Sunteți pe pagina 1din 40

TULBURĂRILE DE RITM ALE

INIMII

Ciprian Rezuş MD, PhD, FESC


Definiţie:
Anomalii ale ritmului cardiac derivate din
tulburări ale emiterii şi/sau conducerii stimulului
electric iniţiator al activităţii cardiace.
Conducerea impulsului electric în
inimă
 Este realizată de către
ţesutul nodal al inimii
format din:

 Nodul sino-atrial Atriul drept

Nodul sinoatrial
(pacemaker) Atriul
stâng
 Nodul atrio-ventricular Reţeaua
Nodul Purkinje
atrioventricular

Ramuri
 Fasciculul Hiss Ramuri
atrioventriculare
fascicul
Hiss

Reţeaua
 Reţeaua Purkinje Purkinje
Etiologia aritmiilor
Factori funcţionali
Cauze structurale dinamici
 Cardiomiopatia (ischemică,  Modificări tranzitorii flux
coronarian (tulburări vaso-motorii,
hipertrofică, dilatativă,
spasm, reperfuzie)
restrictivă)
 Angina instabilă, IMA  Cauze sistemice (hTA,
hipertiroidie, şoc, hipoxie,
 Miocardita, HTA acidoză, dezechilibre hidro-
 Stenoza Ao, Coarctaţia Ao electrolitice, Sdr. de apnee în
 Boli valvulare somn)
 Boli congenitale cardiace  Cauze neurologice (SNC, agenţi
 Boli ale sistemului de hormonali)
conducere (căi accesorii, Sdr.  Agenţi proaritmici (antiaritmice,
QT prelungit congenital) antidepresive, citostatice,
antibiotice)
Clasificare
 TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE
• Tahicardia atrială
• Tahicardia prin reintrare nodală
• Tahicardia prin reintrare atrioventriculară şi sindromul WPW
• Tahicardia joncţională ectopică
• Flutterul atrial
• Fibrilaţia atrială
• Disfuncţia de nod sinusal
 TAHIARITMII VENTRICULARE
• Aritmiile ventriculare (aritmia extrasistolică ventriculară)
• Tahicardia ventriculară
• Cardiomiopatii aritmogene cu determinism genetic
• Fibrilaţia ventriculară
• Moartea subită cardiacă
• Defibrilatorul cardiac intern
TAHIARITMII
SUPRAVENTRICULARE
Tahiaritmii atriale Tahiaritmii atrioventriculare
• tahicardia sinusală (TS) • tahicardia atrioventriculară
• tahicardia sinusală inadecvată nodală (TAVN)
(inapropriată sau TSI) • tahicardia prin reintrare
• tahicardia prin reintrare atrioventriculară (TRAV)
sinoatrială (TRSA) • tahicardia joncţională ectopică
• tahicardia atrială (TA) (TJE)
• tahicardia atrială multifocală • tahicardia joncţională
(TAM) neparoxistică (TJNP)
• flutterul atrial (FlA)
• fibrilaţia atrială (FA)
TAHIARITMII
SUPRAVENTRICULARE
 Tahicardia sinusală inadecvată
 este un ritm sinusal accelerat în absenţa oricărui factor de stres
fiziologic
 apare la femei tinere, fără cardiopatie subiacentă
 din punct de vedere clinic pacientul va avea o frecvenţă cardiacă de
repaus crescută şi un răspuns exagerat al frecvenţei cardiace la efort
 mecanism: hipersensibilitatea nodului sinusal la inervaţia autonomă
sau o anomalie intrinsecă a nodului sinusal, a inervaţiei autonome sau
ambele
 Tahicardia prin reintrare în nodul sinoatrial
 este determinată de un circuit în nodul sinusal sau în apropiere de
nodul sinusale
 pe ECG de suprafaţă – unde P cu morfologie sinusală, o frecvenţă de
100-150/min, debutul şi sfârşitul fiind brusc
TAHIARITMII
SUPRAVENTRICULARE
 Tahicardia atrială
 este o aritmie originară in miocardul atrial,

