Curso : Psicología de la Personalidad

Profesora: Dra. Thelma Barbarán T.

LA HISTORIA CLÍNICA
Dr. Carlos Alberto Seguín

“Es una breve historia clínica la que nos

permite ver al hombre detrás del CASO
CLÍNICO y comprender el CASO CLÍNICO en
función del HOMBRE”.

Formalmente, la historia clínica clásica y la hecha siguiendo

las normas de la orientación psicosomática son parecidas. Ambas
constan de diferentes partes, colocadas generalmente en un orden
preestablecido.

I Anamnesis
II Examen físico
III Exámenes de laboratorio
IV Procedimientos complementarios
V Evolución
VI Terminación

El análisis de ellas nos lleva, sin embargo, a encontrar

diferenciada. Esas diferencias son fundamentales en la anamnesis,
parte principal de toda historia y especialmente importante en este
caso.

LA ANAMNESIS PSICOSOMÁTICA
La principal preocupación al obtener una “buena” anamnesis era
la de coleccionar datos sobre síntomas o enfermedades, olvidándose
completamente del hombre que los presentaba. La de la medicina
actual es la de conocer la historia del paciente como un ser humano,
como un individuo que tiene una biografía en la cual se encuentran,
en medio de otros datos tanto o más importantes, los síntomas y las
enfermedades.

Si revisamos las obras de semiología más conocidas encontramos

una variedad de puntos de vista y una serie de consejos sobre los
que la anamnesis debe ser y contener. En ellos, sin embargo, se
toma casi exclusivamente en cuenta lo que pudiera valer como
“antecedente psicológico”, sin dar ninguna importancia al enfermo
como una persona. Una anamnesis hecha de esa manera es mutatis
mutandis, la que un veterinario haría tomando los datos del dueño de
un caballo o de un perro enfermos. Ni más ni menos. El sabio
médico no se ha preocupado ni un solo momento en ver al hombre a
través de un ser a comprender su enfermedad actual como su

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exposición a tóxicos o microbios. Recordemos siempre que el enfermo
es humano al que debemos comprender y tratar como tal y adoptaremos
con ello la actitud justa ante el interrogatorio.

El interrogatorio como una vivencia

Tenemos ante todo en cuenta lo que el interrogatorio es en sí.
En todo contacto humano existe una relación psicológica especial.
La primera vez que nos encontramos con un semejante decide
generalmente el futuro de nuestra relación con él. Se trata de un
complicado procedimiento ideo-afectivo que ahora no podemos
detenernos a analizar, pero que ningún médico debe desconocer. En
el caso del enfermo que va a ver al facultativo, la importancia de
la primera entrevista es aún mayor. No queremos entrar a estudiar
ahora las diferentes actitudes que el paciente adopta frente a esa
primera entrevista, ni sus características psicodinámicas. Debemos,
si, decir que el primer contacto depende, en la mayoría de los
casos, el futuro de la relación médico enfermo, que es, a su vez,
decisiva para el éxito del tratamiento. El paciente, sea que acuda
por primera vez a buscar alivio a su dolencia, o que fracasado
antes, renueve sus intentos de curación una vez más, se enfrenta al
médico o un especial estado de espíritu. La primera entrevista
posee, pues, una fundamental importancia, que no se toma en cuenta
como es debido. El interrogatorio no tiene, desde ese punto de
vista, solamente el valor de una técnica para reunir datos, sino que
es, al mismo tiempo, un medio de establecer una relación humana, de
obtener el “rapport” con el enfermo, de provocar “transferencia”.
Estos términos no son sino nombres técnicos puestos a la relación a
la que nos hemos referido. Si el paciente percibe en el médico
desinterés, prisa o simplemente la falta de calor humano, implícita
en la consideración del interrogatorio como una necesaria pero
aburrida técnica, no sólo no dará los datos que se le pidan, o los
dará con el mismo espíritu de “salir del paso”, sino que no
establecerá con el médico esa relación psicológica, rapport o
transferencia, indispensable para el éxito futuro del tratamiento.

El interrogatorio debe ser conducido de una manera cordial.

Detalles como el dar la mano sonriendo al comienzo y al final, son
importantes. Debemos provocar confianza en el paciente, la actitud
“profesional”, no sólo es inhumana, sino contraproducente;
constituye una falta de técnica. Debemos tener y demostrar un
auténtico interés por el enfermo como persona humana (no nos
cansaremos de repetirlo). Muchas veces unos minutos de conversación
“extra médica” intercalada durante el interrogatorio, en conexión
con el trabajo del paciente, su lugar de nacimiento, su deporte
favorito o los estudios de sus hijos; hacen el milagro de cambiar a
un ser desconfiado, reticente y casi hostil, en uno sonriente,
hablador y franco. Es fácil observar esas transformaciones y,
cuando ellas ocurren, podemos estar seguros de que hemos tenido un
buen comienzo y de que hay muchas probabilidades de éxito; la
confianza, la sincera cooperación, la fe del paciente, hacen más por
el éxito; la confianza, la sincera cooperación, la fe del paciente,
hacen más por el éxito del tratamiento que una perfecta prescripción
que no se cumple o se sigue negligentemente y sin confianza.

En este artículo, dedicado a la anamnesis, no podemos más que

referirnos a otro aspecto realmente importante desde el punto de
vista terapéutico. Si el médico ha sido capaz de obtener el rapport
del paciente, si éste ha sentido que tiene en frente no a un

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preguntón impersonal, sino a un amigo, cederá a la necesidad
experimentada por todo ser humano de “franquearse” y dará salida a
la presión que sus preocupaciones han estado manteniendo. Nos dirá,
muchas veces en medio de lágrimas, su “secreto” y, al hacerlo, si
encuentra en su interlocutor la actitud justa, se sentirá
enormemente tranquilizado “como si se hubiera quitado un peso de
encima”. Sentimientos de culpa, tendencias agresivas contenidas,
temores sobrevalorados, al ser expuestos y “vividos” frente a un
observador humano y comprensivo, perderá su fuerza y el paciente se
sentirá realmente liberado. Es la conocida “catarsis” de tan
decisivo afecto favorable. Si se produce, basta muchas veces para
que un ser que viniera a vernos deprimido y angustiado, abandone la
entrevista “cambiado” por la descarga de presiones emocionales hasta
entonces contenidas. La sensación de tranquilidad que ello produce
actúa sobre la “totalidad” el enfermo-hombre produciendo incluso
cambios en el equilibrio neurovegetativo que, al traducirse en
regulaciones metabólicas y endocrinas, realiza un verdadero milagro
de mejoría psicosomática.

