San José 4 de setiembre de 2018

MSc. Marta Acosta Zúñiga

Contralora General de la República
Dr. Jorge Hernández Castañeda
Auditor Interno CCSS

Asunto: Adición y solicitud de investigación sobre cumplimiento de normativa legal en la

elaboración de la “Valuación Actuarial Seguro de Salud 2015”

Estimada señora, estimado señor:

Conforme a los artículos 9, 11 y 27 de la Constitución Política, la Ley General de Control Interno

y la Ley contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública procedo a
adicionar a mi oficio del 16 de mayo de 2018 que indica en el asunto “Recurso de
reconsideración”, el cual adjunto para mayor claridad. En dicho documento presenté “varias
inquietudes, a fin de que esa Auditoría realice la investigación correspondiente”, con relación a
la gestión actuarial en el Seguro de Salud y más específicamente sobre la “Valuación Actuarial
del Seguro de Salud 2015”. De esta manera me permito ampliar lo indicado en el ítem 4.d) de
dicho documento, todo con el fin de dejar claro como los actuarios de la Dirección Actuarial que
valoran el Seguro de Salud y el Director Actuarial, no solamente violentan las leyes N° 17, N°
5349, N° 7374, N° 5905, entre otras, sino también la “Metodología Valuación Actuarial del
Seguro de Salud” aprobada por la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social
(CCSS). También me permito hacer una solicitud a la Contraloría General de la República.

Primero. En la sesión de Junta Directiva de la CCSS N° 8848, celebrada el 9/5/2016, artículo

22, se conoció el informe de la Contraloría General de la República (CGR) “DFOE-SOC-IF-10-
2015: “Auditoría sobre la función Actuarial que se ejecuta en el Seguro de Salud de la
Caja Costarricense de Seguro Social””. En el acta de esa sesión disponible en la página
http://www.ccss.sa.cr/actas podemos leer, en lo que nos interesa, lo siguiente (suplo negrilla y
subrayado):
“Prosigue don Luis Guillermo y presenta la Metodología Valuación Actuarial del Seguro de
Salud, para lo cual se apoya en las siguientes láminas:
…
v) Metodología:
• Proyección de Ingresos
• Proyección de gastos

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_ Balance anual
_ Prima
• A nivel general y para cada modalidad de aseguramiento.
…
x) Gastos:
• Atención de la Salud
1. Tasa de utilización de los servicios:
2. Población cubierta
3. Costo del servicio
Por modalidad y para cada tipo de atención: hospitalización, consultas, odontología,
urgencias.
Para las hospitalizaciones, se considera también la estancia promedio.
…
Señala el Lic. Vargas López que como antecedente se tiene que la Metodología de la
Valuación Actuarial del Seguro de Salud, fue elaborada en el año 2014 por parte de la
Dirección Actuarial, como una iniciativa Departamento dirigida por la Actuaria Carolina
González, antes no, simplemente se hacía la valuación, no había escrita una metodología.
Cuando se diseña una metodología, le parece que es un aspecto beneficioso, porque queda
documentado para futuros profesionales que se integren a la Dirección Actuarial. La
metodología se actualizó de conformidad con la disposición 4.6 del Informe de la Contraloría
General de la República.
…
A nivel general y para cada modalidad de aseguramiento, se calcula esa prima
simplemente como un referente, porque es importante saber cuánto están costando los
pensionados, cuánto cuestan los asalariados, cuánto cuestan los asegurados por cuenta del
Estado y cuánto cuestan los trabajadores independientes, para determinar, simplemente, la
referencia entre los ingresos que aporta y los gastos que demanda el colectivo.
En cuanto a una pregunta del Director Devandas Brenes, responde el Lic. López que la prima
también se calcula para cada uno de los diferentes sectores, simplemente, como un
referente para conocer cuánto cuesta, entonces, se puede calcular para cada sector
individualmente y en general. Es importante tener presente que cuando se analiza esa prima
para los diferentes sectores, se debe tener en cuenta, no una visión estática, sino una visión
un poco más dinámica y apegada al ciclo de vida, en el sentido de que el costo de atención
de la salud del sector pensionado, es más elevado que la prima que paga. Sin embargo,
ese sector en algún momento fue sector activo y por tanto, probablemente, contribuyeron
mucho más de lo que devengaron de los servicios de salud en ese momento. Los ingresos
están clasificados por contribuciones de aseguramiento, por modalidad de aseguramiento,
tasa de contribución reglamentaria y proyección de población cotizante por edad y sexo.

