CAPITOLUL 6 HISTOPATOLOGIA CARIEI DENTARE SIMPLE

Dupa localizarea pe suprafetele dentare , leziunile carioase pot fi grupate in :

 leziuni carioase situate pe suprafetele coronare – mai mult de 60% fiind carii cu localizare in
santuri + fosete ocluzale ale dd (specifice copiilor / adultilor tineri)
 leziuni carioase situate pe suprafetele radiculare (specifice varstelor mature)

Procesele carioase incep pe suprafata exterioara a dintelui , respectiv la nivelul S/C , ca un proces distructiv al
elementelor organice + anorganice , cu evolutie spre D subiacenta si camera pulpara.
Leziunile morfopatologice care apar la nivelul tesuturilor dure dentare pot fi evidentiate in urma examinarii
sectiunilor dentare :
 la MO cu lumina directa sau in lumina polarizata ,
 la ME de transmisie sau baleaj
 cu ajutorul microfotografiei

CARIA IN SMALT
Leziunea carioasa initiala de la nivelul S consta in detasarea limitata a cuticulei S , din cauza
dezagregarii sale sub placa dentara bacteriana ce duce la necroza.

Prismele de S lipsite de cuticula dau S de suprafata un aspect mat , opac , lipsit de luciu
In aceasta prima faza , un examen clinic minutios poate evidentia o usoara modificare de
transluciditate a S , evidentiata dupa o uscare prelungita a suprafetei dentare (mai mult de 5 secunde)
= demineralizare initiala
- suprafata dentara = aparent sanatoasa si examenul radiologic nu pune in evidenta nici o modificare
- e descrisa ca o leziune de subsuprafata , acoperita de un strat superficial de S aparent sanatos
Demineralizarea S sub placa bacteriana determina modificari ale insusirilor optice ale S aparent intact
- ca urmare a procesului de demineralizare , un examen microscopic pune in evidenta o serie de modificari
structurale caracterizate prin :
 marirea spatiilor interprismatice
 aparitia unor forme atipice de cristale de hidroxiapatita si modificari in orientarea lor
 modificari ale structurii organice a S cu cresterea permeabilitatii sale
 posibilitatea ionilor de Ca , fosfati , Na , fluor din saliva de a patrunde in profunzimea S

Cand intensitatea atacului carios scade datorita echilibrarii proceselor de demineralizare / remineralizare , prin
procesul de remineralizare se vor produce:
 dizolvari si recristalizari
 schimburi ionice intense
 fixari preferentiare de ioni minerali pe suprafata S demineralizat
 Evolutia cariilor este diferita dupa localizarea lor pe suprafetele dentare , respectiv pe suprafetele
netede ale dd sau in santuri si fosete.

La nivelul santurilor + fosetelor

- leziunea cariosa necavitara (prima manifestare clinica a leziunii incipiente) = dificil de diagnosticat , ea putand
scapa unui examen clinic sumar , superficial
- aceasta dificultate e datorata faptului ca = la nivelul santurilor + fisurilor procesul de demineralizare apare in
profunzimea santului si nu e vizibil
- in aceste zone exista conditii optime de stagnare + inmultire a fluorei bacteriene iar leziunea carioasa
progreseaza in profunzime , de o parte si de alta a peretiilor unui sant care poate parea intact
Macroscopic - poate aparea la suprafata S o coloratie gri , evidenta clinic
Fiecare suprafata ocluzala are un aspect particular de aceea si procesul carios are caractere particulare.