 mecanismele implicate: automatismul crescut, activitatea de


trigger şi reintrarea
 pe ECG de suprafaţă: ritm regulat, frecvenţa de 120-150/min,
morfologia undelor P diferită de cea sinusală
 se întâlneşte în practica medicală frecvent în intoxicaţia
digitalică
 nu implică participarea nodului atrioventricular =>
medicamente precum adenozina sau verapamilul, care
acţionează pe nodul atrioventricular nu duc la terminarea ei
Flutter-ul atrial
 Definiţie: este o tahiaritmie prin macroreintrare cu situsul
deasupra nodului atrioventricular, cu frecvenţă atrială cuprinsă
între 250–350/min cu o transmisie ventriculară de 2:1 sau 3–4:1
printr-un bloc atrio-ventricular de diferite grade
• Etiologie:
– Valvulopatii, cardiomiopatii
– Pericardita, miocardita, embolia pulmonară
– Infarct miocardic, insuficienţa cardiacă, ingestie de toxice
– Hipertiroidie, feocromocitom
– TEP, CPC, BPOC
– Traumatisme toracice
– Boli congenitale cardiace, boală de nod sinusal
– Foarte rar pe cord normal:
• Exces de alcool, cafea
• Pancreatita, diselectrolitemii
TAHIARITMII
ATRIOVENTRICULARE
 Tahicardia atrioventriculară nodală
 este cea mai frecventă TPSV
 apare la tineri, în special femei, cel mai adesea în absenţa unei
cardiomiopatii (unui substrat organic)
 reprezintă 50-60% dintre tahicardiile cu complex QRS îngust
 frecvenţa cardiacă este între 120 şi 250/min
 Tahicardia prin reintrare atrioventriculară
 este a doua tahiaritmie ca frecvenţă dintre TPSV
 este de 2 ori mai frecventă la bărbaţi
 apare de regulă la vârste mai tinere
 se asociază cu anomalia Ebstein, deşi cele mai multe cazuri apar pe cord
normal structural.
 implică prezenţa unor tracturi care fac legătura între atriu şi ventricul sau
aşa zisele căi accesorii situate în jurul inelului mitral sau tricuspidian
(miocard „rătăcit“)
Bradicardia sinusală

 Ritm < 60/min


 ECG = normal
 Cauze:
 Fiziologice: vârsta, atleţi, sarcină, vagotonie

 Toxice: digitală, β-blocante, calciu-blocante, antiaritmice

 Boli non-cardiace: mixedem, boala Addison, tulburări


esofagiene, gastro-intestinale, diselectrolitemii
 Cardiace: ischemie coronariană, fibroza sistemului excito-
conductor
 Chirurgia cardiacă

 Afecţiuni congenitale
Wandering pacemaker

 Stimulul fiziologic este situat


Originea impulsului din puncte variabile ale atriilor
în zona sinusului coronar
 Modificare gradată a undei P,
de la un aspect pozitiv spre
unul negativ şi invers
 Originea sinusală a undei P
 Poate apărea la tineri şi la
atleţi (creşterea dominanţei
vagale)
Variabilitatea undei P şi a intervalului PR
 Se poate asocia aritmiei
sinusale
Boala de nod sinusal
 Disfuncţia de nod sinusal apare la vârstnici cu istoric de afectare
cardiacă concomitentă
 Etiologie:
– afectarea degenerativă idiopatică a nodului sinoatrial
– boala coronariană ischemică, cardiomiopatii, HTA
– boli de colagen, cardiopatii congenitale
 Clinic: asimptomatic (stadiul iniţial), fatigabilitate, palpitaţii,
angină, dispnee, vertij, sincopă; bradicardia este frecventă la
examenul clinic
 Evoluţie progresivă spre agravare, implantarea de pacemaker fiind
absolut necesară la toţi pacienţii simptomatici
 Stimularea bicamerală comparativ cu cea monocamerală creşte
calitatea vieţii, reduce riscul de FiA şi insuficienţă cardiacă
simptomatică
De reţinut
 Disfuncția de nod sinusal apare la vârstnici cu istoric de afectare
cardiacă concomitentă
 Se caracterizează prin întarzierea sau eşecul conducerii între
nodul sinusal şi atrii datorită unei anomalii în funcţia de
pacemaker a nodului sinoatrial sau unor tulburări de conducere
extrinseci sau intrinseci
 Simptomatologia variază de la absenţa simptomeleor, în stadiile
iniţiale, până la fatigabilitate, palpitaţii, angină, dispnee, vertij,
presincopă şi sincopă; bradicardia este frecventă la examenul
clinic
 Monitorizarea holter de 24-48 ore confirmă diagnosticul
Sindroamele de prexcitaţie
 Clasificare

