100%(1)100% au considerat acest document util (1 vot)
355 vizualizări2 pagini
Este documento propone una estructura estándar para tres tipos de notas clínicas en psicología: nota de entrevista psicológica, nota de evolución y nota de egreso. Cada nota clínica debe incluir datos de identificación del paciente, antecedentes relevantes, exámenes y diagnósticos, detalles de la sesión, pronósticos e indicaciones terapéuticas, y estar firmada por el psicólogo responsable. El objetivo es estandarizar la documentación clínica en psicología de acuerdo
Este documento propone una estructura estándar para tres tipos de notas clínicas en psicología: nota de entrevista psicológica, nota de evolución y nota de egreso. Cada nota clínica debe incluir datos de identificación del paciente, antecedentes relevantes, exámenes y diagnósticos, detalles de la sesión, pronósticos e indicaciones terapéuticas, y estar firmada por el psicólogo responsable. El objetivo es estandarizar la documentación clínica en psicología de acuerdo
Este documento propone una estructura estándar para tres tipos de notas clínicas en psicología: nota de entrevista psicológica, nota de evolución y nota de egreso. Cada nota clínica debe incluir datos de identificación del paciente, antecedentes relevantes, exámenes y diagnósticos, detalles de la sesión, pronósticos e indicaciones terapéuticas, y estar firmada por el psicólogo responsable. El objetivo es estandarizar la documentación clínica en psicología de acuerdo
PROPUESTA DE ESTRUCTURA DE LA NOTA CLINICA EN PSICOLOGIA
A. NOTA DE ENTREVISTA PSICOLOGICA
1. Fecha, hora y nombre del servicio que proporciona la consulta.
2. Datos de identificación: Nombre, sexo, edad, domicilio del paciente, grupo étnico, ocupación actual, religión, escolaridad y estado civil. 3. Examen mental 4. Actitud ante la valoración 5. Antecedentes familiares a. No de integrantes de la familia de origen y lugar que ocupa en la estructura familiar b. Tipo de familia a la que pertenece c. Etapa de ciclo vital en la que se encuentra d. Descripción de relaciones entre los miembros de la familia actual 6. Antecedentes personales (patológicos y no patológicos) 7. Motivo de consulta 8. Descripción del estado físico: si al momento de la consulta trae ojeras, lesiones. 9. Antecedentes de tratamientos previos 10. Resultados previos y actuales de estudios psicométricos (en caso de contar con ellos) 11. Observación diagnóstica 12. Pronóstico. 13. Indicación terapéutica 14. Nombre completo de quien elabora la nota, firma y número de cédula profesional
B. NOTA DE EVOLUCIÓN
1. Fecha, hora y nombre del servicio que proporciona la consulta.
2. Datos de identificación: Nombre, sexo, edad y diagnostico asignado en historia clínica 3. No de Sesión 4. Examen Mental 5. Objetivo de la sesión Servicios de Salud de Sonora Dirección General de Salud Mental y Adicciones
Centro de Higiene Mental “Dr. Carlos Nava Muñoz”
6. Aspectos que se trabajaron con el usuario durante la sesión (temas, técnicas de
intervención utilizadas) 7. Resultados de la sesión (conducta que mostro el usuario y su disposición) 8. Tareas terapéuticas asignadas 9. Temas o contenidos a trabajar con el usuario en próxima sesión 10. Pronostico. 11. Indicación terapéutica 12. Nombre completo de quien elabora la nota, firma y número de cédula profesional
C. NOTA DE EGRESO
1. Fecha, hora y nombre del servicio que proporciona la consulta.
2. Datos de identificación: Nombre, sexo, edad, grupo étnico, ocupación actual, religión, escolaridad y estado civil. 3. Fecha de ingreso/egreso 4. Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria) 5. Diagnóstico 6. Resumen de la evolución y estado actual 7. Descripción del tipo de manejo psicológico implementado 8. Resultados 9. Recomendaciones de egreso 10. Pronóstico 11. Nombre completo de quien elabora la nota, firma y número de cédula profesional
REFERENCIAS
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico
Secretaria de Salud. Comité Nacional de Estímulos de calidad del desempeño del personal de salud. Cédula de evaluación del expediente de psicología en consulta externa.