LA TÉCNICA DEL INTERROGATORIO

Al acercarnos al enfermo debemos saber claramente qué es lo que

vamos a preguntar y para ello necesitamos un plan perfectamente
definido. Establezcamos ante todo lo que por mido del
interrogatorio queremos obtener. Ello es, por supuesto, un conjunto
de datos que nos permitan orientarnos en el diagnóstico de la
“enfermedad actual”. Algunos de esos datos se refieren a los
“antecedentes patológicos” pero, al lado de ellos, hay muchos otros
que se refieren al enfermo en sí, el paciente como una totalidad.

UN PLAN DE INTERROGATORIO DEBE LLENAR VARIAS CONDICIONES:

1. Proporcionar un medio para el conocimiento del paciente como un

ser humano individual, actuando en un medio ambiente definido, es
decir, poder comprenderlo como una personalidad.
2. Obtener todos los datos necesarios para una buena anamnesis
médica.
3. Ser fácilmente aplicable, evitando el dar la impresión de un
interrogatorio judicial.
4. Permitir la discusión de tópicos “difíciles entre los que se
encuentran un primer término, la cuestión sexual.
5. Tener en cuenta el factor tiempo.

La objeción principal a todo intento de hacer obligatoria la

anamnesis psicosomática ha sido siempre el que ella toma demasiado
tiempo. Para los que, actuando en un Hospital General de gran
movimiento, vemos continuamente cómo un interrogatorio deficiente en
el sentido psicosomático hace que un enfermo pierda y haga perder
muchas horas a muchos médicos sin ningún provecho, esa objeción no
es valedera. Estamos convencidos de que el “perder” una hora en una
anamnesis nos hace generalmente ganar muchas durante el tratamiento,
no sólo porque nos permite llegar a un diagnóstico y a una
terapéutica mejor orientados, sino porque coloca al enfermo en tal
relación con su médico que le permite ayudarlo y cooperar
eficazmente, aparte del poderoso efecto psicoterápico que ello
implica.

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 Los temas básicos alrededor de los que girará nuestro
interrogatorio serán:

1. ENFERMEDAD ACTUAL
2. HISTORIA FAMILIAR
3. HISTORIA PERSONAL
4. NIÑEZ
5. EDUCACIÓN
6. TRABAJO
7. CAMBIOS DE RESIDENCIA
8. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
9. VIDA SEXUAL
10. HÁBITOS E INTERESES
11. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
12. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD
13. SUEÑOS

La experiencia nos ha enseñado que el orden de estos tópicos es

el más lógico, facilita el interrogatorio y evita esa impresión de
encuesta judicial a que nos hemos referido; su secuencia es natural
y nos permite obtener de una manera ordenada los datos necesarios.

PERO DEBEMOS ANTE TODO CONSIDERAR ALGUNOS PROBLEMAS

¿Debe escribirse delante del enfermo lo que él va diciendo? A

primera vista la respuesta justa parecería la negativa. Así lo
creíamos al principio y, durante un tiempo, redactamos la anamnesis
sólo después de que el enfermo se había retirado. La experiencia
nos ha enseñado que ello no es indispensable. En la mayoría de los
casos, por el contrario, parece que el enfermo ve más interés en el
médico si el escribe todo lo dicho, da la sensación de ser
importante y muchas veces el paciente se reciente de que el médico
haya dejado pasar algunas de sus afirmaciones sin anotarlas.
Hacemos una excepción con los datos de la vida sexual, cuando ellos
son manifiestamente penosos. En esos casos dejamos de anotar, a
veces abandonamos ostensiblemente el lápiz durante el interrogatorio
de esa parte, lo que no impide que, ya sea inmediatamente luego de
hacer alguna pregunta sin importancia, o después, cuando el enfermo
se ha retirado, registremos cuidadosamente todo lo obtenido.

Otra cuestión práctica e interesante es la de la presencia de

otras personas durante la entrevista. A base de experiencia nos
permitimos afirmar, que, en la generalidad de los casos (hay
excepciones), la presencia de una tercera persona, en ciertas
condiciones, no influye mayormente. En nuestro servicio
hospitalario una secretaria se encuentra rutinariamente presente y
es la que toma taquigráficamente las palabras del paciente, mientras
que el médico interroga. En algunos casos, al tratar problemas
sexuales, los enfermos hombres, por medio de sus gasto o sus
palabras, demuestra cierta resistencia al discutir el tema delante
de una mujer. Una actitud benévola pero firme, la aclaración de que
“se trata de una enfermera que está acostumbrada a oír esas cosas”,
generalmente basta.

Y ello nos lleva a una tercera consideración. ¿Cómo se obtiene

que los pacientes hablen de sus problemas más íntimos?. Creemos que

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ello es fácil si se sabe manejar el interrogatorio. Contribuye al
buen éxito; una actitud benevolente y comprensiva aún frente las
confesiones más graves, una firme insistencia cuando es necesario,
una explicación amistosa en el momento justo. Explicación necesaria
frente a enfermos que desde el primer momento se muestran
desconfiados, acostumbrados aclarar la situación al comienzo: “Voy a
hacerle muchas preguntas, algunas de las cuales le parecerán no
tener relación con su enfermedad. Todas ellas son necesarias y Ud.
debe contestarlas. ¿Estamos de acuerdo?. De esa manera se elimina,
muchas veces, de una vez por todas, los obstáculos. Cuando notamos
resistencias al hablar de ciertos temas, insistimos: “Discúlpeme que
le haga estas preguntas pero son indispensables”. A lo que sigue
una somera explicación de cómo las “preocupaciones” influyen sobre
la salud.