1. Sdr. Wolf – Parkinson – White (WPW)


– Anomalie congenitală
– Cu fasciculul Kent ce realizează şunt A-V
– EKG: PR < 0,12 s
Unda Δ
QRS larg (> 0,12 s)
Modificare ST-T
Sindroamele de prexcitaţie
2. Sdr. Lown – Ganong – Levine (LGL)
– Cu fasciculul James ce realizează şunturi A – hissian
– EKG: PR < 0,12 s
Fără undă Δ
QRS îngust
Fără modificare ST-T
– Poate genera tahicardii paroxistice SV dar nu
degenerează în FlV sau FiV cu moarte subită
– Tratament cu orice antiaritmic valabil pe etajul SV
Sindroamele de prexcitaţie
3. Sdr. Mahaim
– Cu fascicul Mahaim ce leagă NAV cu miocardul
ventricular → apare preexcitaţie intraventriculară
– EKG: PR = normal
Unda Δ
QRS larg
Modificări ST-T
Generează tahicardii ventriculare
Aritmiile supraventriculare
Extrasistolele atriale
Etiologie:
• Frecvent la cei fără boală cardiacă
• Emoţii, efort fizic intens
• Alcool, cafea, mese abundente
• Medicamente (Digoxin, Efedrina, Tiroxina)
• Tulburări hidro-electrolitice (hipokaliemia, hipocalcemie,
acidoza, hipoxie, hipomagneziemie)
• Anemii
• Boli cardiace (valvulopatii, cardiomiopatii, miocardite, HTA,
IC, pericardite)
Extrasistolele ventriculare
Clasificare ESV
• Monomorfe, polimorfe
• Cu cuplaj fix, cu cuplaj variabil
• Bigeminism, trigeminism
• Dublete, triplete (= TV)

Etiologia ESV
• Cardiopatia ischemică, valvulopatii
• IMA, HTA, CMD, CMH, contuzia cardiacă
• Prolaps de valvă mitrală, displazia aritmogenă de VD
• Iatrogenic (digitala, simpatomimetice, teofilina, hipokaliemia secundară
terapiei diuretice, anestezice, antidepresive triciclice)
• Pe cord sănătos: exces de tutun, cafea, stres, efort fizic, tulburări
hidroelectrolitice, amfetamine

