Evaluación del deterioro cognitivo en el Adulto Mayor:

Instrumentos Evaluación del Deterioro Cognitivo: Instrumentos Dr. Tuesta Nole, Juan Rodrigo
MR1 Geriatría HNGAI

Justificación: • El deterioro cognitivo y la demencia constituyen uno de los problemas de salud

pública más importantes en los países desarrollados. • Hace poco el deterioro cognitivo se
relacionaba con el proceso propio del envejecimiento y se detectaba en estadios avanzados de la
enfermedad; Hoy, estos pacientes son evaluados en estadios tempranos. Introducción: • El anciano
sano presenta un decremento pequeño en el área cognitiva: • Deteriorándose primero las actividades
visuoespaciales, de calculo y de aprendizaje. • Conservan mejor las habilidades verbales y
conocimientos generales.

Introducción: • Alta prevalencia en el anciano (20% en >80 años). • Condiciona grandes problemas
(incapacidad) tanto familiares como sociales. • Requieren una mayor supervisión por sus
cuidadores. • Peor pronóstico rehabilitador. • Son atribuidas erróneamente al proceso de
envejecimiento.

Objetivo: Identificar la presencia de un deterioro cognitivo Afectar a la capacidad de autosuficiencia

del anciano Generar la puesta en marcha de estudios diagnósticos clínicos, neuropsicológicos y
funcionales Establecer sus causas e implicaciones. Establecer estrategias de intervención de forma
precoz. Que pueda y Que traten y

Función Cognitiva: Es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales
(funciones cognitivas superiores).

Valoración Cognitiva Pensamien to Memoria Percepció n Comunica ción Orientació n Calculo

Comprensi ón Resolución de Problemas

Deterioro Cognitivo: “Deterioro de una o mas funciones cognitivas superiores” • Es con mucha
frecuencia la forma atípica de presentación de una enfermedad física o mental o de una intoxicación
por fármacos. • Puede ser la única manifestación.

Examen Neuropsicológico: • Identificar y detallar el área o áreas cognitivas y/o conductuales

principalmente alteradas. • Tres áreas a evaluar: • Elementales: afectividad, motivación, atención. •
Intermedias: lenguaje y funciones visuoespaciales. • Especializadas: memoria, cálculo, praxias y
funciones ejecutivas.

Valoración Cognitiva del Anciano: • Gran variedad de instrumentos. • Cada vez más frecuente en
APS. • Requisitos de una escala de valoración neuropsicológica: • Administración sencilla y rápida.
• Conocerse su validez. • Conocerse su fiabilidad. • La valoración neuropsicológica no es fácil y se
ve afectada por múltiples factores.
Instrumentos o Escalas: • Cuantifican determinadas funciones cognitivas en severidad, no
establecen un diagnóstico. • El diagnóstico basado en la historia clínica y criterios del DSM-IV. •
Monitorización. 1) Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE) 2) Test del reloj 3) Mini-
Cog 4) Cuestionario de Pfeiffer 5) Test de Isaacs 6) Confusion Assessment Method (CAM)

1) Short Portable Mental Status Questionnaire o Cuestionario de Pfeiffer: • Validado en 1975. •

Prueba sencilla, breve y de aplicación rápida (en 5 min.) • Consta de 10 ítems. • Explora:
Orientación témporo-espacial, memoria reciente y remota, información sobre hechos recientes,
capacidad de concentración y de cálculo. • De 0 a 2 errores: No deterioro. • De 3 a 4 errores:
Deterioro leve de la capacidad intelectual. • De 5 a 7 errores: Deterioro Moderado. • De 8 a 10
errores: Deterioro Severo.

• Sensibilidad (68%), Especificidad (96%), Valor Predictivo Positivo (92%), Valor Predictivo
Negativo (82%). • Se acepta un error más en ancianos que no han recibido educación primaria y un
error menos en aquellos que han realizado estudios superiores. • UTILIDAD: poblaciones
analfabetas y de bajo grado de instrucción. • Su principal problema es que no detecta pequeños
cambios en la evolución.

2) Mini-Mental State Exam (MMSE): • Creado por Folstein • Prueba cognitiva más utilizada en la
práctica clínica y en los estudios de investigación. • Útil en el screening de deterioro cognitivo
moderado • Sencillo y requiere 5-10 min. para su realización. • Valora un rango mas amplio de
funciones que el SPMSQ. • Puntúa la orientación temporal y espacial, memoria inmediata, fijación,
atención, cálculo, producción y repetición del lenguaje, lectura y habilidad visuoespacial.

