SOCIEDAD COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION - SCARE

LA HISTORIA CLÍNICA
DESDE UNA PERSPECTIVA JURÍDICA
Dra. Piedad Bolívar

Este Archivo se suministra para fines informativos y académicos,

y se encuentra acogido a leyes de Propiedad Intelectual,
NO se autoriza su reproducción total o parcial, salvo Autorización por Escrito de la
Sociedad Colombiana de Anestesiología o Reanimación - SCARE
LA HISTORIA CLÍNICA DESDE UNA PERSPECTIVA
JURÍDICA
HISTORIA CLÍNICA
El acto médico se cumple desde dos perspectivas. Siendo
una de ellas el acto médico material como tal, dentro
del cual el profesional de la salud "está obligado a conocer
concienzudamente todo lo que el arte médico es capaz
de enseñarle en el correspondiente medio científico; a
no intentar aquello que escapa a sus posibilidades, pero
que está dentro de las que tiene otro; a intervenir,
poniendo al servicio de su ministerio todos los
conocimientos del caso, toda la diligencia, todo el cuidado,
toda la prudencia que un médico, en igualdad de
circunstancias habría empleado, de ser médico idóneo,
prudente y diligente en ejerció de su profesión" (Dr. A.
Pérez Vives. Vol. III, pag. 195 a 202). Y la otra perspectiva,
el acto médico documental, entendido como el registro
obligatorio de las condiciones clínico-patológicas del
paciente, las prescripciones y actuaciones médicas.
RESEÑA HISTÓRICA
En el ejercicio médico y en la práctica hospitalaria, en
nuestro país, se habían venido utilizando diferentes
mecanismos para materializar estos registros, sin que se
hubieran tramitado de manera unificada.
Ante el incremento de los servicios y su desarrollo
científico, y la interdisciplinariedad en la prestación de
los servicios de salud, esta forma individualizada de
trámite de los registros se fue haciendo obsoleta. Se
hacía imperativo la implementación de un sistema de
registros que contribuyera en la consecución de los fines
de los registros tales como:
• Apoyar la atención de las necesidades del paciente.
• Ofrecer información para la planificación, investigación
o auditoría médica.
• Reconstrucción posterior de la atención brindada al
paciente desde su concepción.
ANTECEDENTES NORMATIVOS
1. Es en 1975, cuando el Gobierno Nacional adopta criterios
de unificación de los registros médicos mediante el
Decreto 526 de 1975, en el cual se dictan normas del
Subsistema Nacional de Información en Salud, autorizando
al Ministerio de Salud para solicitar y obtener los datos
que se requirieran para el sistema nacional de salud.
2. Por medio de la Resolución No. 3881 de 1975, se adopta
el Manual de Normas y Procedimientos de Registros
Médicos que comprenden la Historia Clínica y Registros
secundarios dentro del subsistema de información del
Sistema Nacional de Salud. Se implantan otros formularios
obligatorios para las entidades adscritas o vinculadas al
Sistema Nacional de Salud.
3. La Ley 23 de 1981, (Ley de Etica Médica),
Artículo 34. La historia clínica es el registro obligatorio
de las condiciones de salud del paciente. Es un documento
privado sometido a reserva, que únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente
o en los casos previstos por la Ley". En este artículo se
reglamentó la obligatoriedad del registro de las
condiciones de salud del paciente y su reserva frente a
terceros.
Artículo 35. "En las entidades del Sistema Nacional de
Salud la Historia Clínica estará ceñida a los modelos
implantados por el Ministerio de Salud"
Artículo 36. "En todos los casos la historia clínica deberá
diligenciarse con claridad.
Cuando haya cambio de médico, el reemplazado está
obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos a su
reemplazante".
4. El Decreto 3380 de 1981, refiere lo relativo al secreto
profesional frente a la historia clínica.
Artículo 23. "El consentimiento que de la historia clínica
tengan los auxiliares del médico o de la institución en la
cual éste labore, no son violatorios del carácter privado
y reservado de ésta".