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…
Consulta el Director Devandas Brenes sobre los ingresos de Leyes Especiales.
Responde el licenciado López Vargas que esos ingresos están incorporados dentro de las
contribuciones y recuerda que se calculan como una contribución, para efecto del
asegurado por cuenta del Estado, por el Código de la Niñez, para efectos de otras Leyes
Especiales, cáncer de cérvix, entre otras y se cobra sobre la Base Mínima Contributiva
(BMC). Entonces, se imputa una BMC y se le asigna el porcentaje de contribución, ese aspecto
al final lo que genera es un ingreso que tiene la forma de contribución, aunque sea un programa
especial y se incorpora en los ingresos. Referente a los gastos, se contempla la atención de la
salud y se toma en cuenta de manera específica, la tasa de utilización de los servicios, la
población cubierta y el costo de los servicios. Por cada modalidad y para cada tipo de
atención, hospitalización, consulta, odontología y urgencias, se hacen esas salvedades
de costo, la población y la tasa de utilización.
…
Al señor Auditor le parece bien la Metodología de la Valuación Actuarial. Siente que a futuro
habría que introducir mejoras para reforzar algunas variantes; por ejemplo, en el año 2012, en
el programa de trabajo de la Auditoría, hicieron una revisión integral de una gran cantidad
de leyes que existían y que no se estaban contemplando en los ingresos de la
Institución.”
La palabra “simplemente” que machaca el Director de la Dirección Actuarial soslaya la
obligación legal que existe de realizar balances actuariales por modalidad de aseguramiento, a
fin de cobrar a cada sector, patrono, trabajador, pensionado, Fondo que paga la pensión y
Estado como tal, la tarifa que a cada uno le corresponde (leyes N° 17, N° 5349, N° 7374, N°
5905, entre otras).
Nótese que la confesión o afirmación de que los ingresos por Leyes Especiales se “calculan
como una contribución”, significa una violación de la normativa legal vigente, pues esas leyes
especiales establecen que son los costos totales que se deben cobrar al Estado, no una
contribución, la cual podría ser insuficiente (de hecho, esas contribuciones que la CCSS le
factura al Estado son insuficientes como ya lo he demostrado en otros documentos).
Destaco que en esa presentación (Art. 22 de la sesión N° 8848) el Director de la Dirección
Actuarial informó a la Junta Directiva que en la “Metodología Valuación Actuarial del Seguro
de Salud” se proyectan los ingresos, los gastos, balances y las primas por modalidad de
aseguramiento.

Segundo. En el artículo 29 de la sesión de Junta Directiva de la CCSS N° 8855, celebrada el

21/7/2016 se continuó con la discusión del informe de la CGR. En el acta de se lee lo siguiente:
“El Lic. Lopez Vargas indica que lo acompaña la Actuaria del Seguro de Salud, la Licda.
Carolina González. Recuerda que en una sesión anterior se habían presentado cuatro
documentos, dadas las observaciones del Informe de la Contraloría General de la Republica.
Además, se había presentado la metodología de elaboración de las valuaciones actuariales
y el Instructivo para la Elaboración de Valuaciones Actuariales.”

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En el acuerdo PRIMERO del artículo 29 de la N° 8855 se acordó “aprobar la siguiente
Metodología Valuación Actuarial del Seguro de Salud:”. (Ver acta de la sesión N° 8855 en
http://www.ccss.sa.cr/actas). En el ítem “1. Metodología a de proyección” de dicha
metodología aprobada por la Junta Directiva se indica textualmente lo siguiente (suplo los
subrayados y negrillas):
“Para cada año se proyectan tanto los ingresos así como los egresos de dicho Seguro, para
la obtención de un balance entre ambos y por tanto, se obtiene también una prima π, asociada
al nivel del gasto obtenido para cada año, con respecto a la masa cotizante de ese mismo año.

Este cálculo se realiza de forma global, así como para cada una de las modalidades de
aseguramiento: asalariados, trabajadores independientes, asegurados mediante
convenios, asegurados voluntarios, pensionados y para los asegurados y coberturas a
cargo del Estado.”
En el ítem 2. Resultados de la misma metodología aprobada por la Junta Directiva de la CCSS
dice textualmente:
“Una vez calculados los ingresos y gastos proyectados del Seguro de Salud, por modalidad
de aseguramiento, se pueden obtener balances anuales entre ingresos y gastos, los cuales
se obtienen al considerar la diferencia entre de los montos de ingresos con respecto al
gasto, según el año que corresponda y por modalidad de aseguramiento si se desea.
…
Por otro lado, se puede obtener también la prima o tasa de reparto asociada a cada modalidad
de aseguramiento, la cual se obtiene al realizar el cociente entre el gasto anual de cada
modalidad y la masa cotizante respectiva.”

Tercero. Nótese que la “Metodología Valuación Actuarial del Seguro de Salud” aprobada por
la Junta Directiva el artículo 29 de la sesión de Junta Directiva de la CCSS N° 8855, celebrada
el 21/7/2016 establece claramente que la valoración actuarial del seguro de salud se realiza
según “modalidad de aseguramiento: asalariados, trabajadores independientes,
asegurados mediante convenios, asegurados voluntarios, pensionados y para los
asegurados y coberturas a cargo del Estado.” tal y como ya lo había informado el mismo
Director Actuarial a la Junta Directiva en el artículo 22 de la sesión de Junta Directiva de la
CCSS N° 8848, celebrada el 9/5/2016. Sin embargo, la “Valuación Actuarial Seguro de Salud
2015” no cumple con este mandato legal (Artículo 11 de la Constitución Política; artículo 11 de
la Ley General de la Administración Pública), a pesar de que el suscrito así lo hizo ver al Director
Actuarial en oficio de fecha 7 de septiembre de 2017 y a la Junta Directiva de la CCSS según