• Versión Española del MMSE: Detección de demencia en una muestra poblacional de ancianos
sanos de la ciudad de Madrid. • Sensibilidad: 89% • Especificidad: 66% • Lobo, con el denominado
Mini Examen Cognoscitivo (MEC): ha sido adaptado y valiadado a la población anciana española. •
Sensibilidad: 90,7% • Especificidad: 69% • Limitaciones: • Cargado de aspectos del lenguaje. •
Depende del nivel cultural, académico y edad. • Baja sensibilidad en casos de demencia leve.

• Puntuación por debajo de 24 puntos indica deterioro cognitivo. • Resultado final se debe ajustar
según años de educación: • 29 para individuos que tengan estudios universitarios. • 27 para
individuos con más de 7 años • 23 para aquellos con 4 a 7 años • 21 para aquellos con 1 a 3 años •
18 para los analfabetos.

• American Geriatric Society ha recomendado MMSE como instrumento de elección para la

evaluación mental sistemática en el proceso de valoración geriátrica.

3) Test MOCA: • Instrumento de screening de deterioro cognitivo que fue diseñado dirigido a las
limitaciones del minimental test. • Evalua un amplio rango de dominios cognitivos. • El moca test y
el minimental tiene items que requieren habilidades motoras que los síntomas parkinsonianos
pueden afectar.

• Test MOCA ha sido demostrado ser mas sensible que el minimental para la detección de deterioro
cognitivo leve en la enfermedad de Alzheimer leve en la población en general. • Punto de corte
optimo <26 puntos para el diagnóstico de deterioro cognitivo leve.
• Test MOCA es herramienta corta de screening de deterioro cognitivo con una alta sensibilidad y
especificidad para detectar DCL en pacientes con un rango normal en el MMSE. • Usando un punto
de corte de 26 • Sensibilidad: 18 % de detectar deterioro cognitivo leve mientras que el MOCA
detectó el 90 % de sujetos con DCL. • MMSE: Sensibilidad: 78 % y el MOCA detecto el 100 %. •
MMSE: Especificidad: 100% y el MOCA 87%.

4) Test del Reloj: • Diseñada inicialmente para valorar funciones visuoespaciales. • Actualmente,
permite examinar el deterioro cognitivo, para SCREENING. • Se utiliza para seguir la evolución de
los cuadros confusionales. • Test sencillo que valora el funcionamiento cognitivo global (apraxia
constructiva, la ejecución motora, atención, comprensión, conocimiento numérico). • Es sencillo y
de rápida aplicación (5 min.) • Aplicable a analfabetos.

• Se pide al pte que dibuje la esfera de un reloj con las doce horas y las manecillas señalando las
once horas y diez min. • Colocar el # 12 arriba  3 puntos • Dibujar dos agujas  2 puntos • 12
números  2 puntos • Poner la hora correcta  2 puntos • Puntuación: • 0-6 deterioro cognitivo • 7-9
normal • Poca sensibilidad para demencia leve.

5) Mini-Cog: • Se pide al pte que dibuje la esfera de un reloj con las 12 horas y las manecillas
señalando las 11 horas y 10 min. • Mientras, se le mencionan tres palabras no relacionadas. • Al
terminar de dibujar el reloj, se le pide al pte que mencione las tres palabras. • No recuerda las 3
palabras  Demencia • Recuerda las 3 palabras  No demencia

• Recuerda 1-2 palabras  Intermedio. • Dibujo adecuado del reloj  No demencia. • Dibujo
inadecuado del reloj  Demencia. • Sensibilidad y especificidad similar al MMSE. • Ventajas: • Fácil
de aplicar. • Tiempo es más corto. • Valor dx no está limitado por la educación o el lenguaje del pte.

6) Test de Isaacs: • Introducido por Isaacs y Akhtar en 1972 • Propuesto como ayuda en el
diagnóstico de la demencia en el anciano por Isaacs y Kennie en 1973. • Explora la fluencia verbal,
la denominación por categorías y la memoria semántica. • Con gran utilidad en pacientes
analfabetos o con déficits sensoriales.

• Se le pide al paciente que diga tantos nombres como pueda recordar de cada una de 4 categorías:
colores, animales, frutas y ciudades. • Se le da un minuto para cada ítem, pero si consigne decir 10
elementos del mismo sin repetición, se pasa ya al ítem siguiente. • Puntuación oscila entre 0 y 40
puntos. • Resultado normal: para adultos de 29 o más y de 27 o más si se trata de ancianos. •
Sensibilidad: 79% • Especificidad: 82%.

