Injertos tendinosos: su historia natural, biología y desarrollo futuro

R. Wong, N. Alam, A. D. McGrouther y J. K. F. Wong

Abstracto

El uso de injertos de tendones ha disminuido a medida que han mejorado los regímenes de
reparaciones primarias y rehabilitación, pero siguen siendo importantes en la reconstrucción
secundaria. Se conoce relativamente poco sobre la biología celular de los injertos, y la
percepción general es que tienen poca actividad biológica. La realidad es que hay una gran
cantidad de cambios celulares y moleculares que ocurren con el proceso de injerto que afectan
la calidad de la reparación.

Esta revisión resalta las perspectivas históricas y los conceptos modernos de la toma de
injertos, revisa las diferentes técnicas de fijación y revisa la biología de la formación del
pseudoheath. Además, discutimos algunas de las direcciones futuras en la reconstrucción del
tendón mediante injertos, que incluyen la modificación de la superficie, la transferencia del
tendón vascularizado, los aloinjertos, los biomateriales y las terapias basadas en células.

Introducción

La reparación primaria de las lesiones de los tendones flexores y el uso de transferencias de

tendones en procedimientos reconstructivos han dado lugar a que los injertos de tendones se
reserven para casos más graves. En estos casos, generalmente hay una escasez de tejido sano
o un requisito para restablecer el entorno de vuelo sin motor. En el Reino Unido, las lesiones
del tendón de la mano son la segunda lesión más común del tejido blando musculoesquelético,
con más de 16.500 reparaciones de tendones primarios y 634 procedimientos de injertos
tendinosos informados en Inglaterra entre 2012-2013 (Winter, 2013). Los resultados
publicados de los injertos tendinosos siguen siendo relativamente pobres, con solo un 16-53%
obteniendo una excelente función basada en una puntuación de Strickland modificada
(Frakking et al., 2000; LaSalle y Strickland, 1983). Muchos factores influyen en la biología de los
injertos de tendón y en cómo se curan y planean; estos incluyen el tipo de cirugía realizada, el
régimen de rehabilitación y el cumplimiento del paciente con la rehabilitación. Esta revisión
tiene como objetivo explicar la biología celular básica de la "toma" de injerto de tendón a
través de una revisión detallada de artículos históricos y artículos científicos más recientes.
También proporcionaremos nuestras propias observaciones de la clínica y el laboratorio.
Examinamos la historia de los injertos tendinosos, la biología de las diferentes fuentes de
injertos tendinosos, sus métodos de fijación, la biología de la toma de injertos tendinosos, la
formación de pseudosheath y finalmente destacamos algunos posibles desarrollos futuros
interesantes en el reemplazo de los tendones.

Antecedentes históricos

El injerto del extensor largo del pulgar por el cirujano alemán, Heuck (1881), fue uno de los
primeros informes de injerto de tendón. Esto fue seguido por un informe de Francia sobre un
caso de "trasplante en el hombre de un tendón prestado de un perro" para reemplazar el
tendón flexor de un dedo medio (Peyrot, 1886). Esto aparentemente resultó en un buen
retorno de la función. Lexer (1912) publicó una serie de casos sobre "el uso de trasplantes de
tendones libres" en el rescate de casos "sin esperanza" después de la ruptura del tendón,
desgarros e infección descuidados. Leo Mayer enfatizó la importancia de la unión sólida del
tendón-hueso, el tendón sano, un espacio deslizante y un motor funcional del músculo, como
los cimientos para la reconstrucción exitosa del tendón (Mayer, 1916a; 1916b; 1916c). Los
refinamientos al injerto de tendón fueron introducidos por Sterling Bunnell (1918). Hizo
hincapié en la importancia de una técnica atraumática, la hemostasia meticulosa, la
preservación de las poleas y la asepsia. Mayer y Ransohoff (1936) describieron posteriormente
la reconstrucción del tendón por etapas en la que se usó una varilla rígida de celoidina para
crear una pseudosheath, con injertos llevados a cabo de 4 a 6 semanas después. En la década
de 1960, se prefirieron varillas de silicona para crear la pseudosheath (Bassett y Carroll, 1963)
y esta técnica se popularizó por Hunter (1965) como el procedimiento de injerto de dos etapas
del tendón que todavía se usa ampliamente en la actualidad. Esta técnica se usa
predominantemente para la reconstrucción del tendón flexor, sin embargo, con menos
frecuencia puede usarse para defectos tendinosos extensores (Al-Qattan, 2015).

