Sunteți pe pagina 1din 27

Roxana Nemeş 2008

UNIVERSITATEA D E MEDICINĂ ŞI FARMACIE “C ARO L DAVILA”


Facultatea de Medicină

TEZĂ DE DOCTORAT

IDENT IFICAREA UNOR POSIBILE CORELAŢII ÎNTRE PARAMETRII


FUNCŢIONALI RES PIRATORI ÎN VEDEREA UT ILIZĂRII D E RUT INĂ S AU
NU A METODEI PLET IS MOGRAFIC E Ş I A METODEI DILUŢIEI CU HELIU
LA PACIENŢII CU BPOC

REZUMAT

Conducător ştiinţific,
PROF. DR. Emil CORLAN

Doctorand,
Roxana Maria NEMEŞ

BUCUREŞTI 2008
Roxana Nemeş 2008

Mulţumiri

Dom nului Profesor Emil Corlan


pentru încredere, îndrumare şi exigenţă

Doamnei Dr. Nicoleta Bîscă


Pentru formarea în cercetare şi explorări funcţionale respiratorii speciale

Dom nului Profesor Miron Bogdan


pentru priii paşi în pneumologie

Dom nului Profesor Ioan Paul Stoicescu


pentru încredere şi rigurozitate

Dom nului Profesor Cristian Didilescu


pentru

Prietenilor din departam entul de explorări funcţionale respiratorii:


Diana Ioniţă, Liliana Iorga, Gabriela Covaci, Aura Grigore, Gabriela Weiss, Gina Ţapu,
Mirela Ţăndărică- Pârvuţă pentru ajutorul necondiţionat

Tuturor colegilor şi prietenilor clinicieni pentru sprijinul professional:


Dragoş Bumbăcea, Delia Marta, Cornelia Tudose, Claudia Toma, Casandra
Cîlţ, Mihaela Tănăsescu, Irina Strâmbu, Mariana Popescu, Emilia Tabacu,
Ana-Maria Sasu, Ioana Varachiu, Ştefan Dumitrache- Rujinski, Emilia Crişan,
Ruxandra Ulmeanu, Aneta Şerbescu, Mihai Alexe, Petronela Grigore, Cristina
şi Cristian Popa

Doamnei Profesor Ileana Ţigan şi Domnului Profesor Ştefan Ţigan


pentru prietenieşi ajutorul nepreţuit

Soţului m eu, Daniel, fiicei mele Alexandra şi părinţilor m ei


pentru înţelegere, răbdare şi sprijin neobosit în toţi aceşti ani.
Roxana Nemeş 2008

C UPRINSUL TEZEI

Abrevieri........................................................................................ Error! Bookmark not define d.


PART EA I. PREZENT AREA TEORETICĂ ..................................................................................3
CAPITOLUL I. BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂError! Bookmark not define d.
1. 1. DEFINIŢIA BPOC.......................................................... Error! Bookmark not define d.
1.2. EPIDEMIOLOGIA BPOC................................................ Error! Bookmark not define d.
1.3. PAT OGENIE. FACT ORI DETERMINANŢI. FACT ORI FAVORIZANŢIError! Bookmark not defin
1.4. DIAGNOST IC................................................................. Error! Bookmark not define d.
1.4.1 Tabloul clinic............................................................. Error! Bookmark not define d.
1.4.2 Tabloul funcţional...................................................... Error! Bookmark not define d.
1.4.3 Diagnosticul diferenţial............................................... Error! Bookmark not define d.
1.5. Clasificarea severităţii BPOC............................................ Error! Bookmark not define d.
1.6. Stabilirea prognosticului................................................... Error! Bookmark not define d.
CAPITOLUL II. METODE ŞI TEHNICI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE A
PACIENTULUI CU BPOC. SIT UAŢII SPECIALE DE EVALUAREError! Bookmark not define d.
2.1. Evaluarea funcţională respiratorie de rutinǎ : spirometria.... Error! Bookmark not define d.
2.2 Metode şi tehnici complexe de evaluare şi monitorizare a pacientului cu BPOC.
Descriere aparatură, parametrii funcţionali, interpretare rezultate.Error! Bookmark not define d.
2.2.1 Bodypletismografia.................................................... Error! Bookmark not define d.
2.2.2 Metoda difuziunii prin membrana alveolo-capilară în respiraţie unicăError! Bookmark not define
2.3 Situaţii speciale de evaluare............................................... Error! Bookmark not define d.
2.3.1. Evaluarea riscului preoperator şi postoperator.............. Error! Bookmark not define d.
2.3.2 Evaluarea calităţii vieţii.............................................. Error! Bookmark not define d.
2.3.3 Evaluarea schimburilor gazoase................................... Error! Bookmark not define d.
2.3.4 Status nutriţional........................................................ Error! Bookmark not define d.
2.3.5 Exacerbările: definiţie, frecvenţă, severitate, corelaţii clinico- funcţionaleError! Bookmark not de
2.3.6 Evaluarea simptomatologiei (grade de dispnee) ........... Error! Bookmark not define d.
2.3.7 Evaluarea pacientului cu BPOC pre şi post program de reabilitare pulmonarăError! Bookmark no
2.3.8 Aprecierea riscului la transportul cu avionul................. Error! Bookmark not define d.
2.3.9 Aprecierea riscului de mortalitate (index BODE)......... Error! Bookmark not define d.
2.3.10 Evaluarea pacientului cu BPOC – implicaţii ca boală sistemicăError! Bookmark not define d.
2.3.11 Alte tehnici speciale utilizate în evaluarea şi monitorizarea pacientului cu BPOCError! Bookmar
CAPITOLUL III. PART ICULARIT ǍŢILE FIZIOPATOLOGIEI ŞI EXPLORǍRII
FUNCŢIONALE RESPIRAT ORII ÎN BPOC............................... Error! Bookmark not define d.
3.1 Afectarea volumelor şi debitelor pulmonare. Disfuncţia ventilatorie obstructivăError! Bookmark not d
3.2 Răspunsul la administrarea de bronhodilatator..................... Error! Bookmark not define d.
3.3 Afectarea musculaturii scheletice ....................................... Error! Bookmark not define d.
3.4 Afectarea schimburilor gazoase pulmonare. Mecanisme ...... Error! Bookmark not define d.
3.5 Hiperreactivitatea bronşică................................................. Error! Bookmark not define d.
3.6 Testarea la efort ................................................................ Error! Bookmark not define d.
3.7 Hipertensiunea pulmonară şi cordul pulmonar cronic........... Error! Bookmark not define d.
3.8 Modificările mecanicii pulmonare...................................... Error! Bookmark not define d.
3.9 Rolul explorării funcţionale în diagnosticul şi stadializarea severităţii boliiError! Bookmark not define
PART EA II. CONT RIBUŢII PERSONALE...................................................................................7
CAPITOLUL IV OBIECT IVE, PROTOCOLUL DE STUDIU...... Error! Bookmark not define d.
4.1. Ipoteza de lucru şi obiective.............................................. Error! Bookmark not define d.
CAPITOLUL V. MATERIAL ŞI METODE................................ Error! Bookmark not define d.
5.1 Material............................................................................ Error! Bookmark not define d.
5.2. Metode............................................................................ Error! Bookmark not define d.
Roxana Nemeş 2008

5.2.1. Anamneza................................................................. Error! Bookmark not define d.


5.2.2. Chestionarul de calitate a vieţii ( SGRQ) ..................... Error! Bookmark not define d.
5.2.3. Electrocardiograma.................................................... Error! Bookmark not define d.
5.2.4. Indicele de masă corporală BMI ................................. Error! Bookmark not define d.
5.2.5. Spirometria ............................................................... Error! Bookmark not define d.
5.2.6. Bodypletismografia ................................................... Error! Bookmark not define d.
5.2.7. Metoda difuziunii prin membrana alveolo-capilară ...... Error! Bookmark not define d.
5.2.8. Testul de mers........................................................... Error! Bookmark not define d.
5.2.9. Scala de dispnee........................................................ Error! Bookmark not define d.
5.2.10. Analiza statistică...................................................... Error! Bookmark not define d.
CAPITOLUL VI. REZULT ATE .............................................................................................18
6.1. Legătura dintre parametrii clinico-funcţionali studiaţi şi T L,co..........................................7
6.1.1. Legătura dintre severitatea obstrucţiei şi TL,co............ Error! Bookmark not define d.
6.1.1.1 Analize cantitative privind legătura dintre severitatea obstrucţiei şi T L,coError! Bookmark no
6.1.1.2 Analize calitative privin d legătura dintre severitatea obstrucţiei şi T L,coError! Bookmark no
6.1.1.3 Obţinerea unui test diagnostic bazat pe VEMSP%.. Error! Bookmark not define d.
6.1.2 Analiza legăturii dintre statusul nutriţional şi T L,co..... Error! Bookmark not define d.
6.1.3 Analiza legăturii dintre statusul de fumător şi afectarea difuziunii prin membrana
alveolo-capilară.................................................................. Error! Bookmark not define d.
6.1.4. Analiza legăturii dintre alţi parametrii clinico-funcţionali şi T L,coError! Bookmark not define d.
6.1.5. Analiza legăturii dintre calitatea vieţii şi T L,co............ Error! Bookmark not define d.
6.2. Legătura dintre parametrii clinico-funcţionali studiaţi şi valoarea volumului rezidualError! Bookmark
6.2.1. Legătura dintre severitatea obstrucţiei şi VRP%........... Error! Bookmark not define d.
6.2.2 Analiza legăturii dintre statusul nutriţional şi VRP%.... Error! Bookmark not define d.
6.2.3. Analiza legăturii dintre statusul de fumător şi VRP%... Error! Bookmark not define d.
6.2.4. Analiza legăturii dintre alţi parametrii clinico-funcţionali şi VRP%Error! Bookmark not define d
6.2.5. Analiza legăturii dintre calitatea vieţii şi VRP% .......... Error! Bookmark not define d.
6.3. Aportul informaţional a utilizarii corecţiei cu valoarea hemoglobinei a TLco versus
valoarea necorectată a T l,co în evaluarea pacienţilor cu BPOC.. Error! Bookmark not define d.
6.4. Analiza explorării funcţionale respiratorii şi a diferenţelo r între grupuri de pacienţiError! Bookmark n
6.5. Urmărirea pacienţilor. Modalităţi de evoluţie ..................... Error! Bookmark not define d.
7.1. Discuţii privind legătura dintre parametrii clinico-funcţionali studiaţi şi T L,coError! Bookmark not defi
7.2. Aspecte relevante ale legăturii dintre parametrii clin ico-funcţionali studiaţi şi valoarea
volumului rezidual...................................................................... Error! Bookmark not define d.
7.3. Discuţii asupra utilizării corecţiei cu valoarea hemoglobinei a T l,co versus valoarea
necorectată a Tl,co în evaluarea pacienţilor cu BPOC.................... Error! Bookmark not define d.
7.4. Analiza explorării funcţionale respiratorii şi a diferenţelor între grupuri de pacienţiError! Bookmark not
7.5. Urmărirea pacienţilor. Modalităţi de evoluţie ......................... Error! Bookmark not define d.
CAPIT OLUL VIII. CONCLUZII................................................................................................17
BIBLIOGRAFIE ........................................................................ Error! Bookmark not define d.
ANEXE ..................................................................................... Error! Bookmark not define d.
Roxana Nemeş 2008