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consta en el artículo 7 de la sesión de Junta Directiva de la CCSS N°8950, celebrada el 11 de
enero de 2018. Además, la actuaria Carolina González es coautora de la “Valuación Actuarial
Seguro de Salud 2015”; es también autora de la “Metodología Valuación Actuarial del Seguro
de Salud” y estuvo presente en el artículo 22 de la sesión de Junta Directiva de la CCSS N°
8848, celebrada el 9/5/2016, así como en el artículo 29 de la sesión de Junta Directiva de la
CCSS N° 8855, celebrada el 21/7/2016, por lo cual no podría alegar desconocimiento de la
obligación de presentar las proyecciones actuariales del seguro de salud por modalidad de
aseguramiento, conforme fue acordado por la Junta Directiva de la CCSS. Tómese en cuenta
que la “Metodología Valuación Actuarial del Seguro de Salud” fue aprobada varios meses antes
de elaborarse la “Valuación Actuarial Seguro de Salud 2015”, además de que tal metodología “
fue elaborada en el año 2014 por parte de la Dirección Actuarial, como una iniciativa
Departamento dirigida por la Actuaria Carolina” según lo informó el Director Actuarial a la
Junta Directiva en el artículo 22 de la sesión de Junta Directiva de la CCSS N° 8848, celebrada
el 9/5/2016. De hecho, en el acuerdo quinto de la sesión de Junta Directiva de la CCSS N°
8855, celebrada el 21/7/2016, se acordó expresamente lo siguiente (suplo destacados):
“ACUERDO QUINTO: tomando en consideración las resoluciones precedentes y dentro de
ellas la aprobación de la Metodología y el Instructivo para la elaboración de Valuaciones
Actuariales en el Seguro de Salud, así como la necesidad de este Organo colegiado de
conocer la situación de ese Seguro a partir de las valuaciones actuariales, solicitar que la
valuación actuarial del Seguro de Salud se presente en el mes de noviembre del año en
curso.”
Así mismo, en las DISPOSICIONES DEL INFORME N° DFOE-SOC-IF-10-2015
(https://cgrfiles.cgr.go.cr/publico/docs_cgr/2015/SIGYD_D_2015013978.pdf ) se ordena lo
siguiente (suplo destacados):
“4.1. De conformidad con las competencias asignadas en los artículos 183 y 184 de la
Constitución Política, los artículos 12 y 21 de la Ley Orgánica de la Contraloría General de la
República, Nro. 7428, y el artículo 12 inciso c) de la Ley General de Control Interno, se emiten
las siguientes disposiciones, las cuales son de acatamiento obligatorio y deberán ser
cumplidas dentro del plazo (o en el término) conferido para ello, por lo que su
incumplimiento no justificado constituye causal de responsabilidad.
4.2. Este Órgano Contralor se reserva la posibilidad de verificar, por los medios que
considere pertinentes, la efectiva implementación de las disposiciones emitidas, así
como de valorar el establecimiento de las responsabilidades que correspondan, en caso
de incumplimiento injustificado de tales disposiciones.”

Petitoria
Primero. A la Auditoría Interna de la CCSS que me acepte este documento como adición a mi
oficio del 16 de mayo de 2018 que indica en el asunto “Recurso de reconsideración”.
Segundo. Solicito a esa Auditoría que proceda a investigar lo correspondiente sobre el asunto
que adiciono y emita y notifique las recomendaciones pertinentes. En particular, solicito que se
investigue si en el proceso de elaboración de la “Valuación Actuarial Seguro de Salud 2015” se
produjo una violación al deber de probidad y/o un fraude de ley -artículos 4 y 5 de la Ley contra

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la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública- o alguno de los delitos
tipificados en los artículos 49, 50 y 52 de esa misma ley.
Tercero. A la Contraloría General de la República que conforme a las disposiciones 4.1 y 4.2
del Informe N° DFOE-SOC-IF-10-2015, investigue si la “Valuación Actuarial Seguro de Salud
2015” cumple con lo establecido en la “Metodología Valuación Actuarial del Seguro de Salud”
aprobada por la Junta Directiva de la CCSS en el artículo 29 de la sesión N° 8855, celebrada
el 21/7/2016 para dar cumplimiento a las recomendaciones 4.3 y 4.6 del Informe N° DFOE-
SOC-IF-10-2015, particularmente si cumple con lo indicado en el punto “1. Metodología a de
proyección” en cuanto a realizar balances actuariales en el seguro de salud “para cada una
de las modalidades de aseguramiento: asalariados, trabajadores independientes, asegurados
mediante convenios, asegurados voluntarios, pensionados y para los asegurados y coberturas
a cargo del Estado.” y que proceda al establecimiento de las responsabilidades que
correspondan.

Notificaciones. Al correo rariaslopez@gmail.com

Cordialmente,

RODRIGO ARIAS Firmado digitalmente por

RODRIGO ARIAS LOPEZ (FIRMA)

LOPEZ (FIRMA) Fecha:

-06'00'
2018.09.04 10:41:23

CC. Sra. Emilia Navas Aparicio, Fiscalía General de la República.