Disfagia

MANEJ O DE LA DISFAGIA EN LOS
PACIENTES VASCULARES
Dra. Fga. BETTINA AGUIAR

XV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
10 DE AGOSTO DE 2012 MONTEVIDEO
DEGLUCIÓN
 Es una función neurovegetativa por la
cual el alimento se lleva desde la boca
hasta el estómago, lo cual exige un
control neuromotor delicado con
participación de la corteza, el tronco
encefálico, nervios craneanos (V, VII, IX,
X y XII)

FASES DE LA DEGLUCION
 I- FASE ORAL PREPARATORIA

 II- FASE ORAL
 III- FASE FARINGEA
 IV- FASE ESOFAGICA

FASE ORAL
 CAPTACIÓN DEL
ALIMENTO
 CIERRE LABIAL
 FORMACIÓN DEL
BOLO

FASE DE TRANSPORTE
 PREPARACIÓN DEL
BOLO
 ELEVACIÓN DE LA
LENGUA
 REFLEJ O DE
DEGLUCIÓN

FASE FARINGEA
 LLEGADA DEL BOLO A

LA FARINGE
 COORDINACIÓN ENTRE
EL CIERRE Y ELEVACIÓN
GLÓTICA
 CIERRE VELAR

FASE ESOFAGICA:
 EL ALIMENTO ATRAVIESA
EL ESFÍNTER FARINGO-
ESOFÁGICO
 TERMINA CON LA LLEGADA
DEL ALIMENTO AL
ESTÓMAGO

Control nervioso
 A través de la descripción de las 4 fases

de la deglución , es posible apreciar que
la deglución es una actividad
neuromuscular muy compleja, cuyo inicio
es voluntario y su consumación es
refleja.
 El centro de la deglución esta ubicado en
áreas bilaterales de la formación
reticular del bulbo raquídeo.
Diagrama

FISIOLOGIA
 Existe el concepto de un generador central

anatomicamente relacionado con el núcleo
ambiguo y el núcleo del haz solitario y varios
controles supranucleares y periféricos
controlan el mecanismo de la deglución.
 Las observaciones clínicas y los mapeos
corticales usando estimulación magnética
apuntan a la corteza cerebral motora
primaria, al gyrus frontal inferior y a la
ínsula en la modulación de la deglución.
XV SI de laMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
FisiologÍa
 La función de los nervios craneales en el
mecanismo de la deglución :
 - preparación del bolo: V-VII
 -propulsión del bolo : X-XII
 - elevación del velo :X
 Protección de la vía aérea- (cierre glótico):X
 Ascenso laríngeo , relajación del EES : V,
VII, C2-C3

Definición
 Disfagia (dificultad para deglutir o

dificultad para movilizar el alimento
desde la boca al estómago)

 La disfagia luego de un ACV hemisférico
fue descrito por BASTIAN en 1898 , quien
postulo que las lesiones frontales de
cualquier hemisferio podrían causar
disfagia.

EPIDEMIOLOGIA
 De todos los pacientes con disfagia

neurogénica entre el 87%y 91.%son de
origen vascular.
 La incidencia de disfagia en la fase aguda
del ACV fluctúa entre 29 a 65%,
dependiendo de la localización de la
lesión y decrece a un 12%a los 3 meses
post ACV.

CLASIFICACION
TIPO FASE GRAVEDAD
MECANICA ORAL LEVE
NEUROGENICA FARINGEA MODERADA
MIXTA ESOFAGICA SEVERA

SEGÚN LA GRAVEDAD
 DISFAGIAS LEVES
 DISFAGIAS MODERADAS
 DISFAGIAS SEVERAS
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Disfagia leve
 Se caracteriza por trastornos de la

motilidad lingual, en la transformación
del bolo alimenticio, retraso en la
deglución , y perdida del contenido oral.
 No se observa tos ni cambios en la voz,
tampoco hay riesgo de aspiraciones.
31/08/12 17
Disfagia moderada
 Se caracteriza por alteraciones en la

