de la enfermedad (p. ej.,
el primer día), es probable que los
cálculos hayan sido expulsados. En
caso de dudas, debe solicitarse una
colangiopancreatografía por
resonancia magnética (CPRM), dado
que es muy precisa para identificar
cálculos retenidos. La CPER se solicita
si la CPRM ofrece resultados ambiguos
y puede ser tanto terapéutica como
diagnóstica. Si bien la TC es menos
precisa que la ecografia, puede
detectar abscesos hepáticos.
Cuando se sospecha una colangitis
aguda, resulta fundamental la
evaluación del hemograma completo y
la obtención de hemocultivos. La
leucocitosis es frecuente y las
concentraciones de aminotransferasas
podrían alcanzar 1000 UI/L, lo que
sugeriría una necrosis hepática aguda,
a menudo secundaria a
microabscesos. Los resultados de los
hemocultivos guían la elección del
antibiótico.

Tratamiento
 CPER y esfinterotomía
Si se sospecha una obstrucción biliar,
se necesita una CPER y una
esfinterotomía para extraer el cálculo.
Las tasas de éxito son superiores al
90% y hasta el 7% de los pacientes
experimenta complicaciones a corto
plazo (p. ej., hemorragia, pancreatitis,
infección). Las complicaciones a largo
plazo (p. ej., la recurrencia de cálculos,
la fibrosis y la posterior estenosis de
los conductos) son más frecuentes. La
colecistectomía por vía laparoscópica,
que no es tan propicia para la
realización de colangiografía
operatoria como la exploración del
conducto colédoco, puede llevarse a
cabo en forma electiva después de la
CPER y la esfinterotomía. Las tasas de
morbimortalidad asociadas con la
colecistectomía abierta con
exploración del conducto colédoco son
más elevadas. En los pacientes con
riesgo elevado de desarrollar
complicaciones tras la colecistectomía
(p. ej., adultos mayores), la
esfinterotomía aislada es una
alternativa.
La colangitis aguda es una emergencia
que requiere tratamiento de sostén
agresivo y extracción urgente de los
cálculos, sea por vía endoscópica o
quirúrgica. Se administran
antibióticos, similares a los utilizados
para la colecistitis aguda
(ver colecistitis aguda : Tratamiento).
Un régimen alternativo para los
pacientes muy graves es imipenem y
ciprofloxacino, a los que puede
agregarse metronidazol para cubrir
anaerobios.
En los pacientes con colangitis
piógena recurrente, el tratamiento se
centra en medidas de sostén (p. ej.,
antibióticos de amplio espectro), la
erradicación de los parásitos y la
eliminación mecánica de los cálculos y
los detritos de los conductos por vía
endoscópica (a través de CPER) o
quirúrgica.