Características del injerto tendinoso

Se han usado muchos tendones diferentes para injertar. Estos incluyen palmaris longus (Tolat y
Stanley, 1993), plantares (Carlson et al., 1993), flexor digitorum superficialis (Naam, 1997;
Nishida et al., 1998), fascia lata (Goubier y Teboul, 2009), extensor digitorum longus (Carlson
et al., 1993) y extensor carpi radialis longus (Vergara Amador, 2010). Estos pueden ser del
paciente o de fuentes cadavéricas (Carlson et al., 1993, Tilt et al., 2014). Una tenoplastia
pediculada entre los extremos distales del flexor profundo de los dedos y el tendón flexor
superficial del dedo lesionado también se ha utilizado en un procedimiento por etapas para
obtener una longitud adicional del tendón con la que reconstruir (Paneva-Holevich, 1969).
Diferentes tendones muestran diferentes características biológicas debido a las variaciones en
su estructura interna, vasculatura, recubrimiento superficial y zonas de compresión (Benjamin
et al., 2008). Un tendón intrasinovial tiene una capa de barrera epitelial externa o "epitenón",
que proporciona una superficie lisa y compacta para permitir el deslizamiento (Taylor et al.,
2011). Un tendón intrasinovial también tiene un sistema intravascular bien definido, con
bucles terminales cerca de áreas de avascularidad relativa como las observadas en el cartílago
y el fibrocartílago (Shin et al., 2008). Un tendón extrasynovial es más variable en forma y tiene
un mayor módulo de tracción con menos áreas de compresión. También tiene vasos
sanguíneos intratendinosos y vasos microperforantes de superficie dentro del paratenón,
también denominado sistema "microvacuolar" (Guimberteau et al., 2010). Este ambiente
microvacuolar es extremadamente rico en glicosaminoglicanos, que atrae fluido y hace que un
tendón extrasynovial sea más hidrófilo en comparación con el tendón intrasinovial (Gomero-
Cure et al., 2006). Cuando un tendón extrasynovial se deseca, la resistencia al deslizamiento
aumenta, lo que contrasta con la baja resistencia al deslizamiento del tendón intrasinovial,
incluso cuando está seco (Momose et al., 2002). Además, los estudios biomecánicos
demuestran que los injertos tendinosos intrasinoviales tienen una menor resistencia a la
excursión que los injertos tendinosos extrasviales debido a su superficie deslizante
especializada (Nishida et al., 1998; Uchiyama et al., 1997). Los injertos tendinosos
intrasinoviales se deslizan mejor que los injertos tendinosos extrasoviales en un factor de casi
el doble en 3 semanas y 1.5 veces en 6 semanas después del injerto. Por el contrario, los
injertos tendinosos extrasovánicos tienen una carga última significativamente mayor a la falla
que un tendón intrasinovial a las 6 semanas (Noguchi et al., 1997). Los estudios in vitro han
demostrado que la síntesis de colágeno es menor en un tendón intrasinovial que en un tendón
extrasynovial (Abrahamsson et al., 1994). También hay diferencias en la sensibilidad a la
estimulación del factor de crecimiento entre los dos tipos de tendón (Abrahamsson y
Lohmander, 1996; Wiig y Abrahamsson, 2000; Wiig y cols., 1996; Yoshikawa y Abrahamsson,
2001). Los estudios de captación de ADN, ARNm de procolágeno tipo 1, síntesis de
proteoglicanos y proteínas no colágenas han demostrado que un tendón extrasynovial es más
proliferativo y activo en la síntesis que un tendón intrasinovial, lo que sugiere que un tendón
intrasinovial es menos activo biológicamente y más adecuado para el entorno sinovial, similar
al cartílago (Abrahamsson et al., 1995; Amiel et al., 1995).

Biología del injerto tendinoso

Viejos conceptos

La naturaleza de la curación del tendón se ha separado en curación "extrínseca" e "intrínseca"

