Fiziopatologie – 17.04.

2018 – Fiziopatologia insuficientei respiratorii (3)

Fiziopatologia astmului bronsic

Definitie: reprezinta o dezordine inflamatorie cronica, difuza a cailor aerifere intrapulmonare

si care, la persoanele predispuse genetic, prezinta simptome care sunt asociate cu obstructia difuza si
variabila a acestor cai aerifere intrapulmonare, reversibila spontan sau sub tratament; de asemenea,
aceasta dezordine inflamatorie cronica determina o crestere a reactivitatii bronsice la diferiti stimuli,
la aceleasi persoane cu predispozitie genetica.

Mecanismele fiziopatologice sunt aceleasi ca si in cazul BPOC, cu diferenta ca, in cazul AB,
obstructia se produce !difuz, nu localizat, pe alocuri:
→ bronho/bronhioloconstrictia – pe cale umorala si pe cale nervoasa;
→ hipersecretia de mucus – determinata de o serie de mediatori proinflamatori;
→ edemul mucoasei;
→ ingustarea intrinseca a lumenului cailor aerifere – mai ales in formele vechi de astm –
determinata de hipertrofia peretilor bronsici si bronhiolari, hipertrofia mulsculaturii netede si fibroza
acestora (via secretia pe termen lung si acumularea efectelor EGF = endothelial growth factor);
→ compresia cailor aerifere mici prin alveolele vecine hiperinflate;
→ scaderea reculului elastic pulmonar – se produce pe masura ce se distrug fibrele elastice ale
septurilor alveolare pulmonare → aparitia unei tendinte de colabare; la aceasta se (+) mucusul secretat
in exces care disloca surfactantul → favorizarea tendintei la colabare.
D.p.d.v. etiopatogenic, exista 2 tipuri de AB:
1. AB extrinsec sau alergic – provocat de inhalarea diferitelor substante sau particule alergene;
2. AB intrinsec sau nealergic (fara componenta imunologica) – provocat de inhalarea unor
iritanti, pulberi, fum, gaze, aer prea rece, aer prea uscat, dar poate fi provocat si de efortul fizic, de unele
medicamente, de emotiile puternice, de infectii bronho-pulmonare, etc.;
D.p.d.v. al mecanismelor generale fiziopatologice, intra in discutie 2 categorii de anomalii:
a. anomalii imunologice si de descarcare a unor mediatori proinflamatori;
b. anomalii de inervatie a arborelui bronho-bronhiolar;
Anomaliile imunologice
(*) Intervin cu precadere in AB alergic sau extrinsec;
Spre deosebire de alte afectiuni inflamatorii cronice bronho-pulmonare (BPOC, in primul
rand), AB se caracterizeaza:
1. printr-o puternica activare a mastocitelor bronsice;
2. printr-o puternica infiltrare a peretilor bronsici cu eozinofile;
3. printr-o puternica lezare si descuamare a celulelor epiteliale bronsice si alveolare;
AB alergic este provocat de inhalarea unor alergeni (praf, polen, par de animale, etc.); (*) in
general, prin alergene se intelege Ag banale, foarte slab imunogene, care la persoanele sanatoase
d.p.d.v. imunologic, nu produc RI sau simptomatologie de orice fel; la persoanele predispuse genetic,
contactul cu astfel de alergene antreneaza un RI anormal, exagerat: organismul nu produce Ac de tip
IgG vs. acestor Ag, ci cantitati mari de Ac de tip IgE – imunoglobuline puternic citofile; !se ataseaza
membranei mastocitelor si bazofilelor (care au receptori Fc epsilon R);
Inhalarea alergenelor induce la primul contact (denumit si contact sensibilizant) productia de
IgE, care se vor atasa pe mastocitele si bazofilele din intregul organism;
→ la un prim contact, nu este declansata nicio reactie;
→ la un al doilea contact sau la un contact repetat, alergenul inhalat este fixat, se ataseaza pe Ig
specifice lui prezente pe mastocitele bronsice, la poarta de intrare → conflict Ag-Ac pe suprafata
mastocitelor bronsice → degranulare masiva cu eliberarea diferitilor mediatori proinflamatori;
Persoanele predispuse la a face AB:
♥ persoanele care au o populatie foarte mare de LT helper de tipul 2, subtipul epsilon; acestora
le sunt prezentate Ag de catre APC → vor activa LB subtipul epsilon;
sau/si
♥ persoanele care au un numar exagerat de LB subtipul epsilon;
sau/si
♥ persoanele care au un tip particular de MHC II → un complex particular MHC II-alergen