Artículo 24. "El médico velará porque sus auxiliares guarden
el secreto profesional, pero no será responsable por la
revelación que ellos hagan"
Artículo 30. "Las historias clínicas pueden utilizarse como
material de consulta y apoyo a los trabajos médicos, con
sujeción a los principios del secreto profesional y de la
propiedad intelectual".
5. Ley 35 de 1989
Artículo 23. "El odontólogo está obligado a guardar el
secreto profesional en todo lo que, por razón del ejercicio
de su profesión, haya visto, escuchado y comprendido,
salvo en los casos en que sea eximido de él por disposiciones
legales. Así mismo, está obligado a instruir a su personal
auxiliar sobre la guarda del secreto profesional"
Artículo 25. "El odontólogo deberá abrir y conservar
debidamente historias clínicas de sus pacientes, de acuerdo
a los cánones científicos"
6. La Ley 10 de 1990 deroga el Decreto 526 de 1975.
7. Circular No. 012 de junio 24 de 1993,'mediante la cual
la Superintendencia Nacional de Salud impartió
instrucciones precisas a las Entidades prestatarias de
servicios de salud (Hoy I.P.S.) sobre el manejo de la historia
clínica y su obligatoriedad de registro. Instruye a los
establecimientos hospitalarios y clínicos sobre la
obligatoriedad en el diligenciamiento de las Historias
Clínicas con los requisitos establecidos en la Ley.
8. Ley 38 de 1993.
Artículo 1°. "A partir del 1° de enero de 1993, en todos
los consultorios odontológicos, tanto públicos como privados
será obligación levantar una carta dental, según modelo
que se determine en esta ley.
Parágrafo. El archivo de la Carta Dental será llevado por
las entidades de previsión social, las clínicas odontológicas
y los consultorios odontológicos".
9. Resolución No. 3905 de 1994 del Ministerio de Salud.
10. Resolución No. 2546 de 1998 del Ministerio de Salud:
Consagra el Registro Individual de Atención.
VALOR PROBATORIO
"La Historia Clínica puede ser el mejor aliado o el peor
enemigo del médico procesado".
Es un documento que está diligenciado en un momento
dado por el mismo implicado dentro del acto demandado,
es decir, por el profesional de la salud que participó del
proceso de atención cuya calidad y cualidad se demanda;
por esta razón, se ha pretendido por algunos autores
desconocer su valor y preponderancia probatoria. No
obstante, este documento es elaborado no como
herramienta probatoria ni defensiva en un momento
dado, sino que es diligenciado en cumplimiento de un
deber legal, porque es la misma ley la que hace obligatorio
su trámite y su inobservancia, responsabiliza al actor
omisivo por ello. Por tal razón la historia clínica se
convierte en un instrumento probatorio válido, pertinente,
útil y eficaz, con el cual se pretende demostrar la verdad
procesal coincidente con la verdad material dentro del
proceso, y como tal participa del acervo probatorio sujeto
también a dicha controversia y valoración por parte del
juzgador.
En la medida en que la Historia Clínica sea un acto idóneo,
cumplirá con su función probatoria. Pero si ésta se hace
de manera negligente, se constituirá en un elemento en
contra de las condiciones del servicio prestado.
La historia clínica no es el único medio de que dispone
este profesional de la salud para probar las circunstancias
que dentro de este dinamismo probatorio le corresponde,
a pesar de ser una reconstrucción histórica de las
condiciones clínico patológicas y de cada una de las
actuaciones practicadas por el personal médico,
paramédico y en general por los profesionales de la salud
que de alguna manera participan en el proceso de atención
del paciente.
En conclusión, la historia clínica sí es el único medio
probatorio que se estructura desde el mismo acto médico.
Sin embargo no debe entenderse como el único medio
para demostrar la pericia, diligencia y la prudencia del
actuar médico.
Se convierte la Historia Clínica en la clave para dilucidar
decisiones y oportunidades, es decir, para definir el
momento en el cual se actuó o se omitió la acción.
OBLIGACIONES DERIVADAS DEL REGISTRO
Este registro obligatorio conlleva obligaciones tanto para
el profesional de la salud como para las Instituciones de
Salud.