para proporcionar una justificación para los diversos regímenes de tratamiento clínico.
Conceptualmente, un tendón puede sanar mediante la proliferación de fibroblastos de los
tejidos periféricos (curación extrínseca) o independientemente de un flujo sanguíneo directo,
basándose en la difusión de nutrientes del líquido sinovial (curación intrínseca). Estos
conceptos generalmente se consideran independientes del concepto general de cicatrización
en el que las fases que siguen a la lesión son coagulación, inflamación, proliferación y
remodelación (Singer y Clark, 1999). Los estudios histológicos clásicos han demostrado que la
vaina y los tejidos subcutáneos se curan más rápido el tendón mismo durante el proceso de
injerto de tendón (Mason y Shearon, 1932). Los experimentos de timidina radiomarcada en
autoinjertos tendinosos de rata han demostrado que en las primeras 48 horas de injerto hay
una migración gradual de células a los tejidos circundantes que alcanza un pico en
proliferación en las primeras 24 horas, mientras que la proliferación en los extremos del
tendón ocurre alrededor de 6 días Lindsay y Birch, 1964). Por lo tanto, la actividad celular de
los tejidos dañados se produce a ritmos diferentes y centrarse únicamente en el propio tendón
haría caso omiso de la riqueza de los procesos biológicos que se producen en el tejido
lesionado circundante. Se ha postulado que las adherencias son parte de un mecanismo
esencial que forma un suministro de sangre extrínseco necesario para que los injertos de
tendón se curen (Potenza, 1964).

Por lo tanto, la actividad celular de los tejidos dañados se produce a ritmos diferentes y
centrarse únicamente en el propio tendón haría caso omiso de la riqueza de los procesos
biológicos que se producen en el tejido lesionado circundante.

Se ha postulado que las adherencias son parte de un mecanismo esencial que forma un
suministro de sangre extrínseco necesario para que los injertos de tendón se curen (Potenza,
1964). Sin embargo, los experimentos en tendones flexores de conejos, que se dividieron
parcialmente fuera de la vaina del tendón y luego se reemplazaron dentro de él, demostraron
que el tendón no necesitaba desarrollar un suministro de sangre del tejido circundante
(Matthews y Richards, 1975). En cambio, los injertos de tendón se curarían sin adherencias,
recibiendo nutrición del fluido intrasinovial circundante. Manske et al. (1979) demostraron
mediante estudios con prolina radiomarcada que este fluido estaba ultra-filtrado a partir de
los microcapilares que rodeaban la vaina sinovial. El tendón intrasinovial lesionado pareció
sanar independientemente de las adherencias vasculares en un entorno sinovial (Hansson et
al., 1980), cuando se explantó al cultivo (Manske y Lesker, 1984) y cuando se trasplantó a
cámaras de difusión subcutánea (Lundborg et al., 1985). . Estos experimentos alentaron la
aceptación del concepto de curación intrínseca. Otros han arrojado dudas sobre este
concepto, ya que los tendones suturados que se han hecho acelulares mediante irradiación o
liofilización también parecen sanar sin adherencias en un entorno sinovial, lo que da lugar a la
posibilidad de que las células afectadas hayan migrado al tendón de otros lugares (Chow et al.,
1983; Potenza y Herte, 1982).

Figura 1. Biología celular en injertos intrasinoviales (A) - (C) y extrasinviales (D) - (F). (A) El
injerto intrasinovial tiene un epitenon mejor definido que el tendón extrasynovial (D), que
tiene paratenon en la superficie. Las áreas de daño a la cubierta se muestran con flechas. Una
vez injertado, el espacio de la envoltura se llena de coágulo / matriz provisional, que actúa
como andamio para la formación de nuevos tejidos y células inflamatorias (puntos rojos). Esto
hace que los tejidos se hinchen y el espacio entre los tejidos se reduce. El epitenon del tendón
intrasinovial se engrosa y la mayoría de la migración celular, la proliferación y la síntesis de
colágeno se produce en los extremos dañados (los puntos verdes indican células que sintetizan
colágeno) (B). La neovascularización restablece el suministro de sangre predominantemente a
través de los vasos intratendinosos. Con un tendón extrasynovial, la superficie microvacuolar
se hincha y contacta la vaina circundante más fácilmente. Un tendón extrasynovial también es
más proliferativo y sintético que un tendón intrasinovial (E) y la neovascularización se deriva
principalmente de los tejidos circundantes. Los macrófagos (puntos azules) están presentes
dentro de las áreas de la síntesis de colágeno y están remodelando la matriz o coordinando el
proceso de curación. La superficie de contacto aumentada y la falta de epitenón definido en el
tendón extrasynovial aumenta la oportunidad de que se formen adherencias. Una vez que la
actividad celular disminuye, la continuidad del tendón se restaura y se forman menos
adherencias con los injertos del tendón intrasinovial (C). Como hay un mayor contacto matriz-
matriz con el tendón extrasynovial, se forman más adherencias (F)