PARTEA I. PREZENTAREA TEORETICĂ


Bronhopneum opatia obstructivă cronică numeroase care au susţinut lipsa de corelaţie
(BPOC) este o boală caracterizată de a VEMS (volumul expirator maxim în prima
limitarea fluxului de aer care e incomplet secundă a unei expiraţii forţate) cu:
reversibilă. Limit area este: progresivă şi se
- simptomele10 (dispneea, considerat
asociază de un răspuns inflamator anormal
simptomul dominant care aduce pacientul la
al plămânului la particule nocive sau noxe1
medic)
Această definiţie propusă de GOLD aduce o - frecvenţa exacerbărilor 11
abordare nouă prin prisma acceptării
caracterului incomplet reversibil şi - toleranţa la efort 12 (evaluată prin distanţa
parcursă la testul de mers în 6 min)
accentuează latura inflamatorie a acestei -calitatea vieţii10,13,14 ( evaluată prin
patologii. chestionarul St. George, SGRQ)
BPOC ocupă la ora actuală locul şase în - riscul postoperator15
lista cauzelor de morbiditate în lume la - riscul de mortalitate16
populaţia adultă şi tinde să ajungă pe locul Abordarea multidimensională a afecţiunilor
trei în 2020 2 , fumatul fiind cea mai respiratorii cronice a impus apariţia
importantă cauză. Mortalitatea cauzată de cuantificării calităţii vieţii în condiţiile în
BPOC atinge 200-300%ooo pentru grupa de care evaluarea strict funcţională nu se
vârstă 45-64 ani, 6% din decesele la bărbaţi corelează cu gradul de dispnee şi calitatea
şi 4% din decesele la femei3 . Mortalitatea vieţii de zi cu zi a pacienţilor.
datorată acestei afecţiuni este în continuă
creştere şi va ocupa locul 3 în 2020, în St George’s Respiratory Questionnaire
cadrul afecţiunilor cu mortalitate ridicată (SGRQ) 17 a fost elaborat de PW Jones şi
conform previziunilor statistice4. colab. fiind la ora actuală cel mai utilizat
chestionar în evaluarea calităţii vieţii în
De-a lungul timpului, Societăţile de afecţiunile respiratorii cronice
pneumologie: Americană (ATS) 5 , Administrarea SGRQ poate surprinde
Europeană (ERS) , Britanică (BT S) 7 au
6 modificări în HRQL în lipsa modificărilor
utilizat în definirea gradelor de severitate ale semnificative ale VEMS18 . Studiile efectuate
obstrucţiei diferite valori prag (cut-off) ale au dovedit că este: reproductibil, valid şi
VEM S exprimat ca valoare % din prezis sensibil11 . Coeficientul de corelaţie r 2 poate
varia între 0 (lipsa corelaţiei) şi 1 (corelaţie
Necesitatea unei abordări unitare a BPOC, a perfectă) 19 . Scorurile SGRQ se corelează
dus în 1998, cu iniţiativa US National Heart semnificativ cu diverşi parametri, astfel:
Lung and Blood Institute (NHLBI) şi a scor simptome cu frecvenţa wheezingului (r 2
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) la =0.32, p<0.0001), scorul de activit ate cu
înfiinţarea unui grup de lucru ce a avut ca distanţa de mers în 6 minute.
efect apariţia în 2001 a primului raport
privind Initiaţiva Globală pentru Cuantificarea gradului de dispnee a impus
bronhopneumopatia Obstructivă cronică descrierea şi validarea unor scale, între care
(GO LD, Global initiative for Chronic cea mai utilizată pentru pacienţii cu BPOC
Obstructive Lung Disease), raport revizuit este scala MRC20 ( Medical Research
în 2003 8, 2004 9 . Council). Scala de dispnee MRC, este un
Spirometria este standardul de aur în instrument de cuantificare validat, uşor de
diagnosticul BPOC, dar valoarea sa este utilizat, gradul maxim de severitate fiind 4.
lim itată de existenţa la pacienţii cu BPOC a
unei mari variabilităţi interindividuale: Elaborat de Celli şi colab. 21 şi publicat în
clinice, funcţionale, fapt susţinut de 2004, indicele BODE este un indice
publicarea rezultatelor unor studii com pozit care evaluează riscul de mortalitate
Roxana Nemeş 2008

la pacienţii cu BPOC. Crearea lui a implicat urmează apneii, se recoltează un eşantion de


într-o primă fază, identificarea a patru gaz alveolar în care se dozează concentraţia
factori de risc pentru mortalitatea la de CO şi He. Concentraţia He în aerul
pacienţii diagnosticaţi cu BPOC, iar ulterior alveolar este mai mică decât în amestecul
s-a realizat validarea acestora. inspirat datorită diluţiei He în volumul de
aer conţinut în plămâni la sfărşitul inspiraţiei
Un aspect deosebit de important în aportul maxime când se ajunge la CPT.
pe care îl aduce pletismografia este Param etrii obţinuţi: heliul este un gaz inert
interpretarea răspunsului post adm nistrare care nu traversează membrana alveolo-
de bronhodilatato r inhalator. capilară fiind astfel util în determinarea
Calverley şi colab22 aduc în discuţie o nouă volumului rezidual şi a capacităţii
perspectivă de abordare şi întelegere a pulmonare totale cu heliu.
răspunsului bronhodilatator la pacienţii cu Evaluarea pre şi post CRVP este o bună
BPOC. În opinia autorilor, este foarte oportunitate în evaluarea valorii volumului
importantă determinarea volumelor rezidual şi a factorului de transfer prin
pulmonare: a volumului rezidual (VR) şi a membrana alveolo-capilară, cei doi
capacitaţii pulmonare totale (CPT ). Uneori parametrii completând cu succes parametrii
chiar şi în lipsa unei reversibilităţi evidente funcţionali necesarievaluării funcţionale
pe VEMS, la pacienţii cu BPOC asistăm la o respiratorii.
„reversibilitate” a volumelor pulmonare care In tabelul 1 sunt prezentate principalele
constă în scăderea VR postbronhodilatator şi criterii de includere şi de excludere pentru
cresterea capacităţii inspiratorii (CI). un pacient candidat la CRVP (chirurgia de
Mecanismul are la bază reducerea reducere a volumelor pulmonare)
hiperinflaţiei dinamice
postbronhodilatator 23,24 , cu ventilarea unor T abel 1. Criterii de includere/excludere a
zone anterior obstruate. În lipsa modificării pacienţilor în vederea CRVP
VEM S postbronhodilatator, pacienţii
consideraţi „volume responders” prin Criterii de includere Criterii de ex cludere
modificarea doar a volumelor pulmonare25 Emfizem predominant Emfizem omogen
au ca răspuns reducerea dispneii, creşterea în lobii superiori sau repartizat
toleranţei la efort şi îmbunătăţirea calităţii localizat
vieţii. De aceea utilizarea metodei paCO2<45 mmHg* Pa CO2> 45 mmHg
bodypletismografice şi a metodei difuziunii VEMS <35% din VEMS < 20% din
prin membrana alveolo-capilară a CO poate prezis* prezis
VR > 120% din prezis T L,co < 20% din
aduce informaţii suplimentare asupra
prezis
răspunsului bronhodilatator la pacienţii cu
prezenţa hipertensiunii
BPOC etichetaţi fără reversibilitate pe
pulmonare
VEM S26.
Echipamentu l utilizat este un Factorul de difuziune prin membrana
bodyp letismograf M astercreen Jaeger. alveolo-capilară poate fi utillizat ca factor de
Este un p letismograf dotat cu un sistem predicţie a mortalităţii postoperatorii.
automat de etalonare în fun cţie de
temp eratura şi p resiunea în mediul TL,co ppo% = TL,co pre x (1- proporţia din
ambiant. plămân ce urmează a fi rezecată) * 100.
Echipamentul utilizat pentru determinarea
difuziunii prin membrana alveolo-capiară Dacă T L,co ppo% < 40%, riscul de
este un aparat Masterscreen Jaeger care are mortalitate postoperator este foarte mare.
în alcătuire analizoarele de He şi CO.
Aparatul este conectat la un pneumotahograf
de tip Jaeger. În timpul expiraţiei care
Roxana Nemeş 2008