A veces notamos que el enfermo nos miente. Ello es fácil de

advertir cuando se ha interrogado a muchos. Generalmente hay algunos
signos delatores: el sujeto duda, mira la cara del interlocutor, se
ruboriza. Entonces decimos firmemente: “Debe ser Ud. franco conmigo.
Ud. comprende que si le pregunto todo esto es por que es necesario.
Si Ud. trata de engañarme no hace sino engañarse a sí mismo porque,
al hacerme equivocar por medio de una mentira, yo pierdo nada pero
usted sí, ya que no puedo darle el tratamiento justo”.

Pero sobre todos estos detalles de técnica, cuando el médico se

ha familiarizado con el interrogatorio y su secuencia, le es fácil
conducirlo de manera que, insensiblemente, responda el paciente a
todo lo que se le pregunte. Varias veces hemos visto enfermos que se
habían prometido “no decir nada” y que luego de haber suministrado
una anamnesis completa, han manifestado: “Yo no sé cómo me ha sacado
todo esto”.

Algo más aún, autores de la experiencia del Flanders Dumbar

proponen, no un interrogatorio, sino una “conversación” en la que el
médico, sin una pauta rígida, trata de obtener informalmente todos
los datos. Deutsh ha estudiado esa técnica como de “anamnesis
asociativa”. No podemos negar las grandes ventajas que ella posee,
pero tiene un gravísimo inconveniente: el tiempo que requiere.
Tiempo empleado, no sólo en el interrogatorio en sí, sino en la
ordenación de los datos luego. Aconsejamos un término medio: el
seguir la pauta que trazamos más adelante intercalando periodos de
“conversación”, de “anamnesis asociativa”, cada vez que lo creemos
conveniente. En determinados casos, una segunda entrevista que
puede ser dedicada a la aplicación de esa técnica, la que gana de la
comprensión obtenida ya en la primera y de la confianza adquirida
con el enfermo.

Exponemos a continuación las pautas que la experiencia no ha

dictado. Siguiéndola puede completarse el interrogatorio en un
plazo que oscila entre media hora y hora y media. Queremos insistir
en que no debe tomarse como un marco rígido, del que no se puede
salir. Por el contrario, nos ofrece la oportunidad de conocer más
rápidamente el problema, y nos permite detenernos en algunos de los
temas si lo creemos conveniente.

En cada párrafo enumerado las preguntas a contestar. Muchas

veces no es necesario hacerlas; basta la primera hora para que el
paciente nos hable con amplitud. En tal caso no lo interrumpamos

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sino cuando se salga del tema y, entonces, discreta y benévolamente,
obsérvese que la secuencia propuesta es la natural en una
conversación; nos permite pasar de un tema a otro y facilita la
obtención de datos “difíciles”.

I. ENFERMEDAD ACTUAL

Un gran error sería, indiscutiblemente, el comenzar el

interrogatorio por cualquier cosa que no fuera la enfermedad actual.
El paciente viene por sus síntomas y de ello quiere hablar. La
mejor manera de empezar es, pues, permitiéndole explayarse acerca de
ellos. La primera pregunta será:

a) ¿Qué le pasa?
El paciente comienza entonces a enumerar sus síntomas.
Precisemos:

b) ¿Desde cuándo está usted enfermo?

El enfermo tiene la tendencia a responder, no con la fecha
en la que su enfermedad comenzó, sino con la de la primera vez
que por ella buscó un médico. Insistimos entonces:

c) ¿Estaba usted bien, completamente bien, antes de esa fecha?

Es entonces cuando el enfermo recuerda que ya antes había
comenzado a sentir algo. Es el momento de preguntar:

d) ¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma?

Ello es importante. No nos contentaremos con una fecha:

e) ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió? ¿Qué estaba haciendo? ¿Qué

había hecho ese día, el anterior?
Estas preguntas llevan al enfermo a situarse en el momento
del comienzo. Generalmente nos dan datos precisos respecto a
coincidencias cronológicas, infecciones, intoxicaciones,
traumatismos, factores psíquicos, emociones, cambios de
situación, etc. En este momento provocamos una pequeña
conversación tratando de “ubicar” al hombre en la situación en la
que la enfermedad comenzó. Creemos que ello es realmente
importante.

f) ¿Qué hizo entonces?

Esta pregunta nos informará sobre la primera actitud del
paciente frente a la enfermedad. ¿No le dio importancia? ¿Le dio
tanta que abandonó el trabajo, se puso en cama?, etc. ¿Cuál fue
el primer tratamiento y sus resultados? Es necesario obtener
aquí detalles de la actitud, no sólo del enfermo, sino de sus
familiares, jefes, médico, etc.

g) ¿Cómo siguió?
Debe tratar de obtenerse los datos posibles, con fechas,
sobre tratamientos, mejorías, tratando de precisar, en el caso de
que estas últimas hubieran ocurrido, las condiciones en las que
cada una se presentó. Ello permite muchas veces establecer
interesantes paralelismos entre factores exteriores y enfermedad.

En muchos casos consideramos útil completar esta parte de la

anamnesis con una distribución especial. Dividimos la página en

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 dos columnas; colocamos en la de la derecha los factores
importantes de la vida del paciente y en la de la izquierda la
evolución de la enfermedad. Ello es interesante en casos de
afecciones que evoluciona por poussés, que puede estar ligadas a
factores ambientales (asma, fiebre del heno, paludismo, úlceras
gastroduodenales, órgano-neurosis, etc.)

Algunos autores, especialmente americanos, aconsejan el

averiguar ordenadamente los síntomas que pudieran existir en
diferentes partes del cuerpo.

Aconsejamos tener presentes estas listas sólo como

referencia. Todos los datos a ellas consignadas pueden y deben
obtenerse en un interrogatorio bien conducido, sin necesidad de
sugerirlos. El interrogar al paciente afirmativamente a muchos
de ellos, sin haberlos tenido, o que comience a tenerlos a raíz
del interrogatorio.