Así, el profesional de la salud deberá elaborar la historia
clínica y las Instituciones de Salud, velar porque los
profesionales de la salud que laboran en su Institución
diligencien cada uno de los registros en la historia clínica
tal y como la Ley lo exige y también constituye obligación
legal la custodia y conservación de la historia clínica.
Tanto los profesionales en sus consultorios particulares
como las Instituciones de Salud, deben velar por la
conservación íntegra de la Historia Clínica, que su
contenido no sea alterado ni mutilado.
Por último, es obligación la guarda, la reserva del secreto
profesional, de la información que, con ocasión de la
atención en salud, se consignó en la historia clínica.
La reserva es la limitación expresa del conocimiento del
contenido de la historia clínica; es la restricción del acceso
de personas distintas del médico, al personal de enfermería
y al propio paciente a la información en ella consignada".
En principio, solo lo conocen el médico, su paciente y los
diferentes servicios, salvo: autorización expresa del
paciente y autorización legal.
Así mismo la aportación de la historia clínica es un deber
procesal tanto de los profesionales de la salud como de
las Instituciones, no constituyendo excusa el hecho de que
el paciente se la haya llevado consigo, retirándole la
custodia al profesional o a la Institución.
DERECHOS PROTEGIDOS POR LA RESERVA DE LA HISTORIA
CLÍNICA
1. Derecho a la Intimidad
Art. 15. Todas las personas tienen derecho a su intimidad
personal y familiar y a su buen nombre y obligación del
estado es respetarlo y hacerlo respetar. Es un derecho
esencial de la personalidad y como tal tiene una conexión
inescindible con la dignidad humana.
La intimidad se define como la esfera de la personalidad
del individuo, (parte personalísima y reservada), que éste
ha decidido reservar para sí, ocultándola y liberándola de
la injerencia de los demás miembros de la sociedad,
ocasionando su revelación responsabilidad, en caso de
causar perjuicio con ello.
2. Derecho al Buen Nombre
Es la buena opinión o fama adquirida por un individuo en
razón a la virtud, al mérito y a los valores morales, como
consecuencia necesaria de las acciones protagonizadas por
él.
El paciente será el único responsable de las decisiones
que puedan tomarse sobre su vida y su salud y por tanto,
es quien está facultado para dar el consentimiento
requerido antes de cualquier intervención médica.
3. Derecho a la Honra
Derecho que debe ser protegido por el Estado con el fin
de que no menoscabe el valor intríseco de los individuos
frente a la sociedad y frente a sí mismo, garantizando la
adecuada consideración y valoración de las personas.
4. Derecho a la Información
5. Derecho al Habeas Data
Tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar las
informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bancos
de datos y en archivos de entidades públicas y privadas.
6. Derecho al acceso a los documentos públicos
No obstante, este derecho no puede ser absoluto, y por
lo tanto no puede ser utilizado para revelar datos íntimos
ni para lesionar la honra y el buen nombre de las personas
a que se refieren. Así, la Corte ha manifestado que cuando
surja un conflicto entre el derecho a la intimidad y el
derecho a la información, prevalece el derecho a la
intimidad, como consecuencia de la consagración de la
dignidad humana como un principio fundamental y valor
esencial del estado. Tanto la epicrisis, creada mediante
la Resolución No. 3905 de 1994, como el Registro Único
Individual de Atención, regulado a través de la Resolución
No. 2546 de 1998, refieren datos contenidos en la historia
clínica, y por tal razón se encuentran reglamentados y
protegidos por la misma normatividad que regula a esta
última, no siendo posible la entrega a terceras personas
sin previa autorización del paciente, porque de lo
contrario, se estaría atentando contra su intimidad.
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Documento: Legalmente se define por el Código de
Procedimiento Civil Colombiano como el escrito destinado
a comprobar un hecho jurídico que conlleva un contenido
literal con implicaciones jurídicas y un autor que es el
médico. Contiene la captura de los datos, hecha en forma
natural, expresiva y flexible, de la misma forma que los
médicos expresan lo que observan.
Como tal, requiere la firma, la individualización de su
autor.
