Psicoterapias Primer Parcial

Las aplicaciones de la psicoterapia - Keegan

Es una práctica originada a fines del siglo XIX por un grupo de médicos, en su mayoría neurólogos o neuropatólogos
que buscaban algún tratamiento para ciertas enfermedades que consideraban propias de su campo.
En la psicoterapia contemporánea se ha dado lugar a investigar los ingredientes específicos del tratamiento. La
diferencia entre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primera intenta explicar los efectos logrados
apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas condiciones básicas del conocimiento científico. Deben ser
comunicables, poder ser replicadas y someterse al veredicto de la investigación empírica adecuadamente diseñada y
controlada. Las hipótesis no deben ser simplemente plausibles, deben mostrar solidez en la contrastación empírica, sean o
no plausibles.

Objetivo: promover y restablecer el bienestar anímico de la persona. Esto no sólo de la ausencia de enfermedad sino de
su relación con sus ideales y su sistema de valores. Se utiliza la psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales,
como recurso para el manejo de las crisis vitales y como herramienta para el desarrollo personal.

1.Como tratamiento para los TRASTORNOS MENTALES: Keegan define a los trastornos mentales como Estado distinto
de la salud o normalidad que produce sufrimiento, que no es voluntario, sino padecido, que debe ser cambiado para
beneficio del paciente y su comunidad. La psicología y la psiquiatría anglosajona parten de la premisa de que los trastornos
mentales son distintos entre si y no meras manifestaciones de una enfermedad única. Esto tiene por consecuencia la
búsqueda de tratamientos específicos, validados cientificamente y el paciente tiene derecho a recibir aquel que sea más
eficaz para el tratamiento mental que presenta. Objetivos: Remisión de trastornos mentales, prevención de recaÍdas.
Duración: Son terapias breves, 1 sesión semanal y promedio 20 sesiones. Trastornos de personalidad aproximadamente
dos años. Requisitos del terapeuta: Entrenamiento específicos en terapias bien definidas. Características específicas:
Tiene sentido estimar una duración, hablar de tratamientos, de pacientes, de eficacia. Debe basarse en la investigación
empírica en lo referido a demostrar eficacia, eficiencia y utilidad clínica. El tratamiento debe ser formalizado y manualizado
con una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.
Eje: salud – enfermedad

2.Como Forma de promover el DESARROLLO PERSONAL: Dimensión espiritual de la terapia, como un encuentro entre
dos seres humanos que buscan generar una nueva significación para una serie de hechos que preocupan a uno de ellos.
Debe haber una demanda explícita del solicitante que quiera incursionar en esta área. Acompañar y orientar a alguna
persona que atravesaba una instancia difícil. Desarrollo de una serie de técnicas orientadas a poner al consultante en
situaciones que representan una nueva experiencia, posibilitando el desarrollo de una nueva significación. Objetivos:
Subjetivos y difusos. Duración: Indefinida aunque siempre conviene estimar un tiempo de trabajo. Requisitos del
terapeuta: empatía, experiencia, su inteligencia, su intuición son cruciales y más importante que su entrenamiento técnico.
La neutralidad es muy importante, aunque existe una inevitable implicación valorativa y ética. Características específicas:
No es lícito hablar de paciente no tratamiento ni de eficacia, así como tampoco se puede estimar su duración.

3.La psicoterapia y el manejo de las CRISIS VITALES: estas son esperables en tanto parte inseparable de la condición
humana. Aparece una situación que puede traer cierto riesgo psíquico, es decir que se ha incrementado su vulnerabilidad.
Son momentos en lo que las creencias de todo ser humano está particularmente expuestas a revisión por lo cual aumenta
la vulnerabilidad a padecer un trastorno mental. Obj; disminuir la vulnerabilidad del paciente al trastorno mental. La
psicoterapia puede ser un instrumento importante en prevención primaria. La intervención en CV es un trabajo
normalmente de corta duración, que puede producir efectos importantes, especialmente profilácticos. El éxito dependerá en
gran parte de no confundir formalización con estandarización a ultranza, el modo en que el consultante atraviesa la crisis
es singular. No hay protocolos. El terapeuta tiene que tener habilidad de resolucion.
Eje: malestar - bienestar

Introducción y reseña histórica – Lambert

ANTECEDENTES HISTORICOS

Hasta los 90, Freud y sus colegas fueron la influencia dominante en psicoterapia.
Luego comenzaron a aparecer otros enfoques que comienzan a estudiar y evaluar resultados:
Rogers: en 1942, la terapia centrada en el cliente. Critica el terapeuta como el lugar del saber, el experto. Rogers enfatizó
el potencial de autoayuda del paciente a través de una actitud positiva hacia sí mismo y la necesidad de que el terapeuta
ofrezca un ambiente rico en respeto y calidez, y una conexión empática. Uso de las interpretaciones (tratamiento freudiano)
era visto como inútil y dañino.
1
Teoria del aprendizaje: deriva del conductismo (con determinado estimulo, se puede obtener una respuesta). Cambios
conductuales basados en el aprendizaje, los cuales enfatizaron la conducta del paciente, las contingencias situacionales y
un rol activo/directivo del terapeuta. Estos enfoques no tuvieron fuerte impacto en 1958 (Wolpe).
Teoria del aprendizaje clasico – Pavlov // aprendizaje operante – Skinner (se aprende a trabes de deteminado estimulo a
tener una recompensa)

Tanto la posición de Rogers como la de los métodos basados en el aprendizaje ponían un gran énfasis en la importancia de
evaluar formalmente los efectos de la terapia que habían sido obtenidos por otras orientaciones: el equipo de investigación
de Rogers aplicó técnicas seguras de registro de sesiones reales, reduciendo el misterio de la sesión terapéutica e
identificando correlatos de cambio tanto positivo como negativo; los métodos basados en el aprendizaje pusieron más
énfasis en monitorear las respuestas al tratamiento y su conexión con las intervenciones guiadas por el terapeuta.
Ambos métodos eran breves, en comparación con las técnicas del psicoanálisis.

El surgimiento de la terapia cognitiva fue un desarrollo natural de las limitaciones de los métodos basados en el
aprendizaje con su énfasis sobre la conducta, a expensas del pensamiento, pero también representó la insatisfacción con
los tratamientos psicoanalíticos y necesidad de reducir la duración del tratamiento. Era particularmente apoyada por Ellis
(1962) y Beck (1970).
Las décadas de 1950-1960 fueron un periodo innovador para el campo de la psicoterapia y la salud mental en general: las
fuerzas sociales presionaban para lograr que los tratamientos fueran accesibles a todos los segmentos de la población,
conduciendo a la declinación de la popularidad de los tratamientos a largo plazo.

Hans Eysenck publicó 24 artículos concluyendo que no había evidencia sobre la efectividad de la psicoterapia si se la
comparaba con grupos que no la recibían. Hizo surgir interés en las investigaciones científicas en psicoterapia. Desde
entonces ha habido un aumento tanto en cantidad como en calidad de las investigaciones.

El libro de Smith, Glass y Miller (1980) fue el “reanálisis” más extenso de la literatura publicada acerca de los efectos de los
tratamientos psicoterapéuticos y confirmaron que: los efectos de la psicoterapia son superiores a la ausencia de
tratamiento y al placebo, y las diferentes terapias parecen tener efectos equivalentes para una variedad de trastornos.
Se han expendido el número y los tipos de psicoterapia. Los psicoterapeutas han aumentado en número y en diversidad,
como también los programas de entrenamiento. Los sistemas de reembolso del tratamiento han cambiado y surgen como
una fuerza poderosa tanto en la práctica profesional como en la investigación y se pone un gran énfasis en proveer el
tratamiento correcto para cada trastorno.

TEMAS

1. Integración de la investigación y la práctica profesional contemporáneas

Los profesionales que se dedican a la clínica no toman en cuenta/no integran los hallazgos a su actividad cotidiana, y el
desafío consiguiente: que los investigadores puedan transformar sus hallazgos en recomendaciones con utilidad clínica
para la práctica profesional.
Varias fuerzas (teóricas como económicas) confluyeron en un renovado interés por los resultados de la investigación y su
integración con la rutina profesional. El surgimiento de los tratamientos cognitivo-conductuales y la especificidad del DSM
de la APA (2000) han llevado a aumentar el interés por el desarrollo de tratamientos específicos para trastornos
específicos. Creció el interés por determinar qué forma de terapia es más efectiva dentro de las clasificaciones
diagnósticas.La remoción de los síntomas como una meta central del tratamiento.
Los cambios en los sistemas de reembolso, bajo la forma de sistemas gerenciados de salud, también han causado impacto
; énfasis en el desarrollo de guías de tratamiento que tienen como objetivo hacer que el mismo sea más uniforme entre los
profesionales y en los diferentes ámbitos clínicos, y, supuestamente, más efectivo. Apuntan a la reduccion de costos y a la
necesidad de desarrollar una práctica profesional basada en la evidencia.

2. De las psicoterapias validadas empíricamente al surgimiento de la Practica Clínica Basada en la Evidencia

Basándose en el supuesto de que: la sociedad necesita tratamientos con resultados conocidos, y que los especialistas en
el cuidado de la salud conductual concuerdan en la necesidad de dar una base fuerte de apoyo empírico a su actividad, se
han hecho esfuerzos por consolidar la evidencia como guía para la práctica profesional.
Esfuerzos más notorios: la APA creó los criterios para lo que constituye el apoyo empírico de los tratamientos. La meta era
desarrollar una “lista única de tratamientos con apoyo empírico y establecer estándares de práctica profesional”. La tarea
encomendada fue la de evaluar los métodos para informar a los psicólogos clínicos, a los potenciales proveedores de
fondos financieros y al público, acerca de las psicoterapias efectivas. Este trabajo derivó en la confección de una lista de

2
tratamientos que cumplían con criterios para diferentes niveles de apoyo empírico, listas de recursos para manuales de
entrenamiento y de tratamiento, y dio origen a la frase “validada empíricamente”.

Críticas y controversias: algunos profesionales consideraban al informe rígido, dogmático, con un contenido de temas
sesgado a favor de un pequeño número de terapias que eran promovidas por los miembros de la APA, entre otros. Beutler
observó que los estándares científicos para la práctica profesional se habían basado en impresiones subjetivas de los
miembros del comité, más que sobre la evidencia misma.
Entonces, el Comité sobre Ciencia y Práctica orientó su trabajo en base a una agenda con tres fines:

a. Aumentar la confiabilidad de los procedimientos de revisión a través de la estandarización y normas de evidencia;

b. Mejorar la calidad de la investigación;
c. Aumentar su trascendencia y difusión entre los profesionales y al público en general

Los términos claves que se utilizan para debatir acerca de los tratamientos y del uso de la evidencia reflejan las diferencias
y prioridades de los diferentes actores involucrados:

Alan Kazdin ayudo a aclarar las diferentes posturas que, con respecto a la evidencia empírica, sostienen quienes se dedican
a la investigación y a la practica clínica.

TAE (TRATAMIENTO CON APOYO EMPÍRICO O BASADO EN LA EVIDENCIA) se refiere a intervenciones o

técnicas específicas que produjeron cambios terapéuticos en ensayos controlados.
EBP (PRÁCTICA BASADA EN LA EXPERIENCIA) es un término más amplio y se refiere a la práctica clínica
que se nutre de la evidencia acerca de intervenciones, acerca de la pericia clínica y acerca de las
necesidades, valores y preferencias de los pacientes y de su integración, con el fin de tomar decisiones
sobre la asistencia psicológica individual.

Ahora bien, aunque muchos profesionales, y el público en general, tengan la idea de que están ofreciendo/recibiendo
una psicoterapia apoyada empíricamente que funciona mejor, lo cierto es que el éxito parece depender en gran medida del
terapeuta y del paciente, no del uso de tratamientos probados con base empírica. Según Lambert, la prueba de que un
tratamiento es efectivo debería provenir de evaluar la respuesta al tratamiento, más que del hecho de haber
proporcionado el tratamiento correcto.

EL CONTINUO PREDOMINIO DE LA PRACTICA INTEGRATIVA/ECLÉCTICA

Hacia mediados de 1960 hubo una tendencia a la proliferación de tipos y cantidades de psicoterapias, usadas solas o en
combinación. Beck: Terapia Cognitiva. El ser humano no es tan simple como estimulo-respuesta. Es importante para la
salud publica por la brevedad y validez.
La cantidad de terapias cognitivas lleva al ECLECTICISMO y el INTEGRACIONISMO. Eclecticismo se refiere a la
inclinación a emplear procedimientos y enfoques de mas de una orientación teórica e integracionismo refiera a la unión
teórica de 2 o + posturas.
Fue acompañada por la tendencia de los terapeutas de no apegarse a un único modelo de tratamiento. El eclecticismo y el
integracionismo han reemplazado al predominio de teorías principales en la práctica. Ambos reflejan intentos similares, por
parte de los terapeutas, de mostrarse flexibles en su enfoque para trabajar con pacientes.

MODELO DEFINICIÓN OBJETIVOS CARACTERISTICAS CRITICAS

Representa el Aplicar Los terapeutas que se Tales prácticas no
uso de intervenciones identifican con una sistemáticas alientan la
procedimientos eclécticas tiene orientación ecléctica se necesidad de guías de
de diferentes por objetivo sienten libres de tratamiento.
ECLECTICISMO sistemas maximizar la seleccionar técnicas de Parece haber poco
teóricos. capacidad de cualquier orientación si consenso entre terapeutas
respuesta del consideran que eclécticos acerca de las
terapeuta a las responden al mejor técnicas que son útiles, por
necesidades interés de un paciente lo tanto, hay pocas
individuales de los en particular. posibilidades de que dos
pacientes. terapeutas eclécticos usen
Fomentar lo que las mismas técnicas con el
funciona para los mismo paciente. Las
pacientes. preferencias por ciertos
tipos de intervenciones
3
 basadas en la teoría
parecen estar sustentadas
en la tradición más que en
consideraciones empíricas.

Representa la El Movimiento El trabajo consiste en el

unión teórica de integrativo, tiene ensamble de la
INTEGRA- dos o más la ambiciosa meta diversidad teórica.
CIONISMO posturas en un de ser más
enfoque sistemático que el
consistente. eclecticismo.

Según la investigación, la diferenciación entre los abordajes es menos pronunciada en la practica que en la teoria por los
FACTORES COMUNES, que incluyen dar esperanza, oportunidad de desbkiqyei enicuibakm ka exokiracion e integración
de los problemas propios, brindar apoyo, consejo, estimulo para probar nuevas condictas y formas de pensar. Los
FACTORES COMUNES tienen un peso muy grande en el tratamiento.
Si le damos importancia a los factores comunes , reducimos la pelea dentro de los marcos teoricos pero son los factores
específicos los que determinan la eficacia del tratamiento.

INVESTIGACION SOBRE LOS SERVICIOS GERENCIADOS Y LA RELACION DOSIS-EFECTO:

En la 1ra mitad del siglo XX la psicoterapia efectiva era considerada como un proceso a largo plazo, mientras que la
terapia breve era tomada como superficial, pero en EE.UU por ejemplo, la terapia breve se ha vuelto aceptable para la
mayoría de los profesionales y es la experiencia común para la mayoría de los pacientes.
Uno de los cambios más profundos de los últimos años que afecta la duración de los tratamientos fue el advenimiento de
las empresas gerenciadoras de salud. Losplanes de salud ponen límite al número de sesiones que reembolsarán sin
tenerse en cuenta que los estudios de psicoterapia con apoyo empírico se basan en tratamientos que se extienden por 14
semanas aprox. Los estudios contemporáneos han estado más interesados en comprender la relación dosis-respuesta:
¿Cuántas sesiones se necesitan para obtener un resultado significativo?

EL SURGIMIENTO DEL MONITOREO DE RESULTADOS BASADO EN LA EVIDENCIA:

EXISTEN DOS PARADIGMAS DE INVESTIGACIÓN:

Usa métodos actuarios para modelar la respuesta esperable al tratamiento por parte del
INVESTIGACIÓN paciente, en relación a la respuesta real al tratamiento y devuelve esta información a los
FOCALIZADA EN terapeutas, supervisores y al paciente. Así, los resultados de la investigación son integrados a
EL PACIENTE o la atención de rutina, que incluye el monitoreo, sesión por sesión, de los signos vitales de salud
GESTIÓN DE mental. Las estrategias de investigación basadas en resultados tienen como objetivo ayudar a
CALIDAD Y los clínicos a monitorear formalmente la respuesta del paciente al tratamiento y hacer los
GESTIÓN DE ajustes al tratamiento en tiempo real. La implementación de resultados hace que el empirismo
RESULTADOS sea viable como parte de la práctica de rutina, basándose en caso por caso, más que una
abstracción lejana que los profesionales encuentran difícil de incorporar a su práctica.
Existe actualmente suficiente evidencia como para mostrar que tales métodos mejorarían
significativamente los resultados de los pacientes, pero estos métodos son relativamente
nuevos y necesitan ser replicados.
Es el uso a conciencia, explícito y responsable, de la evidencia corriente que se obtiene en los
distintos ámbitos de práctica, para tomar decisiones acerca de la atención de cada paciente
INVESTIGACIÓN individual. La evidencia basada en la práctica integra tanto la pericia médica como los
BASADA EN LA parámetros de calidad de servicio, con la mejor evidencia disponible sacada de la investigación
PRÁCTICA rigurosa que se realiza en ambientes clínicos de rutina. Se analiza cómo y cuales tratamientos
o servicios se ofrecen a los individuos dentro de los sistemas de atención psicológica y se
evalúa cómo mejorar el tratamiento o la entrega de servicios a nivel clínico. El propósito no es
aislar o generalizar el efecto de una intervención en todos los ambientes, sino examinar las
variaciones en la atención psicoterapéutica y las formas de implementar los tratamientos
basados en la investigación.
4
 La investigación de la evidencia basada en la práctica puede integrarse en la práctica de
rutina achicando la distancia entre investigación y práctica, al mismo tiempo que se
mejoran los resultado del tratamiento.

LA ÉTICA EN IVESTIGACION:
La protección de los derechos y el bienestar de los sujetos han tenido un impacto sobre el diseño y la conducción de los
estudios y ha llevado a la reducción en el uso del grupo control, con placebo o sin tratamiento, tanto como al aumento en el
uso de grupos con un “tratamiento estándar” o “tratamiento usual”.
El análisis de resultados por parte de los científicos frecuentemente señala las limitaciones de la investigación y reducen
el número de implicaciones que, de otra manera, podrían tener para la práctica.
Además, los estudios de replicación corrigen muchos de los errores importantes que aparecen en este campo.
En el área de interpretación de los resultados de la investigación, las revisiones meta-analíticas representan una
oportunidad para aumentar la objetividad. Los investigadores son conscientes de que sus elecciones acerca de que y como
estudiar los cambios producidos por la psicoterapia “guian” los fenómenos que buscan investigar.
La psicoterapia y la investigación en psicoterapia están guiadas por muchas elecciones morales. El cambio en los seres
humanos es tan complejo que es difícil estudiar el significado completo de los cambios que tienen lugar en un tratamiento.

DIAGNOSTICO
* padecimiento: angustia subjetiva
* enfermedad; presencia de patología fisica
* trastorno; alteración no necesariamente organica, que provoca síntomas

El diagnostico implica reconocr una enfermedad o ttrno mental a partir de la observación de sus signos (observación
directa) y síntomas (relacion con un malestar).
Es necesaria una evaluacion caracteristica y síntomas del paciente para poder planificar el tto.
Cuando diagnosticamos, informporamos lo que le pasa al paciente a nuestro sistema de conocimientos. Clasificamos. Se
separa en categorías que nos atudan a ordenarnos en cuanto a los fenómenos, . Se identifican caracteristicas que
aparecen juntas de forma habitual y eso permite prever el avance y desarrollo del tratamiento.

TIPOS DE CLASIFICACION;
*Por causa y síndrome: se clasifica según el patron de los síntomas. La base neuroanatomica siendo estudiada y
progresivamente más tenida en cuenta
*Categorías y dimensiones: algunos trastornos son fácilmente distinguibles, otros se ubican en un estado constante entre
salud y enfermedad
Por ejemplo; timidez-fobia social-trastorno evitativo de las personas
*Jerarquicas según comerbilidad: muchos pacientes tienen mas de un diagnostico. Se usan jerarquias sobre cual prevalece
sobre otra.

MANUALES: dsm y cie

CIE; clasificacion internacional de enfermedades (oms)

DSM; Manual de diagnostico estadístico (APA). Basado en estadistica y consenso entre profesionales. Primer manual
oficial de los ttornos mentales con utilidad siquica. 5 ediciones. El objetivo ppal es la indicacion de tratamiento y
proporcionar directivas para tomar decisiones terapeuticas.

Fiabilidad; capacitdad de una prueba para producir iguales resultados cuando se realiza enc ondiciones similares. Todos
tiene que llegar a la misma conclusión o diagnostico. Depende de la entrevista estructurada y los criterios diagnosticos.

Aportes y limitaciones del DSM-5 - Echeburua, Salaberría, Cruz Saez

5
El DSM es un manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales publicado por la APA. La clasificacion de los
cuadros es para la comunicacion, para elegir tratamientos, señalar la etiologica u origen, predecir resultados y brindar base
solida para la investigacion.
Es una clasificacion CATEGORIAL de los trastornos mentales, pero estos no siempre estan dentrod e los limites de un
trastorno unico.
Se habla de trastornos mentales, no enfermedades. El concepto de enfermedad implica una etiología, una agrupación de
síntomas, un curso y un pronóstico, así como una determinada rta al tto. Sin embargo, hoy no es posible determinar los
factores etiológicos ni los proceso patológicos subyacentes para la mayoría de los cuadros clínicos.
Los trastornos mentales son patrones de comportamiento de significación clínica que aparecen asociados a un malestar
emocional o físico de la persona, a una discapacidad, al deterioro en el funcionamiento diario, la pérdida de libertad o
incluso un riesgo significativamente aumentado de implicarse en conductas contraproducentes o de morir prematuramente.
Muchas de las consultas a los psicólogos clínicos hoy no se relacionan con trast mentales, si no con situaciones de
infelicidad o malestar emocional. Los psicólogos clínicos tienen que adaptarse a esta nueva realidad, evitar la tendencia a
establecer diagnósticos psiquiátricos y desarrollar unas estrategias de intervención.
Estas nuevas demandas terapéuticas están relacionadas con cambios sociales y con una mayor exigencia de calidad de
vida por parte de los pacientes, pero también con la medicalización de la vida diaria. Hay una tendencia errónea por
asignar a todos los problemas un nombre clínico, unos síntomas y un tto: tendencia que se ve acentuada por el marketing
de la industria farmacéutica.
Hay algunas aportaciones interesantes: por ejemplo las adicciones ya no se limitan a sustancias químicas sino que se
extienden a excesos conductuales (por ej. el trastorno del juego).
El motivo más importante de controversia es el aumento de dx psiquiátricos, asi como una exigencia menos estricta para
los criterios dx en las categorías existentes.
Sin embargo, el dx resultante del proceso de evaluación psicológica debe ir más allá de la etiquetación de los problemas.
Es decir, además de responder la pregunta qué le pasa al paciente, la evaluación debe responder por qué le pasa esto al
paciente.
En último término, las insuficiencias del DSM V derivan del modelo único de enfermedad mental. El sufrimiento humano es
el resultado de una compleja combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales.
Cambios en el DSM V
* Eliminación del sistema multiaxial: porque generaba distinciones artificiales y era poco utilizado.
El DSM V está basado en el modelo categorial que implica que cada categoría dx es diferente de la salud y del resto de
las categorías dx. Sin embargo, se incorpora un enfoque más dimensional que en ediciones anteriores: así por ej, se
analiza la severidad de los síntomas (leve, moderado y severo) en diversos cuadros clínicos.
* Reorganización de los capítulos: la org. global tiene más en consideración el ciclo vital que en las ediciones anteriores.
Asi, los trast que se manifiestan en las primeras fases evolutivas figuran al pcipio del manual: los que habitualmente
aparecen en la adolescencia y en la edad adulta joven en la parte central; y los trastornos asociados a la vejez hacia el
final.