Fosetele = au aspecte morfologice diferite ce pot dirija oarecum evolutia leziunii carioase
 atipice , mai putin de 10% din fosete – aspect bulbar la baza si gat ingust spre periferie , forma
considerata ca factor de risc de carie
- leziunea carioasa incepe atat la intrarea in foseta cat si la baza ei
si evolueaza in ambele parti ale intrarii si in jurul bazei fisurii

 un aspect frecvent intalnit = foseta in forma de V deschis , o fisura larga , superficiala , plina cu placa
dentara cariogena , cu leziuni necavitare de S si de-a lungul santului sau ca un V putin deschis / U / Y
rasturnat , cu bifurcatia spre jonctiunea amelo-dentinara

 majoritatea fosetelor de S , in prop de 90% au pe sectiune transversala o intrare relativ larga , ce se

continua cu un sant cu o latime de 0.1 mm si o adancime de 1 mm , ajungand pana in aproprierea
jonctiunii amelo-dentinare
- leziunile carioase incep in S si sunt vizibile ca leziuni necavitare sub forma de pete albe

La nivelul fosetelor ocluzale cu risc crescut de carie (ex: cele cu aspect bulbar) leziunea carioasa evolueaza pe 2
pereti ai unui sant sau la baza fisurii
- pe masura ce procesul carios evolueaza spre jonctiunea S-D aceste 2 leziuni in oglinda se unesc la baza si
originea lor initiala se pierde
- la jonctiunea S-D leziunea carioasa = mai mare

- procesul carios poate incepe in cea mai adanca zona a unei fisuri, la baza acesteia (zona in care masurile de
igiena locala + autocuratirea sunt putin eficiente)
- aici pot aparea demineralizari ce maresc capacitatea microorganismelor cariogene de atasare => accelereaza
procesul de demineralizare => putem fi in situatia in care avem o cavitate ½ din S dar fara cavitate in D

- pot exista si leziuni carioase ce se dezvolta la baza fosetei , S apare intact si leziunea carioasa evolueaza in D ,
pornind de la jonctiunea S-D (e decelata doar la un examen radiologic)
 Decelarea leziunii carioase incipiente din santuri + fosete = se face cu dificultate , necesita un examen
clinic minutios dupa o uscare prealabila a suprafetei , situatie in care se obs o coloratie maron/neagra a
santului / fisurii cariate , in timp ce marginea acestora = alb cretoasa
- nu e indicata palparea cu sonda deoarece ar putea transforma aceasta leziune necavitara intr-una cavitara si
ar permite patrunderea microorganismelor cariogene in santurile neinfectate
- pe o sectiune longitudinala a unui dinte se poate obs ca evolutia unui proces carios cu localizare in santuri /
fosete are aspect de con , cu
 varful spre suprafata S
 baza spre jonctiunea amelo-dentinara
(deoarece demineralizarea S urmareste aranjamentul prismei)
Particularitatea anatomica a supraf ocluzale explica de ce deschiderea procesului carios = mai mica
decat baza ei ,care e mult mai larga
- procesul carios aparent inchis va favoriza inmultirea fluorei bacteriene si deci evolutia distructiva a acestora

Pe suprafetele netede ale dd

- caria incipienta are aspect de pata alba cretoasa , frecventa mai ales la nivelul coletului dentar
= leziune greu de decelat pe un dinte umed dar usor pe un dinte uscat
- greu de decelat pe suprafetele proximale ale dd
- culoarea alba opaca , evidenta pe un dinte uscat , denota existenta unei demineralizari in ½ externa a S , sub
un strat extern relativ intact , neted la palpare
- leziune = R , S poate fi remineralizat daca se intervine imediat cu masuri profilactice specifice
- CI : palparea suprafetei demineralizate cu ajutorul sondei cu vf ascutit deoarece poate transforma o leziune R
necavitara intr-una IR cavitara

- in zonele libere ale dd , zone expuse autocuratirii + curatirii artificiale , poate aparea aspectul de pata galben-
bruna , dura la palpare , lucioasa
- culoarea poate ajunge unoeri pana la un aspect brun-negricios ce semnifica o leziune carioasa incipienta
oprita in evolutie , datorita disparitiei zonelor de retentie

- radiografia = nu e edificatoare , datorita suprapunerii unor structuri dentare de grosime importanta