Una vez obtenida la historia de la enfermedad hasta el

momento actual, una última respuesta:

h) ¿Qué es lo que siente Ud. ahora?

Que debe completarse siempre con uno o dos: ¿Nada más? Ello
es importante. El paciente se queja la primera intención de los
síntomas que más le molestan, lo que no quiere decir que sean los
más importantes.

Al terminar esta parte del interrogatorio debemos tener una

idea clara de todo el desarrollo de la enfermedad, los
tratamientos seguidos y la actitud del enfermo durante ella.

II. HISTORIA FAMILIAR

a) ¿De dónde es usted?

Registrar precisamente el sitio de nacimiento

b) ¿Vive su padre?
Si la respuesta es afirmativa ¿Cuántos años tiene? ¿Es sano?
¿Qué enfermedades ha tenido? ¿En qué trabaja? ¿Qué carácter
tiene? ¿Bebe mucho?

Si la respuesta es negativa ¿A qué edad murió? ¿De qué?

¿Cuántos años tenía usted entonces? ¿Estuvo usted con él cuando
murió? ¿Qué enfermedades tuvo antes? ¿Qué carácter tenía?
¿Bebedor?

c) ¿Vive su madre?
Iguales preguntas.

d) ¿Tiene usted hermanos?

En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos
cronológicamente y anotar datos numerando los hermanos. Por cada
uno de ellos repetir las preguntas arriba indicadas, añadiendo si
viven.
e) ¿Ha conocido usted a sus abuelos?
Iguales averiguaciones.

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f) ¿Ha habido enfermos nerviosos en su familia?
¿Tíos, primos, etc.? ¿Personas “raras”? Hay una gran
tendencia a negar esos antecedentes. Si existen, tratar de
conoce detalles.

Como resultado de este interrogatorio, el médico debe tener

una idea que se completará con las preguntas siguientes,
destinadas a estudiar esa familia “dinámicamente”.

g) ¿Ha vivido siempre con sus padres?

Es fácilmente comprensible que, si el paciente ha sido
sacado tempranamente del seno familiar, todas las condiciones
cambian. Si la respuesta es negativa:

h) ¿Por qué?
Consignar detalles de las causas para la separación, el
tiempo, etc., así como las personas con las que el paciente
vivió, investigando acerca de ellas con la misma forma que acerca
de los familiares.

i) ¿Cómo ha sido usted criado? ¿Engreído o educado severamente?

Es la mejor manera de averiguar las condiciones de la
constelación familiar y de la vida infantil del paciente. En
este momento se fomenta una conversación que permite comprender
el ambiente como interrelación dinámica, orientándola hacia la
obtención de los siguientes datos:

¿Ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por quien? ¿Cómo? ¿Por qué?

¿Cómo reaccionaba a los castigos?

¿Quién lo engreía más? ¿A quién quería más el paciente; a su

padre o a su madre? Generalmente la respuesta es aquí: “A
ambos”. Debe insistirse, con una sonrisa: “Si, claro, pero hay
una pequeña diferencia”. Si la ha habido, ¿Por qué?

¿A quién prefería su madre? ¿Su padre? Generalmente la

respuesta es, como anteriormente, “A nadie”. Una sonriente
insistencia nos permitirá rectificar el dato.
j) ¿Cómo se llevaba Ud. con sus hermanos?
Rivalidades, rencillas, apegamiento ¿A cual prefería? ¿Por
qué?

k) ¿Estaba Ud. contento en su casa?

Esto nos permite obtener una versión sintética de la
situación y sobre todo de la reacción del paciente ante esta
situación.

l) ¿Cómo se llevaban sus padres?

Rencillas, celos, dificultades de toda clase y su
repercusión sobre el paciente.

III. NIÑEZ

Con esta sección comenzamos a conocer al enfermo en su

evolución psicobiológica.

a) ¿Qué clase de niño era usted?

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 Tímido, agresivo, retraído, juguetón, obediente, rebelde,
caprichoso, etc.

b) Datos de la evolución
¿Embarazo y parto normales? ¿Alimentación al pecho?
¿Artificial? ¿Por qué? Fecha del destete y reacción a él. En
relación a esto debe suscitarse también una conversación que los
informe sobre gustos y costumbres particulares, especialmente en
cuanto a la alimentación. ¿Peculiaridades y preferencias?
¿Rechazo de alimentos? Reacción de la familia.

c) Datos del desarrollo psicosomático

¿A qué edad caminó? ¿A qué edad habló? ¿Enfermizo?

d) Síntomas neuróticos
Para averiguarlos debe usarse cierta técnica. Las preguntas
corrientes provocarían negativas o respuestas vagas. He aquí lo
que aconsejamos: ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Alrededor
de este tema averiguar la manera cómo el control de la
eliminación fue obtenido.

¿Ha tenido pesadillas? Terrores nocturnos y reacción de los

padres ante ellos.

¿Hasta qué edad se chupó el dedo? ¿Se comió las uñas? ¿Ha
tenido pataletas? ¿Con qué motivo? ¿Masturbación infantil?
¿Fantasías sexuales? ¿Otras particularidades?

IV. EDUCACIÓN

a) ¿A qué edad fue al colegio?

Alrededor del tema debe permitirse también una pequeña
conversación. Al ir a la escuela el niño enfrenta por primera
vez la realidad “social”. Fuera del ambiente familiar, debe
realizar su primera real adaptación. Sus reacciones son, pues,
importantísimas. Si ellas no quedan definidas en el curso de la
conversación, debe aclararse:

b) ¿Le gustaba ir a la escuela? ¿Por qué?

c) ¿Tenía muchos amigos?

¿A qué jugaba? ¿Tenía tendencia a ser el líder o a seguir a
los otros? Investíguese las características de la reacción
social.

d) ¿Terminó la instrucción primaria?

¿A qué edad? Si no lo hizo ¿por qué? Sígase paso a paso la
historia educacional (Instrucción Media, Universidad), precisando
fechas. He aquí algunas preguntas complementarias: ¿Qué materias
prefería? ¿Por qué? ¿Qué hubiera querido ser? ¿Por qué?

e) ¿Ha seguido estudiando después de haber abandonado el colegio?