Dicho documento será público cuando es otorgado por el
funcionario público en ejercicio de su cargo o con su
intervención. Y será privado cuando no reúne los requisitos
para ello. (art. 251 C.P.C.).
Registro de las condiciones de salud del paciente: La
Historia Clínica es el fiel reflejo de las condiciones de
salud del paciente. Son todas aquellas descripciones del
estado del paciente, su evolución y tratamiento, lo cual
permite evaluar, planificar y dar seguimiento a un
programa de salud.
Obligatorio: Es un acto obligatorio del personal de salud
que atiende al paciente, su elaboración no es facultativa.
Sometido a reserva
Excepciones:
• El personal subalterno por razón de su oficio debe
conocer y tener acceso a la historia clínica. Sin embargo,
están obligados personalmente a guardar la
confidencialidad.
• Interconsulta: Cada profesional que asuma por alguna
causa el acceso a su historia clínica.
• Familiares: Solo con el consentimiento informado del
paciente.
• E.P.S. El MinSalud y la SuperSalud prohiben el acceso
a la historia clínica, pues sólo le corresponde a las I.P.S.
REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Completa: En la historia clínica deben incluirse todas y
cada una de las actuaciones del profesional de la salud
con relación al paciente. No deben omitirse anotaciones
que puedan ser relevantes, las evaluaciones científicas,
pruebas de laboratorio, Rx, informaciones, autorizaciones.
Coherente: Sus anotaciones deben ser precisas, que no
den lugar a interpretaciones sin fundamento fáctico.
Sustentada: Todas las pruebas solicitadas deben tener
un soporte científico.
Diligenciada: No deben dejarse espacios en blanco.
Autorización: Para cada uno de los procedimientos que
le van a ser practicados al paciente y que representen un
riesgo inherente y grave al acto médico que se va a realizar.
Esto previa información clara al paciente.
Firma: Por ser un documento médico debe contener la
firma del médico que lo crea.
Legible: Debe ser claro, que su lectura textual, no de la
oportunidad de hacer diferentes interpretaciones y que
ofrezca seguridad a quien continuará con la prestación
del servicio.
Fecha: De cada uno de los actos que se van ejecutando.
Si por alguna razón no es posible realizar el registro
documental de manera concomitante con el acto médico,
debe dejarse constancia de esto al momento de hacer la
respectiva anotación.
Cumpliendo con estos requisitos en la elaboración y trámite
de la historia clínica, esta deberá reflejar lo que el médico
observa e interpreta. Este modelo debe ser más descriptivo
que prescriptivo. En la historia clínica deberán quedar
consignadas todas aquellas condiciones clínico patológicas
del paciente, su evolución, sus manifestaciones, no debe
limitarse solo a las órdenes médicas, siendo estos datos
entonces observaciones directas o indirectas registradas
por el médico. Serán directas, las que el médico anota sin
que el paciente las manifieste y las indirectas, las que el
paciente refiere, tales como sus antecedentes personales
o familiares.
Los datos consignados en la historia clínica son las
observaciones directas o indirectas.
Contemporáneas: Cuando el médico realiza una
intervención debe registrarla en el historial inmediata-
mente, sin retrasos.
Objetiva: Una historia clínica debe contener sólo hechos,
no apreciaciones subjetivas.
METODOLOGÍA
La historia clínica sigue un ordenamiento lógico y
cronológico que refleja el actuar del profesional y la
experiencia con el paciente.
Anamnesis: Es el interrogatorio sobre los antecedentes
de las enfermedades del paciente (no solo de la enfermedad
actual, sino de todas las enfermedades padecidas por el
paciente y en su familia), para lo cual deberá quedar el
registro en la historia clínica de manera cronológica.
A pesar de ser consciente de la imposibilidad de definir
un modelo de cuestionario para la anamnesis y todas y
cada una de las consultas, se pretende crear conciencia
de la necesidad de que se haga de manera técnica y eficaz,
constituyendo esto en consecuencia una mera orientación
que deberá ser adicionada según los requerimientos de
cada caso en particular.
