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HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS:
I. FILIACIÓN:
Apetito: conservado.
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Sed: conservada.
Orina: conservada
Deposiciones: Ritmo defeca torio: 2 veces / día.
Sueño: conservado
Pérdida de Peso: Niega
IV. ANTECEDENTES:
4.1) Personales
4.1.1) Antecedentes Generales:
a) Vivienda : de material noble
b) Residencias anteriores : vivió en Huancayo hace tres años
c) Historia viajes recientes : no refiere
d) Alimentación : 3 comidas diarias (desayuno, almuerzo y cena) a predominio de
carbohidratos, refiere consumir carnes 4 días de la semana.
g) Hábitos Nocivos :
- alcohol: refiere consumir 6 copas semanales
- tabaco: niega consumo
- drogas: niega consumo
Otros: Niega
4.2) Familiares:
1. Síntomas y signos generales: Niega fiebre, niega malestar general. Niega náuseas, no
vómitos.
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VI.EXAMEN FÍSICO:
Examen general: Varón en aparente buen estado general, buen estado de hidratación, ventilando
espontáneamente, independiente de ayuda para sus actividades, fascies no características,
colaborador al examen.
Presión arterial: 1000/70 mmHg Frecuencia Cardiaca: 72 x min Frecuencia Respiratoria: 12xmin
T°: 36.9 º C SatO2: 98% Peso: 70 kg. Talla 1. 65 mts IMC:25.3
2) Examen regional:
a) Cabeza:
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c) Tórax y pulmones:
d) Abdomen:
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Tono muscular:
Conservado en MMSS y MMII
Reflejos: No evaluados
Sensibilidad superficial
Sensibilidad profunda
No evaluada
Sensibilidad discriminativa
No evaluada
Signos meníngeos
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PROBLEMAS ACTUALES:
Hinchazón
Equimosis
Dolor articular
Limitación movimientos de articulación del codo
PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS
Fx de olecranon
Fx de tercio distal del húmero
Fx radio-ulnár
PLAN:
TRATAMIENTO:
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