Conceptos actuales

Conceptos más nuevos de la curación del tendón se pueden derivar del paradigma de la
cicatrización de heridas de Singer y Clark (1999) para proporcionar una comprensión integral
de cómo toman los injertos (Figura 1). Los coágulos de plasma fresco forman un andamiaje de
matriz provisional a través del cual migran los fibroblastos tendinosos, sintetizando nuevo
colágeno (Becker et al., 1981). La migración de estas células generalmente ocurre dentro de las
48 horas y puede estar influenciada por diferentes componentes provisionales de la matriz,
como fibrinógeno, trombina, fibronectina, ácido hialurónico y proteoglicanos (Graham et al.,
1984; Lucas et al., 2010). La fibronectina y la fibronectina son moléculas matrices clave que
facilitan la adhesión celular, la migración, la nucleación (el primer paso en la formación) del
colágeno y el ensamblaje de fibrillas de colágeno en nuevas tendones o tendones (Canty y
Kadler, 2002: Wojciak y Crossan, 1993 ) Durante la deposición provisional de la matriz
alrededor del injerto tendinoso, es importante que haya una vaina o seudotalla intacta para
evitar que las superficies se adhieran. La infiltración de células inflamatorias en los tejidos
circundantes es espectacular y se correlaciona bien con la hinchazón y la rigidez observadas
inmediatamente después de la cirugía. Si no hay envoltura, los tejidos peritendinosos están
saturados de células, lo que hace que el tendón se incorpore en la misma masa celular que los
tejidos subcutáneos (Wong et al., 2009). En presencia de una cubierta sinovial, el túnel
fibroóseo mantiene los tejidos subcutáneos fuera de contacto con el injerto subyacente,
proporcionando una barrera mecánica para la infiltración de las células. También se han
observado células endoteliales, células derivadas de médula ósea y fibroblastos sinoviales que
migran al área de reparación (Iwata et al., 2008). Los estudios han demostrado que, después
del injerto, alrededor del 65% de las células de los tendones intrasinoviales y el 25% de las
células en los injertos tendinosos extrasovánicos permanecen (Abrahamsson et al., 1994). Esto
sugiere que los tendones intrasinoviales son más adecuados para usar como injertos (Ark et
al., 1994). Esta diferencia en la supervivencia celular puede indicar que las células en el tendón
intrasinovial tienen una mejor tolerancia a la isquemia y una menor demanda metabólica que
el tendón extrasynovial (Wiig y Abrahamsson, 2000). Los estudios de inyección de tinta
después del injerto tendinoso demuestran que la revascularización es esencial para la
supervivencia del injerto tendinoso (Gelberman et al., 1992). La revascularización de los
injertos extrasinnoviales ocurre a las 2 semanas a través de las adherencias vasculares que
surgen del tejido vascular circundante, mientras que la proliferación vascular de interes es la
principal fuente de vascularización con un tendón intrasinovial y la neovascularización
superficial juega un papel menor (Gelberman et al., 1992). Tales diferencias entre la biología
de la reparación del tendón extrasísvico y extrasynovial pueden explicar las discrepancias
observadas en los experimentos históricos de injerto. Potenza (1964) vio poca o ninguna
muerte celular al injertar con un tendón intrasinovial, mientras que Flynn et al. (1960)
encontraron necrosis acelular dramática con un tendón extrasynovial. Después de la fase de
inflamación, los procesos de síntesis de colágeno y proliferación celular aumentan
gradualmente en el injerto tendinoso. La apoptosis de las células es parte del ciclo gradual de
repoblación celular (Alam et al., 2014). Se ha demostrado que las células derivadas del
huésped reemplazan estas células terminales en el extremo proximal y distal del injerto, con
un 10% de células derivadas del huésped a los 3 días, 30% a las 7 y 40 días a los 28 días (Iwata
et al., 2008 ) Nuestros estudios han demostrado que las células del injerto migran al tejido
circundante y continúan produciendo colágeno (Alam et al., 2014; Juneja, 2013). Las células del
donante en el injerto disminuyen gradualmente al 20% del número de células original en 1
semana, sin células originales restantes por 4 semanas. Observamos que el pann sinovial
también parece ser importante como fuente de células mesenquimales. Otros estudios han
demostrado que una pequeña población de las células reclutadas en los primeros días son
células mesenquimales derivadas de médula ósea (Kajikawa et al., 2007). Las funciones
reparadoras de estas diferentes células mesenquimales no se han determinado
completamente y la síntesis de colágeno es asumida rápidamente por las células derivadas de
la localidad. El reemplazo completo de todas las células del injerto depende del tamaño del
injerto y puede tardar meses en ocurrir. Los estudios que utilizaron la hibridación in situ de
injertos tendinosos resembrados sexualmente en animales más grandes informan que las
células receptoras repoblaron durante 12 y 30 semanas (Thorfinn et al., 2009). Parecería que el
tiempo para la repoblación es variable y puede estar relacionado con numerosos factores, que
incluyen la especie de tendón estudiada, el sitio del tendón y el tamaño del tendón. Las células
en el injerto tienen una vida útil finita y la repoblación del injerto de la célula huésped
finalmente ocurre; por lo tanto, las células en el injerto, aunque beneficiosas en el proceso de
curación del injerto, de ninguna manera son esenciales (Alam et al., 2014)