V. TRABAJO

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 Sígase la biografía del enfermo averiguando, en una secuencia
natural, las actividades seguidas al abandonar los estudios.

a) ¿Cuál fue su primer trabajo?

¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió? ¿Cuánto tiempo estuvo en
él? ¿Por qué lo abandonó?

Averígüese lo mismo de las sucesivas ocupaciones del

paciente hasta la actualidad. Investíguese las condiciones de
trabajo (enfermedades profesionales).

b) ¿Le gusta su trabajo actual? ¿Por qué?

c) ¿Está Ud. contento en él? ¿Por qué?

d) ¿Cuáles son sus aspiraciones?

e) ¿Cuánto gana actualmente? ¿Está contento con su salario?

Coméntese aquí cordialmente las condiciones de vida.
Investíguese la actitud del sujeto frente a ellas; despístense
preocupaciones económicas, tensiones emocionales, traumatismos
psíquicos, etc.

En esta forma hemos hecho, en realidad, una pequeña

biografía del paciente. Lo hemos seguido paso a paso desde su
infancia hasta el momento en que lo vemos por primera vez ya que
la vida familiar, la educación y el trabajo son las etapas
fundamentales de la evolución individual. Hay algo, sin embargo,
que debemos tener presente y que muchas veces se desliza entre
los otros datos, si no estamos preparados a tomarlo en cuenta:
los cambios de residencia del enfermo.

VI. CAMBIOS DE RESIDENCIA

El conocimiento de ellos aparte de suministrarnos datos

importantes sobre los ambientes biológicos en los que el paciente ha
vivido y su relación con el presente o ambigua patología (zonas
palúdicas, enfermedades tropicales, paso de la altura a la costa,
etc.), nos ofrecen otra información, igualmente importante. Para
obtenerla, no olvidemos las siguientes preguntas:

a) ¿Cuándo salió Ud. por primar vez de su lugar natal?

b) ¿Por qué hizo ese viaje?

Ello nos da datos preciosos sobre la personalidad en su
relación al medio.

c) ¿Cómo le fue en su nueva residencia?

Cuya respuesta nos informa sobre la capacidad de adaptación
del enfermo a situaciones y ambientes nuevos.

Estas preguntas deben repetirse si el paciente ha cambiado

más de una vez de residencia.

Entremos luego de investigar otros aspectos de la vida del

ser humano que tenemos delante. Para ello el orden del

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 interrogatorio es importante. Aconsejamos el siguiente, que la
experiencia nos ha demostrado válido.

VII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Comenzamos por la averiguación de los accidentes ocurridos y

damos a ellos más importancia que el considerarlos solamente desde
el punto de vista de sus efectos sobre la salud. Los modernos
conocimientos sobre la “predisposición a accidentarse” o el “hábito
de accidentarse” nos preparan para conocer ese tipo de personalidad
en la que los accidentes no ocurren “por accidente”, sino que tienen
una razón de ser enraizada en las características personales mismas.

Averiguamos pues, en relación con cada uno de los accidentados:

condiciones de ocurrencia, especialmente en relación al momento
psicológico en el que tuvieron lugar; reacciones ante ellos,
invalideces, etc.

Pasamos luego al interrogatorio sobre las enfermedades

padecidas durante toda la vida. El se diferencia del corriente en
que se da importancia, no sólo a los procesos patológicos que “ha
sufrido” el paciente, sino a su reacción a ellos, a su actitud
frente a las adaptaciones a que obligaron. No necesitamos insistir
en la importancia de ello para el estudio de la personalidad en
acción. Por supuesto que no nos contentaremos con los nombres de las
enfermedades, sino que tratamos de obtener cuadros sintomatológicos
claros.
En los enfermos hombres terminamos esta parte con la
averiguación de datos concernientes a las enfermedades venéreas, lo
que nos prepara el camino para entrar fácilmente en la investigación
siguientes:

VIII. VIDA SEXUAL

Esta es, por supuesto, la parte más difícil del interrogatorio.

Y es difícil, en realidad –la experiencia de enseñar nos ha probado-
más que por la resistencia que el paciente pueda tener para hablar
de ella, por la resistencia consciente o inconsciente que el médico
mismo presenta. Si el médico tiene frente a los problemas del sexo
una actitud sana y comprensiva (lo que naturalmente implica la misma
actitud frente a sus propios problemas en esa esfera), el
interrogatorio no es difícil. Ante un benevolente interés, que no
se modifica durante toda la entrevista; ante una naturalidad dada,
que permite tratar el tema como cualquiera de los otros, no sólo el
enfermo o la enferma no se resisten, sino de que tanto hombres como
mujeres tengan oportunidad de hablar seriamente de este tema con
alguien. En la mayor parte de los casos sufren la angustia de la
ignorancia y desearían un consejo sano y autorizado. Por otra
parte, el sólo hablar de sus problemas o sus preocupaciones brinda
tranquilidad y desahogo. Es corriente ver que pacientes de ambos
sexos, una vez roto el hielo, se explayan ampliamente, “abren su
corazón” y digan agradecidos al final: “Nunca hablé de esas cosas,
Doctor, con nadie y me ha hecho mucho bien al decírselas”.

Naturalmente que ello no puede producirse si la actitud del

médico –no sólo la que pretende sino la que automáticamente tiene-

11
no es claramente la justa: una benevolente comprensión amistosa y
segura. Si hay inseguridad, falsa vergüenza, curiosidad malsana,
“picardía”, interés extra-médico, ello bloquea inmediatamente al
paciente, que lo percibe a través de todas las caretas que se quiera
usar para disimularlo. Aquí, como siempre, el ser médico, es decir,
el estar guiado por un auténtico cariño a nuestros semejantes y un
sincero deseo de ayudarlos; el hacerlo en una forma madura y noble,
es la mejor llave para penetrar en lo más íntimo de su vida.