- se poate observa uneori radiotransparenta minima , vizibila in S si pt edificare e necesara urmarirea
radiologica seriata , efectuata la intervale de timp in raport cu riscul de carie specific pacientului

Pe suprafetele netede ale dd , la examenul morfopatologic se poate obs:

 pe o sectiune longitudinala evolutia leziunii carioase are forma de con cu margini neregulate cu:
- vf = spre jonctiunea amelo-dentinara
- baza = spre suprafata S
- aceasta forma e observabila foarte bn in toate zonele S de pe suprafetele netede ale dd
- caria evolueaza pe o directie paralele cu prismele de S si adancimea sa variaza , depinzand de
momentul in care fiecare prisma a fost supusa atacului carios
  partea cea mai adanca si mai veche a acestui proces carios = localizata central
 partea cea mai superficiala si mai tanara = localizata la periferie , aceasta determiand aspectul
conic al leziunii (triunghiular)

La nivelul coletului dentar leziunile carioase initiale , leziunile de demineralizare = usor de pus in evidenta , la
ex vizual ele apar sub forma de pete albe cretoase
- daca leziunea evolueaza , acest lucru va deveni evident , deoarece , fiind totdeauna expuse vederii directe se
obs cu usurinta la un ex vizual si prin palpare cu sonda , criteriile utilizate pr aprecierea extinderii sale fiind
consistenta + culoare

- daca echilibrul dintre demineralizare / remineralizare e depasit , suprafata leziunii carioase incipiente
cedeaza si apare cavitatea carioasa
- placa bacteriana e cantonata acum in interiorul leziunii carioase => remineralizarea e f dificila + ineficienta

- pe o microradiografie ca si la ex microscopic al unei sectiuni longitudinale in dinte = evolutia procesului carios

in S determina aparitia a 4 zone distincte , vizibile dupa o prealabila impregnare a tesuturilor dure dentare cu
chinoleina sau balsam de Canada (subst cu acelasi indice de refractie cu al S)
1. zona translucida
2. zona intunecata
3. corpul leziunii
4. zona de suprafata

1. Zona translucida
= zona cea mai interna a leziunii , cea mai veche , prima zona de alterare a S
- vecina cu
 S profund - spre jonctiunea amelo-dentinara
 zona intunecoasa – spre suprafata
- e prezenta si la dd temporari (1/4 dd) si la dd permanenti (1/2 dd)
- pe o sectiune transversala = apare ca o zona fara structura
- microradiografia pune in evidenta pierderea substantei minerale
- dpdv hidtochimic se constata
 o crestere a cantitatii de fluor
 o scadere a cantitatii de magneziu + carbonati + subst minerale (cu aprox 1.2%)
= zona mai poroasa decat S normal
- porozitatea S normala = 0.1% din V pe cand S cariat din aceasta zona = 1% din V
- porii se datoreaza demineralizarii si sunt localizati de regula:
 la locul de jonctiune al prismelor de S
 la nivelul striilor lui Retzius
- ei sunt umpluti cu chinoleina sau balsam de Canada , subst cu acelasi indice de refractie cu al S , de unde
acest aspect de zona translucida
2. Zona intunecata
- se gaseste superficial zonei translucide
- e prezenta in:
 85-90% din cazuri la dd permanenti
 85% din cazuri al dd temporari
- la ex microscopic : pe o sectiune impregnata cu chinoleina / balsam de Canada , apare de
culaore maro-inchis deoarece nu transmite lumina polarizata
= zona cu porozitate mai mare decat zona translucida , porii reprezentand 2-4% din V
- porii au dimensiuni variate , de accea , in unii din acestia patrunde subst de impregnare care
are greutate moleculara mare iar in altii ramane aer => aspect de sita moleculara
- microscopic , porii apar prin procese de demineralizare + remineralizare , acestea din urma
putand duce la ingustarea unor pori ce vor deveni astfel mai mici , impermeabili pt subst de
contrast
- la nivelul acestei zone cantitatea de subt minerale e scazuta cu 6% unitate de V fata de S
sanatos , Mg avand chiar o scadere de 12%