motilidad y coordinación de labios y lengua.
 escape nasal de alimento
 lentitud en el transporte del bolo
alimenticio
 reflejo de la deglución ausente o lento
 tos antes ,durante y después de la
deglución
 Cambios en la voz luego de la deglución
 HAY RIESGO DE ASPIRACIÓN 31/08/12 18
DISFAGIA SEVERA
 Esta presenta muchos elementos

mencionados además de :
 Reducción de la elevación del hioides y
laringe, alteraciones respiratorias y
aspiraciones frecuentes.
31/08/12 19
SEMIOLOGIA
* Falta de habilidad para controlar la saliva. babeo.
Sensación de cuerpo extraño
* Deglución lenta.
* Tos, antes, durante o después de la deglución.
* Reflujo a nariz.
*Disfonia. Disartria severa
* Broncorrea, broncoespasmo
* Infecciones respiratorias frecuentes. Neumonias
 * Quejas del paciente frente a la dificultades del pasaje de
los alimentos de cualquier consistencia y en cualquiera de las
fases deglutorias.
 Adelgazamiento
 Nivel de conciencia disminuido
 Muerte súbita 31/08/12 20
DIAGNOSTICO DE LA DISFAGIA
 Existen 3 enfoques que permiten abordar

a cualquier paciente con alteraciones de
la deglución :
 - evaluación clínica
 - evaluación endoscópica
 - evaluación videofluoroscópica (VFC)

Valoración de reflejos
Se observa sensibilidad y
disparo o ausencia de:
*reflejo palatal: elevación y
retracción del paladar
blando
*reflejo nauseoso:
contracción brusca de
paladar blando y
constrictores faríngeos
*reflejo de deglución
*reflejo tusígeno:
movimientos espiratorios
bruscos con contracción de
31/08/12
diafragma y otros músculos 22
Evaluación clínica
• Componentes: • La deglución de 1-20
• 1-Anamnesis ml de agua, permiten
• 2- Examen caracterizar a los
pacientes en 3 grandes
Valoración de la grupos:
capacidad de • I- pacientes con tos o
deglución: atoramiento al
-Test de deglución deglutir pero que no
-Auscultación cervical desaturan.
• II- pacientes que con
tos que desaturan
• III- pacientes
asintomáticos , que
desaturan.
PARD
Padovani AR., Moraes AP., Mangili LD., Andrade CRF..
• Presenta 3 partes: • Test de deglución de agua consta de 11
ítems:
• -Escape oral anterior
• A-Deglución de agua
• -Tiempo de tránsito oral
• B-Deglución alimentos pastosos
• -Reflujo nasal
• C-Clasificación del grado de disfagia y
conductas • -Numero de degluciones
• -Elevación laríngea
• -Auscultación cervical
• -Saturación de oxígeno
• -Calidad vocal
• -Tos
• -Atoro
• -Otros:
• cianosis
• Bronco-espasmos
• Alteraciones de signos vitales

PARD
Rodriguez Padovani A., Pedroni D., Davidson
L.,Furquim C..
CLASIFICACION CONDUCTA
NIVELVII CLASE  A-Vía alternativa de
I Deglución normal alimentación
II Deglución funcional  B-Terapia
III Disfagia leve fonoaudiológica
IV Disfagia leve a moderada  C-Alimentación oral
V Disfagia moderada asistida
VI Disfagia moderada a grave  Según los niveles la
conducta será:
VII Disfagia grave
 -I y II ------- C
 - III-V -------------A+B+C
 - VI-VII ----------A+B
Test de deglución
 La valoración de la capacidad de
deglutir , se debe valorar al ingreso y
luego diariamente durante su
hospitalización, mediante las prueba de
deglución de agua (1-3-5-10-50 ml)
 Si logra 10ml,se intentará con otras
consistencias : gelatina, pure, crema.

Correlación entre ACV isquémico y
disfagia
Arq.Neuropsiquiatr 2006;64(4): 1009-1014
Deglución funcional Disfagia orofaringea
 Pacientes sin  Pacientes que
alteraciones de la presentaron signos
deglución o que clínicos de penetración
presentaron solamente o aspiración de
alteraciones de la fase alimento.
oral. Sin signos de
penetración o
aspiración.