Insuficiencias del DSM

No es posible determinar la etiologia de todos los trastornos mentales no los procesos patologicos qsubyacen a los cuadros
clonicos, por eso se dtalla lo mas posible los criterios diagnosticos actualizados de los trastornos mentales para que el
terapeuta los pueda utilizar y sean un leguaje comun. En ese sentido, el DSM es el mas descriptivo pero el proceso de
evaluacion y diagnostico debe ir mas alla que solo etiquetar problemas.
El modelo categorial de enfermedad tiene muchas limitaciones en la clinica porque puede pasar que muchos sintomas
esten en mas de un trastorno o que un paciente cono el mismo trastorno o diagnostico tienen perfies sintomaticos distintos
o variados, x lo que no siempre es facil ver que tto dar. Tmb hay muchos pacientes con comorbilidad.
En el DSM hay muchos ttornos que no tienen apoyo empirico y se medicalizan conctas normales. Tmb hay falta de tto para
algunos diagnosticos o el uso del diagnostico no especificado por no poder englobarlo en alguno. Es por esto que se
requiere, admas del diagnostico, un tto con terapias psicologicas basadas en la evidencia.
Para diagnosticar a alguien de un trastorno, los sintomas del paciente tienen que causar un malestar significativo en su
vida cotidiana.
Los aspectos culturales son importantes para el diagnostico ya que los trastornos mentales se definen en relacion a normas
y valores culturales. La cultura puede ayudar a fomentar una patología x ej la bulimia
Se necesita formación clinima para decidir cuando la combinación de factores da lugar a una patología.

Hacia un sistema de clasificación Cognitivo-Conductual de los Trastornos mentales - Hofmann

El dsm5 ha sido criticado por numerosas organizaciones profesiones, algunos de sus argumentos fueron los siguientes:
patologiza la normalidad utilizando puntos de corte arbitrarios; se arriba a un diagnostico en base al juicio subjetivo del
6
medico, en lugar de basarse en medidas objetivas, tales como analisis o pruebas biológicas; se centra en los síntomas y no
tiene en cuenta la etiologia del trastorno; las categorías del mismo incluyen grupos heterogeneos de personas y un gran
numero de diferentes combinaciones de síntomas pueden definir el mismo diagnostico; el problema de la comorbilidad
sigue sin resolverse; y la mayoría de los médicos continuaran utilizando el diagnostico residual ya que la mayoria de los
pacientes no se incluyen perfectamente en las categorias diagnosticas que derivan del consenso de expertos.
La evidencia empirica requerida para introducir cambios en el DSM5 debia ser proporcional a la magnitud del cambio. El
agregado de nuevos diagnosticos o los cambios en los criterios diagnosticos se realizaron sobre la base de una revision de
literatura y el analisis de datos secundarios que documentaran la validez clínica de tales cambios.
Los grupos de trabajo estaban compuestos por expertos de todas partes del mundo con renombre en sus campos y con
diferentes formaciones academicas.
El objetivo es esbozar posibles soluciones a estos problemas
La posible solucion es la ultilizacion del enfoque de red causal compleja, otra solucion podria ser la incoporacion de un
metodo de clasificacion correspondiente a un tratamiento que se basa en datos empiricos y en un modelo cientifico solido
RdHoc. La TCC ofrece un modelo de este tipo, caracteristicas de este enfoque y Criterios de Dominio para la investigación
RdHoc).

La necesidad de definir y clasificar los trastornos mentales

La definición de trastorno mental es “un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa en la
cognición, la regulación emocional, o el comportamiento de un individuo que refleja una disfunción de los procesos
psicológicos, biológicos, o de funcionamiento mental subyacente”. Esta defincion intenta integrar diversas perspectivas. Sin
emvargo, las versiones del DSM estan arraigadas a l modelo medico e implican que disfunciones en los procesos
genéticos, biológicos, psicológicos y de desarrollo serian el origen de los trastornos.
El punto de vista actual del NIMH (nacional instityte of mental health) es que las enfermedades mentales son trastornos del
cerebro. Por lo tanto, han llamado a lograr una integración de los hallazgos de las neurociencias que conduzcan a la
definición y el diagnostico de los trastornos mentales.
Los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o discapacidad que sea social o de otras actividades
importantes. Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un evento usual o una perdida no es un TM.
El enfoque cognitivo-conductual adopta el modelo diátesis-estrés, que supone una combinación entre los factores de
vulnerabilidad individuales y los factores ambientales estresantes que pueden llevar al desarrollo de un trastorno. Hace una
distinción fundamental entre los factores de iniciación (factores que contribuyen al desarrollo de un problema) y los factores
de mantenimiento . La tcc esta mas preocupada por los factores de mantenimiento.
Un sistema de clasificación de los trastornos mentales es necesario por distintas razones: proporciona al campo un
lenguaje común para evaluar de forma fiable a los pacientes; simplifica la comunicación entre profesionales, la ciencia
puede avanzar mediante el estudio de gente que comparte psicopatología similar; se espera que eventualmente dicha
información pueda utilizarse para optimizar y adaptar los tratamientos existentes o desarrollar nuevas intervenciones. El
DSM5 explicita que el diagnostico de los TM debe tener utilidad clínica: debe ayudar a los clínicos a determinar el plan de
tratamiento, el pronóstico y los resultados potenciales del tratamiento para sus pacientes. Establece que los criterios
diagnósticos de los trastornos mentales agrupados en categorías discretas han incluido los siguientes tipos de evidencia:
validadores antecedentes; validadores concurrentes y validadores predictivos.
La iniciativa Rdoc. Criterios de dominio para la investigación
Es una iniciativa para impulsar un avance en la creación de un sistema de clasificación que integre datos biológicos y
comportamentales en vez de depender de la impresión clínica y del reporte subjetivo de los síntomas. Tenía como fin
desarrollar un sistema de clasificación de los trastornos mentales sobre la base dimensional del bio-comportamiento, que
trasciende las heterogéneas categorías actuales del DSM. Siguió tres principios: conceptualiza las enfermedades mentales
como trastornos cerebrales; asume que la disfunción en los circuitos neuronales puede ser identificada con las
herramientas de la neurociencia clínica; asume que los datos de la genética y la neurociencia clínica producirán bioseñales
que amplificaran los síntomas y signos clínicos a fin de poder realizar un mejor manejo clínico.
La iniciativo Rdo. Comprarte con el DSM el supuesto de que los problemas psicologicos son causados por una e
enfermedad latente. En el DSM, estos constructor latentes se evaluan por reportes de síntomas e impresiones clinicas y en
el caso de Rdo., la enfermedad latente se mide por ensayos de comportamiento, pruebas geneticas, etc.

Red Causal Compleja

El conocimiento de las partes del sistema no resuelve la complejidad del problema.
Proporciona la oportunidad de estudiar toda la complejidad del sistema y tiene la ventaja de no estar limitado a la
suposición de que los síntomas de un trastorno son causados por la misma enfermedad latente (como es el caso del
modelo reflexivo), en cambio se supone que los trastornos existen como sistemas, más que como entidades.

TCC + ADELANTE

7
Clasificación diagnostica – Geldel

En psiquiatría, las clasificaciones: ayuda a conseguir ordenar la gran diversidad de fenómenos que se encuentran en la
práctica clínica. Su propósito es identificar las características clínicas que aparecen juntas de forma habitual y ayudar a
predecir la evolución y la respuesta al tratamiento.
El método diagnóstico ha sido criticado x: no reconocer la individualidad del paciente y estigmatizar a los pacientes.
2 sistemas diagnósticos ampliamente usados: la Clasificación Internacional de Enfermedades - ICD) desarrollada por la
OMS, y el Manual Diagnostico y Estadístico - DSM), desarrollado por el APA.
Medicina gral: las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como enfermedades.
Enfermedad: presencia de una patología física
Padecimiento: estado de angustia subjetiva. Normalmente aparecen juntos. En psiquiatría, las entidades que aparecen en
las clasificaciones son conocidas como “trastornos”. Se utiliza este término xq solo en una pequeña parte de los problemas
psiquiátricos se logra identificar una patología física El término trastornos indica que los síntomas están causados por una
alteración aunque esta no sea necesariamente la patología orgánica
TRASTORNO: * con patología estructural = orgánicos * sin patología estructural = funcional.

Clasificar los trastornos en psicosis y neurosis es impreciso. Psicosis se utiliza para las formas graves en los estados que
pueden aparecer alucinaciones, delirios y se pierde la capacidad de introspección.
Neurosis se utiliza para los trastornos en los que, independientemente de su gravedad, no hay alucinaciones ni delirios y
no se pierde la capacidad de introspección.

Críticas al método diagnostico  No reconoce la individualidad. El médico diagnostica y debe comprender a la persona -
factores individuales). Se estigmatiza a los pacientes.

Clasificación básica en psiquiatría  las categoría son:

* Trastornos mentales: alteraciones de comportamientos, comienzo claro tras un periodo de funcionamiento normal
8
* Trastorno de adaptación y reacciones frente al estrés: fenómenos menos graves que los trastornos mentales, aparecen
en relación con hechos estresantes o con cambios en las circunstancias del paciente. * Trastorno de la personalidad:
tendencia a comportarse de forma anormal
*Otros trastornos: alteraciones que no se ajustan a los grupos previos.
* Trastornos del inicio de la infancia,
* Retraso mental: deterioro de la función intelectual, presente de forma continua desde la infancia.

Tipos de clasificación
 Alteración medica: se pueden clasificar por la causa y en algunos casos por el patrón de síntomas
 Trastornos psiquiátricos: se clasifica por patrón de síntomas.

*Clasificaciones categóricas y dimensionales:

 clasificación por categorías: cuando se puede dividir normal de anormal
 clasificación por dimensiones: cuando hay un continuo entre normal y anormal.

*Jerarquías y co-morbilidad:
 algunos pacientes tienen mas de 1 trastorno. Se pueden realizar 2 métodos: - 1) usar una jerarquía en la que algunos
diagnósticos prevalecen sobre otros. - 2) diagnosticar todos los trastornos que reúnen los criterios diagnósticos necesarios
- este se usa en el DSM)
La clasificación internacional, ICD-10, adopta una posición intermedia. Aconseja a los médicos hacer tantos diagnósticos
como consideren necesarios para describir el caso de forma completa. Cuando se sigue este consejo, no se registran
todas las alteraciones co-mórbidas.

*Clasificación multiaxial: En cada caso se consideran varios tipos de trastornos y se registran en “ejes”. Los “ejes” son:
síndrome clínico, trastorno de personalidad, enfermedad física, severidad de los estresantes e incapacidad. En la práctica
diaria solo se suelen usar los 2 primeros ejes - trastornos psiquiátricos, trastornos de personalidad y enfermedad física)

El diagnostico tiene valor cuando los medicos se ponen de acuerdo entre ellos en el mismo paciente. Esto depende de la
técnica de la entrevista, cuyas variaciones se pueden reducir usando entrevistas estandarizadas; y por los criterios
diagnosticos; Se puede aumentar la fiabilidad mediante una definición de cada diagnostico. Los síntomas discriminatorios
son aquellos síndromes definidos y a veces en otros síntomas Síntomas característicos: aparecen síntomas definidos y
también pueden aparecer otros. Son importantes para el plan de tratamiento. Los criterios operaciones: de inclusión o de
exclusión, permiten un diagnostico mas fiable, pero dejan pacientes sin diagnosticar.

Diagnóstico y clasificación en la práctica diaria: la clasificación diagnostica se hace dsp de haber completado la historia y
el examen del estado mental. En la práctica, los médicos con experiencia comienzan a considerar los posibles
diagnósticos en las primeras fases de la entrevista. El diagnostico requiere algo más que la consideración del estado
actual delpacientes - valoración en sección transversal. Es también importante tener en cuenta la evolución del trastorno -
valoración longitudinal.

Texto: DSM IV: Introducción y Uso del Manual.

 La utilidad y credibilidad del DSM IV exigen que se centro en objetivos clínicos, de investigación y
educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. La prioridad ha sido proporcionar una guía útil
para la práctica clínica.

Otro objetivo de este documento es la de facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y
los investigadores. Se ha intentado de que sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para
mejorar la recogida de datos en la información clínica vigente hasta ahora.
 Este manual es utilizado por clínicos e investigadores de muy diferentes orientaciones. Se trata también de
un instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadísticos sobre salud publica.
La participación de muchos expertos internacionales ha asegurado que el SDSM IV posea la más amplia gama
de información y pueda aplicarse y usarse en todo el mundo.

Fundamentos históricos:
Necesidad de confeccionar una clasificación e los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso
acuerdo sobre qué enfermedades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización.
9
 Al igual qe el DSM I y el DSM II la confección del DSM III se llevó a cabo junto a la colaboración del CIE 9 (se
publicó en 1975 y se puso en práctica en 1978), su realización empezó en 1974 y su publicación tuvo lugar en
1980. el DSM III introdujo una serie importante de innovaciones metodológicas como criterios diagnósticos
explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretendía ser neutral respecto a las teorías
etiológicas.

Este esfuerzo fue facilitado por el extenso trabajo empírico, realizado en aras a la construcción y validación de
los criterios diagnósticos y al desarrollo de entrevistas semi estructuradas.
La CIE 9 no incluía criterios diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya que su función primordial era establecer
categorías con la finalidad de hacer más fácil la recogida de datos estadísticos referentes a la salud pública.

 El uso del DSM III constató de una serie de inconsistencias en el sistema y un número de casos en los que
los criterios diseñados no eran del todo claros. Por ello la American Psychiatric Association (APA) sugirió un
grupo de trabajo que revisara el DSM III y realizara las oportunas correcciones y modificaciones. El DSM III R
ha representado un gran avance en el diagnóstico de los trastornos mentales y ha facilitad mucho la
investigación empírica. La creación del DSM IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la investigación en
el diagnóstico, generado por el DSM III y el DSM III R.

 El comité elaborador del DSM IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso empírico a tres niveles,
que ha incluido:
1. Revisiones sistemáticas de la literatura hasta ahora publicada
2. Re análisis de los datos ya recogidos
3. Estudios de campo.

1. Revisión de la literatura: El objetivo ha sido el de proporcionar información amplia y no sesgada y asegurar

que el DSM IV contenga la mejor literatura clínica y de investigación actualmente disponible. Por esta razón se
emplearon búsquedas sistemáticas mediante computadora y revisiones críticas para asegurar que la literatura
era la adecuada y que la interpretación de los resultados estaba justificada.

2. Re análisis de datos: Cuando la revisión de la literatura revelaba una ausencia de pruebas en la resolución de
un tema cualquiera: re análisis de datos y estudios de campo, para poder tomar decisiones.
La mayoría de los re análisis de datos realizados para el DSM IV supusieron la colaboración de varios
investigadores de diferentes lugares.
El re análisis de datos también ha hecho posible la confección de diversos tipos de criterios, probados
posteriormente en los estudios de campo del DSM IV. A pesar de que la mayoría de las series de datos
utilizados en los re análisis se extrajeron de estudios epistemológicos, clínicos o terapéuticos, resultaron de una
gran utilidad para aclarar los problemas nosológicos con los que se enfrentaron los grupos de trabajo del DSM
IV.

3. Estudios de campo: Estos estudios han permitido a los grupos de trabajo comparar opciones alternativas y
estudiar el posible impacto de los cambios sugeridos. Los estudios de campo han comparado el DSM III, el
DSM III R y la IE 10 y han propuesto una serie de criterios para el DSM IV.
Los 12 estudios de campo incluyeron mas de 70 lugares y evaluaron a más de 6 mil individuos. Se recogió
información sobre la fiabilidad y funcionamiento de cada criterio, así como puntos específicos de cada uno de
ellos.
Este tipo de estudios fue de utilidad también para salvar la frontera entre la investigación y la práctica clínica,
determinando cómo se aplican en la práctica los cambios derivados de la investigación.

Uso del DSM IV en la elección del tratamiento: Establecer un diagnóstico constituye sólo el primer paso de
una evaluación completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, el clínico necesita más información
sobre el presunto enfermo que la requerida para realizar el diagnóstico según los criterios del DSM IV.

10
Distinción entre trastorno mental y enfermedad médica: El término enfermedad médica se usa como
expresión para denominar enfermedades y trastornos que se encuentran fuera del capítulo de “trastornos
mentales y del comportamiento” de la CIE.
Hay que subrayar que éstos son sólo términos de conveniencia y, por tanto, no debe pensarse que exista una
diferencia fundamental ente los trastornos mentales y los trastornos físicos. De igual modo sería un error creer
que los trastornos mentales no están relacionados con factores o procesos físicos o biológicos, o que los
trastornos físicos no están relacionados con factores o procesos comportamentales o psico-sociales.

 Los criterios diagnósticos específicos de cada trastorno mental son directrices para establecer el diagnóstico,
puesto que se ha comprobado que su uso aumenta el entendimiento entre clínicos e investigadores. La correcta
aplicación de estos criterios requiere un entrenamiento especial que proporcione conocimientos y habilidades
clínicas.

Uso del manual: Procedimientos de codificación y recogida de información.

En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o
psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo
significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.

Este síndrome o patrón no debe ser sólo una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular
(por ejemplo muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la
manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento
desviado, ni los conflictos entre individuos y la sociedad son trastornos mentales a nos ser que la desviación o
el conflicto sean síntomas de una disfunción.

 Una concepción errónea muy frecuente es penar que la clasificación de los trastornos mentales clasifica a las
personas, lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen. Por esta razón, el
texto del DSM IV evita el uso de expresiones como “esquizofrénico” “alcohólico” y emplea frases como “un
individuo con esquizofrenia”.

 El DSM IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en
series de criterios con rasgos definitorios.

 En el DSM IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que
la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos los individuos que
padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clínico que maneje el DSM IV debe considerar
que es muy probable que las personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los
rasgos definitorios del diagnóstico, y que los casos límites son difíciles de diagnosticar, como no sea de forma
probabilística.
 Juicio Clínico: El DSM IV es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso clínico,
educacional y de investigación. Las categorías y los criterios, diagnósticos, así como definiciones del texto,
deben ser utilizados por personas con experiencia clínica, no es aconsejable que los profesionales con escasa
información y experiencia clínica hagan uso del manual. Lo criterios diagnósticos específicos deben servir como
guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina.

 Consideraciones étnicas y culturales: se ha hecho un gran esfuerzo para que el DSM IV pueda usarse en
poblaciones de distinto ámbito cultural. La valoración diagnóstica puede constituir un reto cuando un clínico de
un grupo determinado usa el DSM IV para evaluar a un paciente de otro grupo étnico. Un médico que no este
familiarizado con los matices culturales de un individuo puede, de manera incorrecta, diagnosticar como
psicopatológicas variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de la experiencia que son
habituales en su cultura.

 Especificaciones de la gravedad y el curso: Habitualmente el diagnóstico del DSM IV se aplica alas

manifestaciones actuales del sujeto y no acostumbra utilizarse para denotar diagnósticos anteriores de los que
11
el individuo ya está recuperado. Una vez establecido el diagnóstico, puede aplicarse las siguientes
especificaciones indicadoras de la gravedad y curso evolutivo: leve, moderado, grave, en remisión parcial, en
remisión total e historia anterior.
Al especificar la gravedad y curso, el clínico debe tener en cuenta el número e intensidad de los signos y
síntomas del trastorno en cuestión, así como cualquier irregularidad en la actividad laboral o social.
- Leve: Son pocos o ninguno los síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico. Los
síntomas no an lugar sino a un ligero deterioro de la actividad social o laboral.
- Moderado: Existen síntomas o deterioro funcional situados entre leve y grave.
- Grave: Se detectan varios síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico, o distintos
síntomas que so particularmente graves, o los síntomas dan lugar a un notable deterioro de la actividad social o
laboral.
- En remisión parcial: Con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno, pero en la actualidad
sólo permanecen algunos de sus síntomas o signos.
- En remisión total: Ya no existe ningún síntoma o signo del trastorno, peor todavía es relevante desde
un punto de vista clínico tener en cuenta dicho trastorno.
- Historia anterior: En determinados casos puede ser útil reconstruir la historia de los criterios cumplidos
por el trastorno, aun cuando el individuo esté recuperado en la actualidad. Estos diagnósticos anteriores de un
trastorno mental deben indicarse utilizando la especificación de la historia anterior.

 Recidiva: En la práctica clínica es frecuente que los sujetos, tras un períodos den que ya no se cumplen
todos los criterios del trastorno desarrollen ciertos síntomas que sugieran la recidiva de su trastorno original.
Pero sin embargo no cumplen las exigencias diagnósticas especificadas en la tabla de criterios. La mejor forma
de indicar la presencia de estos síntomas es una cuestión de juicio clínico.

 Diagnóstico Principal/ Motivo de consulta:

- Diagnóstico Principal: Se da en la hospitalización, cuando se establece el diagnóstico que
corresponderá al trastorno que se considera responsable del ingreso.
- Motivo de consulta: En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica más de un
diagnóstico, el motivo de consulta es el trastorno que justifica en primer lugar la asistencia médica ambulatoria
recibida durante la visita.

En la mayor parte de los casos el diagnóstico principal o el motivo de consulta también constituyen el principal
objeto de atención o tratamiento. Con frecuencia es difícil (y algo arbitrario) determinar qué diagnóstico es el
principal o el motivo de consulta, especialmente en situaciones de doble diagnóstico. Por ejemplo puede no
quedar claro qué diagnóstico debe considerarse como principal n el caso de una persona hospitalizada con
esquizofrenia e intoxicación. Puesto que cada uno de estos trastornos podría haber contribuido igualmente ala
necesidad de ingreso y tratamiento.