Finalidades de la anamnesis:
1. Abrir los canales de comunicación médico-paciente.
2. Disminuirlos niveles de ansiedad del paciente.
3. Ayuda para un diagnóstico definitivo.
CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Artículo 60 C. De Co. "Los libros y papeles a que se
refiere este capítulo deberán ser conservados cuando
menos por diez años, contados desde el cierre de aquellos
o la fecha del último asiento, documento o comprobante.
Transcurrido este lapso, podrán ser destruidos por el
comerciante, siempre que por cualquier medio técnico
adecuado garantice su reproducción exacta...".
• Inciso Segundo Art. 134 Decreto Reglamentario 2649 de
1993. "Salvo lo dispuesto en normas especiales, los
documentos que deben conservarse pueden destruirse
después de veinte (20) años contados desde el cierre de
aquellos o a la fecha del último asiento, documento o
comprobante. No obstante, cuando se garantice su
reproducción por cualquier medio técnico, puede
destruirse después de diez (10) años".
• Artículo 1 Decreto Reglamentario 2620 de 1993. "Todo
comerciante podrá conservar sus archivos utilizando
cualquier medio técnico adecuado que garantice la
reproducción exacta de documentos, tales como
microfilmación, la micrografía y los discos ópticos entre
otros".
• Resolución No. 003905 de junio 8 de 1994 del Ministerio
de Salud. "Las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud que se encuentren clasificadas como segundo y
tercer nivel, deberán adoptar procedimientos de
sistematización para efecto de remisión periódica de la
información contenida en el formato de resumen de
Atención, que permita la elaboración de las bases de
datos conforme a las instrucciones que para el efecto se
expida de manera conjunta por el Ministerio de Salud y
la Superintendencia Nacional de Salud".
• Circular No. 06 de febrero 25 de 1997 "Las entidades
del sector salud tienen la obligación de conservar la
información contenida en las historias clínicas por un
período de 20 años, tiempo de vigencia de reclamación
por responsabilidad civil (procesos ordinarios) dados que
estos prescriben a los 20 años".
En tomo a cumplir con la obligación de conservación de
la historia clínica, fueron creados los Departamentos de
Registros Médicos, los cuales deberán cumplir entonces
con los siguientes objetivos: - Asegurar una historia clínica
exacta, oportuna, confidencial y accesible a diferentes
tipos de usuarios. - Elaborar toda la estadística contenida
en los formularios y documentos existentes. - Contribuirá
la investigación y educación médica.
Sus funciones giran alrededor de los trámites de admisión
y egreso, resguardo de la historia clínica, elaboración de
estadísticas, certificaciones y colaboración en capacitación
e investigaciones y es en ellos en quien en última instancia
recae la obligación de custodia y conservación de dichos
registros.
SITUACIÓN ACTUAL DE LA HISTORIA CLÍNICA
• La situación actual se ve agravada por la falta de
recursos financieros y humanos.
• El sistema actual se caracteriza por un predominio del
modelo de registros médicos en forma de texto libre en
papel, el cual tiene que ser reemplazado debido a su
falta de integralidad, oportunidad y calidad, siendo su
alcance limitado.
• Las notas que se registran en la historia clínica se hacen
de manera desorganizada; con frecuencia los resultados
de los exámenes diagnósticos no se encuentran y no es
posible reconstruir la evolución del paciente. • El Sistema
actual de salud, que masificó la atención, no permite
buena calidad de información, ya que la calidad parte de
la integralidad y oportunidad.
RESPONSABILIDAD POR EL MANEJO DE LA HISTORIA
CLÍNICA
En torno a la historia clínica giran para el profesional de
la salud y para la Institución, como se acaba de citar,
obligaciones tales como la elaboración, conservación y
custodia. Su inobservancia, genera responsabilidad civil,
penal, ética y disciplinaria para el profesional y
administrativa para las Instituciones.