Auscultación cervical
 Es el uso del estetoscopio para evidenciar

los sonidos de la deglución.
 Método no invasivo, económico.
 Se coloca el estetoscopio lateralmente al
cartílago tiroides.
 Se detectan sonidos de la deglución , los
sonidos respiratorios, el numero de
degluciones por bolo, etc.

endoscopia
diagrama ejemplo

estudios
 La videofluoroscopia es considerada la
prueba gold standart en el estudio exacto
de la disfagia orofaringea,
particularmente en la aspiración silente.
31/08/12 30
videofluoroscopia
 La duración de la
deglución en un sujeto
sano es de 1 segundo.
 La descomposición de las
imágenes permite
identificar en forma
precisa:
 Aspiración
 Penetración
 Retraso en el reflejo
VFC
Aspiración
Penetración
 Es el pasaje de  Pasaje de contenido

alimentos o saliva por bucal al nivel del
debajo del plano glótico vestíbulo laríngeo.
 Cualquier presencia de
comida o saliva a este
nivel no es fisiológica.
 En general, la tos
permite evacuar los
residuos(si no esta
inhibida)
videofluoroscopia
 Esta permite detectar:

 Alteraciones anatómicas y estructurales
 Deglución de diferentes alimentos
 Localiza la etapa alterada
 El tiempo de la deglución completa
 Las aspiraciones o penetración a vía aérea
 La eficacia de las maniobras y cambios
posturales
31/08/12 33
videofluoroscopia

imagen
31/08/12 35
imagenes
31/08/12 36
imagenes
31/08/12 37
Videofluoroscopia
 El intervalo medio entre el ACV y la VFC

debe ser 3-4 semanas o cuando el paciente
esta estable .
 Se ha demostrado que el tiempo de transito
del bolo es crucial para el desarrollo de la
neumonía. El tránsito menor de 2 segundos
esta asociado con un escaso o ningún riesgo
de desarrollar una neumonía, 40 %es el
riesgo de los que tienen tiempo de 2-5
segundos, llegando al 90 %si el tiempo es
mayor de 5 segundos.
Algoritmo
clinica sugerente
tos
disfonia
disartria
examen clinico
test del vaso de agua
sin clinica o con un solo sintomas dos o mas elementos clinicos presentes
videofluoroscopía no indicada videofluoroscopia indicada y necesaria

seguimiento clinico iniciar terapia
sin riesgo significativo de aspiracion riesgo aumentado de aspiracion
XV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
10 DE AGOSTO DE 2012
Comparación de técnicas
 La evaluación clínica aislada puede ser poco
sensible para predecir la ocurrencia de
aspiración
 Se ha demostrado que en el 20 %-40%de los
pacientes que en la VFC se les encontró
aspiración, no presentaron disfagia en el
test del vaso de agua.
 La prueba de deglución del agua es un
predictor más útil entre el ACV y las
complicaciones.
 La VFC en fase aguda es de utilidad limitada
y no se justifica su uso de rutina.
Medicina basada en evidencia
Aislados Malos predictores de
Buenos predictores de aspiración aspiración
 Voz HUMEDA  Reflejo de nausea
 Escasa elevación  Alteraciones de la
laríngea comunicación
 Tos ineficaz  Tos
 Disfonia  Buen nivel de conciencia
 Nivel de conciencia  J óvenes
 Edad avanzada  topografía dela lesión

Predictores de mal pronóstico
 Retraso o ausencia del reflejo de

deglución
 Retraso del tránsito oral
 Penetración de contraste al vestíbulo
laríngeo(VFC)
 Edad mayor de 70 años
 Sexo masculino
 Infarto bulbar lateral
COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA
 -OBSTRUCCION DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
 -ASPIRACION QUE PROVOCA NEUMONITIS
QUIMICA
- OBSTRUCCIONES DE VIAS AEREAS INFERIORES
CON COLAPSO DISTAL E INFECCIONES
RESPIRATORIAS
- DESHIDRATACION
- HEMOCONCENTRACIÓN
- MALNUTRICION
- MUERTE

Efectos de lesiones a nivel cortical:
• • Hemisferio izquierdo
anterior (rostral a la cisura
central): determina una
apraxia de la deglución de
leve a severa.
• Este trastorno se
caracteriza por dificultad
para iniciar la fase oral
voluntaria. Puede haber un
leve retardo en el tránsito
oral de 3 a 5 segundos, y
en el inicio del reflejo
faríngeo de 2 a 3 segundos.
Usualmente la deglución
faríngea es normal.