Los diagnósticos múltiples pueden formularse en forma multiaxial. Cuando el diagnóstico principal corresponde
a un trastorno del Eje 1, esto se indica situándolo en primer lugar. Cuando una persona cuenta con un
diagnóstico tanto del Eje 1 como del Eje 2, se supondrá que el diagnóstico principal o el motivo de consulta
radicará en el eje 1, a menos que diagnóstico del eje 2 vaya seguido de la expresión “diagnóstico principal” o
“motivo de consulta”.

 Diagnóstico Provisional: Cuando no se dispone de suficiente información para formular un diagnóstico

firme, en tal caso puede utilizarse la especificación provisional. El clínico puede indicar la incertidumbre
diagnóstica anotando “provisional” después del diagnóstico.
El término “provisional” también se utiliza en aquellas situaciones en las que el diagnóstico provisional depende
exclusivamente de la duración de la enfermedad.
Por ejemplo: Un diagnóstico de trastorno de esquizofrenia requiere una duración inferior a 6 meses y sólo
puede formularse provisionalmente si se asigna antes de haber sobrevenido la remisión.

 Criterios de uso frecuente para excluir otros diagnósticos y sugerir diagnósticos diferenciales: La
mayor parte de conjuntos de criterios presentado en este manual incluyen criterios de exclusión necesarios para
12
establecer límites entre distintos trastornos y para clarificar diagnósticos diferenciales. Los distintos términos
utilizados para describir los criterios de exclusión reflejan diferentes tipos de relaciones posibles entre los
trastornos:
a. “Nunca ha cumplido criterios para…” : Se utiliza para definir la jerarquía entre distintos trastornos a lo
largo de la vida.
b. “No cumple criterios para…”: Se utiliza a fin de establecer una jerarquía entre trastornos definidos
transversalmente.
c. “No aparece exclusivamente en el transcurso de…” Este criterio de exclusión evita que un trastorno
sea diagnosticado cuando su presentación sintomática sólo se produce durante el curso de otro trastorno.
Habitualmente este criterio de exclusión reutiliza en situaciones donde los síntomas de un trastorno son
características asociadas o un subconjunto de los síntomas del trastorno principal.
d. “No se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad médica”. Se utiliza para
descartar una etiología médica general o inducida por sustancias antes de diagnosticar el trastorno.
e. “No se explica mejor por...” Este criterio se utiliza para indicar que los trastornos mencionados en el
criterio deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la sicopatología en cuestión y que en casos
limítrofes, será necesario el juicio clínico para determinar qué trastorno da lugar al diagnóstico más adecuado.

 Plan de Organización del DSM IV:

Los trastornos DSM IV están agrupados en 16 clases diagnósticas principales y una sección adicional
denominada “ otros problemas que pueden ser objeto de atención médica”.
La primera sección está dedicada a (1.) “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o adolescencia”. Esta
división de acuerdo a la edad de presentación de un trastorno sólo está planteada por razones de conveniencia
y no es absoluta.
Las tres secciones siguientes:
2. Delirium, demencia y trastornos amnésicos.
3. Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica
4. Trastornos relacionados con sustancias.

El principio organizativo de todas las secciones restantes (excepto los trastornos adaptativos) consiste en
agrupar trastornos en función de sus características fenomenológicas compartidas a fin de facilitar el
diagnóstico diferencial.

 EL DSM IV incluye 11 apéndices.

Justo y necesario. El consentimiento informado en psicoterapia - Keegan y Rutsztein

Se define el consentimiento informado como el acto por el cual el pac autoriza la realización de un tratamiento teniendo en
cuenta los potenciales beneficios y riesgos en función de lo informado por el profesional tratante. Un pac que consulta por
un TM debería ser informado del diagnóstico, de la severidad del cuadro, de las alternativas terapéuticas disponibles y de
su curso probable, con y sin tratamiento. El CI en psicoterapia reconoce el dd del pac adulto, como un ser autónomo y libre,
a decidir sobre su propia vida con la sola excepción de las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento
pudiera poner en riesgo la integridad física del pac o de terceros.
Es la asimetría de saber lo que genera la consulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa diferencia de
conocimiento informando al pac sobre aspectos centrales de su padecer y de los modos posibles de intervención para
tratarlo. Se llama Consentimiento Informado al acto por el que el pac autoriza la realización de un tratamiento porque ha
juzgado que se beneficiará razonablemente con la terapéutica en función de los informado por el profesional tratante.
¿Qué información debería darse a un paciente que consulta por un tema relativo a la salud mental? En primer lugar es
importante señalar que las consultas en SM no están necesariamente relacionadas con la presencia de patología. Los
sistemas de clasificación y nomenclatura han determinado esta situación dividiendo la clasificación en trastornos, siendo
esta denominación para alteraciones de la conducta que generan malestar en el consultante, y problemas, que se utiliza
para designar cuestiones que, sin entrañar enfermedad, son dignas de consideración clínica. La información es
particularmente importante cuando la consulta está determinada por la presencia de un trastorno. En este tipo de consultas
se le debe informar primero el diagnóstico, el pac debe conocer el nombre del trastorno, los signos y síntomas por medio
de los cuales el profesional ha alcanzado tal conclusión. Uno modo sencillo de hacerlo es mostrarle la definición que ofrece
el manual utilizado. Es frecuente que el paciente se reconozca en esta descripción.

13
A continuación el profesional debería explicar, con lenguaje comprensible, la severidad del cuadro y su curso probable con
y sin tratamiento. Esto último es particularmente importante en cuadros crónicos o recidivantes de curso tórpido (rae: que
reacciona con dificultad o torpeza.) como el trastorno bipolar. Esto nunca debe transmitirse como una verdad inmutable.
Los pac también deben ser informados sobre las alternativas terapéuticas disponibles. Por alternativa terapéutica se
entiende todo tratamiento, de acuerdo al estado del arte, que haya demostrado su eficacia. Los tratamientos para los TM,
sean farmacológicos o psicológicos, deben haber demostrado su eficacia en estudios empíricos controlados. Se considera
que un tratamiento es eficaz cuando ha demostrado ser superior a la ausencia de tratamiento en al menos 2 estudios
rigurosamente controlados, con diseños experimentales intergrupales, realizados por grupos de investigadores diferentes.
Los estudios empíricos de eficacia nos permiten estimar la probabilidad que tiene un pac dado de responder a una
intervención específica. También nos permite conocer los riesgos y ventajas de tales tratamientos. El CI le permite al pac
decidir con mayor info.
Por ej, un pac con TDM con síntomas moderados, puede elegir entre realizar un tratamiento farmacológico con
antidepresivos, una psicoterapia interpersonal o una psicoterapia cognitiva. Los 3 abordajes ofrecen resultados similares,
con ligeras diferencias en términos de durabilidad de resultados.
En caso de no estar capacitado para tomar decisiones, el CI deberá ser solicitado a la persona que esté a cargo de la tutela
de los DD del pac.
¿Cuáles son los beneficios de obtener el CI en psicoterapia? El CI se impone como mandamiento ético, por lo que
correspondería lograrlo más allá del beneficio terapéutico que pudiese generar. Pero lo cierto es que dar info a los pac
sobre su trastorno y sobre la terapia se traduce en un beneficio muy importante, a saber, un aumento de adhesión al
tratamiento, lo que aumenta la efectividad terapéutica a la vez que reduce la tasa de abandono.
Buscar el CI del pac también incrementa su participación en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo compromete con
él y hace más simétrica la relación con su terapeuta. La info hace que el pac pueda controlar mejor el desempeño del
profesional que lo trata.
Por último, la psicoeducación de los pac y sus fliares y cónyuges ha demostrado ser sumamente útil en el plano
sintomatológico y en el de relación. Por ej, los problemas relacionales de los pac con depresión se aminoran cuando los
cónyuges entienden mejor los síntomas de la enfermedad.
El CI nos permite ayudar al pac a representarse los resultados probables de la intervención, estimando lo más
precisamente posible los costos y beneficios implicados, aumentando la motivación sin alentar optimismos infundados.
Parece razonable afirmar-aunque no tenemos datos fiables- que la mayoría de los tratamientos psicológicos que se
realizan en la Argentina, son solventados por el Estado, una obra social o una compañía de medicina prepaga. En otras
palabras, además del terapeuta y del pac suele haber una tercera persona que regula esa relación de modos diversos. En
nuestra opinión, es fundamental hacer saber al pac qué información estamos obligados a transmitir a nuestros
empleadores.

INVESTIGACIÓN
La investigación de Eynseck en 1952 sobre la eficacion de la psicoterapia produjo un aumento en la investigación para
demostrar. Esa es la importancia de su investigación
’80 se empiezan a tomar relevancia las obras sociales que fomentan la investigación dado a que se buscban metodos mas
cortos y eficaces. Se desarrollan tratamientos basados en la evidencia.
La importancia esta en la integración entre ciencia y practica clinica

Práctica basada en la evidencia en Psicología – (APA)

Práctica basada en la evidencia en Psicología (PBEP): Es la integración de la mejor evidencia de investigación,

con la calificación clínica (del profesional) en el contexto de las caracteristicas del paciente, su cultura y sus
preferencias.
Una propuesta para implementar la práctica basada en la evidencia en los sistemas de salud se ha llevado a cabo
mediante el desarrollo de Guías o Criterios de excelencia de la práctica clínica.
1992  APA formó un grupo de trabajo para desarrolló un Modelo para la elaboración de Guías para la Práctica. Este
Modelo describió la diversidad de evidencias que se deberían tomar en consideración para confeccionar estas guías,
basándose en la evaluación sistemática y cuidadosa de datos provenientes de la investigación. APA promovió tratamientos
suministrados por psicólogos y publicó los criterios para identificar los tratamientos validados empíricamente para
trastornos específicos. Se buscaba también identificar tratamientos que hubieran probado tener una eficacia al menos
similar a la de los psicofármacos, y por tanto destacar la contribución de los tratamientos psicológicos.
14
L base de evidencia de toda intervención se deberia evaluar en terminos de eficacia y utilidad clínica.

Relación entre PBEP y los tratamientos apoyados empíricamente (TsAE):

TsAE
Parten de un tratamiento y se preguntan si funcionan
para determinado trastorno o problema de un paciente en
particular.
PBEP
Es el concepto más amplio.
Parten de un paciente en particular y se pregunta
que evidencia de investigación ayudaran al
psicólogo a conseguir el mejor resultado

Son tratamientos psicológicos específicos que han
demostrado ser eficaces en ensayos clínicos
controlados.
Abarca una variedad más amplia de actividades clínicas
(p.ej.: la evaluación psicológica, la formulación del caso y
la relación terapéutica)
Articula un proceso de toma de decisiones para integrar
las múltiples corrientes de la evidencia de investigación al
proceso de intervención.

El propósito de la PBEP es promover la práctica psicológica efectiva y mejorar la salud pública mediante la
aplicación de los principios apoyados empíricamente en la evaluación psicológica, la formulación del caso, la relación
terapéutica y las intervenciones. Esta practica implica muchos tipos de interveciones, en contextos múltiples, para una
amplia variedad de pacientes posibles. Intervencion, se refiere a todos los servicios directos brindados por los psicólogos
en atención de salud, incluyendo la evaluacion, el diagnostico, la prevencion, el tratamiento, la psicoterapia y la consulta
entre especialistas.
Se utiliza el termino paciente para referirnos al niño, adolescente, adulto, anciano, pareja, familia, grupo,
organización, comunidad y otra población que recibe los servicios del psicologo. Este ultimo aborda en su practica los
problemas academicos, vocacionales, relacionales, de salud y comunitarios.

1. La MEJOR EVIDENCIA de la INVESTIGACIÓN DISPONIBLE : Se refiere a los resultados científicos relacionados con
las estrategias de intervención, evaluación, problemas clínicos y las poblaciones de pacientes en contextos de campo, así
como a los resultados relevantes de la investigación básica en psicología y campos afines. Múltiples diseños de
investigación contribuyen a la práctica basada en la evidencia y los diferentes diseños de investigación se ajustan para
abordar diferentes tipos de cuestiones:
 La observación clínica y la ciencia psicológica básica son fuentes valiosas de innovaciones e hipótesis.
 La investigación cualitativa se puede utilizar para describir las experiencias vividas y subjetivas.
 Los estudios sistemáticos de casos para comparar los distintos pacientes con otros que presentan características
semejantes.
 Los diseños experimentales de caso único son útiles para establecer relaciones causales en el contexto de un
individuo.
 La Salud Pública y la investigación etnográfica para averiguar la disponibilidad, la utilización y la aceptación de los
tratamientos de salud mental así como para indicar las maneras de modificar estos tratamientos para aumentar su utilidad.
 Los estudios de procesos-resultados para identificar los mecanismos de cambio.
 Los estudios de intervenciones en entornos naturales.
 Los Ensayos Aleatorios Comprobados (EsAC) para extraer inferencias causales acerca de los efectos de las
intervenciones.
 El meta-análisis para sintetizar resultados de múltiples estudios, probar hipótesis y estimar efectos.
Los criterios para evaluar las pautas de los tratamientos se dividen en dos dimensiones:
I) Eficacia del tratamiento (evaluación sistemática y científica para determinar si un tratamiento funciona)
II) Utilidad Clínica (Aplicabilidad, factibilidad y utilidad de las intervenciones en el contexto local o específico, y también la
generabilidad).
La Practica basada en evidencia requiere que los psicólogos reconozcan las fortalezas y las limitaciones de la evidencia
obtenida de los diferentes tipos de investigación.

2. CALIFICACIÓN CLÍNICA: Es esencial para identificar e integrar la mejor evidencia de investigación con los
datos clínicos en el contexto de las características y referencias de cada paciente  con el fin de prestarle servicios que
tienen mayor probabilidad de alcanzar los objetivos terapéuticos. Se entrena a los psicólogos tanto en su labor científica
como en su labor terapéutica.
Los psicólogos calificados reconocen los patrones significativos y no tienen en cuenta la info. irrelevante, adquieren amplio
conocimiento y lo organizan de modo tal que refleje una profunda comprensión de su campo de actividad. También se
adaptan a nuevas situaciones, y saben cuando su conocimiento es inadecuado y continúan aprendiendo.
15
Cada terapeuta tiene un impacto sustancial sobre los resultados, tanto en los ensayos clínicos, como en los contextos de la
práctica.
Componentes de la Calificación Clínica:
a) Evaluación, juicio diagnóstico, formulación sistemática del caso y planificación del tratamiento
b) Toma de decisiones clínicas, aplicación del tratamiento y observación del progreso del paciente.
c) Calificación interpersonal (relacionada con el vínculo terapéutico, implica la flexibilidad para ser efectivo en la clínica
con pacientes diversos)
d) Continua auto-reflexión y adquisición de habilidades.
e) Apropiada evaluación y utilización de la evidencia de investigación.
f) Comprensión de la influencia del individuo y de las diferencias culturales sobre el tratamiento
g) Búsqueda de recursos disponibles (por ej consultas entre especialistas, etc.)
h) Fundamento convincente para las estrategias clínicas.

La colaboración respetuosa entre los investigadores y los terapeutas calificados promoverá la investigación empírica útil y
sistemática de la calificación clínica. Algunas de las necesidades de investigación más urgentes son las siguientes:
 Estudiar las practicas de los clínicos que obtienen los mejores resultados en la comunidad
 Identificar las habilidades técnicas utilizadas por los clínicos calificados en la administración de las intervenciones
psicológicas que han demostrado ser efectivas.
 Mejorar la fiabilidad, la validez y la utilidad clínica de los diagnósticos y de las formulaciones de casos
 Estudiar las condiciones que maximizan la calificación clínica
 Determinar hasta que punto los errores y los sesgos estudiados ampliamente en la literatura se vinculan con la
disminución en el resultado de los tratamientos y estudiar como modificar y corregir estos errores.
 Desarrollar escalas adecuadas que los clínicos pueden utilizar para cuantificar sus juicios diagnósticos, medir el progreso
terapéutico a lo largo del tiempo y evaluar el proceso terapéutico
 Distinguir la calificación relacionada con los factores comunes compartidos con muchas terapias de la calificación para
conducir ciertos tratamientos específicos.
 Proporcionar al terapeuta feedback de parte del paciente en tiempo real para ser utilizado como parámetro del progreso
del tratamiento, así como de la necesidad de hacer ajustes en el mismo.

3. CARACTERÍSTICAS, CULTURA y PREFERENCIAS del PACIENTE: Es más probable que los servicios psicológicos
sean efectivos cuando responden a problemas específicos del paciente, sus fortalezas, su personalidad, su contexto
sociocultural y sus preferencias.
Las diversas variables relacionadas con el paciente influyen en los resultados, Para estableces y mantener un vínculo
terapéutico y para implementar intervenciones específicas, es fundamental tener en cuenta las siguientes características:
a)Las variaciones en los problemas o trastornos presentados, la etiología, los síntomas y la conducta.
b)La edad cronológica, el nivel de desarrollo evolutivo, la historia de ese desarrollo y la etapa vital que atraviesa.
c)Los factores socioculturales y familiares.
d)El contexto ambiental actual, estresares y factores sociales.
e)Las preferencias personales, los valores y las preferencias con respecto al tratamiento.

La presencia de enfermedades simultáneas puede moderar la respuesta al tratamiento, y las intervenciones tendientes a
tratar un síntoma a menudo influyen sobre los otros. También algunas variables de personalidad subyacen a muchos
síndromes psiquiátricos y explican una parte importante de la comorbilidad entre los síndromes.

Diferencias individuales
La PBEP requiere prestar atención a otras características del paciente, tales como genero, la identidad del genero, la
cultura, las creencias religiosas y la orientación sexual. Estas variaciones moldean la personalidad, los valores, las visiones
del mundo, los vínculos, la sicopatología y las actitudes hacia el tratamiento.
El papel del psicólogo es asegurarse de que los pacientes comprenden los costos y los beneficios de las diferentes
prácticas y elecciones. La PBEP busca maximizar la elección del paciente entre las intervenciones alternativas efectivas.
La práctica efectiva requiere mantener el equilibrio entre las preferencias del paciente y el juicio del psicólogo para
determinar el tratamiento mas adecuado.

Qué implica la planificación del tratamiento?: Implica establecer objetivos y tareas de tratamiento que tomen en
consideración la singularidad de cada paciente, la naturaleza de sus problemas, el pronóstico probable y los beneficios que
se espera obtener. Las conceptualizaciones del caso se pueden modificar durante el tratamiento?: Si, los psicólogos
calificados modifican si es necesario sus conceptualizaciones del caso a lo largo del tratamiento, buscan tanto la evidencia
que la confirme o no. La calificación clínica implica también identificar y ayudar a los pacientes a reconocer los procesos
psicológicos que contribuyen al malestar o la disfunción.

16
EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS: La APA identificó los tratamientos efectivos para trastornos
particulares, basados en la evidencia actual. Clasificó los tratamientos en categorías:
1.- Tratamientos bien establecidos: Experimentales (conducidos por diferentes investigadores que demostrasen la
eficacia del tratamiento)
2.- Eficaces: estos estudios debían haber usado un adecuado diseño experimental y debían haber comparado esa
intervención con otros tratamientos.
3.-Tratamientos probablemente eficaces.
4.-Tratamiento experimental.

Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos - Hermida y Álvarez.

Tanto APA como el colegio Oficial de psi, entienden el ejercicio de la Psi clínica como una actividad científico-profesional.
Esta postura demanda la aceptación de una constante crítica de sus habilidades y recursos profesionales, desarrollada
siempre mediante las herramientas metodológicas y conceptuales que establezca, en cada momento, el estado del arte en
la ciencia y en la profesión.
Las causas más cercanas del interés por la evaluación de la eficacia terapéutica pueden clasificarse en 3 grandes factores.
1. Hace referencia a la evolución de la ciencia psi y, más concretamente de la psicopatología, el diagnóstico psicológico y la
psicoterapia, desde mediados del siglo pasado hasta nuestros días.
2. Incesante desarrollo de los tratamientos psicofarmacológicos en dura competencia con los tratamientos
psicoterapéuticos, un hecho que ha forzado la investigación sobre la eficacia y la efectividad de estos últimos tratamientos.
3. El acceso creciente de los ciudadanos de los países avanzados a los servicios sanitarios, junto con la necesaria
contención del gasto por parte de los pagadores sean estos públicos o privados.

Algunas razones en contra

1. Los clínicos no prestan atención a la investigación empírica cuando los descubrimientos contradicen su propia
experiencia clínica. Otra razon es que no es tarea fácil aprender un gran número de intervenciones diferentes,
muchas veces basadas en supuestos distintos, para las diversas patologías, lo que contrasta con la situación actual
en la que un mismo enfoque es utilizado una y otra vez, sin que existan variaciones que puedan considerarse
sustanciales. Otra seria la preservación de la autoestima y la reducción de la disonancia en el propio clínico.
2.Los tratamientos psicoterapeuticos no pueden ser concebidos como treatamientos medicos ta que no buscan resultados
concretos sino modificaciones de la persona que no siempre pueden ser detectadas por el terapeuta.
3.La metodología cientifica usada para la evaluacion empirica de tratamientos psi, es totalmente inadecuada para este fin
ya que su naturaleza propia la encamina a la busqueda de leyes universales de equiparación entre síntomas en las
que la persona tiene nula o poca influencia,
La solución se encontraría en encontrar una serie de principios trans-teóricos (aplicables a cualquier técnica de cualquier
orientación teórica) que orienten a intervención terapéutica. Estos principios deberían ser reconocidos y validados
empíricamente y su aplicación estaría en función de unas características pre-definidas que habría que identificar en el
cliente o demandante.

Eficacia y efectividad
Los tratamientos psi pueden ser valorados empíricamente desde dos perspectivas diferentes
1. Estudios de eficacia: capacidad que tiene un tratamiento de producir cambios psi en la dirección esperada que sean
claramente superiores con respecto a la no intervención, el placebo o, incluso, en las versiones más exigentes, a los otros
tratamientos estándar disponibles en ese momento.
La metodología necesaria en los estudios de eficacia está condicionada a las exigencias que comporta demostrar la
superioridad de una manipulación psi frente al simple paso del tiempo o a otras intervenciones que, o bien, no contienen
los principios activos que se desean probar, o bien producen resultados que se consideran mejorables. Imposible
realizarlos en los dispositivos clínicos habituales, ya que no se puede disponer en ellos de los mecanismos de control
necesarios para la realización de la investigación.

Las condiciones usuales en las que debe desarrollarse una evaluación de este tipo son:
1. Formación de grupos de pac lo más hemogénea posible para comparar los efectos del tratamiento en el grupo
experimental frente a los grupos control, placebo o tto estándar.
2. Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control.
3. Con el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele proceder mediante un método ´ciego´, en el que los pac no
saben a qué grupo se les ha asignado.
4. Las técnicas de intervención que se evalúan tienen que estar convenientemente sistematizadas mediante un ´manual´
y los terapeutas que las aplican deben ser expertos en su utilización.