Si el interrogatorio ha sido conducido hasta aquí

correctamente, el paciente ha perdido ya la inseguridad de los
primeros momentos y “simpatiza” con el médico. Está, pues,
dispuesto a responder a sus preguntas lo mejor que puede, pero, aún
en las condiciones más favorables, es necesario “romper el hielo”
naturalmente, distinta frente a enfermos hombres y mujeres.

A. En los hombres, hecha a propósito como final la pregunta sobre

las enfermedades venéreas, es fácil pasar, como complementaria, a
la siguiente:

a) ¿Ha sido muy mujeriego?

En realidad ella no es prácticamente útil. No sirve sino
de introducción, de preparación para las siguientes:
b) ¿Cuándo tuvo Ud. los primeros conocimientos sexuales?
Generalmente se acuerdan los de la adolescencia. Debemos
guiar al enfermo hacia recuerdos previos, episodios infantiles
¿Tuvo curiosidad por cuestiones sexuales? ¿Presenció
actividades de ese género? ¿Cuándo se apercibió de la
diferencia entre los sexos? ¿Qué pensó de ella? ¿Qué creía
acerca de “dónde vienen los niños”? ¿Del matrimonio? Trataremos
de reconstruir la actitud infantil frente a esos problemas, así
como la manera como la familia los enfrentó.
c) ¿A qué edad comenzó a masturbarse?
Si ello no ha sido dicho espontáneamente durante la
conversación anterior, la pregunta debe plantearse en esa
forma. Es ingenuo el interrogar ¿Se ha masturbado alguna vez?
Es casi una invitación a la negativa. Este pequeño detalle de
técnica es importante. Hemos visto casos en los que el enfermo
negó masturbarse al médico que le tomaba la historia clínica en
privado, para confesarla con detalles durante un interrogatorio
en clase, durante una presentación.
Aunque podemos ahora detenernos en el tema, debemos decir
algunas palabras en conexión con esta pregunta. Ella es hecha
especialmente para conocer la actitud del enfermo frente a la
masturbación. Creemos que esa práctica, en nuestro ambiente,
es un fenómeno normal en la pubertad. Sin embargo, está
acompañada generalmente de un profundo sentimiento de culpa y
de la convicción de que es horriblemente dañina: se establece,
pues, en el espíritu del adolescente una lucha entre el deseo y
ese sentimiento, con la correspondiente sobrecarga emotiva, que
es la que produce una serie de síntomas. Sin negar la dinámica
más profunda de estas reacciones, sobre la que ahora no podemos
detenernos podemos afirmar que muchas de las neurosis de los
adolescentes neurosis generalmente clasificadas por el médico
como anemias, "debilidad", "trastornos del crecimiento", etc.,
y tratados con fósforo, calcio, hierro y vitaminas, con amén de
consejos a admoniciones que naturalmente agravan el problema
son debidas al mecanismo expuesto y desaparecen con la más

12
 superficial de las psicoterapias que puede hacerse inclusive,
durante la entrevista anamnésica.
Debemos tratar de averiguar cómo comenzó el paciente a
masturbarse, frecuencia de las prácticas, fantasías que la
acompañaban y tiempo de continuación. No preguntamos nunca:
¿Hasta cuándo se masturbó, sino:

d) ¿Se masturba todavía algunas veces:

Lo que no sólo nos dará la respuesta justa, sino que nos
informará sobre la actitud actual del paciente frente a esa
práctica. En caso de una respuesta afirmativa investiguemos
detalles.
La próxima pregunta debe hacerse también en la forma
siguiente:

e) ¿Fue su primer relación sexual con un hombre o con una mujer?

Es la mejor manera de provocar la confesión de prácticas
homosexuales. Si la respuesta es con una mujer se puede
insistir: ¿Había tenido Ud. practicas con hombres? ¿Las ha
tenido Ud. después? En caso afirmativo, averiguar detalles.

f) ¿Cuando tuvo Ud. esa primera relación sexual?

¿Con quién fue? (prostituta, enamorada, sirviente, etc.)
¿Cómo fue? (impulsado por amigos, por propia iniciativa,
seducido, etc.) ¿Qué le pareció?

g) ¿Como ha continuado Ud. sus prácticas sexuales?

Desde aquí oportunidad para una conversación en la que el
enfermo describa su historia sexual hasta la fecha. Anótese
características de ella: sobre bases comerciales,
sentimentales, de aventuras pasajeras, affaires más o menos
serios, etc.

h) ¿Como son ellas en la actualidad?

Lo que nos permite preguntar: ¿Es usted muy excitable
sexualmente? ¿Cada cuánto tiempo tiene Ud. relaciones sexuales?
Y luego la investigación de todos los datos concernientes a
variantes sexuales y problemas en conexión con el acto mismo
(ejeculatio precox, importancia, etc.) ¿Cómo se siente Ud.
después de cada relación sexual?
La práctica nos ha enseñado el dejar para un segunda
parte un diferente enfoque del interrogatorio que completará
los datos ya obtenidos.
A causa de nuestra educación y ambiente socio-sexual, que
actualizan mecanismos muy bien estudiados por los
psicoanalistas, nuestros hombres separan más o menos
definidamente, dos tipos de mujeres: la que se ama
"espiritualmente" y la que se desea. Esa aberración en cuyo
estudio no podemos entrar ahora, nos obliga a dividir, pues el
interrogatorio en dos partes. La primera es la ya escrita.
Vamos a entrar en la segunda.

i) ¿Ha sido Ud. muy "enamorado"?

Ello nos descubrirá las características de la
personalidad en su relación con el otro sexo: tímido, Don Juan,
voluble, persistente, insatisfecho, etc.