Efectos de lesiones a nivel cortical
 • Hemisferio derecho
anterior: lesiones a este nivel
determinan un leve retardo
en el tránsito oral de 2 a 3
segundos; y un retardo en el
inicio del reflejo deglutorio
de 3 a 5 segundos. La
elevación laríngea está
retardada.
 • Las lesiones en localización
postcentral generalmente no
producen problemas de
deglución.

Efectos de lesiones a nivel de la
sustancia blanca
subcortical:
 • Se observa un leve
retardo de 3 a 5
segundos en el
tránsito oral, así
como un leve retardo
en el inicio del
reflejo faríngeo de 3
a 5 segundos.
Efectos de lesiones en distintos niveles
del troncoencéfalo:
 • Bulbar: se presenta como
una disfagia severa,
inicialmente hay ausencia del
reflejo faríngeo.
 Luego de dos semanas
aparece el reflejo con un
significativo retardo en el
inicio de 10 a 15 seg. o más,
reducida elevación laríngea,
parálisis faríngea uni o
bilateral.

Efectos de lesiones en distintos
niveles del tronco-encéfalo:
 • Protuberancia: hay un
retardo o ausencia del
 reflejo faríngeo,
parálisis faríngea
unilateral
 (espasticidad) y reducida
elevación laríngea con
 disfunción cricofaríngea.

 En un estudio realizado por Hamdy y col. Se
encontró que la deglución tiene
representación cortical bilateral , pero
asimetrica, o sea que la dominancia puede
estar en el hemisferio derecho en algunos
pacientes.
 La recuperación de la disfagia asociada al
ACV esta asociado con el aumento de la
representación faringea en el hemisferio
afectado, surgiendo la posibilidad de
reorganización de este hemisferio.
El tamaño de la lesión es considerado mas
importante que su localización para el
desarrollo de la disfagia orofaringea.
 Independiente de la localización , la
incidencia de la disfagia en AGUDO ES
ALTA, lo que refuerza la necesidad de
su detección.
 Su hallazgo reduce complicaciones, baja
gastos y tiempo de internación.
disfagia
 Se requiere de la comprensión de la
anatomía y fisiopatología de la deglución, de
las patologías que la pueden comprometer,
de las técnicas de estudio y rehabilitación
 Compromete a muchos integrantes del
equipo de salud, por lo que es de esperar
los mejores resultados cuanto más amplio
sea el equipo multidisciplinario a cargo del
paciente.
31/08/12 51
TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA
 El tratamiento rehabilitador de la
disfagia puede ser:
 - directo : maniobras compensatorias al
trastorno deglutorio mediante la
implementación de estrategias de
posicionamiento, modificaciones de
dieta(textura y tamaño)
 - indirecto : ejercicios, sensibilización térmica
del reflejo de la deglución.

MUCHAS GRACIAS

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 I- FASE ORAL PREPARATORIA

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XV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

XV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

 LLEGADA DEL BOLO A

XV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

XV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

 A través de la descripción de las 4 fases

XV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

 Existe el concepto de un generador central

XV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

 Disfagia (dificultad para deglutir o

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XV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

 De todos los pacientes con disfagia

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MECANICA ORAL LEVE

NEUROGENICA FARINGEA MODERADA

MIXTA ESOFAGICA SEVERA

XV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

 Se caracteriza por trastornos de la

 Se caracteriza por alteraciones en la

 Esta presenta muchos elementos

 Existen 3 enfoques que permiten abordar

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 Es el uso del estetoscopio para evidenciar

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 Es el pasaje de  Pasaje de contenido

 Esta permite detectar:

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 El intervalo medio entre el ACV y la VFC

videofluoroscopía no indicada videofluoroscopia indicada y necesaria

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 Retraso o ausencia del reflejo de

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