PARTEA II. funcţionali respiratori, statutul de fumător


CONTRIBUŢII PERSONALE sau exfumător, vârsta de debut a fumatului,
numarul PA fumate, prezenţa sau absenţa
Ipotez a de lucru se bazează pe faptul că în comorbidităţilor, statusul nutriţional,
mod uzual în investigaţia funcţională calitatea vieţii şi valoarea VR în momentul
respiratorie a pacientului cu BPOC se intrării în studiu şi în evoluţie.
utilizează spirometria considerată „ golden 3. Se studiază aportul inform aţional a
standard” pentru diagnostic1,27 utilizării corecţiei cu valoarea hemoglobinei
Valoare limitată a informaţiei spirometrice a Tl,co versus valoarea necorectată a Tl,co
necesită o abordare m ai completă a în evaluare şi monitorizare a pacienţilor cu
pacientului cu BPOC din punctul de vedere BPOC, pentru încadrarea în grupele de
al explorării funcţionale, apelând şi la severitate a afectării difuziunii, şi evaluarea
metode mai complexe cum ar fi cea riscului preoperator.
bodypletismografică şi a difuziunii 4. Predicţia afectării ca lită ţii vieţii
monoxidului de carbon prin membrana pacienţilor cu BPOC, cu ajutorul TL,co
alveolo-capilară. şi a VR.
Cercetarea de faţă are ca obiectiv principal 5. Obţinerea unor reco mandări necesare
evaluarea clinico-funcţională a metodelor
ulterior elaborării unu i p rotocol de
bodypletismografică şi a difuziunii
utilizare clin ică adecvată a metodei
monoxidului de carbon prin membrana
alveolo-capilară (în respiraţie unică, metoda bodyp letismografice şi a metodei diluţiei
cu heliu şi CO) 10 la pacienţi cu BPOC, cu cu heliu la pacien ţii cu BPOC.
scopul evidenţierii valorii acestor metode în
practica clinică. Protocolul de studiu
Atingerea acestui obiectiv în cadrul tezei se Studiul este prospe ctiv, de cohortă şi
concretizează prin studiul următoarelor include un eşantion dintre pacienţii care s-au
aspecte: adresat serviciului de Explorări Funcţionale
1. In legătură cu m etoda difuziunii Respiratorii din Institutul « Marius Nasta »
monoxidului de carbon prin m embrana şi care au fost evaluaţi complex (a se vedea,
alveolo-capilară se identifică în rândul secţiunea 5.2) în perioada 2001-2004, în
param etrilor clinico-funcţionali unii factori vederea identificării unor param etri clinico-
de risc pentru afectarea parenchimatoasă funcţionali ce pot influenţa singuri sau
caracterizată de valoarea TL,co. Acest lucru cum ulaţi scăderea Tl,co, precum şi a
se va realiza prin studiul relaţiilor dintre gradului de hiperinflaţie cuantificat prin
valoarea factorului de transfer gazos prin mărim ea volum ului rezidual la pacienţii cu
membrana-alveolo capilară (T l,co) diagnostic de BPOC.
corectată cu valoarea hemoglobinei, în
momentul intrării în studiu + în evoluţie şi: Recrutarea pacienţilor a fost realizată dintre
- alţi parametrii funcţionali respiratori: cei care s-au adresat Serviciului de Explorări
VEM S, CV, CPT, MEF50, VR Funcţionale Respiratorii în perioada 2001-
- statusul nutriţional cuantificat de BMI 2005 conform următoarelor criterii de
- prezenţa sau absenţa comorbidităţilor includere şi excludere:
- statutul de fumător (PA, fumător,
exfumător, distanţa faţă de oprirea - criteriile de includere :
fumatului, vârsta de debut a fumatului) diagnostic clinico-funcţional de BPOC ;
- calitatea vieţii istoric de fumător >20 PA ; acceptul verbal
2. În legătură cu metoda al pacientului de a efectua investigaţii
bodypletism ografică se identifică unii pulmonare complexe; acceptul medicului
factori de risc pentru gradul de hiperinflaţie curant de a folosi datele pentru cercetarea de
la pacienţii cu BPOC caracterizat de VR faţă
prin studiul unor relaţii între parametrii
Roxana Nemeş 2008

criteriile de exclu dere :

- diagnostic de astm bronşic,


- incertitudinea diagnosticului, Managementul studiului s-a derulat pe
- lipsa datelor anamnestice, întreaga perioadă de desfăşurare a
- imposibilitatea efectuării investigaţiilor proiectului şi a c uprins:1. alcătuirea echipei
pulmonare complexe, de lucru formată din: coordonatorul
- exacerbare în ultimile 30 zile ştiinţific, doctorandul, tehnicienii din cadrul
Serviciului de Explorări Funcţionale
Efectuarea investigaţiilor clinico- Respiratorii
funcţionale - realizarea unui protocol de utilizare clinică
Pentru grupul de pacienţi selectat s-au a metodelor investigate.
efectuat următoarele: Obţinerea datelor
anamnestice;T estele funcţionale respiratorii; 2. resurse materiale implicate: utilizarea
Electrocardiograma;Aplicarea chestionarului aparaturii existente în dotarea Serviciului de
de calitate a vieţii; Realizarea testului de Explo rări Funcţionale Respiratorii pentru
mers desfăşurarea investigaţiilor funcţionale la
nivelul standardelor existente, conform
Monitorizarea pacienţilor protocolul studiului şi anume:
Urmărirea pacienţilor s-a făcut luînd în pneumotahograf Jaeger (pentru spirometrie),
considerare trei intervale de monitorizare: bodypletismograf Masterscreen Jaeger
1. până la 366 zile; 2. între 366 zile şi 730 (bodypletismografie), aparatură Jaeger de
zile; 3.peste 730 zile. determinare a difuziunii monoxidului de
carbon prin membrana alveolo-capilară (în
Culegerea şi validarea datelor: a avut loc respiraţie unică, metoda cu heliu şi CO),
în toata perioada 2001-2005 de desfăşurare a electrocardiograf Helige cu 12 canale
studiului. Aceasta este în legătură cu etapele (electrocardiogramă),
de efectuare a investigaţiilor clinico-
funcţionale şi monitorizare a grupului de 3. consultanţă (întâlnirile şi discuţiile cu
studiu şi a urmărit: coordonatorul ştiinţific, cu şeful Serviciului
- verificarea datelor conţinute în fişele de Explorări Funcţionale, cu colegii
pacienţilo r cu cele din fişierele electronice clinicieni implicaţi în evaluarea pacienţilor
- verificarea standardelor de lucru au vizat evaluările de etapă a realizării
- verificarea corectitudinii informaţiilor prin protocolului de studiu).
studierea documentelor sursă
- prelucrarea chestionarelor de calitate a Studiul literaturii de specialitate a urmărit
vieţii pentru obţinerea scorurilor de calitate a parcurgerea a numeroase articole sau tratate
vieţii de specialitate care se regăsesc listate în
capitolul de bibliografie al tezei, în ordinea
Analiza şi prezentarea rezultatelo r; implică: citării lor în text. Accesul la informaţiile
-analiza statistică a datelor studiului recente a fost completat prin participarea la
- obţinerea unor rezultate parţiale utilizate în numeroase cursuri de specializare
alcătuirea unor lucrări prezentate la congrese internaţionale .
sau conferinţe, naţionale şi internaţionale28-33 Activităţile parcurse în realizarea cercetării
au fost următoarele (vezi tabelul 2):
Roxana Nemeş 2008

Activităţi / Durata activităţii 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Recrutarea pacienţilor     
Monitorizarea şi evaluarea pacienţilor     
Colectarea datelor      
Studiul literaturii de specialitate      
Analiza datelor      
Prezentarea de rezultate parţiale ale cercetării     
(referate, comunicări la congres e naţionale şi
internaţionale)
Managementul de proiect       

Tabelul 2 . Etapele parcurse în reali zarea


proiectului
Analiza statistică

Au fost incluşi în studiu 211 pacienţi Prelucrarea descriptivă a datelor cuprinde:


conform criteriilor de includere prezentate - frecvenţa cazurilor pentru variabilele
anterior. Lotul de studiu are următoarele
caracteristici prezentate în tabelul 3. calitative : grupe de vârstă, sex
- indicatorii de centralitate (media, mediana)
Tabelul 3
Datele demografice şi clinice şi de dispersie a datelor (deviaţia standard,
(211 pacienţi cu BPOC stabil)
valoarea maximă, valoarea minimă) pentru
CARACTERISTICI Medie ± deviaţie variabilele continue
standard sau
Nr. Pacienţi (%) Pentru evaluarea normalităţii distribuţiei
Vârsta (ani) 62.05 ± 9.4
Gen
variabilelor s-au utilizat asimetria şi excesul
- masculin 187 (88.6%) (skewness, kurtosis) cu ajutorul programului
- feminin 24 (11.4%)
SPSS versiunea 13, sau Excel. O variabilă
Fumat
- fumători 45 (21.3%) continuă ce furnizează o serie de date
- ex fumători 166 (78.7%)
statistice pentru un eşantion reprezentativ se
- pachete an 42.7 ± 15.3
Domiciliu consideră că este aproape normal distribuită
- urban 149 (70.6%)
- rural 62 (29.4%) dacă asimetria şi excesul (calculate pentru
Vârsta pacienţilo r a fost cuprinsă între 33 şi seria respectivă) nu diferă semnificativ de 0.
84 ani. Distribuţia pacienţilor în funcţie de O regulă empirică pentru aceasta este ca
vârsta (figura 1, cap. rezultate) cuprinde un
maxim în intervalul 60-70 ani şi o agregare -1<asimetria<1 şi -1<excesul<1.
preponderentă în intervalul 50 –70 ani. În programul SPSS, pe lângă asimetrie şi
Repartiţia corespunde datelor existente în
literatură privind instalarea primelor exces se obţin şi erorile lor standard. În acest
simptome ale bolii în general după 40 ani, caz, o regulă mai corectă decât cea empirică
dar adresabilitatea la medic în vederea unui
consult de specialitate, se face tardiv, după de mai sus este următoarea: asimetria este
vârsta de 50 ani.
Roxana Nemeş 2008

semnificativ diferită de zero dacă are loc Analiza de corelaţie între variabile continue
inegalitatea: s-a efectuat prin determinarea coeficienţilor
 skewness> 1.96* eroarea de corelaţie Pearson (când variabilele erau
standard a skewnessului aproximativ normal distribuite), respectiv
respectiv, excesul este semnificativ diferit de Spearman (în caz că variabilele nu sunt
zero dacă normal distribuite sau sunt de ordine).
 kurtosis > 1.96* eroarea Coeficientul de corelaţie (Pearson şi/sau
standard a kurtosisului. Spearman) este un număr cuprins între –1 şi
Analiza datelor a fost realizată utilizând 1. Intensitatea relaţiei liniare între două
programele statistice EPIINFO6, EXCEL, variabile este cu atât mai mare cu cât
SPSS c u ajutorul funcţiilor şi modulele coeficientul de corelaţie Pearson se apropie
acestor programe. Astfel s-au utilizat testele de 1 în valoare absolută. Interpretarea
statistice următoare: empirică a coeficientului de corelaţie