care stimuleaza mult mai mult LT helper de tipul 2, subtipul epsilon;
sau/si
♥ persoane care au un deficit de LT supresoare.
Prin degranularea mastocitelor se elibereaza 2 tipuri de mediatori:
a. mediatori preformati (histamina, hidrolazele acide, proteazele, o serie de factori
chemotactici);
b. mediatori neoformati – sintetizati atunci, odata cu conflictul imun de la nivelul mastocitelor
si bazofilelor, prin inducerea unor modificari conformationale in structura imunoglobulinelor care
capteaza alergenul → transmiterea unor semnale activatoare intracitoplasmatic care determina sinteza
acestora (prostaglandine, leucotriene, substanta lent reactiva a anafilaxiei, TxA2, PAF);
D.p.d.v. al efectelor, acesti mediatori se clasifica in:
a. mediatori cu proprietati bronhoconstrictoare;
b. mediatori cu proprietati chemotactice;
Mediatorii bronhoconstrictori (substanta lent reactiva a anafilaxiei = SLRA, TxA2, PGD2,
PGH2, PAF) actioneaza pe receptori specifici de pe celulele musculare netede → activarea aceluiasi
sistem de mesageri secunzi (adenilatciclaza-AMPc).
Mediatorii chemotactici sunt urmatorii:
● factorul chemotactic al eozinofilelor al anafilaxiei – eliberat din granulele mastocitare;
afinitate pentru eozinofile = celule proinflamatorii profesionale care elibereaza hidrolaze acide, citokine
si (!) o proteina bazica membranara care determina:
→ lezarea epiteliului bronsic;
→ descuamarea celulelor epiteliale;
 → stoparea miscarilor cililor → obstructie mai ales in caile aeriene foarte mici,
la care se (+) excesul de mucus → accentuarea obstructiei;
● factorul chemotactic pentru neutrofile al anafilaxiei – atrage in special neutrofile care se vor
activa din plin si vor descarca radicali liberi, enzime de tip proteolitic, citokine, amplificand
fenomenele inflamatorii.
Pe masura ce pacientul cu AB a avut in antecedente crize mai numeroase, pe masura ce AB
devine mai vechi, se acumuleaza cantitati mari de TGF (transforming growth factor) si FGF
(fibroblastic growth factor) → fibrozare cu ingustarea si modificarea anatomica a cailor aerifere;
(*) Eliberarea mediatorilor proinflamatori contribuie la obstructie si prin alte mecanisme:
→ cresc permeabilitatea capilara → edem al mucoasei (mai ales: histamina, PGA, PGE,
PAF);
→ cresc secretia de mucus.
Anomalii de inervatie a arborelui bronho-alveolar
(*) Intervin cu precadere in AB nealergic (si in cazul acestui tip de astm exista o predispozitie
genetica);
Anomalii genetice care pot explica aparita AB intrinsec:
♥ inervatie preponderenta PS (produce bronhoconstrictie); in plus, fibrele parasimpatice
deservesc receptorii de iritatie din mucoasa bronsica → sensibilitate crescuta vs. persoanele normale;
♥ dezechilibru intre receptorii de tipul alfa-adrenergic si cei de tip beta-adrenergic: in favoarea
receptorilor α-adrenergici care determina bronhoconstrictie – fie ca exista un numar genetic mult prea
mare de receptori α, fie ca exista un numar mult prea mic de receptori β;
Acest dezechilibru este potentat in urmatoarele conditii:
(+) descarcare excesiva de catecolamine;
(+) administrare de beta-blocante;
♥ inervatia non-adrenergica, non-colinergica a arborelui bronsic – terminatii nervoase
peribronhiolare care descarca o serie de mediatori (unii dintre acestia avand proprietati vasodilatatoare
– VIP – sau proprietati bronhoconstrictoare (tahikinine: A, B, calcitonina);
(*) Daca predomina acesti mediatori → predilectie pentru AB intrinsec (+) secretia de mucus,
vasodilatatia, realizata de VIP si de catre tahikininele A si B, alaturi de bronhoconstrictie → agravarea
astmului bronsic.
Astmul bronsic mai poate fi produs de infectii bronho-pulmonare, fara a avea anomalii de
inervatie; este vorba de persoane predispuse genetic, care au un raspuns inflamator exagerat in cazul
prezentei unor agenti patogeni, chiar si in absenta unui conflict imuno Ag-Ac;
D.p.d.v. al mecanismelor generatoare de insuficienta respiratorie (in cazul AB alergic), ne
referim la urmatoarele:

♥ la persoanele tinere, care nu au avut multe crize de AB si nu pot acuza hipoventilatie

generalizata, este incriminata mai ales inegalitatea raporturilor V/Q (inegalitatea distributiei
ventilatiei si perfuziei);
  Ventilatia este afectata pentru ca fenomenele inflamatorii nu au aceeasi intensitate in
toate unitatile morfo-functionale (dupa cum nici conflictul imuno nu are aceeasi intensitate
in tot arborele bronsic);
 Perfuzia este afectata pentru ca foarte multe capilare sunt comprimate din exterior de
alveole hiperinflate; la aceasta se adauga distrugerea capilarelor pe baza componentei
emfizematoase;

♥ la persoanele cu AB cronic, cu multe crize de AB in antecedente, cu cat RI se intensifica →

reactia inflamatorie devine mai intensa, se secreta mai mult mucus, edemul este mai pronuntat,
conditie la care se (+) ingustarea lumenului prin actiunea factorilor de crestere mentionati anterior →
uniformizarea obstructiei cu dobandirea caracterului difuz;

(!) Aceste fenomene determina trecerea de la hipoxemie in absenta hipercapniei din conditiile
unor inegalitati ale raportului V/Q la hipoxemia cuplata cu hipercapnie din conditiile unei hipoventilatii
generalizate;
Pe langa aceste 2 mecanisme majore, exista si 2 mecanisme accesorii de insuficienta
pulmonara:
→ scaderea difuziunii oxigenului prin membrana alveolo-capilara prin: scaderea suprafetei
totale de schimb odata cu aparitia componentei emfizematoase, inegalitatea raporturilor V/Q (la
extreme, 0 sau infinit, nu se mai realizeaza schimbul gazos), reducerea timpului de contact pulmonar
(creste foarte mult viteza de circulatie in retelele capilare ← din cauza componentei emfizematoase
care, prin distrugere, reduce patul capilar; acelasi volum de sange trimis in circulatie de catre VD →
distanta mai mica de parcurs → cresterea vitezei;
→ suntul vascular intrapulmonar: reducerea patului capilar va determina cresterea presiunii in
amonte, la nivel arteriolar, determinand deschiderea anastomozelor arterio-venoase cu ocolirea retelelor
capilare.
Ca si in BPOC, in formele vechi de AB, se poate dezvolta o hipertensiune arteriala pulmonara
care va suprasolicita VD → se ajunge, in final, prin decompensare → insuficienta cardiaca dreapta
cunoscuta sub denumirea de cord pulmonar (cronic);
HTP se realizeaza prin:
→ vasoconstrictie arteriolara pulmonara hipoxica;
→ reducerea patului capilar → determina cresterea presiunii in amonte;
→ hipertrofia tuncii musculare arteriolare ← cresterea tensiunii intraparietale datorate
vasoconstrictiei indelungate;
→ hipervascozitatea sangvina ← poliglobulia compensatorie.