7) Confusion Assessment Method (CAM): • Se sospecha de delirio o cuadro confusional agudo. •

Sensibilidad 94-100% • Especificidad 90-95%

8) Euro Test: • Evalúa conocimiento y el uso de monedas locales e incluye un test de memoria
episodica. • Brinda información sobre la capacidad funcional y autonomía del paciente. • No es
influenciado por el nivel de educación, ha sido probado como un instrumento válido. • Se realiza en
7 minutos. • Su validez de discriminar entre deterioro cognitivo y demencia ha sido confirmado con
varios estudios incluyendo un metaanálisis. • Este se utiliza sin modificaciones en los paises
europeos y puede ser adaptado a otras monedas oficiales.
9) Test de las Fotos: • Es un instrumento simple y corto. • Evalúa nominación, fluencia verbal y
memoria episódica. • Sus resultados son distribuidos normalmente y no son influenciados por el
nivel de educación. • Tiene una buena confiabilidad interobservador y retest. • Varios estudios han
demostrado puntos de corte: • 26 /27 para Demencia. • 28/29 para Deterioro Cognitivo.

3 partes: • Primera parte: se le pide al sujeto que denomine seis fotografías en color de objetos
comunes (baraja de cartas, coche, pera, trompeta, zapatos y cuchara) pertenecientes a distintas
categorías semánticas, dando 1 punto por cada respuesta correcta; en caso de error o no respuesta el
evaluador le ofrece la contestación correcta. • Segunda parte : consiste en un TFV semántica en el
que se le pide al sujeto que diga durante 30 s nombres de persona del sexo contrario y
posteriormente y durante el mismo tiempo nombres de persona del mismo sexo; se da 1 punto por
cada respuesta válida. • Tercera parte: evalúa el recuerdo de las fotografías mostradas inicialmente:
• Primero, de forma libre: puntuando 2 puntos por cada recuerdo correcto. • Posteriormente, para
aquellos elementos que no haya recordado espontáneamente, utilizando como clave de ayuda la
categoría semántica a la que pertenece, en este caso las respuestas correctas se puntúan sólo con 1
punto.