- testul χ2 (Chi pătrat) şi variante ale sale Pearson se poate face cu regulile sugerate de
(Yates corectat, Mantel-Haentszel, Fisher Colton34 :

exact) pentru variabilele discrete - un coeficient de corelaţie de la –0.25 la


(categorice, inclusiv cele dihotomiale) 0.25, înseamnă o corelaţie inexistentă,

- testul Student (T ): compararea a 2 loturi - un coeficient de corelaţie de la 0.25 la 0. 5


prin compararea mediilor lor pentru aceeaşi sau de la –0.5 la –0.2 5 înseamnă un grad de

variabilă având distribuţie parametrică asociere slab care totuşi sugerează existenţa

(normal distribuită) unei anumite corelaţii de intensitate slabă,

- testul Kruskal –Wallis (H) compararea a 2 - un coeficient de corelaţie de la 0.5 la 0.75

loturi prin compararea mediilor lor pentru sau de la –0.75 la –0.5 indică o corelaţie

aceeaşi variabilă având distribuţie moderată spre bună

neparametrică - un coeficient de corelaţie mai mare de 0.75

- testul Mann –Whitney (U) compararea a (sau mai mic de –0.75) înseamnă o foarte

mai mult de 2 loturi prin compararea globală bună asociere sau corelaţie.

a mediilor lor pentru aceeaşi variabilă având Semnificaţia coeficienţilor de corelaţie

distribuţie neparametrică Pearson şi Spearman (adică diferenţa

- testul Anova compararea a mai mult de 2 semnificativă a lor faţă de zero) în SPSS se

loturi prin compararea globală a mediilor lor obţine cu p-value asociat coeficientului

pentru aceeaşi variabilă având distribuţie respectiv, utilizând interpretarea uzuală a

parametrică. semnificaţiei ( p<0.05). Semnificaţia


coeficienţilor de corelaţie Pearson se poate
Roxana Nemeş 2008

obţine şi cu ajutorul analizei de regresiei mare ca 1, atunci factorul studiat e factor de


liniare asociate variabilelor corelate risc real şi se asociază semnificativ cu boala.
(EXCEL, EPIINFO, SPSS). Chiar dacă RR >1, este foarte important ca
Analiza de regresie s-a efectuat în Epiinfo şi intervalul de încredere al lui RR să nu
EXCEL utilizând modulul pentru regresii conţină valoarea 1 pentru ca asocierea dintre
multiliniare. factor şi boală să existe, iar factorul să poată
Pentru determinarea riscului de boală se fi considerat factor de risc.
utilizează un tabel de contingenţă 2x2 În teză am considerat ca “ boală” afectarea
obţinut prin observarea factorului de moderată sau severă a difuziunii prin
expunere şi a bolii pe un eşantion membrana alveolo-capilară (T L,co grupa de
reprezentativ (vezi, tabelul 4) severitate 0 sau 1), precum şi afectarea
Tabel 4 severă a volumului rezidual (VRP%>180%).
Repartiţia subiecţilor pentru determinarea Ca expuneri (posibili factori de risc sau de
riscului de boală protecţie) au fost consideraţi pe rând
BO ALA parametrii clinico-funcţionali după cum
Prezentă Absentă Total urmează (vezi tabel 5):
Factor Da a b a +b Tabel 5 Principalii “factori de expunere” analizaţi
de Nu c d c+d şi definirea şi codif icarea “expunerii” pentru

expune re fiecare f actor


Expuneri Def inirea şi
codificarea
Pe baza datelor existente în tabel se pot expunerii
calcula riscul relativ de boală (de câte ori cei da nu
expuşi fac boala mai mult decât cei 1 Fumat (PA) >30 < 30
neexpuşi) conform formulei: 2 Vârsta debut fumat <25 >25
RR = Riscexpuşi/Riscneexpuşi (ani)

unde 3 Statusul nutriţional 0,2,3 1

Riscexpuşi = a/(a+b), Riscneexpuşi= c/(c+d) (grupe BMI)


4 Severitatea obstrucţiei 2,3,4 1
Un risc relativ RR care nu diferă
bronşice (VEMS)
semnificativ de 1 arată că nu există nici o
5 Existenţa da nu
diferenţă între grupurile celor expuşi şi
comorbidităţilor*
respectiv ale celor neexpuşi, care se
6 Expunerea la nox e da nu
compară. Un risc relativ RR semnificativ 7 Hiperinflaţia severă da nu
mai mic de 1 arată că factorul studiat este *diabet zaharat, hipertensiune arteri ală,
protector, iar dacă RR este semnificativ mai neoplasm pulmonar
Roxana Nemeş 2008

Pentru evaluarea unui test diagnostic34 se b


b. specificitatea testului Sp = ,
consideră un tabel de contingenţă 2x2 b+d
Tabe lul A Evaluare a unui te st diagnostic reprezentând probabilitatea de a
Boala Boala total obţine test negativ pentru un subiect
(da) (nu) care nu are boala,
Test pozitiv a b a+b c. valoarea predictivă pozitivă

T est c d c+d a
VPP = , reprezentând
negativ a+b
total a+c b+d n probabilitatea de a fi bolnav un
subiect cu test pozitiv,

obţinut prin observarea unui eşantion d. valoarea predictiv ă negativă

reprezentativ de n subiecţi. De exemplu, un d


VPN = , reprezentând
subiect se consideră că se încadrează în c+d
probabilitatea de fi sănătos un
situaţia „Boala (da)” dacă TL,co%<40,
subiect cu test negativ ,
respectiv „Boala (nu)” dacă TL,co ≥40.
e. indicele Youden Y= Se +Sp - 1,
Testul diagnostic ar putea să se bazeze
care arată valoarea diagnostic a unui
pe valorile parametrului VEMSP%. Astfel
test. Cu cât indicele Youden este
dacă VEMSP%<L, testul se consideră
mai mare cu atât testul studiat are o
pozitiv, iar în caz contrar, adică atunci când
valoare diagnostică mai mare.
VEM SP%≥L, testul e negativ, unde L este o
Cu ajutorul indicelui Youden vom obţine
valoare fixată.
pentru parametrul VEMSP% valoarea
Un test diagnostic se evaluează prin mai
limitei L (ce separă pe cei consideraţi cu test
mulţi parametri care se pot estima din
pozitiv de subiecţii cu test negativ), care are
tabelul A:
valoarea diagnostică maximă raportată la
a
a. sensibilitatea testului Se = , testul cu TL,co% considerat diagnosticul
a+c
adevărat.
reprezenţând probabilitatea de a
obţine test pozitiv pentru un subiect
bolnav,
Roxana Nemeş 2008

REZ ULTATE

Le gătura dintre parametrii clinico- Toţi parametrii sunt exprimaţi ca valoare medie ±
funcţionali studiaţi şi TL,co drs.(deviaţie reziduală standard)
- parametrii ce descriu calitatea vieţii pacientului în
În această secţiune se urmăreşte prezentareamomentul administrării chestionarului de calitate a
corelaţiilor şi respectiv asocierilor dintre TL,co şi vieţii SGRQ (SGRQtotal, SGRQimp, SGRQ simp,
- parametrii funcţionali respiratori (VEMS, CV, SGRQ act).
CPT , IT , MEF50) In analiza statistică a datelor se va ţine cont şi de
- parametrul BMI reprezentând statusul nutriţionalgruparea pacienţilor în funcţie de severitatea
cuantificat afectării difuziunii la nivelul membranei alveolo-
- comorbidităţi (prezente sau absente) precum:capilare a ţin ut cont de trei grade de severitate în
diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, neoplasmfunctie de valoarea% din prezis a TL,co:
pulmonar (0) uşoară - TL,co ≤ 40%
- parametrii ce caracterizează statusul de fumător (1) moderată - 40 < TL,co < 70%
(PA, vârsta de debut a fumatului, vârsta la care a (2) severă - TL,co ≥ 70%
oprit fumatul); PA = nr.pachete-an;

Utilizarea stadializării GOLD a permis


30
împărţirea lotului studiat în patru clase de
severitate (tabel B)
25 Tabel B. Gradele de se ve ritate GO LD
1. VEMS ≥ 80% din prezis
2. 50% ≤ VEMS< 80% din prezis
20
frecventa

15
3. 30% ≤ VEMS< 50% din prezis
4. VEMS < 30% din prezis
10

Repartiţia în cele patru stadii a permis


identificarea unui număr redus de pacienţi în
5

0 stadiul 1 (n = 6), una din limitele asumate în


30 40 50 60

va rsta (a ni)
70 80 90
prelucrarea ce urmează, datorate slabei
depistări precoce a bolii. Discuţii privind
Fig 1 Re partiţia pe inte rvale de vârstă a numărul redus de pacienţi aflaţi în stadiul
pacienţilor precoce al bolii, precum şi asupra cauzelor
ce duc la acest fenomen au fost realizate în
mai multe studii35 .

Obs. Param etrii funcţionali respiratori au pentru fem eie, 14.6 pentru bărbat)
fost consideraţi în analiza statistică cei furnizate de aparat. În cazul în care,
determ inaţi post adm inistrare de valorile actuale ale hemoglobinei
bronhodilatator, deşi determ inările au fost Hb diferă de valorile standard
realizate şi prebronhodilatator în vederea furnizate de aparat, valoarea Tlco s-
calculării răspunsului la adm inistrarea de a exprim at în m L/m in/mmHg s-a
bronhodilatator pe VEMS recalculat conform form ulei lui
• Tlco măsurat utilizează valorile Coates
standard ale hemoglobinei (13.6
Roxana Nemeş 2008

 (10.22 + Hb) × TLco mas.