13
j) ¿Cual ha sido su primer amor? ¿Por que se enamoró? ¿Cuanto
tiempo duró ese episodio? ¿Hasta dónde llegaron en sus
relaciones? ¿Por que y cómo terminaron? Reconstrúyase en lo
posible este episodio, que es siempre importante.

k) ¿Otros amores?
Iguales preguntas, que nos darán una idea clara de la
manera cómo el enfermo encara este aspecto de su vida, así como
los traumatismos emocionales que pudiera haber ocurrido y la
reacción a ellos.

l) Matrimonio
En el curso de este interrogatorio se llega, si el
enfermo es casado, a tocar el tema de su matrimonio. Es
interesante averiguar en este caso, con más detención que en
los demás, los detalles del proceso. ¿Cómo conoció a la mujer
que fue su esposa? ¿Por que le gustó? ¿Cuanto tiempo la
enamoró? Y una pregunta fundamental:

m) ¿Por qué se caso?

La respuesta de esta interrogante es sorprendentemente
fructífera en información relacionada, no sólo con el
matrimonio en sí, sino con la personalidad del enfermo. Desde
el que nos responde: "Por que quería a mi novia" hasta el que
confiesa "Me obligaron a hacerlo", pasando por el que afirma
"Necesitaba alguien que me cuidara", casi cada individuo tiene
su razón para haber dado paso tan fundamental en su vida.

n) ¿Se pelea Ud. mucho con su esposa?

No caigamos en el error, tan común, de interrogar: ¿Como
se lleva Ud. con su señora? Porque la respuesta obligada será:
"Bien". Planteada la pregunta en la forma que propugnamos nos
permite obtener datos más ciertos. Averíguese las causas de
los disgustos, la importancia de ello, etc. hasta llegar a un
concepto claro acerca de la real situación familiar. Dejemos
hablar al enfermo de sus problemas y demostremos simpatía por
ellos.

o) ¿Tiene Ud. hijos?

Si no, ¿por qué? ¿Medidas anticoncepcionales? ¿Cuales? En
caso de respuestas afirmativas, ¿cuantos? Obténgase detalles
acerca de los embarazos, partos, abortos, así como de la
evolución del os hijos hasta la actualidad.

p) ¿Como se entiende Ud. sexualmente con su esposa?

Nos lleva a averiguar acerca de desarmonías sexuales.
¿Frigidez? ¿Falta de satisfacción sexual? ¿Variantes sexuales?

q) ¿Tiene Ud. aventuras fuera de su matrimonio?

Sea afirmativa o negativa la respuesta, interróguese:
¿por qué. Trátese de obtener una idea clara de lo que esas
aventuras significan, las preocupaciones que causan, etc.
r) ¿Que piensa Ud. de las mujeres?
Esta pregunta final nos da la oportunidad de conocer la actitud
del enfermo frente al otro sexo, índice tan importante de la
personalidad.

14
B. Las dificultades de esta parte del interrogatorio frente a las
mujeres no son mayores si él es bien conducido. Generalmente,
para "romper el hielo", comenzaremos con una pregunta leve:

a) ¿A qué edad comenzó Ud. a menstruar?

A las mujeres en general, les agrada explayarse sobre los
detalles de su función menstrual. Continúese:

b) ¿Estaba Ud. preparada o se asustó cuando se le presentó por

primera vez?
De esta manera entramos, de una manera natural, en la
investigación de la sexualidad infantil. Si la paciente no
estaba informada acerca de la menstruación, preguntamos: ¿No
sabía nada respecto al sexo antes? Si ya lo estaba, ¿Como lo
supo? Insistiendo luego sobre la s preguntas enunciadas
respecto a la sexualidad infantil en el interrogatorio de los
hombres.

c) ¿Cómo ha sido su menstruación?

Averíguense caracteres de cronología y presentación. Si
la paciente es soltera averíguese sobre periodos de
amenorrea. Ello nos dará una impresión clara si observamos
turbación, enrojecimiento, duda. Ante una negativa, no
insistamos.
Preguntemos luego benévolamente:

d) ¿Ha tenido muchos enamorados?

Siempre lo ha tenido

e) ¿Cuando tuvo el primero?

Continúese el interrogatorio sobre la pauta ya trazada.
en un gran porcentaje de los casos, dadas las condiciones ya
establecidas, la enferma habla más o menos francamente y
confiesa su exploración en el campo psicosocial. Si no lo
hace pueden usarse algunas preguntas que, hechas a tiempo,
nos brindarán información. Una de ellas es: ¿Es Ud. afectuosa
o fría? Si hay resistencia manifiesta a responder, tomamos
una actitud considerada: Perdóname que insista en estas
preguntas, pero son necesarias para comprender perfectamente
su caso. Ud. sabe que muchas veces un detalle basta para
orientar un diagnóstico. Naturalmente que si Ud. prefiere no
hablar de ello... si la enferma prefiera "no hablar de ello"
podemos estar seguros de que "hay algo" de lo que no quiere
hablar y lo tendremos en cuenta.

Si la enferma es soltera:
f) ¿Tiene Ud. enamorado ahora?
Se repite el interrogatorio ya explicado. Si es casada se
investiga, como en el caso de enfermos hombres, las
características del proceso hasta el casamiento, repitiendo
la pregunta:

g) ¿Por qué se casó?

Luego nos será fácil seguir:

h) ¿Cómo la impresionó su noche de bodas?

Continuando luego con una conversación que nos lleve al
conocimiento de los detalles, incluidos en los párrafos n, o

15
 y p del interrogatorio masculino. En el caso de infelicidad
matrimonial, que las mujeres confiesan más fácilmente que los
hombres, puede preguntarse:

i) ¿No ha pensado que podría ser feliz con otro hombre?

De donde: ¿no lo ha intentado? Si puede hacerse esa
pregunta manteniendo una actitud de benevolente comprensión.
Ello nos dará información sobre affaires extramatrimoniales y
sobre la actitud de la enferma acerca de ellos.
Terminaremos con:

¿Que piensa Ud. de los hombres?

Como se habrá notado, damos mucha importancia al
interrogatorio sobre la vida sexual de nuestros pacientes. La
experiencia nos ha enseñado que ello es indispensable.
Piénsese lo que se quiera sobre las teorías psicoanalíticas,
lo cierto es que el desequilibrio de una personalidad se
refleja directamente en su actividad psico-sexual, la que
puede servirnos de índice para el conocimiento de los
problemas que esa personalidad enfrenta y sobre su manera de
resolverlos.