Es la interacción de la proliferación celular, la apoptosis celular y la síntesis de colágeno lo que

conduce a la integración del injerto y a la formación de nuevos tendones (Figura 2 (A)). La
forma del fibroblasto tendinoso también es crítica para la biología del tendón. Después del
injerto, las células dentro del injerto no están sujetas a tensión e inicialmente adoptan una
morfología redondeada. Desarrollan gradualmente una forma de huso a medida que el injerto
madura, y una vez que se restablece la tensión celular (Alam et al., 2014) expresan Col1 (el gen
del colágeno tipo 1) dentro del citoplasma celular (Lavagnino y Arnoczky, 2005). contribuyendo
a la fuerza del tendón. Algunos estudios han demostrado que la movilización precoz de las
reconstrucciones de los tendones, por lo tanto tensando el injerto, puede conducir a una
buena recuperación funcional (Smith et al., 2004). Las dificultades para tensar correctamente
el injerto pueden hacer que las reconstrucciones tengan un rendimiento mediocre. Una forma
de abordar esto es utilizar la técnica de cirugía despierta para obtener la tensión adecuada
intraoperatoriamente (Lalonde y Martin, 2013). El tendón se beneficia de la carga mecánica de
varias maneras (Giurea et al., 1999). Los tenocitos sintetizan colágeno (Lavagnino y Arnoczky,
2005) y generan fibrillas de colágeno más grandes cuando se encuentran bajo tensión
fisiológica (Matthew et al., 1987); las células también están protegidas contra la apoptosis
cuando están bajo tensión (Egerbacher et al., 2008; Maeda et al., 2010). El movimiento del
injerto en la vaina fibroósea también descompone la matriz de coágulos provisional que puede
conducir a la formación de adherencias (Wong et al., 2009).

Expresión génica después del injerto de tendón

Los estudios de expresión génica del injerto de tendón (Juneja, 2013) muestran la regulación
de genes para la fibrinólisis en los primeros días (Plau y Serpine-I). Esto es seguido por una
expresión del factor de crecimiento que activa una gran cantidad de genes de colágeno y
matriz para generar nuevo tejido. Los genes de las metaloproteinasas de la matriz también se
activan, lo que tiene un papel en la remodelación de los componentes de la matriz depositada
(Figura 2 (B) - (F)). Se encontró que la tensión en los tendones aumenta la expresión de los
genes MMP2 y Col3a1 en la primera semana de curación (Scott et al., 2011; Whitlock et al.,
2013). Esto también conduce a tendones más fuertes (Hannafin et al., 1995). Col1a1 aumenta
gradualmente cinco veces, alcanzando una expresión máxima a las 2 semanas, mientras que
Col3a1 aumenta casi 30 veces la expresión en 3 semanas, lo que corresponde bien a la
expresión de proteína celular (Alam et al., 2014; Juneja et al. 2013). La reticulación del
colágeno recién formado también es evidente con una expresión ocho veces mayor del gen de
la lisil oxidasa (Lox) a las 2 semanas. También se ha observado que con la maduración del
injerto, hay un aumento gradual en la expresión de genes progenitores y de diferenciación
(Figura 2 (G)). Establecer la interacción entre todos estos genes y el nuevo conjunto de matriz
sigue siendo el foco de la investigación en curso.

Figura 2. Un resumen cuantitativo de los perfiles celulares y de expresión génica de la

cicatrización del injerto tendinoso. (A) Cuantificación del reclutamiento celular durante el
período de cicatrización del injerto tendinoso tanto en el tendón como en el tejido subcutáneo
durante 112 días. Después de la lesión, se evocan la expresión génica de muchos factores,
incluidos los que se relacionan con (B) coagulación (Plau y Serpine1); (C) el entorno del factor
de crecimiento (Acta2, Tgfb1, Tgfb3, Acvrl1, Igf1, Fgf2, Fgfr1, Gdf5); (D) síntesis de colágeno
(Col1α1, Col1α2, Col3α1, Lox); (E) síntesis de matriz (Vcan, Dcn, Bgn, Postn, Tcn, Tsp2); (F)
remodelación de la matriz (Adamts1, Mmp8, Mmp13, Mmp2, Mmp9, Mmp14); y (G)
marcadores del progenitor del tendón y de diferenciación (Smad9, Scx, Mkx, Tppp3).
Modificado y reproducido con permiso de SAGE Publications de Juneja et al. (2013)