 , pentru barbati
1 . 7 * Hb
TLco recalculat = 
 (9.38 + Hb) × TLco mas. , pentru femei
 1.7 * Hb
- severitatea afectării funcţionale a
fost cuntificată în funcţie de valoarea VEMS
(conform stadializării GOLD),
Valorile de referinţă utilizate au fost cele Analiza legăturii dintre severitatea
recomandate de European Respiratory obstrucţiei (VEMSP%) şi afectarea
Society. Criteriile de interpretare pentru parenchimatoasă pentru lotul global de
tablourile funcţionale au fost următoarele: pacienţi a identificat o corelaţie liniară în
- obstrucţie: VEMS/CV <0.7 şi sens pozitiv (figura 2) între valoarea T L,co
MEF50/CV <0.8 % şi VEMSP% (R=0.41, Pearson) conform
- afectarea difuziunii prin membrana ecuaţiei de regresie liniară:
alveolo-capilară: TL,co sub 80% din
TL,co% = 0.4119 * VEMSP% + 23.18
prezis
Figura 2. Relaţia dintre se ve ritatea obstrucţiei VEMSP% şi TL,co (lot global)

100

80
TL,co%

60

40

20

0
0 20 40 60 80 100
y = 0.4119x + 23.189
VEMSP%
R2 = 0.1757
vemsp% Linear (vemsp%) Linear (vemsp%)

Analizând parametrul TL,co% în raport cu următoarele rezultate exprimate ca valoare


cele patru stadii de severitate GOLD au fost medie ± deviaţie standard şi semnificaţie
obţinute prin aplicarea testului ANOVA statistică p (vezi, tabelul C):
Tabe l C. Valoare a Tl,co % corespunz ătoare celor patru stadii de se veritate GO LD

Parametrii Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul I V Semnificaţie T estul


n =3 n =51 n =97 n =36 statistică utilizat
TL,co % 57 ± 17.3 57.7 ± 13.3 49.1 ± 15.4 36.4 ± 15.9 P=0.0000001 A

Se observă că există o diferenţă statistică Cu ajutorul indicelui Youden am obţinut


puternic semnificativă (p= 0.0000001, pentru parametrul VEMSP% valoarea
ANOVA) între cele patru grupe de severit ate limitei L (ce separă pe cei consideraţi cu test
a obstrucţiei, privind valoarea T L,co% (vezi pozitiv de subiecţii cu test negativ), care are
tabel C) valoarea diagnostică maximă raportată la
Roxana Nemeş 2008

testul cu T L,co% considerat diagnosticul Astfel dacă se consideră valo rile lui L= 18,
adevărat (TLco%<40%). 21, 24, ..., 81, se obţin următoarele rezultate:

Tabe lul D Valorile parame trilor ce pe rmit calcularea indicelui Youde n


VEMSP%:
L 18 21 24 27 … 42 45 48 51 … 78 81
Sp 1.00 0.99 0.97 0.95 0.57 0.51 0.44 0.34 0.06 0.04
Se 0.06 0.15 0.25 0.35 0.73 0.83 0.90 0.94 0.98 0.98
Y 0.06 0.15 0.22 0.29 0.30 0.34 0.35 0.28 0.04 0.02
corespunde celei mai mari valori a indicelui
Din cele de mai sus rezultă că valoarea lui L Youden (vezi tabelul D).
optimă, care furnizează testul diagnostic Reprezentând grafic aceste date (figura 3) se
bazat pe parametrul VEMSP% cu cea mai obţine:
mare valoare diagnostică este L=48. Aceasta
Figura 3 Evaluarea valorii diagnostice a lui VEMSP%

E valuarea valorii diagnostice a lui VEMS P%

1 Sp Sp Sp
Sp Se Se Se Se
Sp Se Se Se Se Se
Se Se
0. 9 Se
Sp
Se
0. 8
Sp
Se
0. 7 Sp
Sp
Se
0. 6
Se Sp
prob.

Se Sp
0. 5

Se Sp
0. 4
Se Y Y Sp
0. 3 Y Sp
Y Y Y
Y Sp
Se Y Y Y
Y Y Sp
0. 2
Y Sp Sp
Se
Y Y Sp
Y Sp
0. 1 Y Y
Sp
Se
Y Y Sp
Y Sp
Se
Y Y
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
VEMSP%

Sp Se Y

Pentru lotul de studiu, o valoare a VEMSP%


de 48% este diagnostică pentru o valoare a
Specificitatea şi sensibilitatea unui test
Tlco% <40%.
diagnostic sunt indicatori de evaluare a unui Analizând asocierea în tre BMI ş i TL,co
test diagnostic cu atât mai buni cu cât sunt s-a constatat că din p unct de vedere
statistic există o corelaţie liniară slabă
mai apropiaţi de 1. De obicei ei sunt, ca şi în (conform regulii emp irice a lui Colton)
cazul de faţă indicatori cu tendinţe contrare ( însă semnificativă în sens pozitiv între
valoarea TL,co % şi BMI (R=0.36,
a se vedea figura 6.2). Valoarea L pentru Pearson) conform ecuaţiei de regresie:
testul diagnostic poate fi aleasă şi în baza
TL,co% = 0.1159 * BM I + 19.5
preferinţei pentru unul dintre indicatori.
Roxana Nemeş 2008

La p acien ţii obezi (n=39/211, BM I=3) Afectarea severă a TL,co (38.2 ± 15) a
am identificat valori mai mari fost întâlnită la pacienţii subp onderali
semnificative statistic (p = 0.00005) ale (BMI=0).
TL,co comp arativ cu cei subp onderali Tabe l E Dife renţele între valorilor me dii
(n=25/211, BM I=0) şi resp ectiv ale parametrilor ce definesc statutul de
normoponderali (p =0.0002, n=79/211, fumător
BM I=1). pentru subgrupele de TLco (0 ve rsus 1)

TL,co ≤ 40% 40% < TL,co < 70 %


n = 52 n = 111 Semnificaţie
statistică
Parametrii Me dia De viaţia Me dia Deviaţia
standard standard
De but fum at 20.3 6.4
21.5
6.7
p = 0.30 (A)
NS
PA p = 0.74 (A)
43.2 12.6 42.4 16.7
NS
O prit fumat p = 0.36 (A)
57.7 9.0 56.2 8.6
NS

Din tabelul de mai sus se constată că nu Legătura dintre parametrii clinico-


există diferenţe semnficative legate de: funcţionali studiaţi şi valoarea
vârsta la care au început să fumeze (p = volumului rezidual
0.30, A), numărul de PA (p = 0.74, A), VEMSp% variază în sens invers în raport cu
vârsta la care au oprit fumatul (p = 0.36, A)
între grupul de pacienţi cu afectare severă a VRP%. Între cei doi parametri există o
difuziunii faţă de cei cu afectare moderată a corelaţie (Pearson) modestă negativă
difuziunii prin membrana alveolo-capilară.
(R= -0.43). Tendinţa parametrului
La pacienţii ce prezintă elem ente de cord VEMSp% este descrescătoare faţă de VRP%
pulm onar cronic (16.5%), există o afectare
mult mai severă a difuziunii prin membrana după cum arată şi ecuaţia de regresie:
alveolo-capilară comparativ cu cei fără cord VRP%=-1.662 × VEMSp% + 297.88 .
pulmonar cronic (p = 0.01, A).
Analizând comparativ valorile medii şi
Pentru 112 pacienţii cărora le-a fost deviaţiile standard ale VRP% pentru
administrat chestionarul de calitate, am găsit subgrupele de pacienţi cu diferite afectari ale
o corelaţie liniară slabă, dar semnificativă statusului nutriţional (2,3,1) versus cei cu
statistic, în sens negativ, între scorul de BMI 0 (normoponderali) am constatat o
activitate al calităţii vieţii şi valoarea TLco% valoare semnificativ mai mare a VRP% la
(R = - 0.30, Pearson). pacienţii obezi faţă de cei normoponderali (p
= 0.046, A)
Calitatea vieţii, cuantificată prin scorul total
Analiza VRP% cu statusul d e fum ător a
se corealează în sens invers, dar slab (R= -
0.26, Pearson) cu afectarea difuziunii prin p us în evidenţă o disp ersie mare a
membrana alveolo-capilară conform ecuaţie valorilor PA (vezi figura 4) şi o lipsă de
de regresie: corelaţie liniară între numărul PA şi
TL,co% = -0.2893 * SGRQt+ 0.0781 VRP% (R = 0.01, Pearson). Aceeaşi
Roxana Nemeş 2008

disp esie mare a valorilor VRP% în p acienţii care erau fumători la mo mentul
funcţie de PA s-a obţinut şi p entru determinărilor (vezi figura 5)

Figura 4 Tendinţa VRP% în funcţie de numărul PA pentru întreg lotul studiat


500
400
VR P%

300
200
100
0
20 40 60 80 100
y = 0,0535x + 225,06
PA
R 2 = 0,0002

vrp% Linear (vrp% )

Figura 5 Tendinţa VRP% în funcţie de


num ărul PA pentru fumători

50 0
40 0
30 0
VRP%

20 0
10 0
0
20 30 40 50 60 70 80
y = -0, 43 44 x + 24 1,2 3 PA
2
R = 0, 00 79

v rp % L ine ar (v rp %)

Analizând p rezenţă sup limentară a ca şi factori de risc p entru creşterea


exp unerii la no xe sau a altor volumului rezidual la p acienţii din lotul
comorbidităţi (diabet zaharat, global (vezi tabel F)
hip ertensiune arterială, neop lasm
pulmonar) asup ra severităţii
hip erinflaţiei, nu am găsit o contribuţie
Tabe l F Analiza expunerii la noxe şi a com orbidităţilor ca posibili factori de risc pentru
afe ctarea se ve ră a hipe rinflaţiei

Afectarea severă a hiperinf laţiei (HP)

Da Nu Semnif icaţie statistică

Expunerea la noxe Da 17 7 p = 0.58


(χ2 YC)
RR = 91
Nu 143 40 0.69 < RR < 1.18
NS
p = 0.1
Comorbidităţi Da 25 7 (χ2 YC)
RR = 1.01
Nu 40 0.83 < RR < 1.24
135 NS
Roxana Nemeş 2008

Analiza legăturilor între scorurile chestionarului d e calitate a vieţii pentru cei 107 pacienţi
l-a care a fost administrat chestionarul, am constatat că:
pacienţii cu h iperinflaţie severă (77.5%) au avut un scor de a ctivita te semnificativ mai
mare (p = 0.04, A) decât cei cei cu hiperinflaţie uşoară şi moderată.
S-a constatat că p entru 55.5% din p acienţii ob ezi cu afectare severă a d ifuziunii,
utilizarea valorilor TLco% necorectat cu valoarea Hb duce la o subap reciere a severităţii
valorii TLco% .
Pentru 40% din p acienţii sup rap onderali cu afectare severă a difuziunii, utilizarea
valorilor TLco% necorectat cu valoarea Hb duce la o subap reciere a severităţii valorii
TLco%.
Am constatat pentru 34.6% din p acienţii normop onderali cu afectare severă a difuziunii,
utilizarea valorilor TLco% necorectat cu valoarea Hb (când există anemie, Hb <9 g%)
duce la o subapreciere a v alorii TLco%.