17
5. Los pac que reciben estos tratamientos suelen ser voluntarios y no pagan por este.
6. Los resultados se evalúan de forma específica y concreta mediante procedimientos previamente estandarizados,
especificando la o las conductas que se espera que se modifiquen en un plazo, que es el gral breve.

Las conclusiones de un estudio de estas características presentan una elevada validez interna, ya que establecen con
pequeños márgenes de duda que la intervención terapéutica tiene una relación directa con los cambios comportamentales
que se desean, en las condiciones y con los límites que marca el procedimiento seguido.

2. Estudios de efectividad; determinar si los tratamientos propuestos producen efectos medibles en amplias poblaciones
de pacientes en el ambiente clinico real. Trabajan con sujetos que no son voluntarios, que presentan una sintomatología
menos homogénea por criterios de exclusión e inclusión rígidos, que suelen pagar para recibir tratamiento, que pueden
elegir el tratamiento que desean y del que reciben dosis variables en función del criterio del terapeuta, al que seleccionan
frecuentemente en función de sus preferencias. Menor validez interna aunque mayor validez externa de los prodecimientos
.
Ambos tipos de abordajes no son incompatibles y sería recomendable que se pudieran llevar a cabo ambos procedimientos
de valoración antes de que un tratamiento se incluyera en las guías de tratamiento.

La validez interna es un prerrequisito necesario para la evaluacion de la validez externa. Por otro lado, un tto con alta
validez interna no es util si es inaplicable en la clinica.

Entre las dificultades esta la escases de estudios de efectividad serios, los pacientes multitrastornos o que poseen ttornos
que no estan claramente delimitados.

Eficacia de las terapias psi: de la investigación a la práctica clínica - Echeburúa

Hay muchas discrepancias entre la investigación y la práctica clínica: no siempre un tratamiento eficaz en un ensayo clínico
resulta efectivo en la práctica clínica habitual.
La tendencia actual es a la búsqueda de programas de tratamiento estandarizados, centrados en la solución de problemas
concretos de aquí y ahora, más allá de las nebulosas psicoterapias basadas en la escucha, el apoyo y el inútil buceo en la
desgraciada infancia del pac.

La reacción de un pac a un tratamiento, sea este psi o psicofarmacológico, pasa por diversas fases:

1.Respuesta reducción de los síntomas en, al menos, el 50% de los presentados al inicio del tratamiento.
2.Remisión, disminución significativa de los síntomas , con retorno a un nivel de funcionamiento normal. Ya no se cumplen
los criterios diagnósticos del cuadro clínico.
3.Recuperación, remisión mantenida durante un período de 6-12 meses.
4.Recaída, aparición de sintomatología durante la remisión o la recuperación.
5.Recurrencia, aparición de sintomatología después de la recuperación. Este fenómeno aparece con frecuencia en las
enfermedades crónicas, como en ciertos tipos de depresión o de T psicóticos.
Sólo se puede hablar, en sentido estricto, de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una terapia en un pac, cuando
éste encuentra en la fase de recuperación.

18
Sólo se puede hablar de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una terapia en un paciente, cuando éste se
encuentra en la fase de recuperación.
Componentes de la eficacia:
*Especificidad:¿Qué síntomas mejoran? –
*Intensidad: ¿Cuánto mejoran los síntomas? –
*Plazo: Cuanto tarda en comenzar la mejoría –
*Duración a corto plazo: ¿dura el efecto terapéutico mientras el tratamiento se mantiene? –
*Costos: Rechazos, efectos secundarios y abandonos. –
*Interacciones: ¿Cómo interactúa con otros tratamientos? –
*Balance: Cuales son las ventajas e inconvenientes en relación con otros tratamientos disponibles.

Tres avances:
-bases biológicas de algunos cuadros clínicos
-Nuevos psicofármacos
-Terapias más breves y efectivas

¿Por qué hay que evaluar la eficacia de las terapias?

La Sanidad Pública sólo debe ofertar terapias eficaces y, en igualdad de condiciones, breves. Es decir, acortar el
sufrimiento del pac y ahorrar gastos y tiempo a los centros parecen objetivos prioritarios. Las terapias psi, deben ser
sencillas y con no muchas tareas entre sesiones.
La evaluación de las terapias es útil para disminuir la variabilidad de la práctica clínica, que es responsable en buena parte
de los fracasos terapéuticos obtenidos, y mejorar la calidad de las prestaciones, así como hacerlas extensibles a la mayor
parte de la población necesitada.

Psicopatología clínica basada en la evidencia

Ya no se trata de determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto o como aplicación a problemas psi inespecíficos,
sino de evaluar tratamientos eficaces para T concretos en nuestras clínicas claramente especificadas.

Requisitos en los ensayos clinicos sobre la eficacia

*Asignación aleatoria de pacientes a las condiciones experimentales y de contro. Min 30 x cada modalidad
*Evaluacion detallada con arreblo de criterios diagnosticos del DSM. Medidas de evaluacion multiples
*Entrevistadores ciegos respuesto del grupo de tratamiento asignado al paciente evaluado
*Ensayo clinico concurrente (tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismo tiempo) y prospectivo
(proyectado de ahora en adelanto, no con datos anteriores)
*Exclusión de pacientes con ttornos multiples
*ttos claramente descritos y estandarizados
*fijación de numero determinado de sesiones
*seguimiento del paciente a largo plazo x lo menos 12 meses

En el campo de la psi clínica se debe hablar propiamente de tratamientos estandarizados más que de tratamientos
protocolizados.

PROTOCOLOS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Normas de actuación con valor legal Proceden del consenso profesional

Son exclusivas y excluyentes no son exclusivas ni excluyentes

proceden de evidencias científicas firmes basadas en las pruebas disponibles

normas de atención obligada no son normas de atención obligada, son mas flexibles
de actuación.

Solo son modificables tras un proceso formal abiertas a modificaciones

19
Un tratamiento EFICAZ es aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, 2 estudios independientes.
Manual, haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente identificados. Se puede saber, debido a
la validez interna, si los cambios observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras
circunstacias.

Hay 3 tipos de eficacia:

Tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, dos estudios independientes
Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía
Tratamiento eficaz y especifico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o que un placebo.
Un tratamiento deja de ser eficaz y pasa a ser efectivo cuando se pueden generalizar los resultados obtenidos en la
investigación a las situaciones clínicas reales.

La eficiencia hace referencia al logro de los objetivos terapéuticos con el menor coste posible.( tiempo del terapeuta, ,
dinero, sufrimiento del paciente). Se trata de determinar que los resultados justifican una inversión a nivel terapéutico y a
nivel social.
Así como la eficacia se trata de obtener el máximo beneficio de los recursos disponibles y de invertir medios con este
objetivo, la reducción de costes trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos, con una preocupación máxima en el
ahorro y minima en la calidad.

EFICACIA(EFICAZ) VALIDEZ INTERNA ALCANCE TERAPÉUTICO

EFECTIVIDAD VALIDEZ EXTERNA/ECOLÓGICA
EFICIENCIA logro de los OBJ TERAPÉUTICOS CON EL MENOR COSTO

En la investigación lo pacientes son homogeneos entre si y puros, sin presentar comorbilidad con otros tastornos y los
terapeutas no suelen tener una gran experiencia clinica y el paciente no puede elegir, mabos estan muy motivados. Se
ajustan a una guia rigida de sesiones
En la clinica los pacientes estan aquejados de varios tratornos simultáneamente, son heterogeneos y han sido sometidos
habitualmente a ttos previos. Los terapeutas tienen + experiencia y son objeto de eleccion por parte del paciente. Los ttos
son mas largos y flexibles.

La difusión de los tratamientos psi eficaces no es algo que ocurre automáticamente, sino que está ligada a 3
factores imp> Innovación, canales de comunicación y transcurso del tiempo. La difusio de los ttos psi eficaces
depende del coste y de la duracion de los mismos, asi como de la exitencia de manuales de tto.

Lograr un equilibrio entre fidelidad y adaptación en la dimensión de los tratamientos apoyados

empíricamente. MCHUGH, R. K.; MURRAY, H. W.; & BARLOW, D. H

Los estudios sobre la EFECTIVIDAD de los tratamientos sugieren que es posible obtener beneficios similares a los
observados en los estudios de eficacia; sin embargo, las condiciones necesarias para el éxito en la aplicación fuera del
contexto de investigación no son plenamente comprendidas y los estudios de efectividad difieren en el grado en que
utilizan procedimientos similares a los utilizados en los estudios controlados.

Un componente crítico de los ESTUDIOS DE EFICACIA es el grado en que los tratamientos se administran de manera
competente y según lo previsto. Esto impacta tanto en la validez interna como en la validez externa de éstos estudios, y
tiene implicaciones en la capacidad para atribuir los cambios en la sintomatología a la intervención, así como en la
replicación y diseminación de los tratamientos.
Se emplean procedimientos intensivos de capacitación, supervisión y monitoreo permanente para maximizar la fidelidad en
ESTUDIOS DE EFICACIA. De hecho, estos estudios establecen normas a priori para la adecuada fidelidad, de manera que
aquellos casos en los que estas normas no se cumplen, son excluidos del análisis de datos.

Aunque estas normas estrictas se pueden emplear en entornos controlados, la formación en el contexto de la diseminación
de los tratamientos presenta un desafío particular: el proceso de formación es costoso y los métodos tradicionalmente
utilizados para la diseminación de los tratamientos no son suficientes para capacitar efectivamente a los profesionales.
Además, debido a los costos que demandan la supervisión, el feedback y el control de la fidelidad, muchos programas de
diseminación no incluyen estos procedimientos en sus esfuerzos de implementación.

20
 Dados los altos niveles de control necesarios para llevar a cabo investigaciones de eficacia, las intervenciones requieren un
cierto nivel de adaptación con el fin de ser utilizadas en los contextos de prestación de servicios, donde los factores
contextuales influyen en la viabilidad de dichos controles. La ADAPTACIÓN facilita la adopción y previene desvíos.
Ahora bien, pese a que la adaptación puede facilitar las tasas de adopción y transportabilidad a contextos clínicos
heterogéneos, también puede atenuar o poner en peligro la EFECTIVIDAD de las intervenciones a través de la alteración
de las condiciones en las cuales fueron probadas.

El tema del EQUILIBRIO adecuado entre FIDELIDAD y ADAPTACIÓN es un tema de investigación especialmente
importante.

Aunque los manuales de tratamiento proporcionaron una oportunidad sin precedentes para la estandarización y
diseminación de los tratamientos psicológicos, aún persisten algunas críticas a las INTERVENCIONES MANUALIZADAS.
Por otro lado, la diseminación de estos tratamientos es irregular. El reconocimiento de las limitaciones de los manuales ha
conducido al desarrollo de nuevas estrategias de tratamientos que introducen flexibilidad en la estructura de los TAEs.

Los TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS ó BASADOS EN PRINCIPIOS → tienen como objetivo tratar trastornos
similares utilizando intervenciones que focalizan en procesos subyacentes comunes a todos ellos, ó que utilizan reglas
para tomar decisiones que permitan determinar el uso y la dosis de los componentes del tratamiento, basados en la
presentación individual de los síntomas.
Estos tratamientos brindan la oportunidad de flexibilizar los tratamientos manualizados, al permitir una mayor
heterogeneidad en la presentación clínica y al brindar oportunidades para adaptar la intervención al paciente individual.
Como tales, estos tratamientos pueden facilitar un equilibrio entre la fidelidad y la flexibilidad que maximiza los beneficios
de ambas.
FIDELIDAD AL TRATAMIENTO

La fidelidad al tratamiento fue inicialmente conceptualizada como sinónimo de integridad del tratamiento, o del grado en el
cual una intervención se hacía según lo previsto.
Moncher y Prinz (1991) articularon una definición de FIDELIDAD al tratamiento conformada tanto por la integridad del
tratamiento como por la diferenciación del tratamiento, prestando atención a la fidelidad no solo como
representativa de los componentes que deben ser administrados, sino también de aquellos que no deben ser
administrados o que son característicos de otra intervención.
Una conceptualización más compleja de FIDELIDAD enfatiza no solo en la importancia de la adherencia en la
administración del tratamiento (es decir, integridad y diferenciación), sino también la importancia de las variables
relacionadas a la recepción y aprobación de la intervención por parte del paciente (contribuye a la fidelidad en
grado en que el paciente comprende la intervención y la utiliza según lo previsto, tanto en sesión como fuera de
ella). (Lichstein y cols. 1994)

La inconsistencia en la definición de fidelidad también se refleja en la VARIABILIDAD de cómo se la MIDE:

1. Los procedimientos comúnmente usados incluyen la identificación de los elementos centrales del tratamiento y la
evaluación de su grado de cumplimiento por los profesionales, los supervisores, o por los evaluadores independientes. De
modo afín, los estudios usaran estos procedimientos para evaluar la diferenciación del tratamiento.
2. También varían entre estudios la frecuencia de las mediciones, la intensidad y la estandarización. La adherencia del
paciente se evalúa habitualmente basándose en lo dicho por el propio paciente o en la evidencia de la realización de
tareas.

A pesar de estas limitaciones, asegurarse un alto nivel de fidelidad al tratamiento se ha convertido en un elemento básico
de los estudios clínicos aleatorizados y controlados, y se la supone una consideración metodológica básica, a pesar de que
las inconsistencias en la aplicación y en las normas continúan siendo un problema.

REVISION DE LA ASOCIACIÓN: FIDELIDAD – RESULTADO DEL TRATAMIENTO

Los estudios han mostrado resultados diversos con respecto a la relación entre la fidelidad y el resultado; sin embargo, los
resultados de los estudios de efectividad y diseminación parecen mostrar una mayor relación en comparación a los
estudios de eficacia.
En suma, las conclusiones sobre las relaciones entre fidelidad y resultado en estudios de eficacia sobre intervenciones
cognitivo-conductuales han sido más inconsistentes.
La consistencia de la adaptación con el modelo general de tratamiento puede ser critica para el excito de la flexibilidad. La
adherencia estricta puede derivar en la disminución de la receptividad del paciente a la intervención en algunos casos, y
por lo tanto impactar negativamente en la fidelidad.

21
 En general, estos estudios insinúan resultados variables en los estudios de fidelidad en estudios de eficacia, con una
asociación positiva más consistente entre fidelidad y resultado en estudios de efectividad y de
diseminación/implementación.

LA ADHERENCIA DEL PACIENTE Y EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO

Otro componente importante de la fidelidad al tratamiento es → la adherencia del paciente a la intervención. En efecto, el
cumplimiento de tareas para el hogar, un componente clave de la adherencia del paciente a las terapias cognitivo-
conductuales, fue significativamente asociado con el resultado del tratamiento en una revisión de diseño meta-analítica.
Esta asociación ha sido repetidamente demostrada en el tratamiento de la ansiedad, la depresión, y el abuso de
sustancias.
Ahora bien, la evaluación de la conformidad con las tareas para el hogar en estudios clínicos ha sido inconsistente y
frecuentemente involucra medir la conformidad sólo como el cumplimiento de las tareas para el hogar, sin consideración de
la calidad.
El uso que el paciente hace de los componentes de la intervención, tanto durante el tratamiento agudo como luego de la
terminación del tratamiento, es también importante para la recepción de la intervención.

LA FLEXIBILIDAD Y EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO

Algunos han argumentado que la adaptación de los formatos originales es necesaria para transportar los tratamientos a los
contextos de prestación de servicios. Sin embargo, no está clara la forma en que debería hacerse la adaptación.

1. Algunos describen el concepto de “flexibilidad dentro de la fidelidad” haciendo una distinción entre el uso flexible de un
tratamiento y la baja adherencia a un tratamiento. Su definición permite hacer ajustes a los componentes del protocolo
basados en diferencias individuales relevantes, como la etapa de desarrollo, y la capacidad cognitiva.
2. Otros sugieren que la flexibilidad dentro del contexto del modelo es importante en la aplicación de la Terapia Dialectico
Conductual; indican que existen varios riesgos en la adaptación, incluyendo la potencial perdida de efectividad, y hacen
hincapié en que la adherencia al modelo de tratamiento sea mantenida en cualquier adaptación especifica del encuadre.

EL PAPEL DE LA COMPETENCIA
La capacidad de aplicar flexiblemente un tratamiento mientras se sigue adhiriendo a él puede requerir un conjunto de
habilidades particularmente avanzadas.
Algunos autores definen las “META-COMPETENCIAS” como → el nivel de competencia asociado con un entendimiento
tanto de la teórica y la aplicación, como de la habilidad de trabajar flexiblemente y dentro de la adherencia para adaptar el
modela a las necesidades individuales del paciente. Este tipo de habilidad puede ser un objetivo de formación difícil y es
particularmente difícil de medir.
La relación conceptual entre competencia y fidelidad carece de un consenso claro en el campo. En particular, ha estado
faltando una definición clara de competencia que facilite su medición. Los datos disponibles sobre la asociación entre la
competencia y el resultado sugieren que, al igual que con la evidencia de otros estudios de fidelidad, hay una asociación
débil o inconsistente entre la competencia y los resultados en el paciente en los estudios de eficacia.
El desarrollo de indicadores de competencia claramente definido será importante para la elaboración de modelos de
formación y evaluación para los esfuerzos de diseminación e implementación, y pueden ser un elemento clave para lograr
la adherencia flexible en la aplicación del tratamiento.

TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS, MODULARES Y BASADOS EN PRINCIPIOS

Actualmente, la asociación entre fidelidad, flexibilidad en la adaptación y resultados del tratamiento sigue sin ser clara,
dados los resultados contradictorios. Sin embargo, en base a la literatura disponible, la fidelidad (por parte del paciente y el
terapeuta) al transportar los tratamientos a los contextos de provisión de servicios de salud mental, parece ser un fuerte
predictor de los resultados del tratamiento.
Además, cuando se mantiene la adherencia, la FLEXIBILIDAD no atenúa el resultado del tratamiento, lo que indica que
puede ser posible utilizar adaptaciones (que facilitarían la diseminación de los tratamientos) mientras se mantiene la
adhesión al mismo.
El reciente desarrollo de protocolos de tratamiento transdiagnósticos puede proporcionar una oportunidad prometedora
para lograr este equilibrio entre fidelidad y flexibilidad.

TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS
La razón fundamental para los TRATAMIENTOS TRANSDIAGNOSTICOS se ha centrado en → las similitudes entre
diferentes trastornos, en particular entre los de una misma clase diagnóstica, aquellos con características clínicas
superpuestas, o aquellos con altos niveles de ocurrencia simultánea o mecanismos de mantenimiento comunes.

22
Dado el SOLAPAMIENTO SUSTANCIAL y la COMORBILIDAD ELEVADA, los trastornos emocionales en general, y los
trastornos de ansiedad en particular, han sido la principal área de interés en investigación hasta la fecha.
De hecho, los tratamientos cognitivo-conductuales para cada uno de los trastornos de ansiedad son muy similares y suelen
incluir los mismos componentes básicos.

TRATAMIENTOS MODULARES
Los enfoques modulares de tratamiento equilibran la estructura del tratamiento, incluyendo el mantenimiento de la fidelidad
a los principios conceptuales teóricos, con la flexibilidad en la aplicación de estrategias basadas en las presentaciones
clínicas individuales, el funcionamiento psicosocial y los objetivos de tratamiento identificados.
Muchos tratamientos manualizados están virando hacia una aplicación más flexible, haciendo hincapié en la flexibilidad de
los pasos del tratamiento para reflejar las diferencias individuales, tales como la motivación y la severidad de la patología.

TRATAMIENTOS BASADOS EN PRINCIPIOS/COMPONENTES

Dada la proliferación de tratamientos que se ha producido en el campo, han ido ganando apoyo los beneficios del
movimiento orientado hacia los tratamientos basados en “INGREDIENTES ACTIVOS”. Este enfoque, también llamado
“modelo de destilación y adecuación”, se emplea para identificar los componentes comúnmente utilizados en los
protocolos, con el fin de reducir un gran número de tratamientos a un conjunto común de principios de tratamiento. Estos
principios podrán luego corresponder a pacientes específicos basados en la evidencia disponible para su uso en pacientes
con características similares.

FIDELIDAD, ADAPTACIÓN Y EL FUTURO DE LOS TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS

En relación con el problema de equilibrar fidelidad y adaptación, estos tratamientos proporcionan una estrategia
conducente al permitir la adaptación de intervenciones basadas en el contexto y el paciente individual, mientras que
también permiten delinear los componentes del tratamiento que favorecen que éste sea replicado fiablemente.
De esta manera, al proveer un diseño más flexible que ya no requiere la adhesión rígida a los componentes del tratamiento
en un tiempo y orden estrictos, los tratamientos transdiagnósticos más flexibles pueden desplazar la variable relevante al
grado de habilidad o de competencia con el que se administran los componentes.
Por otra parte, estas intervenciones son consistentes con el movimiento hacia la atención personalizada de la salud mental.
Además, estos tratamientos pueden presentar grandes ventajas en relación a la diseminación de un tratamiento orientado
a un solo trastorno.
Los PROTOCOLOS TRANSDIAGNÓSTICOS ofrecen un número drásticamente reducido de formación necesaria y, por lo
tanto, redundan en un ahorro sustancial de costos en comparación con los tratamientos focalizados en un solo trastorno.
Además, dada la amenaza potencial que representa no incluir el entrenamiento en competencias y el monitoreo de la
fidelidad y el feedback, este ahorro puede permitir una formación más intensiva en un solo tratamiento obteniendo mejores
resultados.

Organización Mundial de la Salud

El proceso de perfeccionamiento de la CIE-10 ha servido para la evaluación de los instrumentos diagnósticos. El resultado
final es un conjunto claro y homogéneo de normas e instrumentos de evaluacion para obtener los datos necesarios para la
clasificación de trastornos.

Una clasificación es una guía para ver el mundo en un momento determinado. El progreso científico y la experiencia del
uso de estas pautas requerirán al cabo del tiempo su revisión y puesta al día.

El CIE-10 está destinado a la clínica general, la docencia y a fines administrativos. El glosario es adecuado para la
utilización por codificadores y administrativos, y sirve también como punto de referencia para la compatibilidad con otras
clasificaciones. No se recomienda para ser utilizada por profesionales de la salud mental.

Cada trastorno se acompaña de la descripción de sus características clínicas principales, así como de las características
secundarias. A continuación aparecen unas pautas para el uso diagnóstico.
Cuando los requisitos exigidos en las pautas para el diagnóstico se cumplan de forma evidente, el diagnostico puede ser
formulado como seguro.