IX. HÁBITOS E INTERESES

a) ¿Que hace Ud. cuando no trabaja?

Es interesante conocer las aficiones del individuo, sus
diversiones, sus hobbies, la manera como emplea su turno fuera
de su trabajo. Si lee, ¿que clase de libros? ¿porque? Si va al
cine, ¿qué películas prefiere? ¿porque?. Si practica deportes,
¿cuales? Si no hace nada, ¿por qué? ¿en qué ocupa sus días
libres?

b) ¿Tiene Ud. amigos?

¿Intimos? ¿que hace en compañía de ellos? Si no los
tiene. ¿por qué?

c) ¿Es Ud. religioso?

En nuestro ambiente casi todos lo son (?)
Averigüemos hasta donde ello es verdad

d) ¿Bebe Ud. mucho?

No nos contentemos con respuestas como "regular" o "como
todos"
Precisemos: ¿Aperitivos? ¿Bebida en las comidas? ¿Fuera de
ellas? ¿En fiestas? ¿A menudo? ¿Le causa daño?

e) ¿Fuma mucho?
Número de cigarrillos por día.

f) ¿Otras drogas?
Café, té, drogas heroicas (difícilmente confesadas)

g) ¿Que ideas políticas tiene?

Aquí hay que aclarar generalmente que nuestro interés es
puramente profesional.

h) ¿Concepciones filosóficas?

16
 No se trata de buscar erudición, sino de saber los
principios a los que el paciente ajusta su conducta, sea o no
consciente de que ellos constituyan su filosofía.

X. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Es este un tópico de real interés ya que su conocimiento nos

informa, no sólo sobre la personalidad del paciente, sino sobre la
situación familiar con sus complejas reacciones y posibilidades.

a) ¿Con quien vive Ud.?

Ella es importante porque nos permite apreciar la
estructura de la "Constelación familiar". Averiguemos:
1. Si el paciente es soltero, ¿vive con sus padres? En caso
negativo, ¿por qué? ¿con quién vive? ¿por qué?
2. Si es casado, ¿vive con sus padres? ¿con la familia de su
esposa? En caso afirmativo. ¿porque?
3. ¿Con que otras personas vive? ¿por qué?

b) ¿Vive Ud. tranquilo en su casa?

Estudiemos la dinámica de la vida familiar en una
conversación que nos permita interiorizarnos en los detalles
de esa interrelación.

c) ¿Donde vive Ud.?

Sepamos las condiciones materiales de vida, lo que al
mismo tiempo nos informará indirectamente sobre la
distribución del dinero y nos permitirá apreciar la actitud
del paciente frente a sus deberes familiares.

d) ¿Qué relaciones tiene Ud. con el resto de la familia?

e) ¿Qué hacen sus hijos?

Importante para apreciar proyectos, esperanzas,
preocupaciones, resentimientos, etc.
Este grupo de interrogantes deben dejarnos con una clara
idea sobre la vida actual del enfermo en todo el valor psico-
social.

XI. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

He aquí un tópico que el médico olvida casi siempre y que nos

parece fundamental importancia. La actitud del paciente ante su
dolencia es decisiva, no sólo para el conocimiento de su
personalidad y para el diagnóstico, sino para la conducta y el éxito
de tratamiento. Preguntemos:

a) ¿A que cree Ud. que se debe su enfermedad?

Las respuestas a esta interrogante son realmente
ilustrativas. Posiblemente cada hay que nos diga más sobre
los conceptos del enfermo acerca de su esquema corporal,
sobre sus creencias, temores, supersticiones, etc.
1) constituye la versión de la enfermedad quizás más
importante, desde muchos puntos de vista, que la del
médico.

17
 b) ¿Cómo cree Ud. que podría curarse?
Ello nos permite completar las informaciones ya obtenidas
y nos descubre mucho de la actitud del enfermo.

c) ¿Que hará Ud. cuando se cure?

He aquí una pregunta, sugerida por Alfredo Adler, que
creemos interesante. Adler asegura que, considerase la
enfermedad (le se refiere a la enfermedad nerviosa, pero en
nuestra opinión ello puede hacerse extensivo en parte a todas
las enfermedades) como una huída frente a los problemas que
la realidad plantea, la respuesta a esa interrogante
generalmente nos indica precisamente lo que el enfermo no
quiere hacer, de lo que está huyendo.
La experiencia nos ha confirmado ampliamente ese punto de
vista. Es de todos los días escuchar de la boca de los que
padecen de neurosis de renta: lo que haría es volver a
trabajar inmediatamente, por ejemplo.

XII. SUEÑOS

Indispensable complemento según nuestra opinión, de una

anamnesis bien conducida des una investigación de los sueños del
enfermo. Muy a menudo el relato de esos sueños nos provee de una
inapreciable información sobre sus preocupaciones, complejos y
actitudes.
Preguntemos:

a) ¿Duerme Ud. bien?

Sí no, ¿por qué?

b) ¿Tiene Ud. pesadillas?

En caso afirmativo, hágase que el enfermo las relate y
anótese, si es posible sus propias palabras.

c) ¿Sueña Ud.?
Muchas veces la respuesta es negativa. Hay una
resistencia inconsciente a recordar sueños ante el médico.
Insistamos. ¿Nunca? Generalmente, de esa manera, obtenemos
datos. Algo que ocurre muy a menudo es que el paciente nos
responde. "Sueño, doctor, pero no recuerdo que" insistamos
también: ¿no recuerda algún sueño? ¿Ninguno? Cuénteme
cualquiera. Es muy raro el caso en el que no hemos podido
obtener un relato y, cuanto más trabajo nos ha costado, más
interesante el sueño obtenido.
Con esto hemos terminado el interrogatorio, que, si ha
sido bien conducido, nos dará una idea clara de la
personalidad en sus relaciones con el ambiente y nos
permitirá encarar, con las otras partes de la historia
clínica, el diagnóstico, el pronóstico y la terapéutica en
función del hombre como tal.

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