Simptomatologie: palpitaţii, vertij, sincopă, dureri toracice atipice,


fatigabilitate
De reţinut
 Pacientul cu aritmii ventriculare trebuie trimis unui cardiolog (eventual cu
specializare în electrofiziologie) mai ales dacă are istoric de sincopă sau
stări presincopale, de moarte prematură, cardiopatii sau chirurgie cardiacă,
TVNS sau TVS
 Se vor interna pacienţii cu simptome noi sau o posibilă sincopă pentru a fi în
siguranţă pe durata efectuării bilanţului cardiac
 Asiguraţi-vă că nu este prezent un factor trigger precum hipokaliemia
(iatrogenă terapiei diuretice, anorexiei, diareei), hipocalcemia
 Pacienţii asimptomatici cu aritmii ventriculare nesistematizate, izolate se
vor monitoriza şi reevalua episodic (ecocardiografie, holter, test de efort)
 Antiaritmicele de clasa IA, IC şi III pot cauza proaritmii chiar dacă suprimă
aritmia ventriculară pentru care au fost indicate, crescând astfel mortalitatea
 Nu există un singur antiaritmic ideal in toate aritmiile ventriculare; totuşi
betablocantele (în urgenţă mai ales esmololul) sunt o bună alegere în
aproape toate formele de aritmii ventriculare (şi au foarte puţine
contraindicaţii absolute)
Tahicardia ventriculară
Mecanisme generale ale aritmiilor V:
– Automatism ectopic
– Reintrarea
– Postdepolarizarea precoce
– Postdepolarizarea tardivă
Definiţie: TV reprezintă o succesiune de mai mult de 3
complexe ventriculare originare distal de bifurcaţia
fasciculului His în ţesutul specializat de conducere
sau în miocardul ventricular, cu o frecvenţă
>100/minut, având drept mecanism fie dezordinea în
formarea impulsului, fie reintrarea.
Clasificarea TV
 Din punct de vedere al stabilităţii şi duratei:
– TV susţinută: durată > 30 sec
– TV nesusţinută: durată < 30 sec, în general
recidivantă
 Din punct de vedere al morfologiei:
– TV monomorfă: aspect unic al ventriculogramelor
– TV polimorfă: complexele QRS sunt biforme,
alternante sau polimorfe
– Torsada vârfurilor
Etiologia TV
 Factori funcţionali, metabolici şi farmacologici
– hipoxie, acidoză, catecolamine

– toxicitatea drogurilor sau medicamentoasă (digoxin, cocaina)

 Factori structurali
– boli cardiace congenitale pre- şi postoperator

– prolapsul de valvă mitrală

– hipertrofia ventriculară de diverse cauze (Stenoza Ao, HTA)

 Factori genetici
– direct aritmici (sdr. de QT lung, sdr. Brugada)

– indirect aritmici (cardiomiopatia hipertrofică obstructivă/non-


obstructivă, cardiomiopatia aritmogenă de VD)
 Factori dobândiţi
– IMA, sarcoidoza

– pericardita
Diagnosticul diferențial al TV
 ritmul idioventricular accelerat
 fibrilaţia atrială
 flutterul atrial
 tahicardia atrială
 tahicardia paroxistică supraventriculară/tahicardia atrială
multifocală cu aberanţe de conducere
 sindromul QT lung
 sindromul Wolff-Parkinson-White
 torsada de vârfuri
 fibrilaţia ventriculară
 sindromul de pacemaker
 artefacte date de mişcarea sondei ventriculare
De reţinut
 Orice ritm mai rapid de 100-120 bătăi/min care provine distal de fasciculul
His, cu origine în miocardul ventricular de lucru sau sistemul de
conducere distal se numeşte tahicardie ventriculară
 Simptomele importante care apar într-o tahicardie ventriculară sunt
sincopa, palpitaţiile şi dispneea; aceasta aritmie malignă se asociază cu
moartea subită
 Dacă TV determină semne şi simptome de scădere a perfuziei atunci se
impune tratament în urgenţă
 Tahicardia ventriculară monomorfă apare cel mai frecvent în context de
cardiopatie ischemică şi este expresia existenţei unui circuit de reintrare
 Forma cea mai frecventă de tahicardia ventriculară polimorfă se numeşte
torsadă de varfuri şi este consecinţa alungirii intervalului QT in diverse
circumstanţe dobandite iatrogen sau genetic
 TV idiopatică se întâlneşte la orice vârstă şi este o formă benignă
 Ablaţia şi implantarea unui defibrilator cardiac se pot adăuga în anumite
situaţii la terapia cu antiaritmice a tahicardiei ventriculare
Flutter-ul ventricular
 Reprezintă o tahicardie ventriculară rapidă (150-
300/min) care de obicei precede FiV
 Aritmie ventriculară malignă
 Mecanism: reintrarea sau un focar de automatism
 Poate fi precedat de EA, ESV, fenomenul R/T, TV
 ECG:
– complexe ventriculare largi, ce descriu o succesiune
sinusoidală
–componentele complexului QRS nu mai pot fi
distinse
– AV = 150-300/minut
Fibrilaţia ventriculară