Terapia Cognitivo Conductual

La terapia cognitiva de la depresión (prólogo) - Beck

23
Llega a la conclusión de que en el núcleo de ciertos trastornos psíquicos como la depresión y la ansiedad, subyacía una
alteración del pensamiento. Esta alteracion se manifiesta en una deformación sistemática en el modo como los pacientes
interpretan experiencias particulares. Descubre que al señalar esa desviación de la interpretación y proponer otras
alternativas posibles, producía un alivio inmediato de los síntomas. Si además entrenaba al paciente en el desarrollo de
estas habilidades cognitivas, ayudaba a que la mejoría se mantuviera.

La salud mental en la perspectiva cognitivo-conductual - Keegan

Los modelos cognitivos conductuales suscriben una visión biopsicosocial de la patología mental. Todos los tratamientos
CC están basados en modelos psicopatológicos que son sometidos a la prueba empírica, ya sea en la clínica o en el
laboratorio.
Una persona es saludable cuando puede llevar a cabo las conductas necesarias para alcanzar sus metas, viviendo de
acuerdo con sus valores, más allá de la experiencia de emociones negativas en ese proceso. Esto significa que la
angustia, la ira, el aburrimiento o la vergüenza no inhiben no inhiben a la persona en la implementación de las acciones
que pueden conducirla a eso que ha definido como su meta.

Es el modo de relacionarse con ese sufrimiento lo que haría la diferencia respecto de nuestra salud mental. Aceptación
y cambio son los dos grandes principios que animan a las tcc.
El modo en que reaccionamos ante nuestra experiencia es tan importante como la experiencia misma. No son los hechos
negativos en sí mismos los que generan tristeza o desanimo, sino la forma de procesarlos. Desde el punto de vista
cognitivo, la salud mental se asocia con la flexibilidad cognitiva. Beck planteó que la cognición patológica se caracteriza
por ser idiosincrática, disfuncional y rígida. La salud mental incluye la capacidad de ver a nuestros eventos mentales
(cogniciones, emociones) como simples manifestaciones psicológicas, sin confundirlos con realidades.
Nuestras creencias acerca del funcionamiento mental, o sea nuestra metacognición, son muy importantes para nuestra
salud mental.
Desde el punto de vista conductual, la salud mental se manifiesta en que la persona haya alcanzado la capacidad de
hacer lo necesario para alcanzar sus metas valoradas. Dado que los entornos son cambiantes, esa capacidad debe incluir
cierta flexibilidad, para que la conducta siga produciendo las recompensas con la que ha estado asociada
Desde el punto de vista emocional, la salud mental consiste en que la persona adulta haya alcanzado un grado adecuado
de regulación emocional. Las personas con trastornos mentales usualmente desean suprimir sus emociones negativas o
prolongar de modo problemático sus emociones positivas.

La familia cumple un papel crucial en el desarrollo psicológico de una persona. La salud mental del adulto depende
críticamente de la adecuada atención a sus necesidades básicas en su infancia.
El contexto social es un factor que incide en la salud mental de muchos modos. La salud mental es también contar con una
red social adecuada. Debemos saber cuáles son los padecimientos mentales prevalentes en nuestra sociedad, y es el
estado quien debe fijar las políticas respecto de su tratamiento.

Consultas y tratamientos
¿Cuándo realizar tratamiento? En primer lugar, cuando la interferencia en la consecución de metas valoradas es
significativa. Cuando la interferencia es menor podemos poner a disposición del paciente recursos sencillos para que se
ayude a sí mismo.
Una consulta, sin embargo, también puede servir a los efectos de evitar un real cambio. En la perspectiva CC se espera
que el paciente sea ambivalente frente al cambio y que atraviese distintas fases respecto de la decisión de cambiar, pero
se está alerta a que la búsqueda de tratamiento no sirva a los fines de la evitación experimental.

Terapia Cognitivo-Comportamental: teoría y práctica - Keegan y Holas

En términos generales la evolución de la TCC se puede dividir en 3 / 4 etapas:

1. El surgimiento de la terapia COMPORTAMENTAL (o 1ra ola de TCC)

La TCC se desarroló a partir de la terapia comportamental tradicional que fue considerada como la primera generación de
psicoterapia validada científicamente. Era un abordaje innovador, basado más radical de los teóricos comportamentales
como Skiner y Watson.
Los principales contribuyentes en la TC fueron Wolpe, quien formuló la teoría de la inhibición recíproca e introdujo el
tratamiento para la reducción del miedo validado empíricamente, posteriormente denominado desensibilización sistemática
para las fobias y ansiedad.
Eysenck, fue famoso por la critica realizada al psicoanlisis y a sus afirmaciones. Es una revisión publicada sostuvo que el
psicoanalisas no era más efectivo que la ausencia de tratamiento. Rechazó la teoría de que la neurosis era provocada por
24
conflictos inconcientes y que los síntomas de la neurosis eran la defensa ante el malestar que de otra manera sería
imposible de sobrellevar. En cambio, conjeturó que si uno se deshace de los síntomas se puede liberar de la neurosis.
Uno de los logros de Albert Bandura fue demostrar que el refuerzo percibido reforzaba más que el refuerzo real que no era
percibido como reforzador.
Meichenbaum descubrió que cuando las personas se hablan a sí mismas, ente autodiálogo funciona como un control
significativo de la conducta. Desarrollo el entrenamiento autoinstructivo, en el que utilizó tareas graduadas, modelado
cognitivo, afirmaciones de afrontamiento y de auto-refuerzo.
La diferencia principal entre las terapias cognitivas y las comportamentales consiste en que las primeras
incorporan una perspectiva mediacional en la comprensión de las perturbaciones emocionales.

2. El comienzo de la terapia COGNITIVA (2da Ola)

60’/70 La TC se desarrolló a partir de la investigación sobre depresión realizada por Aron Beck. El, formado en
psicoanálisis intentó validar el concepto psicoanalítico de hostilidad vuelta contra si mismo como causa de la depresión.
Al examinar el contenido de los pensamientos y de los sueños de los pacientes deprimidos Beck descubrió que su tema
principal no es la hostilidad sino el fracaso y la pérdida.
La terapia cognitiva se basa en ¨el principio que las emociones y conductas de una persona están en gran parte
determinadas por la manera en la cual estructura el mundo¨ y que se puede lograr el cambio terapéutico mediante la
utilización de técnicas diseñadas para ¨identificar, poner a prueba la realidad y corregir las conceptualizaciones
distorsionadas y las creencias disfuncionales (esquemas) que subyacen a estas cogniciones¨
El esquema es una estructura cognitiva de asignación de significados, formada por suposiciones implícitas, que construye
las interpretaciones acerca de uno mismo y del mundo, organiza las experiencias y guía la conducta. Los esquemas
intervienen en la exploración, la codificación y la evaluación de la información y normalmente se consolidan en la infancia
temprana.
La valoración de los esquemas puede oscilar de activo a inactivo, desactivado o latente y de impermeable a permeable.
Funcionan por fuera de la conciencia de las personas, pero sus productos- pensamientos e imágenes- son accesibles a
ellas. Beck denomino a estos productos pensamientos automáticos. Estos organizan las reacciones emocionales y
comportamentales de una persona ante situaciones especificas y generalmente pasan desapercibidos
Las técnicas que apuntan a modificar las cogniciones desarrolladas por beck incluyen desde prestar atención a los PA ,
identificarlos y monitorearlos hasta su cuestionamiento y la distinción entre cogniciones funcionales y desadaptativas.

Ellis (Terapia Racional Emotiva y Comportamental) puso énfasis en los pensamientos y creencias de los pac, en lugar
de una escucha pasiva propuso un estilo de diálogo más activo con los pacientes e incluyó tareas y ejercicios en los
programas de tratamiento. Desarrolló el modelo A B C, se considera que las consecuencias emocionales (C), son
producidas por las creencias (B) acerca de los acontecimientos (A) y no por los acontecimientos mismos. Estas
consecuencias emocionales pueden ser modificadas al ¨discutir enérgicamente¨ las creencias acerca del acontecimiento
(A). Una de las principales contribuciones de Ellis fue la distinción entre pensamiento racional e irracional. Todas las
creencias irracionales se pueden reducir, sin embargo, a evaluaciones absolutistas de los acontecimientos percibidos,
expresadas como ¨debo, debería, tengo que, tendría que¨
Psicologia Cognitiva Experimiental. Otro factor decisivo para el desarrollo de la TCC

3. Posterior desarrollo y fusión con la terapia comportamental en TCC

Las 2 corrientes de la terapia, cognitiva y comportamental, se fusionaron particularmente bien mediante el desarrollo de un
modelo teórico de intervenciones terapéuticas específicas para el trastorno de pánico. ‘80

4. El desarrollo de la llamada 3ra ola de TCC

El los últimos 20 años se han desarrollado varias terapias bajo el nombre de 3ra ola de terapias cognitivo-
comportamentales, inspiradas en gran medida por el trabajo pionero de Jon Kabat-Zinn, el Programa de Reducción de
Estrés Basado en Conciencia Plena (Mindfulness)
Esta 3ra ola es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos, no sólo a su forma, y
tiende de este modo a enfatizar estrategias de cambio contextuales y vivenciales además de las estrategias más didácticas
y directas. Lograr una postura de aceptación y de conciencia plena.
Las terapias pertenecientes a la TCC de la tercera ola desarrollan estrategias para ayudar a los pacientes a modificar su
relacion con su forma particular de sufrimiento, a disminuir la lucha interna y a ayudar a normalizar las experiencias
desagradables. Llevan el énfasis en pensar y sentirse mejor a vivir mejor. El objetivo de la terapia es reorientar al paciente
ayudándolo a dejar de intentar modificar sus pensamientos y sentimientos, y conduciéndolo hacia un cambio
comportamental positivo – animándolo a comprometerse significativamente en la vida, de acuerdo a sus propios valores y
objetivos, a pesar de la presencia de sufrimiento. Para lograr esto, la meditación de conciencia plena con sus
características de aceptación, ausencia de esfuerzo, descentración y dejarse ir, es una estrategia principal.

25
Definición de la terapia cognitivo-comportamental

Idea de que la mente humana no es un recipiente pasivo de influencias ambientales, biológicas y de sensaciones, sino que
son las personas quieren se involucran activamente en la interpretación de su realidad.
Se considera que hay 3 proposiciones que deben compartir las distintas formas de TCC
1. los procesos cognitivos afectan a la conducta
2. la actividad puede ser monitoreada y modificada
3. los cambios en las cogniciones de las personas, en los pensamientos, las interpretaciones y los supuestos, pueden
conducir a la modificaciones de sus conductas.
La teoría y la terapia cognitivas consideras a las cogniciones como la clave de los trastornos psicológicos. La cognición se
define como una función que involucra inferencias acerca de las propias experiencias y acerca de la aparición y el control
de acontecimientos futuros.
Los modelos de TCC suponen además que el procesamiento de la información es activo, adaptativo y que esto les permite
a los individuos dar significado de su experiencia. Aunque los modelos de TCC afirman que el sistema de creencias de
cada individuo es idiosincrasico, los trastornos clínicos pueden distinguirse sobre la base de cogniciones especificas
comunes a todos los pacientes que sufren los mismos trastornos.
Beck definió la TCC como un ¨abordaje activo, directivo, de tiempo limitado y estructurado, utilizado para tratar
distintos trastornos psiquiátricos. Activo se refiere al hecho que la mayor parte de las TCC son implícita o explícitamente
de naturaleza educativa.
Los modelos de TCC afirman que la salud mental humana y la psicopatología se encuentran multideterminadas.

La anatomía del acto terapéutico

Diagnostico y evaluación clínica
La terapia comportamental comenzaba tradicionalmente realizando un análisis funcional de la conducta problemática que
era objeto de intervención. Una intervención comportamental siempre esta precedida por un análisis detallado de los
factores que generan y mantienen una conducta determinada. A veces al análisis funcional se lo conoce como formulación
del caso.
La mayoría de las intervenciones cognitivo-comportamentales tiene como objetivo de tratamiento un trastorno mental
definido según el sistema categorico DSM.

Conceptualización de un caso clínico

La conceptualización del caso es una serie de hipótesis que establece una relación entre los diferentes problemas que
afligen a un paciente determinado, postulando los mecanismos psicológicos que pueden haber participado en la
predisposición, desencadenamiento y mantenimiento de problemas. La formulación debe proveer una respuesta a la
pregunta “¿Cuáles fueron las creencias activadas y cuáles fueron los factores desencadenantes de las mismas, y que
pensamientos disfuncionales, estados de ánimo y conductas disfuncionales han generado?”

Las conceptualizaciones de casos son importantes porque la mayoria de los estudios de resultados (eficacia) se han
llevado a cabo con pacientes “puros” y bajo condiciones relativamente “ideales”.
Los tratamientos basados en la conceptualización de caso complementan a los tratamientos basados en la evidencia
empírica. La conceptualización de casos nos guia en la conducción de tratamientos basados en la evidencia al
proporcionar un marco para comprender como se manifiesta un trastorno en un individuo determinado. Apunta a la
planificación de intervenciones efectivas, incluyendo la identificación y la resolución de impasses terapéuticos.

Los elementos básicos son la presencia de un diagnostico, una lista de los problemas actuales, una hipótesis de trabajo
acerca de la relación entre los problemas presentes y el perfil cognitivo del paciente y un plan de tratamiento, que se
diseña considerando los déficits, las fortalezas y los aspectos positivos con los que cuenta el paciente.
Los terapeutas cognitivo-comportamentales compartirán el modelo con el paciente a medida que lo van elaborando.
La hipótesis de trabajo es lo esencial de la conceptualización del caso. Debe identificar las estructuras cognitivas, los
acontecimientos y las situaciones que desencadenan estas creencias y una teoria clinic de sus posibles orígenes. Debe
generar las hipótesis que vinculen los problemas enumerados con las creencias, los factores precipitantes y los origenes.
El plan de tratamiento incluirá los objetivos de la terapia, su modalidad y frecuencia, el tipo de intervenciones a ser
utilizada, la necesidad de terapias adicionales y los posibles obstáculos que puedan surgir.

La relación terapéutica
En la terapia cognitiva de Beck, la relación estaba caracterizada por el empirismo colaborativo. El paciente y el terapeuta
aceptan que los pensamientos son sólo sucesos mentales, simples representaciones de la realidad. Los pacientes aceptan
tratar a sus pensamientos y a sus creencias como hipótesis, no como verdades evidentes. Estas hipótesis deben ser
evaluadas contrastandolas con los datos proporcionados por el ambiente. El terapeuta cognitivo seleccionara las

26
experiencias adecuadas que le permitan al paciente adquirir perspectivas nuevas sobre viejos problemas de un modo
gradual.

Intervenciones CC
La TCC se basa en la premisa de que la cognición, la emoción y la conducta manifiesta son subsistemas
interdependientes. Así, la modificación de cualquier subsistema inevitablemente conducirá a cambios en los otros dos. Por
lo tanto, no hay intervenciones cognitivas o comportamentales “puras”.

Como la conducta es en gran medida voluntaria, todos los tratamientos cognitivos conductuales comienzan intentando
modificarla. Este modelo identificará las conductas que sirven como factores de mantenimiento para un trastorno
específico. Se le ofrece al paciente una explicación acerca del papel que tiene esta conducta en el mantenimiento del
problema y se le enseña las maneras de modificarlas.
La asignación gradual de tareas es uno de los principios del cambio comportamental. La opción más común es el cambio
gradual (exposición) guiado por la jerarquía de estímulos ansiógenos.
Se solicita al paciente que se comporte de una manera distinta y que observe sus emociones y cogniciones cuando se
realiza la nueva experiencia.
Cuando los pacientes comienzan a modificar su patrón habitual de conducta, el terapeuta comienza a aplicar distintas
estrategias que tienen como objetivo flexibilizar la cognición. Esto generalmente se denomina reestructuración cognitiva.

Técnicas comportamentales
Exposición: Los pacientes se ponen en contacto con las señales que evocan sus emociones negativas, de una manera
deliberada y auto-controlada. Deben permanecer en contacto con estas señales hasta que
a- su ansiedad disminuya (habitación)
b- empiecen a comprender que las consecuencias esperadas no ocurren (desconfirmacion)

Asignación graduada de tareas: Se utiliza cuando un paciente se siente demasiado deprimido y desesperanzado o ansioso
como para comenzar una tarea compleja o demandande. Una acción compleja se divide en componentes mas pequeños y
se le pibe al paciente que intente llevarlos a cabo de una manera secuencial.

Modelado: Dirigido a ayudar al paciente a encontrar modelos adecuados de la conducta que el quiere lograr. Se utiliza
durante el entrenamiento de habilidades o en los ejercicios de exposición. Debe abandonarse lo antes posible, de manera
que el paciente aumente su sensación de autosuficiencia.

Resolución de problemas: Etapas del mismo:

- definición del problema
- establecimiento de objetivos
- soluciones extraídas de una tormenta de ideas
- evaluación de las soluciones posibles
- selección de una solución
- identificación de los pasos para poner en practica la solución
- ensayo cognitivo de la solución
- puesta en practica de la solución
- evaluación del resultado.

Entrenamiento en habilidades sociales: El objetivo es ayudar al paciente a mejorar o a desarrollar aquellas habilidades para
conocer a otra gente, mantener conversaciones, desempeñarse de manera adecuada en situaciones sociales e iniciar
relaciones de pareja.

Relajación: Enseña al paciente una serie de ejercicios casa vez mas breves diseñados para condicionar una respuesta de
relajación que puede evocarse en ultima instancia en un breve periodo de tiempo.

Relajación respiratoria

Visualización: Combina elementos de relajación y entrenamiento atencional.

Activación comportamental.: El objetivo consiste en incrementar los comportamientos que probablemente conducirán al
paciente a obtener recompensas de algún modo.

Estrategias cognitivas: El objetivo es incrementar la flexibilidad cognitiva. Se ayuda alos pacientes a obtener un mejor
conocimiento de sus pensamientos, reglas, actitudes y creencias.
27
Psicoeducación: La psicoeducación se generó en la práctica médica, cuando se hicieron evidentes las ventajas clínicas de
informar cabalmente a los pac sobre sus enfermedades.
También sirve para el propósito de brindar al pac información objetiva correcta que pueda ser indispensable para generar
puntos de vista alternativos y funcionales ante determinadas experiencias.

Socialización del modelo cognitivo: Nuevas conceptualización se comparte con el pac, de manera que comprenda la
importancia que tienen los factores cognitivos en el trastorno abordado.
La regla básica es que el pac comprenda que no los los hechos los que nos afectan, no importa cuán importante sean, sino
más bien el significado que le atribuimos.

Biblioterapia
Monitoreo: Se alienta a los pacientes a monitorear sus cogniciones, prestando especial atención a lo que pasa por sus
mentes en los momentos en las cuales experimental las emociones desagradables que los traen a consulta
Cuestionamiento de las cogniciones: Se anima a los pacientes a tratar sus cogniciones como hipótesis y no como
verdaderas.
Registro diario de los pensamientos
Identificaciones de las distorsiones cognitivas
- inferencia arbitraria (el paciente extrae una conclusión en ausencia de datos o en presencia de datos que la
contradicen)
- abstracción selectiva (el paciente selecciona un aspecto negativo de una situación y lo utiliza como el único aspecto a
partir del cual extrae una regla general de un acontecimiento negativo aislado.
- Generalización excesiva (el paciente extrae una regla general de un acontecimiento negativo aislado)
- Lectura de pensamiento (el paciente lee las impresiones negativas acerca de el en elos ojos de los demás)
- Adivinación del futuro ( el paciente trata a una predicción negativa como una cuestión de hecho)
- Minimización, maximización ( el paciente minimiza los datos positivos y maximiza los negativos para mantener su
hipótesis)
- Personalización (el paciente se atribuye a si mismo algún resultado negativo sin estar justificado)
- Pensamiento catastrófico (el paciente cree que el peor resultado es el único posible.
Diálogo socrático: Es muy util cuando el paciente mantiene con rigidez determinadas creencias, permitiéndole al terapeuta
generar disonancia cognitiva sin suscitar demasiada tensión en la relación terapéutica. El terapeuta, debido a su
conocimiento de sicopatología, sabrá por adelantado donde subyace la premisa falsa o la contradicción del argumento del
paciente. El formulara preguntas dirigidas a detectar esta contradicción, generando de este modo disonancia en la opinión
que tiene el paciente acerca del asunto. La percepción de la incongruencia discutida es una herramienta poderosa para el
cambio psicológico.
La técnica de la flecha descendente: Para descubrir las creencias nucleares.
Continuo cognitivo: Se utiliza para desafiar las formas de pensamiento extremas
Gráficos de torta Utilizadas para cuestionar las ideas de culpa. Se le pide al paciente que identifique todos los factores
posibles que influyen en un resultado y que asigne un porcentaje, incluyendo la intervención del paciente. Luego se realiza
el grafico ubicando los factores influyentes, conduciendo a un punto de vista mas equilibrado.
Intercambio de roles durante la discusión de las cogniciones: El paciente defiende la hipótesis del paciente y el paciente
tiene que desafiar la cognicion como si fuese el terapeuta
Resúmenes en capsula: Se espera que se le solicite al paciente que realicen resúmenes de lo que se discutió en la sesión,
poniendo un énfasis en las conclusiones que se han obtenido, esperando que se capte una nueva perspectiva.
Tarjetas de consulta rápida: Los pacientes anotan en tarjetas las conclusiones mas importantes obtenidas en la terapia. Los
pacientes deben llevar esas tarjetas con ellos, y mirarlas cuando enfrentes la situación critica.
Experimientos comportamentales
Son actividades experienciales planificadas, basadas en la experimentación y en la observación, que conllevadas a cabo por
los pacientes en o entre las sesiones de terapia cognitiva. Su objetivo principal es obtener nueva información que puede
ayudar a 1- poner a prueba la validez de las creencias existentes del paciente acerca de si mismo, de los demas y del
mundo 2- construir y/o poner a prueba creencias nuevas, mas adaptativas y 3- contribuir al desarrollo y verificación de la
formulación cognitiva. El objetivo de estos experimentos es dar lugar al cambio cognitivo de un modo que vuelva mas
creíbles las nuevas perspectivas. Hay dos tipos: a) experimentos activos, en los cuales el paciente adopta un rol principal y
b)basados en la observación, en el que el paciente observa, recolecta datos, pero no interviene.

