PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
UPT
Desa Tambakagung Rt. 05 Rw.02 Kecamatan Kaliori Puskesmas
Kabupaten Rembang Kaliori

FORMULIR PESANAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

Tanggal :
Makan Pasien : Pagi / Siang / Sore

No Nama Pasien Umur Ruang Jenis Diit Bentuk Ket

Diit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Bentuk Diit: Pemesan Makanan

- Nasi (NS)
- Bubur Kasar ( BK)
- Bubur Halus ( BH ) ..............................................