Métodos de fijación del injerto

El tejido del tendón proximal descrito por Pulvertaft (1956) sigue siendo uno de los métodos
más populares y fuertes para asegurar un injerto de tendón. Alternativas, como la reparación
de lazo / tendón de lazo (Bidic et al., 2009: Kim et al., 2007), las técnicas de enlace en espiral
(Kulikov et al., 2007, 2011) y el tejido final (Gabuzda et al., 1994 ) ofrecen alternativas más
simples al tejido Pulvertaft, pero en última instancia son marginalmente más débiles (Figura 3).
Las técnicas de tejido son marcadamente más fuertes que las reparaciones de sutura estándar
de cuatro núcleos en estudios de laboratorio (> 150 N y aproximadamente 40 N,
respectivamente), lo que puede deberse al mayor contacto superficial de los tendones
entrelazados. Esto puede demostrarse suturando los tendones de lado a lado: las simples
suturas cruzadas aumentan el área de superficie de contacto y el número de puntos de anclaje,
lo que resulta en un aumento de la resistencia mecánica de la reparación de 88N a más de
200N (Bidic et al. al., 2009; Brown et al., 2010). Se debe tener en cuenta que la sutura de corte
gradual, que tiene una resistencia mecánica mayor que la reparación estándar de Kessler
(Gordon et al., 1992), es casi tan fuerte como un tejido Pulvertaft pero sin volumen, y esto se
debe principalmente a su gran tamaño superficie de contacto (Hashimoto et al., 2012). Hay
muchos métodos descritos para la fijación distal del tendón. Estos pueden clasificarse como
tendón a tendón, tendón a hueso, tendón de tendón y técnicas de fijación alrededor del hueso
(Wilson y Sammut, 2003) (Figura 4).

Al igual que con la reparación proximal, se aplican los mismos principios biológicos, es decir,
cuanto mayor es el área de contacto superficial, más rápida es la cicatrización y / o más fuerte
es la reparación. Los estudios ex vivo indican que las reparaciones colocadas a través de un
túnel óseo son marginalmente más fuertes que un tendón reparado a la interfaz tendón-hueso
(72.7 versus 66N). En el método del túnel óseo, la fuerza se puede aumentar a 109.9N
mediante una sutura periférica adicional (Dovan et al., 2005b). Sin embargo, paradójicamente,
los estudios in vivo han encontrado que las técnicas "a través del hueso" conducen a una
curación más pobre y resorción ósea significativa como resultado de cambios en la tensión del
tendón, la sutura del tendón o la perforación del hueso (Ditsios et al., 2003 Silva y otros, 2006).
De hecho, la sutura del tendón conduce inevitablemente a un reblandecimiento del injerto y el
sitio de reparación tarda 10 días en recuperar el 40-45% de su fuerza (Dovan et al., 2005a).
Gran parte de la investigación sobre la curación en la interfaz tendón-hueso se deriva de las
lesiones zona 1 de los tendones flexores en oposición al estudio de las inserciones de injertos,
y el mecanismo de curación en las dos situaciones puede tener algunas diferencias. Los
tendones divididos en la Zona 1 mantienen una buena viabilidad celular durante 3 semanas
(Silva et al., 2004), pero se sabe poco sobre la viabilidad de las células tendinosas en una
reparación de injerto humano, que no tendrá una vasculatura intrínseca durante varios días.
Figura 3. Diferentes tipos de uniones distales para injertos de tendones. Hay muchos métodos
diferentes y todos funcionan básicamente manteniendo el tendón en estrecha aposición a la
superficie del hueso mientras madura la cicatrización entre las dos interfaces. Modificado y
reproducido por el amable permiso de Elsevier de Wilson y Sammut (2003).