La terapia cognitiva. Fundamento teórico, aplicaciones y perspectivas futuras - Keegan

El desarrollo de las teorías cognitivas

28
Terapia cognitiva es el nombre genérico que se da a un conjunto de terapias inspiradas genéricamente en paradigmas
surgidos en la década de 1960.
A principios de los ‘60 gran cantidad de artículos se referían sobre los fenómenos de la cognición, entendidos como el
conjunto de procesos por medio del cual el sujeto aprehende, procesa, categoriza y construye la realidad.
Beck y Ellis comenzaban a pensar a los fenómenos psicopatológicos bajo modelos cognitivos, bajo el paradigma del
procesamiento de la información., el cual el hombre es un procesador de información. Ellos habían observado que ciertos
enfermos mentales mostraban cambios cognitivos que parecían prototípicos. Los pac mostraban modos de procesamiento
de la info que diferían de los normales- por caso, eran claramente diferentes de los modos de procesamiento que ese
mismo que ese mismo pac mostraba cuando estaba libre de síntomas. Ambos se lanzaron a identificar las reglas que
gobernaban tales cambios, con la esperanza de encontrar allí nuevas claves para comprender los mecanismos de
formación de síntomas o quizás la clave misma de la génesis del trastorno.
Beck se proponía encontrar un mecanismo específico de formación de síntomas para la depresión, que a su juicio no había
sido hallado aún por la teoría psicoanalítica.
El el ‘67 presenta el esbozo una teoría cognitiva de la depresión, sosteniendo que, desde el punto de vista psicológico, la
depresión consistiría en una alteración idiosincrática de la cognición. Esta alteración se manifestaría en una tríada
cognitiva, que consistiría en la visión negativa que el pac tiene de sí, del futuro y del entorno (o del mundo).
El origen de estas alteraciones estaría en la constitución de esquemas depresógénicos en la infancia. Estos esquemas
serian estructuras de interpretación de la realidad relativamente estables que resultarían activadas antes ciertas
situaciones con las que mantendrían relaciones de significación.
Dado que la construcción de los esquemas se da necesariamente en la interacción con otro significativo, esta teoría
resultaba particularmente compatible con una visión biopsicosocial de la enfermedad mental, reemplazando las teorías de
etiología única por la cadena causal o por la plurideterminación.
La frecuencia de pensamientos negativos en la cognición y en los sueños de los pacientes depresivos llamó la atención de
Beck. La teoría cognitiva general atribuye la generación de estos pensamientos negativos a la activación de los esquemas
depresogénicos.
Si sesgo mis interpretaciones de modo sistemático, interpretando de modo negativo un número importante de situaciones,
mi ánimo decaerá, seré gobernado por el desaliento y esto se verá acompañado de un descenso de mi conducta
intencionada. Esto es lo que vemos habitualmente en la depresión mayor.
Años después, a mediados de la década de 1970, Beck generalizó su teoría a los trastornos de ansiedad, resaltando la
llamativa frecuencia de pensamientos alarmantes o referidos a temas de peligro o daño en personas que padecían ese tipo
de trastornos.
Entre 1981 y 1985 se desarrollaron los primeros tratamientos cognitivos para trastornos de la alimentación.

Los tratamientos cognitivos

La teoría cognitiva sostiene que pensamiento, emoción y conducta son tres sistemas interdependientes; el cambio en uno
de ellos determinará un cambio congruente en los otros dos.
La TC sugiere que cualquier influencia sobre la cognición debería ser seguida de un cambio en el ánimo y en la conducta.
La TC es un tratamiento que produce estos cambios centrándose particularmente en la modificación de la cognición. La
teoría también sugiere que el cambio puede producirse incidiendo sobre la emoción o la conducta.
Los tratamientos se basan en teorías específicas para cada trastorno, definido de acuerdo a criterios DSM. En virtud de
esto hay una considerable diferencia entre la terapia cognitiva de la depresión y la terapia cognitiva del pánico, aunque el
modelo global sea el mismo.
En términos grales, todo tratamiento cognitivo se compone de una fase diagnóstica seguida de un trabajo psicoeducativo
que continúa durante todo el tratamiento. El pac recibe info sobre el trastorno que padece y sobre el tratamiento. Durante
esas entrevistas preliminares se administran instrumentos de evaluación de uso habitual en la psicología clínica más
algunos específicos.
Una vez obtenido el C informado se inicia el tratamiento propiamente dicho ayudando al pac a identificar y a monitorear sus
pensamientos automáticos.
Una vez logrado esto, se le pide al pac que registre los cambios anímicos que acompañan la aparición de esos PA. Al
alcanzarse este obj, se pide al pac que registre los cambios de comportamiento que acompañan los cambios de
pensamiento en el ánimo.
El sig paso consiste en debatir la razonabilidad y la utilidad de los PA. Este paso debe ser guiado por la generación de un
pensamiento alternativo que se vea acompañado de un ánimo y un comportamiento que no generen tanto malestar al
sujeto.
El último paso se consagra a modificar las creencias centrales del pac que, a diferencia de los PA, suelen ser implícitas. En
virtud de esto, terapeuta y pac deben inferir el contenido de tales creencias. La modificación de las CN y las CI son
condición para la durabilidad de los resultados.
Como puede verse, el TC es estructurado y se deriva de la aplicación de protocolos validados en investigación empírica.
29
La eficacia y la velocidad de rta han sido los factores más sorprendentes de la TC.
El tratamiento de la depresión mayor sin síntomas psicóticos es el más estudiado. La eficacia de la TC es de alrededor del
66% incluyendo pac moderados y graves. No sería terapia de elección para pac con síntomas melancólicos.
El tratamiento de la distimia es más difícil, siendo esto regla para los trastornos crónicos respecto a los trastornos agudos.
En los últimos años se han desarrollado protocolos de tratamiento para pac bipolares. Este tratamiento se agrega a la
medicación, considerada el tratamiento central. Lo mismo ocurre con el tratamiento de la esquizofrenia y de síntomas
psicóticos.
Existen protocolos específicos para el manejo de la conducta suicida y parasuicida.
El tratamiento de angustia y la fobia específica son sumamente asequibles para la TC. respecto a la fobia específica,
carecemos al presente de un tratamiento farmacológico. En cuanto al pánico, la medicación es eficaz, pero las recaídas
son muy frecuentes. Los pac que han recibido TC recaen en un porcentaje muy pequeño.
Algo similar puede observarse co nlos pacientes con fobia social.
El TOC ha sido tratado exitosamente. En la práctica clínica lo habitual es utilizar tratamiento combinado.
El tratamiento de la ansiedad generalizada es exitoso, aunque no de forma tan contundente como en el caso del pánico.
El estrés postraumático es otro campo de aplicación promisorio. También aquí la práctica habitual es la combinación del
tratamiento con psicofármacos.
En el campo de los trastornos de la alimentación, contamos ya con protocolos de tratamiento para la bulimia. El tratamiento
de la anorexia nerviosa es mucho más difícil, más prolongado y de resultados modestos. El TC no se aplica por sí solo,
sino que debe incluir supervisión nutricional y otras intervenciones terapéuticas.
Los restantes trastornos de la alimentación no parecen adecuarse a una formulación cognitiva.
Por último, la TC ha sido utilizado en el tratamiento del abuso de sustancias, con resultados interesantes como agregado a
estrategias terapéuticas estándar.

Algunas objeciones usuales a la TC

Los terapeutas formados en psicoa invariablemente dudan sobre la durabilidad de los resultados logrados por la TC. Se
tiende a considerar al tratamiento cognitivo como una terapia de tipo sintomática, que sólo lograría cambiar un síntoma por
otro. Pero la investigación de seguimiento ha mostrado invariablemente la conservaci´n de los logros terapéuticos para la
mayor parte de los pac en períodos de 2 años como mínimo.
En cuanto a la sustitución de los síntomas, cabe señalar que los estudios de seguimiento no se limitan a los síntomas del
trastorno que fue tratado, sino que utilizan instrumentos de detección que abarcan toda clase de síntomas.
Sobre este punto es imp señalar que, en términos grales, la TC parece lograr efectos un tanto más duraderos que los de
los tratamientos farmacológicos, en particular en trastornos de angustia.
La TC no impone un modelo de conducta o pensamientos normales; tan sólo aboga por el logro de un pensamiento
alternativo que acepte una visión polisémica de la realidad.
No es una terapia intelectualista orientada a que el pac sea más racional. Es más bien un tratamiento altamente activo para
pac y terapeuta, donde el sentir, el pensar y el hacer tienen igual importancia.
Si bien es un tratamiento técnicamente ecléctico, está basado en una teoría propia, seriamente investigada.

El papel de las creencias en la teoría y terapia cognitiva - Keegan

Naturalmente, tanto los psicoanalistas como los conductistas se daban cuenta de que las personas afectadas por
patologías mentales tenían creencias inusuales y pensaban de un modo distinto al de las personas normales. Pero ambos
enfoques consideraban que eso era un epifenómeno, un subproducto de procesos psíquicos más fundamentales. Para el
psicoanálisis, el énfasis estaba puesto en el conflicto inconsciente de un paciente; para el conductismo, en la historia de los
condicionamientos clásicos u operantes sufridos por la persona.
Ellis, su terapia racianal, apuntaba a los errores de pensamiento que dan lugar al sufrimiento
Beck patrón de pensamiento negativo en la depresión
Ni Beck ni Ellis dijeron estrictamente que los pensamientos causaran los problemas, las patologías. Pero sí enfatizaron que
los procesos y productos de la cognición eran tan importantes como los cambios en el afecto y en la conducta en
desarrollo-y por ende, en el tratamiento- de los trastornos mentales.
Dado que la realidad no nos es accesible sino por medio de nuestros pensamientos, tendemos a caer, con demasiada
facilidad, en la falacia de creer que nuestros pensamientos son la realidad, o, al menos, una representación fidedigna de
ella.
La dimensión cognitiva de la patología mental
Beck imaginó que cada patología mental podía caracterizarse por un conjunto de creencias sobre la realidad y sobre el sí
mismo. También pensó que cada patología mental podía presentar una modalidad propia -y disfuncional- de procesamiento
de la información.
Beck postuló la tríada cognitiva de la depresión, las personas depresivas tienen creencias negativas sobre sí mismas,
sobre su futuro y sobre su mundo.
30
Las creencias de los depresivos giran en torno a 2 grandes temas:
1. Los pacientes orientados al logro creen que deberían alcanzar o recuperar cierta meta. Su valoración de sí pasa a
depender de esto, y su mundo se divide en ganadores y perdedores. Creen que el mundo juzgará solo sobre la base de
alcanzar ese logro o de fallar en el intento.
2. No soy QUERIBLE es una creencia más que usual en las personas deprimidas. No es común que un pac sea capaz de
expresar esta creencia básica en forma textual, pero sus quejas giraban en torno de ella.
La terapia cognitiva apela al DIÁLOGO SOCRÁTICO: mediante preguntas tratamos de guiar al paciente para que este
pueda descubrir sus creencias, y cómo éstas dan forma a su realidad y la influyen, a veces, de modo disfuncional.
Por otra parte, la DISONANCIA COGNITIVA, es el fenómeno en el cual nos percatamos de que sostenemos creencias
contradictorias sobre un punto en particular. La disonancia cognitiva genera una inquietud que mueve a su resolución:
debemos alcanzar una nueva forma de pensar que sea capaz de integrar y superar la contradicción.
Debido a esto para la terapia cognitiva no es tan importante que un paciente piense de un modo u otro, sino que sea capaz
de hacerlo de modo flexible No importa tanto el contenido de la cognición sino cuanto la capacidad de modificarlo en virtud
de nuevos datos.
Las creencias de las personas ansiosas giran en torno de temas de amenaza y peligro. Creen que el mundo es un lugar
peligroso.
El pensamiento de la persona ansiosa es inflexible, y su tendencia es a sobrestimar el peligro y, en forma recíproca, a
subestimar sus capacidades para afrontarlo.

Los niveles de la cognición

Las creencias básicas son enunciados de amplio alcance sobre el sí mismo y sobre el mundo. Muchas veces son tácitas y
su aceptación es acrítica. La persona las sostiene con el mismo nivel de convicción con el que es capaz de enunciar que el
cielo es azul.
La condición primera para la realización de un tratamiento cognitivo consiste en que el paciente -y el terapeuta- sean
capaces de considerar sus cogniciones como hipótesis que demandan demostración empírica. No es fácil adoptar esta
posición respecto a nuestras ideas más básicas.
Las creencias condicionales o intermedias, son reglas y actitudes que se derivan lógicamente de aceptar los enunciados de
las creencias básicas. Se manifiestan como explicaciones de ciertas conductas que pueden resultar difíciles de entender
para el observador externo.
Cuando entramos en una situación que activa cierta creencia básica disfuncional, se producen los llamados pensamientos
automáticos disfuncionales.
Son expresiones situacionales, puntuales, de las creencias básicas. No se trata de que las creencias básicas sean más
profundas, sino que los pensam. autom. son una manifestación puntual de la regla general (creencias básicas)
Se denomina METACOGNICIÓN al procesamiento mental que se encarga de evaluar, regular e interpretar los contenidos y
procesos del pensamiento. Aquello que pensamos sobre nuestros procesos mentales es muy importante, y puede
relacionarse directamente con nuestro sentido de identidad.

Características de la cognición patológica

La rigidez con la que nos aferramos a nuestras creencias en uno de los factores que puede convertirlas en problemáticas,
pero ésta es una condición necesaria, no suficiente.
Cuando una creencia es rígida y a la vez idiosincrática, esto es, no consensuada por otros importantes, esto se puede
volver un problema.
El problema surge cuando una creencia es rígida, idiosincrática y además nos causa algún perjuicio, se vuelve
disfuncional.

Estrategias para la modificación de las creencias problemáticas

Dado que las creencias son algo que se predica sobre la realidad y no la realidad misma, es posible cambiarlas. La terapia
cognitiva opera sobre ellas de dos modos distintos, pero relacionados entre sí. Puedo cuestionar su contenido, y de este
modo abandonarla u olvidarme de ella (este es el enfoque más clásico). Pero también puedo tomar distancia de esa
creencia, aceptándola como mero fenómeno de pensamiento, sin entrar a discutir su valor de verdad.
Es muy importante clínicamente conocer las creencias del paciente acerca de la patología que lo trae a la consulta, así
como acerca de las metodologías que considera razonable o aceptable aplicar para su tratamiento.
La cultura, en el sentido amplio del término, es un elemento necesario al momento de valorar las cogniciones y diseñar la
estrategia de intervención.
Las terapias cognitivas son tratamientos psicológicos que incluyen una variedad de recursos que actúan sobre la esfera de
la emoción, de la cognición y de la conducta.
31
TEXTO: BECK J. Y SACCO Teoría y Terapia Cognitiva

La teoría cognitiva de la depresión y las estrategias terapéuticas creadas a partir de ellas datan de 30 años de teorías e
investigaciones. Beck en sus primeros trabajos evaluó la visión psicoanalítica de la depresión según la cual ésta es el
resultado de la hostilidad del paciente vuelta contra sí mismo. Esta hipótesis no fue corroborada, Beck describió las
asociaciones libres y comunicaciones verbales de los pacientes depresivos. El contenido cognitivo idiosincrático y las
distorsiones cognitivas observados lo llevaron a postular la teoría basada en la práctica clínica, de que las personas
deprimidas tienen una visión negativa de sí misma, del mundo y del futuro y las distorsiones cognitivas están impregnadas
por un tema de pérdida. Más adelante postuló que estas tendencias cognitivas juegan un papel central en el desarrollo y
mantenimiento de la depresión. A partir de ahí desarrolló la investigación empírica de la teoría cognitiva en el desarrollo de
un programa terapéutico para pacientes deprimidos.
Para su implementación en la práctica clínica se ha confeccionado un manual de tratamiento para que, con adecuado
tratamiento y supervisión la teoría cognitiva pueda ser replicada por muchos otros terapeutas.

TEORÍA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN Postula que el componente esencial del trastorno depresivo consiste en una
disposición cognitiva negativa, esto es una tendencia a: verse a sí mismo negativamente; ver al mundo en forma negativa,
ver al futuro en forma negativa. Se llamó a estas tendencias: triada cognitiva. Sus pensamientos son pensamientos
automáticos negativos, automáticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables. La persona deprimida siente que esos
pensamientos son correctos, se hallan dominados por estos pensamientos negativos. El pensamiento está
sistemáticamente sesgado en una dirección negativa, mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían
contradecirlos. Sus pensamientos son automáticos, repetitivos, involuntarios, incontrolables de allí que se los denomine
pensamiento automáticos negativos. La persona deprimida siente que esos pensamientos son correctos y la conciencia de
las personas severamente deprimida se halla dominada por estos pensamientos automáticos. En todos los trastornos
depresivos, independientemente del subtipo, se pone de manifiesto la triada cognitiva y los principales síntomas de la
depresión (afectivos, conductuales, motivacionales y somáticos) son visto como la consecuencia directa de esta
configuración negativa del pensamiento. Un rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento negativo
está sistemáticamente sesgados en una dirección negativa. Los esquemas idiosincráticos negativos son vistos como
estructuras hipotéticas que mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían contradecirlos. Los
esquemas serían estructuras cognitivas a través de las cuales se procesan los hechos, varían de persona a persona
respecto del contenido, valencia y permeabilidad, densidad y grado de flexibilidad. Funcionan como patrones organizativos
(templates), los esquemas activamente escenifican, codifican, categorizan y evalúan los estímulos. En la depresión estos
esquemas o categorías de respuestas en particular los referidos al concepto de sí mismo y a las expectativas personales,
suelen ser globales, rígidos y teñidos de un matiz negativo. Algunos de esos errores lógicos son: Inferencia arbitraria,
Abstracción selectiva, generalización excesiva, Maximización o minimización, personalización, pensamiento todo o nada.
Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares o supuestos implícitos. La teoría cognitiva
de la depresión propone un modelo diátesis-stress para las depresiones reactivas, se ha postulado la hipótesis de que
una predisposición psicológica a la tendencia a deprimirse se adquiere a partir de las experiencias. Los esquemas
disfuncionales permanecen latentes hasta que se activan frente a alguna situación estresante para ese individuo, o sea,
el factor desencadenante. En trabajos recientes se habla de vulnerabilidad específica, esta noción postula que hay
dos tipos de sistemas de creencias, según el contenido de los esquemas, dando como resultado una reacción depresiva.

32
Sociotrópica se refiere a la tendencia a valorar la cercanía, aceptación, dependencia, el compartir; las personas cuyo
esquema cognitivo se desarrolla a partir de temas sociotrópicos son más propensas a deprimirse cuando se ven enfrentado
a dificultades como desprecio o rechazo social. Autonomía se refiere a la tendencia a valorar la independencia, movilidad,
cambios y logros, los individuos cuyos esquemas cognitivos se han desarrollado sobre todo en temas de autonomía serán
más propensos a caer en estados depresivos cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o paralización. La teoría
cognitiva de la depresión se centra en mecanismos intra-psíquicos para describir el desarrollo y mantenimiento de la
depresión, se reconoce el rol de los factores interpersonales en ese proceso.

Terapia cognitiva de la depresión: estrategias básicas del tratamiento

La terapia cognitiva de la depresión consiste en un abordaje directivo, estructurado y psicoeducacional basado en la

teoría cognitiva de la depresión de A. Beck. Tres supuestos teóricos subyacen a las intervenciones terapéuticas:
1- Que el afecto y la conducta de la persona deprimida se ven determinadas en gran parte por su modo de
percibir el mundo.
2- Que las cogniciones (pensamientos, creencias, fantasías, imágenes, etc.) pueden ser automonitoreados y
comunicados por el paciente.
3- Que la modificación de las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y en el comportamiento.
La terapia cognitiva está diseñada para ser un tratamiento breve y de tiempo limitado, entre 15 y 25 sesiones de 50 minutos
con una frecuencia de una sesión semanal.
Para ayudar a promover un enfoque flexible y coherente en el manejo de las dificultades idiosincráticas propias de
cada paciente, el terapeuta debe desarrollar una formulación o conceptualización del caso durante la evaluación o
las primeras entrevistas. Esta conceptualización debe servir como marco organizativo que guie el proceso terapéutico.
Esta formulación comprende, en primer lugar, un análisis transversal que toma en cuenta los pensamientos
automáticos del paciente, cómo estos toman forma a partir de las creencias subyacentes, y como las creencias y
los pensamientos automáticos generan, finalmente, síntomas depresivos.

Paso 1: Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales

Se han diseñado distintas intervenciones con el fin de enseñar a identificar y monitorear los pensamientos disfuncionales.
En primer lugar, se explican al paciente los conceptos básicos de la teoría y de la terapia cognitiva. Se describen los
pensamientos automáticos de una manera didáctica y también se provee al paciente material de lectura para
reforzar su comprensión intelectual de la terapia cognitiva. El terapeuta compromete al paciente como un
colaborador o como un científico colega para trabajar juntos intentando descubrir si el paciente tiene, realmente,
tendencia a experimentar un gran número de pensamientos negativos.
La aplicación del empirismo colaborativo es esencial. Al formar parte activa de esa búsqueda empírica, el paciente
aprende a evaluar mas objetivamente su pensamiento sin sentirse amenazado.
En este primer paso no se busca discutir la veracidad o la razonabilidad de los pensamientos del paciente. El terapeuta
solo alienta al paciente a que identifique y monitoree sus pensamientos automáticos negativos.
Se asignan tareas para la casa con el fin de promover el reconocimiento de los pensamientos automáticos entre las
sesiones. Por ejemplo, el Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales es especialmente útil para enseñar al
paciente a descomponer una situación de alto impacto emocional en tres componentes: la situación objetiva, la emoción y
los pensamientos automáticos que llevaron a sentir esa emoción.

Situación a describir: Emoción/es: Pensamientos Respuesta Resultado

automáticos racional

33
1. Situación actual 1. Especificar 1. Escribir el o los 1. anotar 1. Volver a estimar
que conduce a un tristeza, pensamientos respuesta el grado de
estado emocional ansiedad, enojo, automáticos que racional al creencia en el
displacentero, o etc. precedieron a la o las pensamiento pensamiento
emociones automático. automático.
2. sucesión de 2. Estimar el
pensamientos, grado de la 2. grado de creencia en 2. Grado de 2. volver a
fantasías o recuerdos emoción de 1 a ese o esos creencia en la especificar y
que conducen a una 100 pensamientos, respuesta estimar el grado de
emoción displacentera racional 0-100 cada emoción
0-100

Paso 2: Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y conductas

Es frecunte que el paciente descubra esa conexión al ir aprendiendo a identificar sus PA. El terapeuta debe preguntar
“¿Cómo se sintió o qué hizo usted cuando tuvo esos pensamientos?”. La mayoría de los pacientes logra captar
esa relación entre sus pensamientos, emociones y conductas. En este punto, puede decirse al paciente que la
mayoría de la gente que tuviera esos mismos pensamientos se sentiría y actuaría de modo similar. De ese modo, la
conexión entre pensamientos, emociones y conductas se presenta como un principio general, aplicable a toda la gente y en
cualquier situación.