Definiţie: ritm ventricular haotic, care reflectă lipsa unei


activităţi electrice organizate, tradusă în plan clinic
prin colaps hemodinamic şi deces în 3-5 miute de la
debutul aritmiei în absenţa tratamentului.
Etiologie: – ESV, TV monomorfă sau polimorfă
– Torsada vârfurilor
– IMA, unele antiaritmice
– CMD, CMH, valvulopatii (stenoza aortică)
– FiA la un pacient cu sdr. WPW
– Sindrom de QT prelungit congenital
– Intoxicaţii medicamentoase (digitala)
– Acidoza metabolică
Factorii de risc ai morţii subite
cardiace prin FiV
 Ischemia miocardică
 FE < 35%
 Prezenţa a peste 10 ESV/oră la monitorizarea
Holter
 HTA şi HVS
 Obezitatea
 Hipercolesterolemia
 Prezenţa potenţialelor tardive
Fibrilaţia ventriculară – Clinic

 Pierderea cunoştinţei
 Apnee
 Absenţa zgomotelor cardiace
 Absenţa pulsului central şi periferic
 Imposibilitatea măsurării TA
 Apariţia midriazei
De reţinut
 Fibrilaţia ventriculară este asociată cel mai adesea cu infarctul de
miocard şi ischemia miocardică; este cea mai frecventă aritmie ce
induce moartea subită
 Cauza cea mai frecventă a opririi cardiace pre-spital o constituie
fibrilaţia ventriculară
 Debutul se face de regulă prin tahicardie ventriculară care
degenerează, în lipsa măsurilor terapeutice imediate, în fibrilaţie
ventriculară
 Defibrilarea este prima măsură urgentă care se impune în fibrilaţia
ventriculară, înainte de începerea manevrelor de resuscitare, dacă
este disponibil un defibrilator extern
 În lipsa iniţierii resuscitării cardio-respiratorii decesul survine în
câteva minute
 Şansele de reuşită sunt mari dacă defibrilarea se face în primele 4-6
minute
Fibrilaţia atrială
 Definiţie = dezorganizarea activităţii atriale (delirium cordis); ritmul
sinusal dispare (= încetează activitatea NSA); frecvenţa descărcărilor
atriale = 400 – 600/min
 Doar unele impulsuri sunt transmise la ventriculi, şi acestea într-o
manieră total neregulată
 Tipuri

 Paroxistică (autolimitantă, de regulă în 48 ore, dar poate persista


până la 7 zile)
 Persistentă (> 7 zile → câteva săpt, sau necesită cardioversie)

 Permanentă

• Frecvenţa ventriculară neregulată:


– < 60/min: FiA cu AV lentă
– 60-100/min: FiA cu AV medie
– > 100/min: FiA cu AV rapidă
Etiologie
• Boli cardio-vasculare:
– HTA, valvulopatii (mitrale, aterosclerotice)
– Cardiomiopatia ischemică, cardiomiopatia hipertensivă
– Insuficienţa cardiacă congestivă
– Infarctul miocardic, prolapsul de valvă mitrală
– Boli congenitale cardiace, chirurgia cardiacă
– Pericardita acută şi cronică, miocardita, intoxicația digitalică
• Boli şi factori extracardiaci
– Hipertiroidia, obezitatea, feocromocitom
– TEP, CPC, Sdr. de apnee în somn (hipoxia), insuf. respiratorie
• Pe cord normal:
– Exces de alcool, cafea
– Pancreatita, diselectrolitemii
Principalele antiaritmice recomandate
în tratamentul cronic al FiA
 disopiramida în doză de 100-250 mg 3x⁄zi; poate prelungi intervalul QT şi este
contraindicată in insuficienţa cardiacă cu disfuncţie sistolică
 flecainida în doză de 100-200 mg 2x⁄zi sau în forma cu eliberare lentă 200 mg⁄zi;
este contraindicată la pacienţii cu FEj scăzută, boală coronariană ischemică;
necesită precauţie în cazul tulburărilor de conducere
 propafenona în doză de 150-300 mg 3x⁄zi; este contraindicată în boala coronariană
ischemică, la pacienţii cu FEj scăzută şi necesită precauţie în cazul tulburărilor de
conducere şi funcţie renală diminuată
 sotalolul în doză de 80-160 mg 2x⁄zi este contraindicat în insuficienţa cardiacă cu
disfuncţie sistolică, QT lung preexistent, hipokaliemie şi clearance de creatinină <
50 mg⁄ml
 amiodarona în doză de 600 mg⁄1x⁄zi pentru 4 săptămani cu controlul FC, iar apoi
200 mg 1x⁄zi necesită precauţie în administrarea concomitentă cu alte medicamente
care prelungesc QT
 dronedarona în doză de 400 mg 2x⁄zi este contraindicată NYHA clasa III şi IV,
administrarea concomitentă de alte medicament care prelungesc QT, clearance de
creatinină < 30 mg⁄ml; impune reducerea dozelor de digitală
Indicaţii de cardioversie electrică sau farmacologică, şi alegerea
medicamentului antiaritmic pentru conversia farmacologică la
pacienţii cu fibrilaţie atrială cu debut recent
a Ibutilida nu ar trebui administrată
atunci când există HVS semnificativă
(≥1,4 cm)
b Vernakalant nu ar trebui administrat
în caz de insuficienţă cardiacă
moderată sau severă, stenoză aortică,
sindroame coronariene acute sau
hipotensiune. Precauţie în insuficienţa
cardiacă uşoară.
c Tehnica “pill-in-the pocket” –
evaluare primară în cadru spitalicesc
sigur şi ulterior utilizată de către
pacient în ambulator.
Alegerea medicamentului antiaritmic în
concordanţă cu patologia

IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei;


BRA = blocant de receptor al angiotensinei; BCH = boală cardiacă hipertrofică;
BCI = boală cardiacă ischemică; IC = insuficienţă cardiacă; HVS = hipertrofie de ventricul stâng;
NYHA = New York Heart Association
Pacienții pe NACO care se prezintă cu sângerare

Verificați statusul hemodinamic, testele de coagulare de rutină pentru


evaluarea efectului anticoagulant (ex. aPTT pentru Dabigatran, PT sau
activitatea anti Xa pentru Rivaroxaban), funcția renală

Întâzierea următoarei doze sau


Minoră întreruperea tratamentului

Tratament suportiv/simptomatic
Compresie mecanică
Repleție cu lichide
Moderat-severă Transfuzie de sânge
Cărbune oral dacă a fost recent
aPTT = timp parţial de tromboplastină activat;
ingerat
NACO = noi anticoagulante orale;
PCC = complex concentrat de protrombină;
PT = timp de protrombină;
rFVIIa = factor VII activat recombinant;
*În cazul dabigatranului
Considerați rFVIIa sau PCC
Foarte severă
Filtrare pe cărbune sau hemodializă
De reţinut
 Tahicardia supraventriculară include orice tahiaritmie care necesită
atriul şi/sau nodul atrioventricular pentru iniţierea şi menţinerea ei
 FiA = cea mai frecventă formă de tahiaritmie atrială
 Ȋn general, tahiartimiile supraventriculare sunt cu complex QRS
îngust
 Ȋn clinică, tahicardia supraventriculară poate fi asimptomatică, poate
determina palpitaţii uşoare sau chiar sincopă
 Ȋn urgenţă se pot efectua manevre vagale (la pacienţii stabili
hemodinamic) sau cardioversie electrică (în caz de instabilitate
hemodinamică)
 Orice tahicardie cu frecvenţa ventriculară > 150/min care duce la
instabilitate hemodinamică (hTA, stare presincopală, EPA sau dureri
toracice) are indicaţie de cardioversie electrică
Vă mulţumesc!
O primăvară frumoasă!