IV.

PLAN DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVILOR CU ULCER GASTRO-DUODENAL

 CAZ CLINIC NR.1

Culegerea datelor: pacientul, familia, echipa de intervenţie, foaie de observaţie.
Nume: V.
Prenume: A.
Vârsta: 43
Sexul: F
Ocupaţia: contabil
Religia: ortodoxă
Cetăţenie: română
Domiciliul: jud. Botoşani
Antecedente personale: hepatită virală
Alergii: nu se cunosc
Condiţii de viaţă: bune
Istoricul bolii: Bolnava relatează că de aproape 2 săptămâni prezintă dureri epigastrice interne
cu iradiere în spate, vărsături, regurgitaţii acide, scădere ponderală. Nu a urmat nici un tratament
ambulatoriu.
Diagnostic medical: ulcer gastro-duodenal
Motivele internării: Bolnava se internează în secţia medicală 1 a Spitalului Judetean De
Urgenţă Mavromati cu diagnosticul de ulcer gastro-duodenal, prezentând dureri epigastrice,
regurgitări acide, vărsături, scădere ponderală, meteorism.
Se vor face investigaţii clinice şi paraclinice şi se va aplica tratament de specialitate
corespunzător.
Prezintă următoarele manifestări de dependenţă:
-dureri epigastrice cu iradieri în spate;
-vărsături;
-regurgitări;
-meteorism abdominal;
-anxietate;
-stare generală alterată.
Examen clinic general:
-stare generală: alterată;
-tegumente şi mucoase: palide;
-stare psihică: stare de nelinişte, anxietate;
-sistemul limfo-ganglionar: nepalpabil;
-aparatul respirator: torace normal conformat, murmur vezicular;
-aparat cardiovascular: cord în limite normale, şoc apexian în spaţiul V;
-aparat uro-genital: loje renale libere, micţiuni fiziologice;
-reflexe osteo-tendinoase- prezente bilateral;
Data internării: 10.03.2018 ora 11,20
Data externării: 15.03.2018 ora 12,00
 Problemele de dependenţă a pacientului în prima zi de internare
Nevoia fundamentală
1. Nevoia de a respira şi a
avea o bună circulaţie
2. Nevoia de a bea şi a mânca
3.Nevoia de a elimina
4.Nevoia de a se mişca şi a
avea o bună postură
5. Nevoia de a dormi ţi ase
odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca şi
dezbrăca
7. Nevoia de a-şi menţine
temperatura corpului în limite
normale
8. Nevoia de a evita pericolele
9.Nevoia de a păstra
tegumentul şi mucoasele
curate şi integre
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a se recreea
12. Nevoia de a se realiza
13. Nevoia de acţiona conform Interes pentru cultul său
propriiilor convingeri şi valori
14. Nevoia de a învăţa cum să- -
şi păstreze sănătatea
Independenţă Dependenţă
Ritm respirator şi circulator în -
limite normale;
R-18/min, A.V.-75p/min,
TA-130/75mmHg.
- Alimentaţie inadecvată prin
deficit. Scădere ponderală.
- Vărsături frecvente.
Dezechilibru hidro-electrolitic
şi acido-bazic.
- Repaus obligatoriu la pat în
perioadele dureroase.
- Somn cu dificultate din cauza
durerii şi a anxietăţii
Pacienta se îmbracă/dezbracă -
singură.
Temperatură corporală în -
limite normale.
T-36,4°C
- Dureri epigastrice cu caracter
de arsură. Anxietate.
Pacienta menţine o igienă -
corespunzătoare.
- Teama de pronostic face ca
pacienta să nu fie
comunicativă cu cei din jur.
- Bolnava încearcă să se
recreeze dar nu reuşeste din
cauza stării de nelinişte.
- Dezinteres.
Interes pentru cultul său
Cunoştinţe insuficiente
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
perioada 10-15.03.2015
1 Nevoia 2 Diagnostic de 3 Obiective 4 Intervențiile 5 Evaluare
fundamentală nursing asistentei medicale
autonome și delegate
Alimentaţie Pacienta să fie Recoltez sânge pentru În perioadele dureroase Pacienta a înţeles
inadecvată prin deficit alimentată următoarele analize de regimul alimentar fiind importanţa
conform laborator: VSH, Hb, L, mai sever, repartizez respectării
regimului bolii Uree, Tymol, ZnSO4. raţia zilnică a pacientei regimului
ulceroase. Pregătesc fizic şi psihic în 5-7 mese. alimentar.
pacienta pentru Servesc pacienta în Alimentaţia
examenul aceste perioade cu: ouă conform
radiologicgastro- moi, brânză de vaci. Pe regimului
intestinal şi pentru EKG. măsură ce suferenţile se prescris.
Administrez: uşurează adaug în Apetit normal
-Vit.B1, 1f/zi, i.m.; alimentaţia pacientei Pacienta este
-Vit. B6,1f/zi,i.m. piureuri moi, paste echilibrată din
făinoasefierte în punct de vedere
lapte,supe, carne slabă nutriţional.
sau peşte.
1 2 3 4 5
Vărsături, regurgitaţii Combaterea Recoltez urina pentru Aşez pacienta în timpul Pacienta prezintă
acide, dezechilibru vărsăturilor şi examenul sumar. vărsăturii în poziţie în continuare
hidro-electrolitic şi regurgitaţiilor Administrez medicaţie şezândă şi capul într-o vărsături.
acido-bazic. acide. antiemetică: parte aproape de Pacienta nu mai
Pacienta să fie Metoclopramid 1f/zi, marginea patului. prezintă vărsături
echilibrată hidro- i.m. O liniştesc psihic. şi regurgitaţii
electrolitic ţi Efectuez bilanţul Îi ofer un pahar cu apă acide.
acido-bazic. ingestie-excreţie. să-şi clătească gura Evoluţie
Administrez soluţii după vărsături. favorabilă.
perfuzabile pentru Este echilibrată
reechilibrare hidro- hidro-electrolitic
electrolitică şi acodo- şi acido-bazic.
bazică: -ser
fiziologic1000ml/zi
-soluţie Ringer
500ml/zi.
Durere epigastrică cu Diminuarea Administrez Supraveghez pacienta. Durerile au
caracter de arsură. durerilor. -medicaţie antiacidă: O ajut să descrie corect scăzut mult în
Anxietate. Pacienta să aibă dicarbocalm 2cp/zi. durerea şi să sesizeze intensitate.
o stare de confort -medicaţie momentele de remisie Pacienta este mai
fizic. antisecretorie: Ulcerotrat şi exacerbare. liniştită, mai
Dispariţia 3cp/zi(după mese). Creez un mediu optim calmă şi
anxietăţii. -medicaţie sedativă: ca pacienta să-şi poate echilibrată
Pacienta să fie -extraveral 2cp/zi. exprima emoţiile şi psihic.
echilibrată nevoile. A înţeles că
 psihic. O liniştesc explicându-i această stare de
că prognosticul este rău este
favorabil. trecătoare.
Pacienta se simte
bine fizic şi
psihic.
Somn cu dificultate Pacienta să Administrez : Observ şi notez Pacienta are un
din cauza durerii şi beneficieze de -Diazepam 1f/zi(seara calitatea şi orarul somn liniştit,
anxietăţii. un somn înainte de culcare). somnului. aproximativ
corespunzător Întocmesc un program 8ore/noapte.
calitativ şi de odihnă Pacienta se simte
cantitativ. corespunzător odihnită.
organismului.
 INVESTIGAȚII DE LABORATOR