3. Corpul leziunii
- denumit si zona de subsuprafata
- se alda situata intre zona intunecata si cea de suprafata a S cariat
= zona difuza , caracterizata de o reducere aprox 24% a mineralelor pe unitate de V
= stratul cel mai intins din S cariat
- cantitatea de Mg e redusa la 21,1% din cea a S sanatos
- porozitatea sa difera dinspre suprafata spre profunzime ,ea reprezentand:
 5 % din V la periferia S
 25 % din V la zona centrala a S
- pe microradiografie se obs:
 o alternare de zone raditrotransparente / radioopace
(acestea trec oblic cu stratul de suprafata si au intre ele spatii de 30 micro m.)
 striile lui Retzius sunt mai vizibile , bine marcate , ceea ce demonstreaza o
dizolvare preferentiala a miezurilor de plasma
4. Zona de suprafata
= zona externa , descrisa pt prima data de Silverstone
= relativ neafectata
- cu grosime de 30-40 micro m
- vazuta cel mai bine in lumina polarizata
- in aceasta zona valoarea porilor e destul de aproape de cea normala , suprafata S are porozitatea
= 1% din V
- acest strat pare relativ intact , datorita radioopacitatii sale asemanatoare S normal
- prezenta acestui strat poate fi explicata prin gradul mai mare de mineralizare al stratului superficial
al S matur , prin prezenta peliculei exogene acute pe supragata sa , prin fenomenele de remineralizare
favorizate de prezenta ionilor de Ca
- daca la suprafata S e aprismatic , distructia cristalelor de hidroxiapatita are aspect difuz , neregulat ,
spre deosebire de distructia S prismatic care e bine sistematizata
- stratul de suprafata al S cariat are o pierdere de 20% a materialului organic (in raport cu S sanatos) ,
cu un nivel relativ scazut de demineralizare , nivelul pierderilor minerale parand a fi mai mic de 5%
- aceasta zona e demineralizata in timp si drept urmare va aparea cavitatia

a. smaltul de suprafata normal

b. strat superficial demineralizat
c. corpul leziunii
d. zona intunecata
e. zona translucida
 CARIA IN DENTINA
- din stadiile timpurii ale aparitiei leziunii carioase la nivelul S , se pot obs efecte in D subiacenta ,
inainte de invazia bacteriana propriu-zisa a acesteia

1 manifestare = aparitia unei zone hipermineralizate , ce se dezvolta inainte ca leziunea carioasa din S
sa ajunga la jonctiunea amelo-dentinara
- demineralizarea initiala ulterioara apare atunci cand leziunea atinge aceasta limita jonctionala
- se pare ca demineralizarea initiala nu apare niciodata in D sanatoasa ci este o demineralizare a
tesutului hipermineralizat ce corespunde partilor celelormai adanci ale prismelor de S afectate de
carie (centrul leziunii)
- pe masura ce leziunea avanseaza in S , creste si gradul de interesare al D

- demineralizarea + remineralizarea D nu depaseste aria ce corespunde limitelor externe ale leziunii

initiale din S deci , nu se extinde dincolo de prismele de S afectate de carie
- la inceput , la jonctiunea S-D leziunea se extinde lateral apoi va progresa in profunzime spre pulpa

- evolutia procesului carios in D are forma triunghiulara , cu

 baza mare la jonctiunea amelo-dentinara
 varful spre tesutul pulpar

- invazia bacteriana a D se produce prin canaliculele dentinare , cu dezintegrarea prelungirilor

odontoblaste din interiorul lor
- dentina intercanaliculara se demineralizeaza si ea progresiv

- pe o sectiune efectuata in dentina cariata , aceasta apare mai translucida decat cea normala

- dupa Newbrun (1989) se pot observa 4 zone:

1. zona de dezintegrare totala
2. zona de invazie microbiana
3. zona de demineralizare
4. zona de dentina scleroasa
 1) Dentina opaca
Zona de dezintegrade totala = cea mai exterioara zona a D cariate
= zona necrotica , cu bacterii in cantitate - are 3 zone:
mare , resturi alimentare , resturi de D
dezintegrata , ceea ce face ca structura
normala sa nu mai poata fi pusa in evidenta
= zona cea mai superficiala a D cariate
= zona umeda , de consistenta redusa , usor
de indepartat , total dezorganizata

Zona de penetrare microbiana

/ stratul infectat
- colagenul si substratul mineral sunt distruse
- microorganismele patrund in canaliculele dentinare si intre peretii
canaliculului dentinar si prelungirea odontoblastica pe care o distrug
- in timp , microorg vor umple tot lumenul canaliculului
- D pericanalara = distrusa progresiv , prin inmultirea microorg
- distrugerea subst organice e initiata de hialuronidaza si colagenaza
(enzime de provenienta bacteriana)
- canaliculele dentinare se largesc , devin varicoase , ampulare si se
rup , prin unirea lor rezultand microcavitati pline cu detritus dentinar ,
microorg si resturi alimentare
- D din corpul leziunii e mai putin translucida , isi pierde structura
canalara si are o cul galben-bruna

Zona de demineralizare
= zona localizata intre D transparenta si
stratul de D cu bacterii
- la acest nivel demineralizarea afecteaza doar
cristalele de hidroxiapatita a D intercanalare
(trama organica de colagen e pastrata)
- are consistenta redusa , nu e invadata de
microorganisme
- aici sunt canalicule intacte , cu prezenta
prelungirii odontoblastice
= strat capabil de remineralizare
2) Dentina transparenta (scleroasa)
- apare la microscopul cu contrast de faza ca o D cu degenerescenta calcara , cu obliterarea
canaliculelor dentinare prin heprcalcificare
- caracterizata prin cresterea continutului mineral al zonei intertubulare cat si prin depolarizarea +
recristalizarea sarurilor minerale in interiorul canaliculilor dentinari
- canaliculele se mineralizeaza prin apozitie de ionii minerali la nivelul spatiului dintre prelungirea
odontoblastica si peretii canaliculului dentinar , si poate aparea si mineralizarea fibrelor Tomes
- datorita mineralizarii sale , asociata cu obstructia partiala / totala a lumenului lor , acest strat de D
poate constituii initial o bariera biologica care impedica evolutia procesului carios spre profunzime ,
prin limitarea invaziei bacteriene
- canaliculele dentinare pot fi distruse rapid / lent , in raport cu structura cristalina a canaliculului
sclerozat
- e cert ca aceasta bariera , in absenta unor masuri terapeutice adecvate , va fi in final depasita

3) Dentina aparent normala

- apare la limita dintre D cariata/ dentina de reactie si tesutul pulpar
- in aceasta zona pH-ul scazut + aportul de subst nutritive = mic => nu exista conditii favorabile
dezvoltarii microorganismelor
=> zona afectata dar neinfectata
= structura foarte complexa + greu de studiat
- aici sunt prezente modificari metabolice ce se manifesta prin aparitia:
 unor vacuole de marimi diferite la nivelul prelungirilor odontoblastice cu
degenerescenta grasoasa a proceselor odontoblastice care precede scleroza canalara
 la nivelul tesutului pulpar pot aparea procese de :
- vasodilatatie
- edem
- staza vasculara
- mobilizare de leucocite

- daca in acest stadiu procesul carios = rapid , activ , D de reactie nu are timpul necesar de formare iar
celulele odontoblaste + prelungirile lor se vor distruge rapid + IR
 CARIA IN CEMENT
Are 2 forme de manifestare:
 de continuitate – vecina unui proces carios de la coletul dentar , C fiind protejat
aici de parodontiul marginal + mucoasa gingivala
 localizata direct in C , cand aceasta dubla protectie lipseste