Formación de la pseudosheath

En casos severos de rotura de la vaina o cuando se permite colapsar la vaina, existe la

necesidad de generar una pseudosheath alrededor de una varilla de silicona. Los estudios en
primates han demostrado que la vaina pseudosinovial forma tres capas definidas (la íntima, los
medios y la adventicia) alrededor de las varillas de Hunter, similar a la que se observa en la
morfología de una cápsula fibrosa (Hunter et al., 1983). La capa de la íntima contiene
glicosaminoglicanos y puede tener una capacidad secretora. Los medios tienen grandes
cantidades de colágeno y vasos sanguíneos, y la adventicia está compuesta de vasos
sanguíneos y tejidos fibrosos sueltos (Farkas et al., 1973; Hunter et al., 1974). Sin embargo, ha
habido poco trabajo sobre cómo las tres capas interactúan o sanan. Estudios ultraestructurales
han mostrado células con morfología similar a las células Tipo A y Tipo B en sinovial conjunta.
Sin embargo, debido a que los tipos de células no se han caracterizado completamente
(Salamon et al., 1993), es difícil probar la hipótesis de que tienen una función biológica idéntica
a una vaina sinovial normal. En general, se acepta que en lesiones graves es beneficioso llevar
a cabo un procedimiento de dos etapas para reformar la cubierta fibroósea y recrear el espacio
de deslizamiento, seguido más adelante por un injerto de tendón. Sin embargo, un estudio que
comparó el injerto de una etapa con el injerto de dos etapas con una varilla de silicona no
encontró una diferencia significativa en el rango de movimiento activo total y la distancia de la
pulpa distal a pliegues palmar entre los dos grupos (Weeks y Wray, 1976). ) A pesar de esto,
generalmente se obtienen resultados más predecibles con una reconstrucción en dos etapas
(Sun et al., 2010)

Figura 4. Diferentes tipos de tejidos proximales para injertos tendinosos. (A) Tejido Pulvertaft
(Pulvertaft, 1956). (B) Tejido de enlace en espiral (Kulikov et al., 2007). (C) Loop weave (Crook
et al., 2013). (D) Reparación de lazo (Bidic et al., 2009). (E) tendón de lazo (Kim et al., 2007). (F)
Tejido final (Gabuzda et al., 1994). (G) Una al lado de la otra (Bidic et al., 2009). (H) Corte por
pasos (Hashimoto et al., 2012).

Desarrollos actuales

Tratamiento de la superficie del injerto tendinoso

El problema de las adherencias que se forman alrededor del injerto tendinoso podría
abordarse tratando la superficie del tendón. Como hay una escasez del tendón donante
intrasinovial en relación con el tendón extrasynovial, la superficie del tendón extrasynovial se
ha tratado con ácido hialurónico derivatizado con carbodiimida (cd-HA); esto parece reducir la
formación de adherencias alrededor de los injertos in vivo (Karabekmez y Zhao, 2012). La
modificación de la superficie con lubricina, un lubricante principal en el líquido sinovial,
también es un tratamiento prometedor que está en desarrollo; se ha demostrado in vitro que
reduce la resistencia en un 18,7% cuando se une a la superficie en una gelatina derivatizada
con carbodiimida (Taguchi et al., 2008). Otro enfoque novedoso ha sido desarrollar una
membrana sinovial en funcionamiento en el tendón extrasynovial estimulando sinoviocitos
para sobreexpresar sinoviolina (Chen et al., 2012b).

Transferencia de tejido compuesto

Las técnicas reconstructivas microquirúrgicas que se han propuesto para el injerto tendinoso
incluyen la transferencia del tendón vascularizado (Morrison y Cleland, 1995) y la transferencia
del tendón vascularizado de todo el sistema deslizante (Guimberteau et al., 1993) (Figura 5
(A)). Este último concepto ofrece una opción de rescate para casos complejos y podría
proporcionar una cobertura de la piel además del tendón dentro de su vaina del tendón. Sin
embargo, esta técnica se basa en un perforador de la arteria cubital e implica el sacrificio de la
entrada de la arteria cubital para ganar longitud del pedículo retrógrado, lo que limita su uso
general (Cavadas et al., 2015). También se ha hecho la transferencia de todo el sistema de
deslizamiento como un aloinjerto compuesto vascularizado de un donante sin el uso de
inmunosupresión, pero tales casos son raros (Guimberteau et al., 2007).