Paso 3: Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos

El abordaje empírico se extenderá al examen de la razonabilidad de los pensamientos del paciente. En esencia, terapeuta
y paciente testean la hipótesis de que los pensamientos automáticos son ilógicos, o bien, inconsistentes con los
hechos, o bien autodestructivos, puesto que reportan muy poca o ninguna ventaja al paciente.
Los pensamientos automáticos se escrutan con el fin de evaluar su exactitud y su lógica. Se enseña al paciente a
hacerse cuatro preguntas, para ayudar a clarificar cómo piensa el paciente en respuesta a una situación dada.
Primera: ¿Cuál es la evidencia que apoya mi pensamiento? (cuestionamiento socrático)
Segunda: ¿Existen formas alternativas de interpretar este evento?
Tercera: ¿Mi explicación de las causas de este evento es completamente exacta?
Cuarta: ¿Qué pasaría si mi peor temor fuese verdad? ¿Por qué ese resultado seria tan terrible?

Paso 4: Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables.

Se enseña al paciente a modificar sus conclusiones en función de la evidencia disponible y de la lógica. El RDPA
Al comienzo se recomienda al paciente que escriba sus pensamientos automáticos y los razonamientos que los
contrarrestan en lugar de sólo analizarlos mentalmente. Más adelante, el paciente podrá aprender a contrarrestar sus
pensamientos automáticos sin necesidad de escribirlos. Es importante que el paciente crea realmente en sus
contrarespuestas racionales.

Paso 5: Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos

Los depresivos se basan en premisas o “supuestos implícitos” que les originan un sesgo en su interpretación de
los sucesos de la vida. El individuo normalmente no tiene idea de su existencia ni del impacto que tienen respecto de su
modo de percibir el mundo. Estos sistemas de creencias o esquemas de pensamiento suelen ser rigidos y extremos. Por
ejemplo: “Para ser feliz, debo triunfar en cualquier cosa que haga”, “para ser feliz, debo ser siempre aceptado por todos”.
Los pensamientos automáticos de un individuo se centran, normalmente, en derredor a uno o dos temas que reflejan las
premisas disfuncionales. Por eso, la identificación de estas creencias suelen ser el resultado de examinar los pensamientos
automáticos. La técnica de flecha hacia abajo es un recurso para identificar creencias subyacentes.

Principios técnicos de la terapia cognitiva estándar

La aproximación estándar ha creado diferentes técnicas tanto de tipo cognitivo como de tipo comportamental para
favorecer el proceso de concienciación, el distanciamiento critico y el cambio de los esquemas disfuncionales del paciente.
Estas técnicas se pueden atribuir a tres principios fundamentales:
1. El empirismo colaborativo: para una terapia fuertemente estructurada como es la terapia cognitiva es
indispensable que el paciente se comprometa verdaderamente en la aplicación de las técnicas previstas. Esto es
muy improbable si no existe una profunda confianza en las posibilidades del tratamiento y si no se comparten los
objetivos que deben alcanzar conjuntamente el terapeuta y el paciente. Desde el punto de vista técnico, la
34
 colaboración terapéutica se obtiene esencialmente explicando al paciente lo relacional de la terapia,
acordando conjuntamente los objetivos finales y la etapas intermedias del tratamiento, aclarando el sentido
de las tareas asignadas y mostrando su congruencia con respecto a los fines acordados y volviendo a
asumir a menudo lo que el paciente dice sobre sus problemas para comprobar el acuerdo reciproco.
2. El dialogo socrático: la mayor parte de las intervenciones que el terapeuta cognitivo hace durante las sesiones
tienen forma de pregunta. Principalmente mediante una serie de preguntas, el terapeuta intenta, durante el
encuentro, perseguir los objetivos esenciales de la terapia: la identificación de los pensamientos
automáticos y de los esquemas subyacentes, la toma de distancia crítica y la valoración de las posibles
alternativas. Para que el dialogo pueda llevarse a cabo, el terapeuta debe plantear preguntas claras y de fácil
comprensión, utilizando el lenguaje del paciente y evitando terminología especializada. Con el dialogo socrático se
mantiene la obligación de probar las convicciones inadaptadas del paciente. El objetivo no es convencer al
paciente de algo, sino solamente desarrollar una capacidad critica respecto al carácter avasallador de los propios
esquemas disfuncionales.
3. El descubrimiento guiado: representa el “alma” de la terapia cognitiva estándar. El terapeuta explica los
principios y los métodos de la terapia y aconseja al paciente registros sistemáticos de auto observación.
Por medio del análisis de estos registros, en especial el análisis de las valoraciones y los pensamientos
que contienen, el terapeuta y el paciente ponen de manifiesto los esquemas y los modelos implicados en el
sufrimiento emocional. Llegados a este punto, gracias al dialogo socrático se corrigen los errores de
procedimiento y se establecen hipótesis alternativas las implícitas en los esquemas. Incluso las hipótesis
alternativas han de ponerse a prueba usando procedimientos comportamentales en la sesión.

Evolución del modelo cognitivo de la depresion y sus correlatos neurobiologicos - Beck

Modelo transversal de la depresión
Modelo cognitivo global de la depresión:

1. En la superficie, negatividad en los autoinformes de los pacientes

2. Sesgo cognitivo sistemático en el procesamiento de la información, que conduce a la atención selectiva de los
aspectos negativos de experiencias e interpretaciones negativas, y al bloqueo de acontecimientos y recuerdos positivos.
Concluye en que cuando los pacientes están deprimidos, tienen actitudes disfuncionales muy pronunciadas o creencias
sobre si mismos que secuestran la información y producen un sesgo cognitivo negativo que conduce a los síntomas
depresivos. Las actitudes disfuncionales estan representadas por creencias. En episodios depresivos, estas actitudes
conducen a creencias negativas absolutas sobre si mismo, el mundo personal y el futuro.
Cuando los esquemas son activados por un acontecimiento o por una serie de acontecimientos, sesgan el sistema de
procesamiento de la información, que entonces dirige recursos de atención de estimulos negativos y translada una
experiencia especifica a una interpretación deformada negativamente. Estos esquemas negativos conducen a una
percepción negativa de la realidad y a otros sintomas depresivos y comportamientos regresivos.
Modelo del desarrollo de la depresion
Vulnerabilidad cognitiva: acontecimientos tempranos adversos promueven actitudes negativas y sesgos sobre el yo, que se
integran en la organización cognitiva en forma de esquemas; estos esquemas son activados por acontecimientos adversos
posteriores y afectan la vulnerabilidad cognitiva específica y conducen a sesgos negativos sistemáticos como núcleo de la
depresión.
Reactividad cognitiva: fluctuaciones en las actitudes negativas de los pacientes sobre si mismos en respuesta a los
acontecimientos diarios.
Los esquemas cognitivos sesgados negativamente funcionan como procesadores automáticos de la información.
El modelo cognitivo ampliado en el desarrollo de la depresión implica: experiencias tempranas adversas contribuyen a la
formación de actitudes disfuncionales incorporadas en estructuras cognitivas, denominadas esquemas cognitivos. Cuando

35
son activadas por acontecimientos vitales diarios, los esquemas producen un sesgo atencional, interpretaciones sesgadas
negativamente y síntomas depresivos leves.
Concepto de Modo, una red de esquemas cognitivos, afectivos, de motivación, conductuales y fisiológicos, para explicar el
retraso profundo, la anhedonia, los trastornos del sueño y del apetito, asi como las aberraciones cognitivas. La activación
de este modo (red) produce los variados fenómenos de la depresión.
Los esquemas cognitivos sesgados negativamente funcionan como procesadores automáticos de la información. El sesgo
automático es rápido, involuntario y ahora recursos. El papel del sistema de control cognitivo (compuesto por funciones
ejecutivas, la solución de problemas y la reevaluación) está amortiguado durante la depresión. El funcionamiento de este
sistema es deliberado, reflexivo y requiere mucho esfuerzo (exige recursos) pero puede ser reactivado mediante terapia y
de esta forma ser utilizado para valorar las interpretaciones depresivas erróneas y reducir la importancia del “modo”
depresivo. Después de la activación repetida, los esquemas negativos se organizan en un modo depresivo, que también
incluyen esquemas afectivos, conductuales y de motivación.
Vulnerabilidad Genética
Gen 5-HTTL.PR (trasportador de serotonina) conduce a una Hiperactividad de la amígdala--- depresión

El estado de la cuestión en la teoría y la terapia cognitiva - Clark y Beck

Enfoque cognitivo: asume que existe una fuerte relación entre teoría, investigación y práctica. Asume que nuestra habilidad
para procesar información y para formar representaciones mentales de uno mismo y del entorno es central para la
adaptación y la supervivencia del ser humano.
Los esquemas son estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia anterior, más o
menos permanentes que guian la búsqueda, codificación, organización, almacenaje y recuperación de la información.
Juegan un papel fundamental guiando nuestros pensamientos, sentimientos y conductas mediante la interpretación de las
demandas ambientales que nos afectan. Son estructuras de asignación de significado que se elaboran mediante
interacciones repetidas entre el ambiente y estructuras preexistentes, innatas e indiferenciadas denominadas
protoesquemas; poseen 4 componentes (biológico, comportamental, emocional y cognitivo, constituyendo éste último las
creencias).
El trastorno psicológico se caracteriza por esquemas rígidos, desadaptativos, idiosincrásicos que dominan el sistema de
procesamiento de la información, cuando son activados por las circunstancias relevantes del ambiente. En estados
psicopatológicos y desórdenes de personalidad pueden verse una excesiva activacion de esquemas relacionados con
cuestiones primarias tales como la supervivencia, la reproducción, la dominancia y la sociabilidad, asi como una activacion
inadecuada de esquemas secundarios mas constructivos, racionales y solucionadores de problemas relacionados con el
incremento de recursos vitales del individuo. Los esquemas se elaboran en suborganizaciones mas amplias
cognitivo/afectivo/conductuales, de personalidad, dominadas modos. Estos producen:
1. Distorsiones cognitivas:
Inferencias arbitrarias: sacar conclusiones en ausencia de evidencias
Abstracción selectiva: toma solo un rasgo
Sobre generalización: a partir de una situación, generalizar todas las situaciones
Magnificación: maximizar los aspectos negativos
Minimización minimizar los aspectos positivos
Personalización: todo lo negativo lo relaciono conmigo
Pensamiento dicotómico: todo o nada

2. Pensamientos negativos automáticos

 Tratamiento: dirigido a la modificación de las estructuras de atribución de significado, mediante la desactivación de
modos primarios y esquemas disfuncionales, y la activación de modos constructivos mas racionales.
 Terapia cognitiva (TC): estructurada, con límites de tiempo y orientada al problema que pretende aliviar el malestar
psicológico mediante la modificación de los esquemas disfuncionales (creencias) y del procesamiento de la información
sesgada tal y como postula el modelo cognitivo.

36
Hipótesis descriptivas

El modelo cognitivo propone nueve hipótesis que describen la disfunción cognitiva que caracteriza los estados depresivos:

- hipótesis de negatividad (Triada cognitiva)

- hipótesis de exclusividad

- hipótesis del procesamiento selectivo

- hipótesis de la primacia

- hipótesis de la especificidad del contenido

- hipótesis de la universalidad

- hipótesis de la gravedad

- hipótesis del esquema

- hipótesis del procesamiento primario

Hipótesis causales

El modelo cognitivo reconoce explícitamente que ciertos factores cognitivos pueden interactuar con o mediante otras
variables para incrementar el riesgo de un futuro episodio depresivo.

- hipótesis de la consistencia: sociotropica, autonomica

- hipótesis de la congruencia

- hipótesis de la autoevaluación

- hipótesis de la relación

- hipótesis del afrontamiento diferencial

- hipótesis de la diátesis cognitiva-estrés

- hipótesis de la especificidad de los síntomas

- hipótesis del tratamiento diferencial

La terapia cognitiva es una terapia estructurada, con limite de tiempo y orientada al problema que pretende aliviar el
malestar psicológico mediante la modificación de los esquemas disfuncionales (creencias) y del procesamiento de la
información sesgado tal y como postula el modelo cognitivo. Para conseguir un cambio cognitivo, la TC utiliza una gran
variedad de técnicas de intervención de otras escuelas psicoterapeuticas, en una forma de eclecticismo técnico, aunque las
formas principales de intervención con la persuasión verbal y la comprobación empírica de hipótesis.

La conceptualización cognitiva - Beck

La conceptualización cognitiva provee al terapeuta el marco necesario para comprender al paciente.

El terapeuta establece, una hipótesis acerca del modo como el paciente llego a desarrollar su trastorno psicológico
particular. Desde el primer contacto, el terapeuta comienza a construir una conceptualización cognitiva del paciente y la
sigue profundizando hasta la ultima sesión.

El modelo Cognitivo
La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo, que plantea la hipótesis de que las percepciones de los eventos
influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Los sentimientos no están determinados por las
situaciones mismas, sino por el modo como las personas interpretan esas situaciones.
Los sentimientos de las personas están asociados con su forma de pensar e interpretar una situación. No es la situación
misma la que determina en forma directa lo que sienten. La respuesta emocional esta condicionada por la percepción de la

37
situación. El terapeuta cognitivo se interesa especialmente por el nivel de pensamiento que opera simultáneamente con el
pensamiento superficial, que es el más evidente.
En otro nivel es posible que usted este desarrollando una actividades rápida de evaluación. Esta actividad corresponde a
los pensamientos automáticos, que no surgen de una deliberación o un razonamiento, sino que parecen brotar de manera
automática y suelen ser veloces y breves. Es posible que no sea demasiado consciente de estos pensamientos y que sólo
tome conciencia de la emoción que surge de ellos. Por esta razón, muchas veces los PA son aceptados como ciertos, sin
ser sometidos a ninguna clase de crítica. No obstante, es posible aprender a identificar los pensamientos automáticos por
medio de la observación de los cambios afectivos.
En términos cognitivos, cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexión racional, las emociones
suelen modificarse.

Las creencias
A partir de su infancia, las personas desarrollan creencias acerca de ellas mismas, las otras personas y el mundo. Las
creencias centrales son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni siquiera ante uno mismo. Estas
ideas son consideradas por la persona como verdades absolutas, creyendo que es así como las cosas ¨son¨. Por ejemplo:
“soy incompetente”: esta creencia puede activarse o bien solamente cuando esta deprimido, o bien la mayor parte del
tiempo. Cuando se activa esta creencia, el lector interpreta las situaciones a través de la lente de esta creencia, aun
cuando la interpretación pueda ser a la luz de un análisis racional, completamente falsa. El lector, tiende a centrarse
selectivamente en aquella información que le confirma su creencia central, dejando de lado la información que la
contradice. De esta manera el mantiene su creencia a pesar de que sea equivocada.
Las creencias centrales, constituyen el nivel más esencial de creencia. Son globales, rígidas y se generalizan en exceso.
Los pensamientos automáticos que son las palabras e imágenes que pasan por la mente de la persona, son, en cambio,
específicos para cada situación y se considera que constituyen el nivel más superficial de la cognición.

Actitudes, reglas y presunciones

Las creencias centrales inciden en el desarrollo de una clase intermedia de creencias, que consisten en actitudes, reglas y
presunciones, a menudo no expresadas. Las creencias influyen en la forma de ver una situación, y esa visión a su vez
incluye en el modo como piensa, siente y se comporta.
Creencias centrales  Creencias intermedias  Pensamientos automáticos

¿Cómo se originan las creencias centrales y las intermedias? Desde las primeras etapas de su desarrollo, las personas
tratan de comprender su entorno. Necesitan, además, organizar sus experiencias de una manera coherente para lograr la
adaptación que necesitan. Sus interacciones con el mundo y con los demás las llevan a ciertos aprendizajes que
conforman sus creencias y son variables en cuanto a su grado de exactitud y funcionalidad. Las creencias disfuncionales
pueden ser ¨desaprendidas¨ y en su lugar se pueden aprender otras creencias basadas en la realidad y más funcionales.
El curso habitual del tratamiento en la terapia cognitiva implica usualmente que en los inicios se ponga más énfasis en los
PA, que son conociminetos más cercanos a la conciencia. El terapeuta enseña al pac a reconocer, evaluar y modificar sus
pensamientos para lograr un alivio de los síntomas. Luego el tratamiento se cetra en las creencias y pensamientos que
subyacen en las ideas disfuncionales. Aquellas creencias intermedias y centrales que resultan relevantes son evaluadas de
distintas maneras y, más tarde, son modificadas para lograr un cambio en las conclusiones que saca el pac a partir de sus
percepciones de los hechos. Esta modificación más profunda de creencias fundamentales disminuye las posibilidades de
recaídas en el futuro.

Relación entre la conducta y los PA

El modelo cognitivo tal como fue expresado hasta el momento:
Creencia Central (nuclear)  Creencia Intermedia  (Situación) Pensamiento Automático (Emoción)

En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre las percepciones, y esto se expresa
por medio de pensamientos automáticos específicos para esa situación. Estos pensamientos, a su vez, inciden sobre las
emociones.
En un paso ulterior, los pensamientos automáticos también influyen sobre la conducta y a menudo lleva a rtas fisiológicas.
Es importante que el terapeuta se ubique en el lugar del paciente para que pueda asi desarrollar empatia respecto de la
situación que esta atravesando, comprender como se siente y percibir el mundo a través de sus ojos. Las conductas, las
percepciones, los pensamientos y emociones del paciente se harán comprensibles a partir de su historia y su conjunto de
creencias.

La conceptualización del caso – Lievendag

38
Como psicoterapeutas, sabemos que, cualquiera sea el motivo de consulta, la persona acude con la expectativa de que
podamos contribuir a que disminuya su sufrimiento e incapacidad, y a aumentar su bienestar y/o su satisfacción. Frente a
cada entrevista nos planteamos interrogantes.
Victor Meyer afirmaba que con el fin de lograr una práctica clínica de excelencia, el terapeuta debería formularse siempre la
siguiente pregunta: ¨¿Qué tratamiento, conducido por quién, podría resultar más efectivo para este individuo, que presenta
este problema específico, y bajo qué circunstancias y cómo podría implementarse?¨. El terapeuta debe ir seleccionando y
ordenando los datos y, paralelamente, generar hipótesis que a su vez conducen a formular nuevas preguntas con el
objetivo de recabar la información que considera necesaria para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del
caso, en base a los cuales sugerirá una propuesta de trabajo.

La entrevista de evaluación
El obj de la/s entrevista/s de evaluación, consiste en recabar info relevante, en pos de arribar a una formulación diagnóstica
y, paralelamente, a una conceptualización o formulación del caso.
El modelo CC sugiere que el entrevistador debe ser activo y directivo. Al pac se le propone desde un comienzo un
trabajo en equipo, colaborativo, entre el terapeuta y él. También alentamos al pac a que manifieste sus dudas y
expectativas acerca de la terapia y del terapeuta.
Respecto de la información que ha de recabarse y de cuáles preguntas deberían formularse durante la evaluación, en gral
comenzamos por recabar los datos filiatorios y el motivo de consulta. Los temas acerca de los cuales se ha de preguntar a
continuación dependen no sólo del motivo de consulta, la edad y el momento vital del consultante, sino también del
contexto y del obj de la entrevista.
Conviene indagar a cerca de las diferentes áreas de la vida del sujeto, sobre aspectos y experiencias que suelen ser
evitados (para estos se debe tener en cuenta la edad, momento vital, x ej si una pac menciona disconformidad con su
cuerpo consultar sobre atracones, pac deprimido, sobre ideas suicidas, sabemos que no siempre la persona se anima a
revelar en las primeras entrevistas aquello que le provoca vergüenza o culpa, pero si el terapeuta muestra que está al tanto
de que ese tipo de problemas podría estar ocurriendo o haber ocurrido, ofrece mayor posibilidad de que el sujeto se anime
a hablar de ello.). Es importante pedir precisiones acerca de quejas o problemas que se enuncian de forma vaga o gral, ej
¨me siento vacío¨, ¨necesito un cable a tierra¨. Siempre resulta enriquecedor recoger info de distintas fuentes, que varían
según la edad del sujeto y la disponibilidad del entorno.

Formulación de hipótesis
Para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, el terapeuta debe trasladar la info nomotética de base
empírica, a su aplicación ideográfica, en la práctica clínica. Esto implica la formulación de hipótesis que explican la
presencia de los síntomas por lo que el pac ha consultado y que postulan que ciertas intervenciones podrían conducir a
generar cambios que beneficien al pac y a su entorno.
Es imp saber que las hipótesis se construyen siempre de un modo subjetivo, por más intentos de realizarlo de forma
objetiva y científica, nunca estamos exentos de la influencia de algunos sesgos que pueden influir en nuestro proceso de
razonamiento. Alguno de ellos pueden ser:

1. Juicio de disponibilidad: Se considera que algo es frecuente y/o probable si aparece con facilidad en nuestra mente.
x ej si un pac se suicida se tiende a maximizar la percepción de riesgo suicida de otros pac.
2. J de representatividad: se considera que 2 eventos están relacionados entre sí si se los percibe como similares. x ej
se diagnostica un trastorno por déficit de atención, al observar que el niño tiene dificultades para prestar atención,
olvidando chequear otros posibles diagnósticos, tales como trastorno depresivo o de ansiedad generalizada.
3. Anclaje: Las decisiones finales se basan más en las impresiones iniciales que en la info que posteriormente se va
recogiendo.
4. Atención selectiva hacia cierto tipo de datos.
5. Sesgo confirmatorio de hipótesis: se ha confirmado que científicos y profesionales de distintas áreas, casi siempre
atienden y destacan aquella info que coincide con sus hipótesis mientras que tienden a dejar de lado o restar importancia a
los datos que contradicen las propias hipótesis, predicciones y creencias.
6. Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones.

Nezu y cols señalan 4 principios que pueden ser útiles para contrarrestar los posibles sesgos o errores en la construcción
de hipótesis:
1. Cantidad: siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de ellas nos asegura una mayor
probabilidad de hallar una opción que resulte eficaz.
2. Aplazamiento del juicio: Suspender la valoración de las opciones que se generan, hasta tanto se cuente con una lista
amplia de opciones a seleccionar.
3. Principio de estrategias-tácticas: generar hipótesis que incluyan tanto estrategias grales como tácticas específicas.
4. Perspectiva holística: Sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistemática.
39
El diagnóstico

Para esto es necesario recabar información, principalmente explorar sobre síntomas cuya presencia o ausencia permiten
hacer un diagnóstico diferencial. Se debe indagar acerca de la historia psiquiátrica o síntomas padecidos en etapas
anteriores. Antecedentes

Conceptualización o Formulación del caso

Esta consiste en una explicación, basada en determinada teoría, acerca de los problemas que aquejan a un paciente en
particular.
Michael Brunch afirma que 2 supuestos subyacen a la formulación del caso:
1. la TCC nos ofrece una herramienta apta para la explicación de los diversos problemas que padecen las personas que
consultan.
2. que Cada ser humano tiene características propias y peculiares respecto de cómo se manifiestan sus síntomas y
problemas, aún cuando puedan compartir un mismo diagnóstico.