Are o evolutie rapida datorita prezentei a 3 elemente importante:

1) gradului mic de mineralizare al C
2) prezentei stratului granular Tomes mai putin mineralizat
3) prezentei ligamentelor alveolo-dentare , ligamentele Scharpey orientate aproape
in unghi drept pe suprafata radacinii

Progresia cariei se petrece:

 de-a lungul ligamentelor alveolo-dentare
 din geoda in geoda
 caria se dezvolta la suprafata , in zone bogate in substante organice

Westbrook (1974) Clasificarea leziunilor carioase in C in 4 categorii , in fiecare din aceastea

fiind prezente urmatoarele modificari lezionale :
 invazia C de microorganisme si alterare a densitatii optice pe cupele obtinute prin
uzura si abraziune
 atingerea D fara distructia D intercanaliculare
- se remarca o invazie superficiala a canaliculeleor dentinare cu
microorganisme
 leziune in D , cu distrugerea D intercanaliculare
 in aceasta etapa apare o afectare pulpara , uneori cu deschiderea camerei pulpare ,
alteori cu necroza pulpara

Hajkel (2001) = existenta in C a urmatoarelor 4 tipuri de leziuni morfopatologice:

1. leziunea cementara initiala
2. Demineralizarea de subsuprafata
3. Zona de invazie bacteriana
4. Leziunea cementara avansata
 Leziunea cementara initiala
- la microscopul electronic de transmitere se observa in prima faza de evolutie:
 o distructie progresiva a C
 invazie microbiana
 distructia difuza a cristalelor de hidroxiapatita care se intinde neregulat in suprafata , cu
aspect de plaje de material amorf , cu contur festonat
 la suprafata C prezinta un strat fin de C calcificat permeabil datorita prezentei in structura sa
a unor orificii fine , localizate , cu diam de 0.2-0.5 micro m
- la examenul cu microscopul electronic de baleaj se pune in evidenta degradarea C si aparitia in
structura sa a unor cavitati rotunjite , care prezinta intre ele pereti fini , calcificati , ceea ce duce la
aparitia unui aspect asemanator fagurilor de miere – "cuib de albina"

Demineralizarea de subsuprafata
- pe microradiografie se remarca faptul ca in leziunea C initiala exista adesea o zona superficiala puternic
mineralizata , radioopaca ce provine din precipitarea mineralelor din sarurile de origine salivara din
pelicula externa , depusa pe supraf C expus mediului bucal
- apare astfel o suprafata de C hipermineralizat , de 10-40 micro m ,
ce contine in principal fosfati de calciu
- la inceputul formarii leziunii carioase , aceasta suprafata e f. rezistenta la atacul acid
- demineralizarea de suprafata se petrece fie:
 prin aparitia de zone mici de demineralizare si mici fisuri ce traverseaza C si ajung in D
 printr-o demineralizare uniforma a C si D subiacente , in suprafata C neexistand pierdere de
substanta

Zona de invazie bacteriana

- stuudile de ultrastructura au aratat ca invazia microbiana apare dupa distructia cristalelor de
hidroxiapatita
- in C bacteriile patrund instadiul f precoce in raport cuS
- microscopia electronica de transmisie a pus in evidenta o invazie microbiana a stratului de C fara nici o
demineralizare prealabila a subsuprafetei , microorg inflitrandu-se in stratul de C de 5-6 micro m , bine
mineralizat
- se produce progresiv + simultan o distructie a componentei minerale + organice a C acelular

Leziunea cementara avansata

- in aceasta faza C de la suprafata e partial distrus , distructia C de la interfata microorg/C determinand
aparitia cavitatiei
- in cavitate se obs resturi de C intr-o masa de microorganisme
- D e expusa si marginile de C ramase sunt pline de bacterii
- cand leziunea carioasa ajunge la jonctiunea C-D , evolutia procesului carios din D imbraca aceleasi
aspecte descrise la caria in D