Ingeniería tisular de injertos y biomateriales

Se están desarrollando varias estrategias de ingeniería de tejidos, con el objetivo de utilizar los
procesos propios de reparación y regeneración del cuerpo para producir un tendón en el sitio
de la herida. Estos pueden implicar estrategias predominantemente basadas en células o
basadas en andamios, o una combinación de ambas (Galvez et al., 2014) (Figura 5 (B)). El
tendón es relativamente homogéneo en el tipo de célula y cuando los tenocitos crecen en
cultivo se ensamblan espontáneamente en estructuras tridimensionales similares a tendones
(Evans y Trail, 1998; Kapacee et al., 2008) (Figura 5 (C)). Este proceso se puede mejorar con la
adición de cepas y se ha descubierto que los fibroblastos tendinosos, los fibroblastos dérmicos
y las células madre mesenquimales son capaces de autoensamblarse el colágeno de esta
manera para producir estructuras similares a tendones (Kapacee et al., 2010). Un pequeño
número de estudios han utilizado este enfoque para producir un tendón artificial para injertar.
Sin embargo, nosotros y otros (Sawadkar et al., 2014) hemos encontrado que las propiedades
mecánicas más pobres de estos constructos, sus limitaciones generales de tamaño y el tiempo
requerido para que se autoensamblen y maduren, hacen que sea muy difícil desarrollar un
sustituto de tejido autólogo apto para su uso en humanos. Como alternativa, los biomateriales
teóricamente pueden proporcionar un andamio con resistencia mecánica inmediata y se han
utilizado para el reemplazo de tendones durante décadas; el concepto original fue
popularizado por Brunelli con su núcleo de poliamida trenzada recubierta de silicona y su
implante de tendón de placa de titanio (Battiston et al., 2013). Los biomateriales modernos
pretenden facilitar el proceso de formación del tendón mediante topografía de superficie y
biomimetismo (Kloczko et al., 2015), pero han tenido un éxito desigual debido a las
características impredecibles de los biomateriales que se dejan in vivo a lo largo del tiempo.
Los estudios han demostrado una buena morfología tipo tendón in vitro (Bosworth et al.,
2013) y un injerto prometedor in vivo (Chen et al., 2012a) (Figura 5 (D)). 2014). Sin
embargo, proporcionan una alternativa útil a los métodos tradicionales de injerto tendinoso y
es probable que se utilicen más ampliamente en el futuro si resultan ser eficientes en la
restauración de la función. Hasta ahora, los andamios de los biomateriales y los fibroblastos
dérmicos no desarrollan la fuerza biomecánica de los tendones normales, alcanzando en el
mejor de los casos el 75% de la resistencia a la tracción normal (Liu et al., 2006). Los tendones
descelularizados de cadáveres son una fuente potencial de injertos; cuando se repoblaron con
células autólogas, se ha demostrado que tienen la misma resistencia a la tracción que las
reparaciones de autoinjerto (Chong et al., 2009) (Figura 5 (E)). Esto hace que la "revitalización"
del tendón donante sea una opción atractiva cuando hay escasez de material de injerto
(Olender et al., 2011). La perspectiva de mejorar las propiedades tisulares con progenitores o
células madre es ciertamente atractiva, pero es particularmente desafiante en el tendón
debido a su matriz densa (Schmitt et al., 2013). Existen informes contradictorios sobre si los
autoinjertos celularizados producen reparaciones más fuertes en comparación con los
aloinjertos descelularizados. Algunos estudios sugieren que los autoinjertos celulares parecen
tener más fuerza que los aloinjertos acelulares (Romanini et al., 2010; Scheffler et al., 2008).
Otros estudios informan poca diferencia biomecánica entre los aloinjertos liofilizados
descelularizados y los autoinjertos frescos (Hasslund et al., 2008); Los aloinjertos liofilizados
también tenían menos adherencias cuando se evaluaron mediante deslizamiento de tendón. El
procesamiento requerido para resembrar células en un tendón es un costo adicional que
puede tener poco impacto en los resultados generales y necesita una mejor evaluación. La
disponibilidad de un tendón de cadáver está aumentando y preparándolo para hacerlo
utilizable y efectivo en el paciente, aunque puede ser posible y costoso. Es difícil predecir cuál
de las tecnologías tendrá un papel futuro en la reconstrucción del tendón, y no está claro cuál
será la demanda en el tiempo. Sin embargo, muchas preguntas biológicas fundamentales han
sido respondidas a través de intentos de desarrollar un mejor injerto de tendón y pueden
tener aplicaciones más amplias a otros tejidos.

Figura 5. Desarrollos futuros en injertos tendinosos. (A) Trasplante de tendón vascularizado y

del sistema deslizante. Imagen proporcionada por Jean-Claude Guimberteau. (B) Geles de
colágeno con carga axial. (C) Construcciones de células progenitoras del tendón. Reproducido
con el amable permiso de Elsevier de Kapacee et al. (2008) (D) Andamios de polímero
electrospun. Imagen proporcionada por Lucy Bosworth. (E) Biorreactor de tendón flexor para
resembrar injertos de tendón con células. Imagen suministrada por James Chang