Pentru cei 36 pacien ţi la care valoarea


Hb reale era mai mică decât valoarea
Hb standard, aplicarea corecţiei a dus
la obţin erea unor noi valori a le Tlco, iar
diferenţa în valoare absolută fată de cea
necorecta tă a fost exprimată ca ∆ (delta)
TLco.

Am găsit existenţa unei corelaţ ii liniare,


în sens negativ, semnifica tiv ă statistic

(R = - 0.68, Pearson) a acestei variaţii


cu valoarea Hb conform ecuaţiei:

∆ TLco = -0.1606 x Hb + 2.29


Roxana Nemeş 2008

CAPITOLUL VII. DISCUŢII VEMSP% raportată la testul cu TL,co%


considerat diagnosticul adevărat
(T Lco%<40%).
Analizând rezultatele prezentate în
subcapitolul VI se observă că grupul de
pacienţi studiaţi are caracteristici Pentru lotul de studiu, am găsit o valoare
asemănătoare altor subiecţi cu BPOC stabil prag a VEMSP% de 48% ca fiind cu
descrişi în literatura de specialitate36.
valoarea diagnostică optimă pentru
Discuţii privind legătura dintre prezicerea unei afectări severe a difuziunii
parametrii clinico-funcţionali studiaţi
şi TL,co prin m em brana alveolo-capilară (Tlco%
• Analiza legăturii dintre severitatea <40%).
obstrucţiei (VEMSP%) şi afectarea
parenchim atoasă pentru lotul global de
pacienţi a identificat o legătură directă nu
foarte puternică dar semnificativă (figura • Impactul obezit ăţii asupra afectării
6.1) între valoarea afectării difuziunii (T L,co funcţionale respiratorii a pacienţilor cu
%) şi VEM SP%. În general ambii parametrii BPOC a fost preponderent raportat la
variază în acelaşi sens. Acest fapt este VEMS.
explicat pe de altă parte prin mecanismele
care stau la baza celor doi parametri37 . Sunt foarte puţine studii39 care abordează
relaţia statusului nutriţional cu severitatea
De asemenea, această legătură a fost pusă în
afectării difuziunii prin m embrana alveolo-
evidenţă şi în alte studii38 , corelaţia obţinută
R=0.41 este asemănătoare cu cea raportată capilară.
Frecvent bolnavii cu BPOC prezintă o
în lucrarea amintită (R = 0.40), obţinută de
pierdere de m asă m usculară (“fa t free
ei pe un lot mai mic de 104 pacienţi.
mass”), chia r şi în prezenţa unui BMI
În raport cu cele patru stadii de severitate a normal40 .
obstrucţiei am constatat că există o diferenţă Există însă un “paradox al obezită ţii” la
(p= 0.0000001, ANOVA) privind valoarea pacienţii cu BPOC. În timp ce în populaţia
factorului de difuziune prin membrana generală, obezitatea se asociază cu un risc
alveolo-capilară exprimată procentual şi crescut de mortalitate, Celli şi colab 16
pentru subgrupele de pacienţi realizate pe constată că supraponderabilitatea şi
criterii GOLD. Am găsit o legătură directă, obezitatea se asociază cu un risc m ai m ic de
puternic semnificativă între severitatea deces la pacienţii cu BPOC. La acestea se
afectării difuziunii prin membrana alveolo- adaugă rezultatele studiului efectuate de
capilară şi severitatea obstrucţiei bronşice Schols şi colab 40 care descriu că o creştere
pentru subgrupa de pacienţi cu obstrucţie a BMI nu e protectivă pentru pierderea de
uşoară (R = 0.37, Pearson), şi o legătură masă musculară.
directă mai redusă pentru subgrupa de Analiza legăturii dintre gradul de afectare a
pacienţi cu obstrucţie moderată (R = 0.28, statusului nutriţional (BMI) şi afectarea
Pearson). parenchimatoasă pentru lotul global de
pacienţi a identificat o legătură directă nu
Analiza calitativă susţine ideea că foarte puternică dar semnificativă (figura
severitatea obstrucţiei bronşice este factor 6.2) între valo area afectării difuziunii (T L,co
de risc pentru afectarea difuziunii prin %) şi BMI (R= 0.36, Pearson).
membrana alveolo-capilară . De asemenea, această legătură a fost pusă în
evidenţă şi în alte studii41 , corelaţia obţinută
Cu ajutorul indicelui Youden am obţinut R=0.36 este mai mare decât cea raportată în
valoarea lui L optimă pentru parametrul lucrarea amintită (R = 0.26), datele obţinute
Roxana Nemeş 2008

de Gonzalez C şi colab fiind pe un lot mai faţă de cei cu afectare moderată a difuziunii
mic, de 20 pacienţi cu BPOC. prin membrana alveolo-capilară.

La pacienţii obezi (n=39/211, BMI=3) am


Analiza celor trei parametrii legaţi de
identificat valori mai mari ale T L,co
statutul de fumător a arătat că nu există
comparativ cu cei subponderali (n=25/211,
diferenţe între pacienţii cu afectare moderată
BMI=0), diferenţele fiind semnificative (p =
a TLco faţă de cei cu afectare uşoară a T Lco
0.00005).
(vârsta la care a început să fumeze, PA,
vârsta la care a oprit fumatul).
Afectarea severă a T L,co (38.2 ± 15) a fost
întâlnită la pacienţii subponderali (BMI=0).
Analizând parametrii funcţionali respiratori
TLco% este semnificativ mai ridicat la pentru subgrupurile de afectare a difuziunii
persoanele supraponderale şi obeze.
prin membrana alveolo-capilară severă
Unul din m ecanism ele fiziopatologice care versus moderată (vezi tabel 6.14), am găsit
ar explica acest lucru este dat de debitul diferenţe semnificativ statistice pentru
cardiac foarte mare la obezi. Acesta se
următorii parametrii funcţionali: CV% (p =
însoţeşte în m od secundar de un debit în 0.0001, A), VEMS/CV*100 (p = 0.009, A),
circulaţia pulm onară crescută care explică MEF50 % (p = 0.0001, A), VRP% (p =
creşterea difuziunii prin m em brana alveolo-
0.0001, A), VRHE% (p = 0.008, A) şi Kco%
capilară (creşterea vitezei în capilarul (p = 0.0001, A), ceea ce explică modificările
pulm onar, scăderea timpului de contact concomitente ce însoţesc distrugerea
între hemoglobină şi m onoxidul de carbon
septelor alveolare. Scăderea importantă a
ce ar trebui să se transfere pe hematii). MEF50 %, parametrul cel mai important în
• Pentru cei 211 pacienţi analizaţi (fumători definirea obstrucţiei distale şi diferenţele
şi exfumători) nu am găsit o relaţie între semnificative amintite anterio r, concordă cu
valoarea TLco% şi numărul PA.(numarul mecanismul fiziopatologic de debut al
pachete-an) afectării funcţionale în BPOC la nivelul
Analizând însă aceeaşi relaţie doar pentru căilor aerifere mici.
pacienţii care au continuat să fumeze
(42/187), am găsit o legătură slabă, dar Analizând parametrii funcţionali respiratori
empiric semnificativă (R = - 0.26, Pearson) . pentru subgrupurile de afectare a difuziunii
Andre S şi colab42 analizând un număr de 65 prin membrana alveolo-capilară (moderată
pacienţi cu BPOC fumători, nu găsesc o versus uşoară), am găsit diferenţe
legătură între severitatea afectării difuziunii semnificativ statistice doar pentru Kco% (p
prin membrana alveolo-capilară şi numărul = 0.0001, A)
PA. Din rezultatele prezentate mai sus se
constată că expunerea la noxe şi prezenţa de
Nu am găsit diferenţe semnificativ statistic comorbidităţi nu sunt determinante, în
la pacienţii exfumători (77.5%) faţă de cei studiul de faţă, pentru modificarea valorilor
care au continuau să fumeze în ceea ce difuziunii prin membrana alveolo-capilară.
priveşte afectarea difuziunii prin membrana
alveolo-capilară, exprimată atât ca valoare Analiza calitativă a parametrilor ca posibili
absolută (vezi tabelul 6.8), cât şi ca valoare factori de risc pentru afectarea severă a
procentuală din prezis. TLco nu a evidenţiat risc mai mare asupra
severităţii afectării difuziunii prin membrana
Nu am constat diferenţe legate de: vârsta la alveolo-capilară atât pentru expunerea la
care au început să fumeze (p = 0.30, A), noxe (p = 0.76, χ2 YC) cât şi pentru
numărul de PA (p = 0.74, A), vârsta la care prezenţa unor comorbidităţi (p = 0.83, χ2
au oprit fumatul (p = 0.3 6, A) între grupul YC)
de pacienţi cu afectare severă a difuziunii
Roxana Nemeş 2008

Pentru cei 92 pacienţi cu afectare severă a Analiza VRP% cu statusul de fumător a pus
TLco, vârsta de debut a fumatului înainte de în evidenţă o dispersie mare a valorilor PA
25 ani şi numărul de PA nu au constit uit şi o lipsă de corelaţie liniară între numărul
factori de risc pentru alterarea difuziunii prin PA şi VRP% (R = 0.01, Pearson). Aceeaşi
membrana alveolo-capilară (RR = 1.09 cu dispesie mare a valorilor VRP% în funcţie
0.83< RR < 1.44, respectiv RR = 0.99 cu de PA s-a obţinut şi pentru pacienţii care
intervalul de încredere 0.7 8 < RR < 1.26). erau fumători la momentul determinărilor .