Una vez aclarado que la historia clínica no es el único
medio probatorio en los procesos en los cuales se debate
la responsabilidad de los profesionales de la salud,
considero imprescindible manifestar que si en un proceso
se reclama la indemnización de los perjuicios que se
irrogaron por la presunta causación de un daño, lo que se
pretende es la declaratoria de la responsabilidad por la
causación de dicho daño, para lo cual, sería necesario la
verificación procesal de la existencia de un hecho dañoso,
un daño y un nexo de causalidad entre estos dos extremos.
Diferente de la responsabilidad que se genera por la
violación del deber legal de elaboración, conservación y
custodia de la historia clínica, la cual no participa en la
causación del daño que se alega, el no diligenciamiento
de la historia clínica o su no conservación es una culpa
que resulta inocua y no tiene incidencia en la realización
del daño que se pretende sea indemnizado. Portal razón,
si se falla en contra del demandado por su inexistencia
o deficiencia, se estaría frente a un fallo extrapetita. Y
sólo frente a estos presupuestos podría fallar el juzgador.
La ausencia de la historia clínica no es prueba de la culpa
en la atención brindada a un paciente ni constituye el
nexo causal entre el hecho presuntamente dañoso y el
supuesto daño, más aún si se tiene en cuenta que en los
casos de los pacientes institucionales, los profesionales,
si bien tienen la obligación de elaboración de la historia
clínica, no son responsables de su conservación y custodia.
Comparto la tesis según la cual en algunos casos los
profesionales de la salud no tienen la posibilidad de
explicar cómo ocurrieron los daños del paciente ni en qué
consistieron. Y es esta la razón por la cual, el tal dinamismo
probatorio no puede conllevar a una presunción de
responsabilidad en cuanto no puede exigírsele actuar de
manera diligente en aquello que es imposible desplegarlo.
Es decir, si no participa en la demostración de la causa
del daño por ser esta imposible de definir, no puede
responsabilizársele por la causación del daño que se
debate.
Responsabilidad para la Administración:
La presunción de falla del servicio en materia médica se
viene imponiendo desde 1990 en un fallo, cuyo ponente
fue el Dr. Gustavo de Greiff Restrepo, en el cual se aplica
la aparente presunción de culpa contenida en el art. 1604,
es decir, que es al demandado a quien le corresponde
probar los eximentes de responsabilidad como fuerza
mayor, caso fortuito, o culpa exclusiva de la víctima. No
obstante, la diligencia y cuidado debe ser demostrada
por quien ha debido emplearla.
La violación a la confidencialidad de la información de
carácter reservado, como es la contenida en la Historia
Clínica, por parte de quienes tienen la categoría de
servidores públicos, es causal de mala conducta que
conlleva sanción de destitución, conforme al artículo 29
de la Ley 57 de 1985.
Responsabilidad Penal:
El incumplimiento de las obligaciones inherentes a la
historia clínica conlleva responsabilidades penales descritas
en el Código Penal por los siguientes tipos:
Art. 154 C.P. "Revelación de secreto. El Servidor Público
que indebidamente da a conocer documento o noticia
que deba mantener en secreto o reserva, incurrirá en...".
Este tipo penal protege la administración pública. Es una
conducta que exige un sujeto activo calificado, vale decir,
requiere que la conducta sea desplegada por un servidor
público quien ha debido obtener la información a través
de sus funciones. El verbo rector es "dar a conocer",
revelar...
Art. 155 C.P. "Util'7qción de asunto sometido a secreto
o reserva. El Servidor Público que utilice en provecho
propio o ajeno, descubrimiento científico u otra
información o dato llegados a su conocimiento por razón
de sus funciones, y que deben permanecer en secreto o
reserva, incurrirá...".
Tipo Penal que también protege la función pública y
requiere un sujeto activo calificado, pues la conducta
debe ser desplegada por un servidor público. Y el verbo
rector es "utilizar", emplear, usar, pero requiere una
calificación especial y es que ese uso, esa disposición de
la información, genere un beneficio para el infractor.
Capítulo III Título VI "De la Falsedad en Documentos"
Dentro de este capítulo se protege la fe pública y la
confianza de los ciudadanos.
La falsedad: Es aquella conducta mediante la cual el
agente pretende hacer aparecer como verdadero aquello
que en realidad no lo es.