Quien acuñó el término ¨formulación del caso¨ consideró que debían incluirse en ella 3 tipos de hipótesis:
1. Acerca de la relación entre los problemas que presenta un sujeto
2. acerca de los posibles factores etiológicos (de vulnerabilidad y desencadenantes) de esos problemas
3. acerca de la posible evolución futura de los comportamientos del individuo, de sus problemas y su rt al tratamiento.
Otros autores consideran que la Formulación del caso tiene 3 objetivos:
1. Comprender con detalle los problemas que plantea el pac
2. Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades.
3. Diseñar obj y metas de tratamiento.
También plantean que los obj del tratamiento pueden corresponder a metas finales, que serían aquellos logros a conseguir
al final del tratamiento, o a metas instrumentales, que serían objetivos que, de lograrse, incidirían sobre otros factores,
facilitando el camino hacia el logro de las metas finales.
Los tratamientos que se basan en la conceptualización del caso buscan adaptar las intervenciones a los problemas,
las necesidades y los recursos que presenta cada paciente singular, pero mediante un método sistemático, que pretende
minimizar el riesgo siempre latente de que la propuesta de tratamiento individualizada pierda consistencia científica. Frente
a la presencia de comorbilidad, la FC representa un modelo valioso para guiar la planificación del tratamiento.

Teoría y terapia cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios - Rutsztein

El interés de la investigación clínica en el área de los trastornos alimentarios surge como una necesidad de dar respuesta a
las dificultades que presentan actualmente un amplio sector de la población: las mujeres jóvenes que viven en la cultura
occidental o que han sido “occidentalizadas”.
Los trastornos de la alimentación se caracterizan por la presencia de alteraciones importantes de las conductas
relacionadas con la ingesta de alimentos, acompañados por un gran temor a engordar y una excesiva preocupación por la
imagen corporal, la comida y el peso.
Las estimaciones sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos alimentarios varían según la población estudiada y los
instrumentos de evaluación utilizados. Sin embargo, resulta claro el aumento de la prevalencia de los trastornos
alimentarios en la cultura occidental.
Los trastornos alimentarios suelen presentarse en la pubertad, la adolescencia o en el inicio de la edad adulta, si bien en
los últimos años se ha observado que se presentan cada vez en edades más tempranas y perduran hasta edades cada vez
más avanzadas.
No cabe duda la importancia de llevar a cabo en nuestro país estudios para estimar el alcance de estas patologías, con el
fin de implementar políticas de intervención adecuadas. La intervención precoz por medio de un equipo interdisciplinario y
especializado en estas patologías resulta indispensable.

Los primeros tratamientos

El reconocimiento específico, la verdadera individualización de la anorexia nerviosa le corresponde al siglo XIX. La
literatura publicada en el siglo XIX se concentraba en el tratamiento del síntoma primario de la anorexia nerviosa: la
restricción alimentaria. Así, se describen una serie de métodos para obligar a alguien a comer contra su voluntad, digamos
que la intervención médica consistía fundamentalmente en “la realimentación vigilada”.

40
Según Brusset (16) hasta mediados del siglo XX, los tratamientos de la anorexia nerviosa se apoyaron en una tríada
constituida por el aislamiento, la realimentación forzada y la terapéutica biológica (drogas, electroshock y lobotomías).
Deberemos esperar hasta la segunda mitad del siglo XX para que vuelvan a destacarse las teorías psicológicas.
Estas nuevas conceptualizaciones surgen en un principio desde las contribuciones del modelo psicoanalítico y del modelo
sistémico. Fundamentalmente el modelo sistémico y, en un principio también el modelo psicoanalítico, consideraron a la
anorexia nerviosa como una respuesta patológica a la crisis adolescente. El rechazo a la alimentación es entendido como
una expresión de la lucha de la adolescente por la autonomía, la individuación, y la sexualidad.

TCC para la bulimia nerviosa

La terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa fue descripta por primera vez en 1981 por C. G. Fairburn. Desde la
publicación del manual, el modelo cognitivo-conductual para el tratamiento de la bulimia nerviosa ha sido el tratamiento
más intensamente estudiado en el área de los trastornos alimentarios y ha sido periódicamente revisado en base a la
mayor experiencia clínica que se fue obteniendo. Se trata de un tratamiento bien establecido que ha sido ampliamente
aceptado.
Al poner énfasis en el estado emocional particular del paciente con bulimia nerviosa después del atracón, Russell comienza
a considerar que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son entidades excluyentes. Finalmente, la bulimia nerviosa es
caracterizada como una entidad clínica separada de la anorexia nerviosa desde la publicación del DSM III.
La terapia cognitiva fue originalmente desarrollada por A. Beck (22) para tratar la depresión y C. G. Fairburn la adaptó para
el tratamiento de la bulimia nerviosa. Cabe señalar que los aspectos sobre los que se centra el tratamiento cognitivo-
conductual para la bulimia nerviosa son diferentes como así también los procedimientos, pero resultó igualmente eficaz
para producir cambio cognitivo.
El tratamiento desarrollado por Fairburn se basa en la perspectiva cognitiva de los procesos involucrados en el
mantenimiento de la bulimia nerviosa (18, 19, 23). Las distorsiones cognitivas con respecto a la imagen corporal y el peso
son características propias tanto de la anorexia nerviosa como de la bulimia nerviosa, tal es así que se requiere su
presencia para determinar el diagnóstico. Podríamos decir que estas distorsiones cognitivas constituyen el “núcleo
psicopatológico” de los trastornos alimentarios. Los pacientes con bulimia nerviosa suelen presentar un peso normal o
sobrepeso, por lo tanto la recuperación del peso no es aquí un tema central. De todos modos, los pacientes con bulimia
nerviosa requieren el establecimiento de un patrón regular de comidas para no presentar atracones. Es decir, se intenta
minimizar la restricción alimentaria para que no se convierta en el disparador de los atracones, como ocurre en gran parte
de los casos.
Los pacientes con anorexia o bulimia nerviosa tienden a valorarse ellos mismos en gran parte, o exclusivamente, en
función de la imagen corporal y el peso. Estos pacientes constantemente están insatisfechos con su apariencia, con su
peso y suponen que se sentirían mejor con ellos mismos y todo cambiaría, si fueran más delgados.
De acuerdo con esto, el trastorno persiste largamente debido a la presencia de estas distorsiones cognitivas como
característica específica. Las otras características pueden ser entendidas como secundarias: hacer dieta, preocuparse por
las propiedades de los alimentos, provocarse vómitos, abusar de laxantes o diuréticos, presentar baja autoestima,
perfeccionismo o un modo dicotómico de pensar. Todas estas características son propias de los pacientes que presentan
miedo a engordar y son muy sensibles a los cambios de su imagen corporal.
Tanto la conducta alimentaria restrictiva como los consiguientes atracones y la conducta compensatoria inadecuada
(vómitos, uso de laxantes y/o diuréticos, ejercicio físico excesivo) podrían pensarse como consecuencias negativas de
estas distorsiones cognitivas respecto a la propia imagen y el peso.
Tal vez, el atracón sería el único componente de las características de este trastorno que cuesta pensarlo como una
expresión directa de la excesiva preocupación por la imagen corporal y el peso. El atracón se encuentra presente en todos
los pacientes con bulimia nerviosa por su propia definición y en un subgrupo que presenta anorexia nerviosa.
Probablemente, en la mayoría de los casos, el atracón sea el resultado del tipo de dieta tan restrictiva propio de estos
pacientes.
La terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa, se basa en un modelo que enfatiza el rol de los aspectos
cognitivos y también conductuales en el mantenimiento del trastorno. Se trata de un tratamiento ambulatorio, de tiempo
limitado, estructurado, orientado hacia el problema y centrado principalmente en el presente y en el futuro.
Si bien el primer objetivo del tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa se centra en lograr un patrón
alimentario regular como así también reducir los atracones y las purgas, no se limita a estos logros. Se propone encarar las
excesivas preocupaciones sobre la imagen corporal y el peso, dado que justamente son estas preocupaciones las que
llevan a desarreglos con respecto a la alimentación; como así también intervenir sobre la autovaloración negativa que
presentan estos pacientes. En este sentido, existe evidencia empírica que en aquellos pacientes que se han recuperado
sólo en los aspectos conductuales, aumentaron las posibilidades de recaída. Este aumento se relacionaba directamente
con la presencia de las preocupaciones sobre la imagen corporal y el peso, que aún se mantenían.
La adaptación sugerida para el tratamiento de la bulimia nerviosa se centra en la identificación y modificación de los
problemas interpersonales actuales y no en el trastorno alimentario en sí mismo. Según el estudio que investigó sus
efectos se encontró que al final del tratamiento era menos efectivo que el tratamiento cognitivo-conductual pero en el
41
seguimiento, la diferencia entre ambos tratamientos desapareció debido a la continua mejoría entre los pacientes que
recibieron terapia interpersonal. Al año del tratamiento, la terapia interpersonal resultó ser tan efectiva como la cognitivo-
conductual. De cualquier modo, la terapia cognitivo-conductual se la considera como el tratamiento psicoterapéutico de
elección para el tratamiento de la bulimia nerviosa debido a su más rápido efecto para producir cambio clínico en los
pacientes. De todas maneras, antes de que terapia interpersonal pueda ser aceptada como un tratamiento bien
establecido, sus efectos necesitan ser evaluados en otros estudios controlados.
La experiencia clínica sugiere que la terapia interpersonal opera mejorando el funcionamiento interpersonal y por lo tanto la
valoración de sí mismo. Esto resulta en una moderación en la dependencia de los pacientes a valorarse según su imagen
corporal y el peso. Por lo tanto, el control del peso comienza a tener menor importancia, se dieta menos y de una manera
menos rígida y la severidad del trastorno alimentario gradualmente va disminuyendo. Si este es el modo de acción, no
debería sorprender que le lleva más tiempo a la terapia interpersonal mostrar sus efectos que al tratamiento cognitivo-
conductual. Sin embargo, algunos pacientes no mejoran o lo hacen muy limitadamente cuando son tratados con terapia
cognitivo-conductual. En este sentido, se debe tener en cuenta que en algunas situaciones el tratamiento cognitivo-
conductual no es recomendable cuando hay presencia de un trastorno psicótico, una depresión severa con riesgo de
suicidio o abuso de sustancias.
Este tratamiento consta de tres etapas y en cada una de ellas se detalla claramente los objetivos y los procedimientos
correspondientes. Este tratamiento ha sido diseñado para superar la bulimia nerviosa en forma progresiva, utilizando una
secuencia de intervenciones cuidadosamente planificadas. Se trata de un tratamiento aditivo y cada procedimiento se
agrega al anterior con un orden establecido. Cabe aclarar que estas pautas estandarizadas que a continuación van a ser
expuestas, fueron desarrolladas en el contexto de investigación de resultados y limita el tratamiento a un máximo de 20
sesiones. Pero en el contexto de la práctica clínica el ritmo y la duración del tratamiento varían y suele extenderse.

1. El primer objetivo del tratamiento es restablecer un patrón alimentario regular y reducir la insatisfacción con la
imagen corporal.
Si bien en cualquier modelo psicoterapéutico es de gran importancia para el resultado la existencia de una buena relación
terapeuta-paciente, lo es aún más para el tratamiento de los trastornos alimentarios. Se debe tener en cuenta que se le
solicita al paciente que lleve a cabo situaciones que pueden resultarle no del todo agradables teniendo en cuenta su
sintomatología.
En la primera etapa se presenta la perspectiva cognitiva del mantenimiento de la bulimia nerviosa y se utilizan técnicas
conductuales y psicoeducacionales con el fin de romper el ciclo “Dieta –atracon-purga” y remplazarlo progresivamente por
un patrón alimentario regular.
Primero se intentará reducir las purgas, los atracones y la conducta dietante para luego ocuparse de las preocupaciones
por la imagen corporal y el peso.
Si bien lo que más les preocupa a los pacientes, en un principio, son los atracones y quizás las purgas, se les explica que
además se deben producir cambios en otras áreas con el fin de obtener una recuperación duradera. Sólo intervenir sobre
los atracones y/o las purgas, posiblemente resulte en un efecto temporario ya que los factores que los mantienen aún
continúan operando.
El tratamiento debe centrarse tanto en la conducta (atracón y purga) como en los pensamientos (su preocupación por la
imagen corporal y el peso) y las emociones.
Se le informa al paciente sobre los efectos adversos de dietas restrictivas y las consecuencias físicas de los atracones, la
provocación de vómitos y el abuso de laxantes y/o diuréticos. Desde la primera sesión, el paciente debe registrar todo lo
que come, el momento del día en que lo hace, si se trata del almuerzo, de la cena, de una colación planificada o de un
atracón. Si se provocó el vómito, o utilizó laxantes y/o diuréticos y también los pensamientos y sentimientos asociados con
la situación de la ingesta de alimentos o líquidos.
Este registro, por un lado le ofrece al terapeuta un panorama exhaustivo sobre la problemática alimentaria y las
circunstancias en las cuales ocurre y por el otro, promueve que el paciente tenga una mayor claridad sobre lo que come y
cómo se relacionan los atracones con situaciones específicas disparadoras.
La intensidad y rigidez de las dietas puede ser entendida como una expresión de la influencia combinada de dos
distorsiones cognitivas: el perfeccionismo y el pensamiento dicotómico. Ante la menor transgresión en la dieta los pacientes
consideran que rompieron la dieta, resultando una desvalorización extrema. Sin embargo estas transgresiones resultan
inevitables, dado que las reglas que se han impuesto son demasiado estrictas.
La introducción de este patrón alimentario tiene como efecto desplazar la conducta dietante seguida del atracón, propia de
los hábitos alimentarios de estos pacientes. Generalmente, los pacientes se resisten a esta intervención por su gran temor
a engordar. Pero se les explica que en la medida que vayan adquiriendo hábitos alimentarios regulares, se irán reduciendo
el número de atracones y por lo tanto la cantidad de calorías consumidas.
Revisando junto con el paciente la propia historia del peso, es posible inferir que con dietas restrictivas, por lo general, no
ha bajado de peso. Muy por el contrario, ha aumentado.
En esta etapa, junto con el paciente, se trabaja sobre diversas estrategias con el fin de reducir la frecuencia de los
atracones. En este sentido, una vez que se identificaron las situaciones de alto riesgo para que se dispare el atracón,
resulta altamente beneficioso que el paciente genere una lista de conductas alternativas que le resultan placenteras y
42
factibles de cumplir y que a su vez sean incompatibles con los atracones. Durante esta fase, se sugiere incluir a familiares
o amigos en el tratamiento, en caso de ser posible.
2. En la segunda etapa del tratamiento, el modelo enfatiza aún más los intentos para establecer hábitos alimentarios
regulares con el particular interés de eliminar la fuerte tendencia de estos pacientes a dietar porque, como ya se
dijo, generalmente es la manera tan rígida de dietar lo que los predispone a tener atracones. Una vez que se ha
logrado producir cambios en el patrón alimentario, se enfocará el tratamiento en lo que comen y cuánto comen. Así
es como se va a trabajar sobre la evitación que realizan estos pacientes de determinados tipos de alimentos y el
intento persistente de mantener una ingesta de baja calorías.
En esta etapa, el tratamiento gradualmente se va centrando aún más en la reestructuración cognitiva al ocuparse de los
pensamientos y las creencias que estos pacientes presentan con respecto a la comida, la dieta y el peso, que actúan como
elementos perpetuadores. Con abundantes ejemplos, se le explica al paciente la relación entre pensamiento emoción–
conducta, dando cuenta del importante lugar que ocupa el pensamiento en la producción de las emociones.
La idea es que el paciente pueda entender estos pensamientos como hipótesis que deben ser testeadas a la luz de la
evidencia disponible. Por ejemplo, la perspectiva que tienen, en general, los pacientes acerca de que todos los problemas
se resolverán una vez que alcance el peso que se propone, o que todas sus dificultades son el resultado de su problema
con la alimentación o el peso.
En los pacientes con trastornos alimentarios la necesidad de estar delgados está en la línea de ser querido por todos y la
dieta debe realizarse perfectamente, por eso se sienten tan mal cuando no pueden continuar con la dieta de manera tan
rígida como se habían propuesto. En esta etapa, en el manual se sugiere utilizar la técnica de resolución de problemas que
ayuda a las pacientes a enfrentarse con aquellas situaciones consideradas de alto riesgo para atracones y purgas.
3. La última etapa, se centra en consolidar el progreso y en asegurar que los cambios se mantengan en el futuro, con
el fin de prevenir las recaídas. En este sentido, es importante que el paciente tenga expectativas realistas con
respecto al futuro, una idea muy común es creer que nunca más va a presentar un atracón en su vida. En cierta
forma, esta expectativa puedo hacerlo más vulnerables a la recaída.
En esta etapa, se revisa junto con el paciente, aquellas modalidades que le resultaron más útiles para afrontar esas
situaciones. Se intenta que el paciente pueda elaborar un plan que lo ayude a abordar cualquier dificultad futura.
Con respecto a los cambios obtenidos mediante el tratamiento cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa, los estudios
muestran que estos cambios se mantienen considerablemente a través del tiempo.
En cuanto al tratamiento cognitivo- conductual para la anorexia nerviosa son pocos los estudios realizados hasta el
momento para determinar su eficacia.
La incidencia de la anorexia nerviosa es más baja que la de la bulimia nerviosa y el diseño de tratamiento con pacientes
con anorexia nerviosa es más complicado por la necesidad de internación de algunas de estos pacientes. Además, en
general las jóvenes con anorexia nerviosa no aceptan fácilmente el tratamiento y menos aún cuando se trate de participar
como sujeto en una investigación. Sin embargo, existe una gran cantidad de estudios de casos que indican que la terapia
cognitiva conductual es efectiva y así también lo sugiere la evidencia clínica.
existen diferencias en el tratamiento de la anorexia nerviosa, principalmente en lo que hace a la motivación para el cambio
y la recuperación de peso. A diferencia del paciente con bulimia nerviosa, el paciente con anorexia nerviosa no presenta
conciencia de enfermedad. Presenta un intenso temor a engordar a pesar de estar con un muy bajo peso, acompañado de
una distorsión de la imagen corporal.

Terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos alimentarios

Se trata de la reformulación del tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa descrito por el equipo liderado por
Fairburn.
La terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos alimentarios (CBT-E) da cuenta de la identificación de
aquellos obstáculos y su tratamiento en esta nueva versión. Al mismo tiempo, los autores extendieron la teoría cognitivo-
conductual de la bulimia nerviosa a todos los trastornos de la conducta alimentaria y sobre esta base desarrollaron el
tratamiento desde una perspectiva “transdiagnóstica”.
Actualmente se distinguen dos tipos específicos de trastornos de la conducta alimentaria, anorexia nerviosa y bulimia
nerviosa, junto con una categoría diagnóstica residual que son los llamados “trastornos alimentarios no especificados”. Si
bien los manuales de diagnóstico vigentes posibilitan el diagnóstico para un solo trastorno de la conducta alimentaria de
modo excluyente, la clínica da cuenta que una de las características más llamativas resulta ser, justamente, la migración
del diagnóstico. Así, hasta el 50% de los pacientes con anorexia nerviosa desarrollan síntomas bulímicos y un pequeño
porcentaje de pacientes que inicialmente presentan bulimia nerviosa, desarrollan síntomas anoréxicos.
El hecho que los trastornos alimentarios persisten, aunque puedan ir cambiando la forma en que se presentan, sugiere que
los mecanismos “transdiagnósticos” juegan un rol importante en el mantenimiento de la psicopatología de estos trastornos.
Esta situación llevó a plantear si la terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa desarrollada en los años ´80
podría ser extendida a los demás trastornos alimentarios, resaltando los aspectos en común que todos ellos presentan,
como ser el núcleo psicopatológico y la severidad.

43
Teniendo en cuenta que, en todo caso, la diferencia entre la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa radicaría en el
interjuego entre la restricción alimentaria y la sobreingesta y sus efectos en el peso como consecuencia. Desde esta
perspectiva transdiagnóstica que plantean los autores, se propone considerar a los trastornos alimentarios en una
categoría diagnóstica simple y no como trastornos separados, resaltando las similitudes más que las diferencias. De esta
manera, se cuestionaría el esquema del DSM IV (21) que implica que cada trastorno de la conducta alimentaria requiere su
propia forma específica de tratamiento.
Así, los autores consideran que los trastornos de la conducta alimentaria son esencialmente “trastornos cognitivos” que
comparten una psicopatología central: la sobrevaluación de la figura, el peso y su control.
En esta última versión del tratamiento cognitivo conductual se vislumbra claramente un mayor acercamiento a la clínica, a
la idea de un tratamiento más personalizado y menos estandarizado. Así es como los autores prefieren hablar de guía para
el tratamiento y no de manual de tratamiento al presentar esta última versión.
La terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios fue diseñada para adultos en tratamiento
ambulatorio, tanto mujeres como hombres, aunque puede ser adaptado para usarlo también con pacientes más jóvenes, o
en grupo.
ede ser adaptado para usarlo también con pacientes más jóvenes, o en grupo. Existen diferentes versiones de la terapia
cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios. La versión principal es la “focalizada” que se concentra
exclusivamente en la psicopatología del trastorno alimentario. Esta versión fue diseñada para 20 sesiones en 20 semanas,
con estrategias y procedimientos bien especificados, distribuidos en 4 etapas relativamente bien definidas. Para aquellos
pacientes que presentan un bajo peso significativo (IMC menor o igual a 17.5) el tratamiento necesitará ser modificado y
extendido. La versión más “amplia” es más compleja y fue diseñada para tratar tres problemáticas adicionales del trastorno
alimentario que también contribuyen a su mantenimiento y obstaculizan el cambio: perfeccionismo clínico, baja autoestima
y dificultades interpersonales.
La terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios también ha sido adaptada para pacientes que
necesitan internación o un tratamiento ambulatorio intensivo.
No cabe duda que la reformulación que han desarrollado Fairburn, Cooper y Shafran en esta última versión implica un gran
avance tanto en la conceptualización como en el tratamiento de los trastornos alimentarios. En principio, se trata de un
tratamiento que puede ser utilizado en todo el espectro de los trastornos alimentarios, al otorgarle mayor importancia a lo
que tienen en común todos estos trastornos, más que aquello que los diferencia. De esta manera, se tiene en cuenta gran
parte de aquellos pacientes que requieren tratamiento especializado en trastornos de la alimentación, pero que no
presentan en forma completa los criterios diagnósticos descriptos para la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa. En este
sentido, no debemos olvidar que actualmente el diagnóstico más frecuente es el de los trastornos alimentarios no
especificados,
Por último, en la reformulación del tratamiento desarrollado por Fairburn, Cooper y Shafran se observa claramente un
acercamiento de los autores a la práctica clínica cotidiana, intentando construir un puente entre la investigación y la clínica.
Un esfuerzo tal, resulta sin duda auspicioso para el avance de los tratamientos especializados en el área de los trastornos
alimentarios.

44