Nu am găsit o legătură între scorul Analizând prezenţă suplimentară a expunerii


simptomelor obţinut în urma aplicării la noxe sau a altor comorbidităţi (diabet
chestionarului de calitate a vieţii şi afectarea zaharat, hipertensiune arterială, neoplasm
difuziunii prin membrana alveolo-capilară pulmonar) asupra severităţii hiperinflaţiei,
(R = 0.1, Pearson) nu am găsit o contribuţie ca şi factori de risc
pentru creşterea volumului rezidual la
Pentru 112 pacienţii (53.08%) cărora le-a pacienţii din lotul global.
fost administrat chestionarul de calitate, am
găsit o corelaţie liniară slabă, dar Pacienţii care aveau cord pulmonar cronic
semnificativă statistic, în sens negativ, între (16.9%) nu au avut un risc mai mare de
scorul de activitate al calităţii vieţii şi afectare severă a hiperinflaţiei faţă de cei
valoarea TLco% (R = - 0.30, Pearson). care nu aveau semne de cord pulmonar
cronic (p =1.1 7, χ2 YC ).
Calitatea vieţii, cuantificată prin scorul total
Analiza legăturilor între scorurile
se corealează în sens invers, dar slab
chestionarului de calitate a vieţii pentru cei
(R= -0.26, Pearson) cu afectarea difuziunii
107 pacienţi l-a care a fost administrat
prin membrana alveolo-capilară, ceea ce
chestionarul, am constatat că nu există
susţine ideea că o afectare severă a
difuziunii prin membrana alveolo-capilară se diferenţe între grupele de hiperinflaţie a
scorului de impact, simptome şi a celui total.
poate însoţi de afectarea severă a calit ăţii
Pacienţii cu hiperinflaţie severă (77.5%) au
vieţii exprimată ca scor total al
chestionarului St. George ( creşterea avut un scor de activitate semnificativ mai
mare (p = 0.04, A) decăt cei cei cu
SGRQt)
hiperinflaţie uşoară şi moderată.
Aspe cte rele vante ale le găturii dintre
parame trii clinico-funcţionali studiaţi şi
Discuţii asupra utilizării core cţiei cu
valoarea volum ului rezidual
valoarea hem oglobinei a Tl,co ve rsus
valoarea necore ctată a Tl,co în e valuarea
Am constatat că vemsp% variază în sens
invers în raport cu vrp%. Intre cei doi pacienţilor cu BPOC
parametri există o corelaţie (Pearson)
modestă negativă (R=-0.43). T endinţa Am constatat un aport esenţial în utilizarea
parametrului vesmp% este descrescătoare corecţiei TLco cu valoarea Hb. Acest lcru
faţă de vrp%. permite o reală interpretare a severităţii
afectării difuziunii prin membrana alveolo-
Analizând comparativ valorile medii şi capilară.
deviaţiile standard ale VRP% pentru Considerarea valorii prag a T Lco% = 40%
subgrupele de pacienţi cu diferite afectari ale pentru aprecierea riscului de evaluare
statusului nutriţional (2,3,1) versus cei cu preoperatorie, am constatat că neutilizarea
BMI 0 (normoponderali) am constatat o corecţiei cu valoare a Hb a TLco în
valoare semnificativ mai mare a condiţiile existenţei unui pacient cu anem ie
hiperinflaţiei la pacienţii obezi faţă de cei duce la o supraestimare a riscului
normoponderali (p = 0.046, A) preoperator.
Roxana Nemeş 2008

Această supraestimare a riscului preoperator Pentru pacienţii exfumători (169/211) nu s-a


a fost mai frecventă pentru pacienţii obezi evidenţiat însă o legătură între vârsta la care
(55.5%), 40% din pacienţii subponderali, s-a oprit fumatul şi valoarea VEMS .
34.4 % normoponderali şi doar 11.1 % din
cei subponderali . A fost studiată posibilitatea ca unii
parametrii clinico- funcţionali să fie factori
de risc pentru alterarea în tim p a difuziunii
Analiza e xplorării funcţionale respiratorii prin membrana alveolo-capilară.
şi a dife renţelor între grupuri de pacienţi
Din cei 211 pacienţi intraţi în studiu, doar
170 (80.6%) au fost reevaluaţi, 20 (9.5%) au
Împărţirea în două grupuri (bărbaţi, femei) şi
studierea diferenţelor în ceea ce priveşte decedat în perioada de monitorizare.
istoricul de fumător, a permis a evidenţierea Analizând legătura dintre variaţia afectării
difuziunii prin membrana alveolo-capilară
unei diferenţe semnificative între cele două
grupuri. Aceste diferenţe au fost legate de exprimată în valoare absolută (DTLco) şi
vârsta de debut a fumatului (F=0.35; p < variaţia corespunzătoare a VEMS
postbronhodilatator exprimată în L am
0.01) şi numărul de pachete- an fumate: PA
(F=2.28; p < 0.01). Aceasta arată pentru constat că nu există o corelaţie liniară (R =
lotul studiat, un debut mult mai devreme al 0.1, pearson) între DTLco (Y) şi DVEMS
(X)
fumatului la bărbaţi faţă de femei, un
cuantum mai mare de pachete-an fumate, şi
o afectare diferită a funcţiei pulmonare Aceeaşi lipsă de corelaţie între variaţia T Lco
şi VEM S între vizita de monitorizare şi cea
(p<0.01 pentru VEMS) şi indică o
susceptibilitate mult mai mare a sexului iniţială a fost constată şi analizând cei doi
feminin de a dezvolta BPOC la un istoric de parametrii pentru subgrupe de severitate a
afectării obstrucţiei bronşice (GOLD).
fumător mult mai redus faţă de persoanele
de sex masculin, informaţie confirmată şi de
datele existente în literatură43 .
Nu s-a evidenţiat însă o corelaţie
sem nificativă între vârsta la care s-a oprit
fumatul şi valoarea VEMS . Oprirea
fumatului, este însă un factor important în
declinul VEMS, încetinind progresia
acestuia.

Analiza celorlalţi parametrii obţinuţi prin


explorarea funcţională respiratorie la nivelul
întregului lot sau pe subgrupuri ajută la
identificarea caracteristicilor funcţionale
globale ale lotului studiat, precum şi a
diferenţelor între grupuri de pacienţi.
Nu am găsit diferenţe la pacienţii exfumători
faţă de cei fumători privin d vârsta de debut a
fumatului (p = 0.59, A) şi numărul de PA (p
= 0.05, A). In ceea ce priveşte vârsta
pacienţilo r exfumători, ea a fost semnificativ
mai mare ca cea a pacienţilor fumători (p =
0.005, A)
Roxana Nemeş 2008

statistic între numărul PA şi TLco% la cei


CONCLUZII care continuă să fumeze; vârsta de debut a
fumatului nu a constituie un factor de risc
pentru afectarea difuziunii prin membrana
Cercetarea efectuată în teza de faţă alveolo-capilară;
reprezintă un pionerat în cadrul studiilor
Expunerea suplimentară la noxe şi prezenţa
clinico-funcţionale ce vizează pacientul cu elementelor de cord pulmonar cronic nu au
BPOC în România, prin abordarea în cadrul fost identificate ca factori de risc în
afectarea difuziunii prin membrana alveolo-
unui studiu longitudinal, prospectiv a unui capilară.
număr mare de pacienţi cu BPOC ce au
2. Identificarea factorilor de risc pentru
beneficiat de investigaţia complexă a severitatea hiperinflaţiei cuantificate de
funcţiei respiratorii. Completarea testării de valoarea volumului rezidual la pacienţii cu
BPOC severitatea obstrucţiei bronşice
rutină cu două metode: bodypletismografia cuantificată de VEM S%
şi metoda difuziunii prin membrana alveolo- postbronhodilatator, printr-o relaţie liniară,
în sens pozitiv
capilară (metodă ce constituia în momentul
începerii studiului apanajul patologiei
Elementele de cord pulmonar cronic nu au
interstiţiale) a permis atât identificarea fost un factor de risc pentru severitatea
factorilor de risc pentru afectarea difuziunii hiperinflaţiei.

prin membrana alveolo-capilară şi a gradului


de hiperinflaţie, cât şi a beneficiilor aduse 3. identificarea unei valori prag a VEMSP%
de 48% ca fiind diagnostică pentru
investigaţiei funcţionale pentru pacienţii cu prezicerea unei afectări severe a difuziunii
BPOC. prin m em brana alveolo-capilară (Tlco%
<40%).

Rezultatele originale ale studiului se referă 4. Aportul utilizării corecţiei cu valorea Hb


la : actuale a TLco în vederea stabilirii corecte
severităţii afectării difuziunii prin membrana
alveolo-capilară, şi implicit a riscului
1. Identificarea factorilor de risc pentru preoperator. Există o supraestimare a
afectarea difuziunii prin membrana alveolo- riscului preoperator pentru pacienţii obezi,
capilară la pacienţii cu BPOC precum : subponderali, normoponderali şi mai puţin
pentru cei subponderali dacă nu se utilizează
- severitatea obstrucţiei bronşice cuantificată valoarea corectată a TLco cu Hb la pacienţii
de VEMS% postbronhodilatator ; există o anemici şi o subestimare la cei policitemici.
corelaţie liniară în sens pozitiv Este primul studiu desfăşurat la noi care
abordează corecţia TLco cu valoarea Hb
- statusul nutriţional cuantificat de BMI ; la actuale, iar noutatea este completată de
pacienţii obezi valorile TLco sunt mai mari prezentarea principalelor implicaţii în
decât la cei subponderali evaluarea şi monitorizarea pacienţilor cu
BPOC prin prisma acestei corecţii.
- statutul de fumător ; s- a constatat o
corelaţie slabă, dar empiric semnificativă
Roxana Nemeş 2008