Examenul curent Rezultate Valori normale

Hematocrit 37% 41±5%
Hemoglobina 10,44 13±2g%
Leucocite 6300mm³ 4200-8000mm³
V.S.H. 12mm/1h 2-13mm/1h
24mm/24h 12-17mm/2h
Uree sanguină 0,35g% 0,20-0,40mg%
Tymol 4uML 0-4uML
ZnSO4 13uSH 0-8uSH
Examen sumar de urină Albumină-absent, Glucoză-absent, Sediment-rar epitelii plate
Radioscopie gastroduodenală Stomacul este la limita cristelor iliace, suplu, mobil. Tonus şi
persistenţă normală.
Nişă ulceroasă situată pe mica curbură verticală.
Evacuare pilorică bună.
Bulbul şi cardul duodenului în limite anatomice normale.
Electrocardiogramă Morfologie normală.
Abdomen pe gol Fără imagine hidroaerică sau pneumoperitoneu.
 TRATAMENT MEDICAMENTOS

Medicamentul Forma de Calea de Doza Perioada

prezentare administrare
Diazepam Fiole inj. i.m. 1f/zi 10-15.03.2018
Dicarbocalm Comprimate per os 2cp/zi 10-15.03.2018
masticabile
Extraveral comprimate per os 2cp/zi 10-15.03.2018
Metoclopramid Fiole inj. i.m 1 f/zi 10-15.03.2018
Ranitidină Comprimate per os 3cp/zi 10-15.03.2018
Ser fiziologic Flacoane pefuzie i.v 1000ml/zi 10-15.03.2018
Soluţie Ringer Flacoane perfuzie i.v 500ml/zi 10-15.03.2018
Ulcerotrat comprimate per os 3cp/zi 10-15.03.2018
Vitamina B1 Fiole inj. i.m. 1f/zi 10-15.03.2018
Vitamina B6 Fiole inj. i.m. 1f/zi 10-15.03.2018
 EVALUARE FINALĂ (EPICRIZA)

Pacienta V. A. din Jud. Botoşani, în vârstă de 43 ani se internează în Secţia Medicală I a

Spitalului Judeţean de Urgenţă Mavromati pe data de 10.03.2018, pentru dureri epigastrice cu
caracter de arsură şi iradieri în spate, regurgitaţii acide, meteorism abdominal, vărsături, scădere
ponderală şi anxietate.
În urma investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul de Ulcer gastro-
duodenal.
În timpul spitalizării, pacientei i s-a administrat tratamentul medicamentos cu
antisecretorii, protectoare ale mucoasei gastro-duodenale, antibacteriene, sedative, vitamine şi
soluţii perfuzabile pentru reechilibrare hidroelectrolitică. De asemenea a fost supusă unui regim
dietetic specific bolii ulceroase, şi repausului la pat pe perioada crizei dureroase.
Evoluţia este favorabilă, iar pacienta se externează în data de 15.03.2018 cu stare
ameliorată.
Primeşte următoarele recomandări:
-mese în cantităţi mici şi dese(4-5 mese/zi);
-evitarea stresului;
-respectarea repausului fizic;
-respectarea tratamentului conform Rp;
-revenirea la control peste 3 luni.