Falsedad material: Se ejecuta mediante la creación
total de un documento falso, la imitación de un documento
que ya existe o la alteración del contenido de un
documento auténtico (público o privado).
Falsedad total: Aquella en lo cual el sujeto activo crea
el documento en su integridad, tanto su contenido como
su procedencia, es decir, lo suscribe quien no lo elaboró
o lo hace aparecer como si proviniese de él.
Falsedad material parcial o impropia: Es la alteración
de un texto ya confeccionado, de tal manera que se le
agregan o suprimen algunos aspectos de su contenido
Sent. de Casación mayo 6 de 1997 Radicado 9478 M.P. Dr.
Carlos E. Mejía Escobar.
Art. 219 C.P. "Falsedad Ideológica en documento público.
El servidor público que en ejercicio de sus funciones, al
extender documento público que pueda servir de prueba,
consigne una falsedad o calle total o parcialmente la
verdad, incurrirá...". Es un tipo penal de sujeto activo
calificado, debe ser ejecutado por un servidor público.
Art. 220 C.P. "Falsedad material de particular en documento
público. El que falsifique documento público que pueda
servir de prueba, incurrirá...".
Dentro de esta conducta descrita, se sanciona al particular
que falsifique materialmente documento público.
"Un particular puede cometer falsedad material en
documento público".
Art. 221 C.P. "Falsedad en documento privado". El que
falsifique documento privado que pueda servir de prueba,
incurrirá...".
El uso legal exigido por este tipo es aquel mediante el
cual se allega al medio jurídico el documento, ya sea
dentro de una litis, o dentro de algún trámite extraprocesal.
Art. 222 C.R "Uso de Documento Público Falso. El que sin
haber concurrido a la falsificación hiciere uso de documento
público falso que pueda servir de prueba, incurrirá..." Y
aumenta la pena si quien falsifica el documento es la
misma persona que lo usa.
Art. 223 C.P. "Destrucción, supresión y ocultamiento de
documento público. El que destruya, suprima u oculte
total o parcialmente documento público que pueda servir
de prueba incurrirá... Si el hecho fuere realizado por
servidor público...".
Este es un tipo penal que no exige que su conducta sea
desplegada por un sujeto calificado, no obstante si es un
servidor público, se agrava la conducta, y la sanción a
imponer será mayor:
Art. 289 C.R "Divulgación y empleo de documentos
reservados. El que en provecho propio o ajeno o con
perjuicio de otro divulgue o emplee el contenido de un
documento que deba permanecer en reserva, incurrirá...".
Es un tipo penal que garantiza el derecho a la privacidad
de la información, siendo sus verbos rectores "divulgar",
publicar o dar a conocer a terceras personas, y "emplear",
usar, utilizar. El uso legal requerido para que adquiera
plena configuración el punible de falsedad en documento
privado es aquel mediante el cual se introduce el documento
en el tráfico jurídico, ya de manera judicial, mediante la
aportación a un proceso, o extrajudicialmente, pero con
la ineludible intención de hacerlo valer como medio de
prueba de la manifestación de voluntad de su creador.
Responsabilidad Civil
En material civil, la culpa médica debe ser probada. No
obstante la teoría de la carga de la prueba conlleva a
definir quién tiene la carga de probar cada uno de los
supuestos tácticos que se esbozan dentro de un proceso.
Ambas partes en desarrollo de la lealtad procesal, deben
actuar dentro del proceso de manera activa, probando
todo aquello que se encuentre a su alcance, ya sea por
razones tácticas, técnicas o científicas.
CONCLUSIONES
No puede a la luz de la sana crítica probatoria desconocerse
como prueba este documento histórico aduciendo que fue
elaborado por los mismos implicados, pues fue elaborada
en cumplimiento de un deber legal.
Es el principal documento histórico sobre las condiciones
del paciente, los actos médicos y paramédicos desplegados,
y evolución del paciente.

La deficiente u omisiva actuación administrativa en el

manejo de las historias clínicas, no demuestra el
lesionamiento o puesta en peligro de los bienes y derechos
jurídicamente tutelados.