5. Studierea relaţiei cu scorurile de BPOC; numai prin calcularea volumului


calitatea vieţii pentru severitatea afectării rezidual se poate afla:
difuziunii şi a volumului rezidual:
- valoarea capacităţii pulmonare totale şi
implicit, aprecierea corectă a tipului de
- calitatea vieţii, cuantificată prin scorul total
disfuncţie, respectiv paternul de disfuncţie
se corelează în sens invers, dar slab
ventilatorie obstructivă patentă
(R= -0.26, Pearson) cu afectarea difuziunii
prin membrana alveolo-capilară, în - valoarea hiperinflaţiei pulmonare, esenţială
condiţiile în care VEMS (ca rezultat al în evaluarea preoperatorie
investigaţiei de rutină) nu se coreleză cu - calcularea volumului de aer blocat (air-
SGRQt.
trapping)
- pacienţii cu hiperinflaţie severă (77.5%) au
avut un scor de activitate semnificativ mai 3. determinarea reală a severităţii afectării
mare decât cei cei cu hiperinflaţie uşoară şi difuziunii prin membrana alveolo-capilară
moderată. prin corecţia cu valoarea Hb actuale ; ea
- calitatea vieţii se corelează cu distanţa permite aprecirea corespunzătoare a gradului
parcursă la testul de mers (6 MWD), r de severitate şi implicit, evaluarea corectă a
=0.46, rezultate asemănătoare fiind obţinute degradării difuziunii în cadrul monitorizării
şi în studii similare44 pacienţilor.
Beneficiile a duse de cele două metode de Deşi necesită aparatură modernă, ce implică
investigaţii abordate (pletismografia şi şi costuri aferente mult mai mari decât
metoda difuziunii prin membrana alveolo- spirometria, în ţările cu laboratoare
capilară în respiraţie unică) pentru performante cele două metode completează
evaluarea şi monitorizarea pacienţilor cu cu success seria investigaţiilor de “rutină”,
BPOC sunt foarte importante. De acestea se demonstrând necesitatea diversificării
va ţine cont în elaborarea unor protocoale abordării complexe a investigaţiei
ulterioare de investigare deoarece: funcţionale respiratorii a pacienţilor cu
afecţiuni respiratorii cronice.
1. permit calcularea volumelor pulmonare,
inaccesibile metodei de rutină spirometria , Apariţia în viitorul apropiat, şi la noi în ţară,
parametrii esenţiali în evaluarea şi a altor centre ce vor dispune de aceste
monitorizarea pe termen lung a pacientului investigaţii complexe, precum si
cu BPOC, ţinând cont de valoarea diversificarea celor existente va ridica
informaţională lim itată a VEMS standardul de explorare funcţională la
nivelul exigenţelor internaţionale şi va oferi
2. realizarea unui diagnostic funcţional
clinicianului un instrument foarte util în
complet pentru evaluarea pacientului cu diagnosticul şi evaluarea pacienţilor.
Roxana Nemeş 2008

Bibliografie selectivă
9 National Institutes of health NH,
Lung and Blood institute. Global
1 National Institutes of Health NH,
Lung and Blood Institute. Global strategy for diagnosis,
strategy for diagnosis, management and p revention of
management and p revention of Chronic Obstructive Lung
Chronic Obstructive Lung Disease. NHLBI/WHO
Workshop Rep ort, GOLD up date
Disease. NHLBI/WHO
Workshop Rep ort, GOLD 2001. 2004. 2004; www.goldcopd.com
Am J Resp ir Crit Care M ed 10 M ahler DA, Weinberg DH et al.
2001; 163:1256-1276 The measurement of dy sp nea :
2 Sullivan Sd, Ramsey Sd, Lee TA. contents, interobserver
agreement and p hysiologic
The economic burd en of COPD.
Chest 2000; 117:5-9S correlates of two new clinical
3 Anto JM, Vermeire P, Vestbo J index. Chest 1984; 85:751-758
et al. Epidemiolo gy of chronic 11 Jones PW, Quirk FH, et al. A
obstructive p ulmonary disease. self-comp lete measure for
chronic airflow limitation: the St.
Eur Resp ir J 2006; 17:982-984
4 Siafakas NM . Management of Geoge's Resp iratory
chronic p ulmonary disease. Questionnaire. Am Rev Resp ir
Europ ean Respiratory Dis 1992; 145:1321-1327
Monograp h 2006; 11:41-71 12 Steiner M C, M organ M D.
Enhancin g phy sical p erformance
5 ATS. Standards for the diagnosis
and care of p atients with chronic in chronic obstructive p ulmonary
obstructive p ulmonary disease. disease. Thorax 2001 ; 56:73-77
Am J Resp ir Crit Care M ed 13 Jones PW. Quality of life
1995; 152 (suppl):77-121 measurement: the value of
standardization. Eur Resp ir Rev
6 Siafakas NM , Vermeire P, Price
NB et al. Optimal assessment and 1997; 7:46-49
management of chronic 14 Jones PW. Health status
obstructive p ulmonary disease measurement in chronic
(COPD): The Europ ean obstructive p ulmonary disease.
Thorax 2001; 56:880-887
Resp iratory Society Task Force.
Eur Resp ir J 1995; 8:1398-1420 15 Bolliger CT, Perruchoud AP.
7 BTS. Guidelines for the Functional evalu ation of the lung
management of COPD. Thorax resection candid ate. 1998;
1997; 52 (supp l):1-28 11:198-212
16 Celli BR, Cote CG et al. The
8 National Institutes of Health NH,
Lung and Blood Institute. Global body-mass index, airflow
strategy for diagnosis, obstruction, dy sp nea and exercise
management and p revention of cap acity index in chron ic
Chronic Obstructive Lung obstructive p ulmonary disease. N
Engl J M ed 2004; 350:1005-1012
Disease. NHLBI/WHO
Workshop Rep ort, GOLD up date 17 Jones PW, Quirk FH, Baveystock
2003. www.goldcop d.com CM. The St George's Respiratory
Roxana Nemeş 2008

Questionnaire. Resp ir Med 1991; hyp erinflation in chronic


85 Sup pl B:25-31 obstructive p ulmonary disease
18 Breslin E et al. Percep tion of p atients. Eur Resp ir J 1998;
fatigue and quality of life in 12:799 – 804
patients with COPD. Chest 1998; 26 O'Donnell DE, L F. Evalu ation
114:958-964 of bronchodilator resp onses in
19 Curtis JR, M artin D and M artin p atients with "irreversible"
T. Patient-assessed health emphysema. Eur Resp J 2001;
outcomes in chronic lung 18:914-920
disease. Am J Resp ir Crit Care 27 National Institutes of health NH,
Med 1997; 156:1032-1039 Lung and Blood institute. Global
20 Bestall JC, Paul EA et al. strategy for diagnosis,
Usefulness of the M edical management and p revention of
Research Council (M RC) Chronic Obstructive Lung
dy sp noea scale as a measure of Disease. NHLBI/WHO
disability in p atients with chronic Workshop Rep ort, GOLD up date
obstructive p ulmonary disease. 2004. www.goldcopd.com
Thorax 1999; 54:581-586 28 Nemes R, Bisca N, Corlan E et
21 Cote CC, Celli BC et al. al. Study of smoking status and
Imp rovements in the occup ational exp osures on
multivariab le disease severity COPD severity . Eur Resp ir J
index BODE after p ulmonary 2006; 28 supp lement 50:463s
rehabilitation correlates with the 29 Bisca N, Nemes R, Ionita D et al.
survival in COPD. ATS Correlations between SGRQ and
International Conference 2005; other clinical and fun ctional
rezumat, medline p arameters in COPD p atients.
22 Calverley PM A, Koulouris NG. Eur Resp J 2006; 28 supp lement
Flow limitation and dynamic 50:809s
hyp erinflation: key concep ts in 30 Nemes R, Tigan S, Corlan E et
modern resp iratory p hisiology. al. Relationhip between carbon
Eur Resp ir J 2005; 25:186-199 monoxide diffusin g cap acity and
23 Belman M J, Botnick WC, Shin other clinic-fun ctional
JW. Inhaled bronchod ilatators p arameters in p atients with stable
reduce dy namis hy p erinflation chronic obstructive p ulmonary
during exercise in p atients with disease. Annuals of the Tiberiu
chronic obstructive p ulmonary Popoviciu Semin ar of functional
disease. Am J Resp ir Crit Care equations, app roximation and
Med 1996; 153:967-975 convexity 2007; 5:5-11
24 O'Donnell DE, Revill SM , Webb 31 Nemes R, Bisca N, Corlan E et
KA. Dynamic hyp erinflation and al. Imp lications of DLCO
exercise intolerance in chron ic corrected by hemoglobin
obstructive p ulmonary disease. concentration for lun g function
Am J Resp ir Crit Care M ed p reop erator risk evaluation in
2001; 164:770-777 obese and non obese stable
25 Tantucci T, Duguet A. et al. . COPD p atients. Eur Resp ir J
Effect of salbutamol on dy namic 2007:in p ress
Roxana Nemeş 2008

32 Nemes R, Bisca N, Ionita D. 39 Vestbo J, Prescott E, Almdal T et


Functional respiratory patterns in al. Body mass, fat-free body
COPD in the moment of mass and p rognosis in p atients
diagnosis. Eur Resp J 2002; 20 with chronic obstructive
supp lement 38:450s p ulmonary disease from a
33 Nemes R, Bisca N, Ionita D et al. random p opulation samp le:
Relationship between diffusing findin gs from the Cop enhagenn
cap acity for carbon monoxid e city heart study . Am J Respir Crit
and severity of airway Care M ed 2006; 173:79-83
obstruction, p resence of cor 40 Schols AM WJ, Soeters PB,
pulmonare chronic in obese and Dingemans AM et al. Prevalence
nonobese stable COPD p atients. and characteristics of nutritional
Eur Resp J 2006; 28 supp lement dep letion in p atients with stable
50:726s COPD eligible for pulmonary
34 Tigan S, Achimas A, Drugan T. rehabilitation. Am Rev Resp ir
Curs de informatica si statistica Dis 1993; 147:1151-1156
medicala. 2001 :1-391 41 Gonzalez CE, Herrejon SA,
35 Siafakas Nm, Vermiere P, Pride Inchaurraga AI et al.
NB et al. Optimal assessment and Relationship between dyspneea
management of chronic and quality of life with body
obstructive p ulmonary disease mass index and p ulmonary
(COPD). The Europ ean function in patients with chronic
Resp iratiry Society Task Force. obstructive airay s disease and
Eur Resp J 1995; 8:1398-1420 emphysema. 2005
36 Tashkin DP, Kanner R, Bailey 42 Andre S, Oliviera P, Ferreira R et
W et al. Smoking cessation in al. Imp airment of lun g function
patient with chronic obstructive in asy mptomatic smokers. Eur
pulmonary disease. A double Resp J 2005; supp lem 94:121
blind, p lacebo controlled, 43 Buist S, M app CE. Resp iratory
randomised trial. Lancet 2001; disease in women. Europ ean
357:1571-1575 Respiratory M onograp h 2003;
37 Dutu St. Exp lorarea functionala 8:50-74
pulmonara. Ed. M edicala 1997 44 Bumbacea D, Badescu C,
38 Baldi S, Pinna GD et al. Petrescu V, et al. Corelatii intre
Nutritional status and airflow diferite caracteristici ale
obstruction: two indep endent bolnavilor cu BPOC.
contributors to CO diffusing Pneumolo gia 2004 ; 2:26
cap acity imp airment in COPD.
2005; 63:13-16