TEST DE LAS FOTOS

10) Criterios DSM-IV para Dx. Demencia: • Deterioro de la memoria (pérdida de la habilidad para
aprender nueva información o recordar información previamente aprendida). • Una (o más) de las
siguientes alteraciones cognitivas: • Afasia (alteración del lenguaje) • Apraxia (deterioro de la
capacidad para llevar a cabo actividades motoras a pesar de que la función motora está intacta). •
Agnosia (falla o incapacidad para reconocer o identificar objetos, a pesar de que la función sensorial
está intacta). • Alteración de la capacidad de ejecución (Ej.: planificación, organización,
secuenciación, abstracción).
 Test del Dibujo del Reloj (TDR) (Clock Drawing Test-CDT)
El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba de detección (screening) sencilla, rápida y de fácil
aplicación empleada tanto en la práctica clínica como en investigación para valorar el estado
cognitivo del sujeto. Evalúa diferentes mecanismos implicados en la ejecución de la tarea,
fundamentalmente funciones visoperceptivas, visomotoras y visoconstructivas, planificación y
ejecución motoras.
El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba elaborada originariamente por Battersby, Bender,
Pollack y Kahn en 1956 para detectar la negligencia contralateral en pacientes con lesión en el
lóbulo parietal. Actualmente, su aplicación se ha extendido al ser el TDR una prueba que
proporciona valiosa información acerca de diversas áreas cognitivas activadas en la ejecución de
esta breve prueba que corresponden a funciones cognitivas semejantes a las que valora el Mini-
Mental State Examination de Folstein, entre ellas, lenguaje, memoria a corto plazo, funciones
ejecutivas, práxicas y visoespaciales.
Diversos autores, basándose en los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas, proponen
la utilización del TDR como una herramienta eficaz en la detección del deterioro cognitivo en
pacientes con Demencia Tipo Alzheimer. Esta prueba es altamente sensible y específica,
discriminando perfectamente entre sujetos con diagnóstico de Demencia Tipo Alzheimer (DTA)
probable y sujetos sin tal patología. La ejecución en el TDR de los pacientes afectos de DTA es
peor, obtienen una puntuación menor, que los sujetos no afectos por este proceso demenciante sin
importar la escala de baremación que se emplee en su corrección.
El hecho de que se haya aplicado el TDR desde diferentes campos de la clínica y de la investigación
neuropsicológica seguramente se debe a que, aunque aparentemente simple, la tarea de dibujar
correctamente un reloj requiere la participación coordinada de numerosos y distintos aspectos
cognitivos que no son necesarios para realizar otros dibujos más simples, como por ejemplo una
casa o un árbol. Los errores que observamos en su ejecución sin duda reflejan determinadas
deficiencias atribuibles a alteraciones o lesiones neurológicas concretas; es decir, el tipo de errores
que comete un paciente al realizar la prueba puede variar en función de la patología que sufre, así
como de la localización y extensión de sus lesiones neurológicas.
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Cuando se solicita a un paciente que dibuje un reloj, podrá llevarlo a cabo si conserva determinadas
capacidades. Por ejemplo, un paciente que deba escribir todos los números y simultáneamente
ordenarlos correctamente en el espacio, necesitará realizar una planificación adecuada para
coordinar esta tarea; también necesitará poseer organización visual y motora, así como capacidad de
procesar simultáneamente la tarea que está ejecutando. Si dicha tarea incluye entre sus instrucciones
el que el reloj marque una determinada pauta horaria, tendrá que almacenar en la memoria y
posteriormente recuperar esa información, para ubicar correctamente las manecillas. Todos éstos
procesos de lenguaje, memoria, coordinación visuo-espacial, implican la participación de zonas
cerebrales corticales y subcorticales, anteriores y posteriores, así como del hemisferio cerebral
derecho e izquierdo. Si un paciente posee un determinado aspecto cognitivo selectivamente
deteriorado, en un análisis minucioso del TR podríamos observar diferencias cualitativas respecto a
un sujeto sano. Por ello, para que el TR pueda considerarse como una prueba de evaluación rápida
del deterioro cognitivo sería pertinente establecer unos criterios con arreglo a los cuales efectuar un
análisis cuantitativo y cualitativo adecuado.
Si un paciente, por ejemplo, es incapaz de dibujar una esfera de reloj lo suficientemente grande
como para situar en ella todos los números, esta micrografía podría ser un marcador de alteración en
los gánglios basales. Por otra parte, podrían analizarse aspectos como por ejemplo: evaluar la
correcta ubicación de los números, situando primero números de referencia como 3, 6, 9 y 12;
observar si los números están correctamente ordenados y si están todos presentes tanto en el
hemicampo izquierdo como en el derecho, sugiriendo, de lo contrario una alteración del hemicampo
visuo-atencional del hemisferio contralateral.
En la última década, se ha producido un cierto auge en la aplicación del TDR para el estudio y
valoración de las enfermedades neurodegenerativas, especialmente para la demencia y la
enfermedad de Alzheimer. Al mismo tiempo, se han ido desarrollando diversos métodos para aplicar
y puntuar el TDR. Sin embargo, aún no se han establecido unos criterios estandarizados para su
aplicación y puntuación.
Criterios de puntuación
J. Cacho y cols (1998) han propuesto unas escalas de puntuación basadas en los criterios de la
escala previamente utilizada por Rouleau et al (1992), aunque con diversas modificaciones, que
esencialmente han consistido en introducir los parámetros cualitativos rotación inversa, alineación
numérica y perseveración dentro de la escala de puntuación. Según estos criterios, se ha establecido
una puntuación máxima de 2 puntos por el dibujo de la esfera, 4 puntos por los números y 4 puntos
por las manecillas.

Criterios de puntuación del test del reloj (J.Cacho et al.)

1. Esfera del reloj (máximo 2 puntos).

2 Puntos. Dibujo norma. Esfera circular u ovalada con pequeñas distorsiones por temblor.

1 Punto. Incompleto o con alguna distorsión significativa. Esfera muy asimétrica.

0 Puntos. Ausencia o dibujo totalmente distorsionado.

2. Presencia o secuencia de los números (máximo 4 puntos).

Todos los números presentes y en el orden correcto. Sólo "pequeños errores" en la
4 Puntos. localización espacial en menos de 4 números (p.e. colocar el número 8 en el espacio del
número 9).
3,5 Cuando los "pequeños errores" en la colocación espacial se dan en 4 o más números
Puntos. pequeños.
Todos presentes con error significativo en la localización espacial (p.e. colocar el número
3 Puntos. 3 en el espacio del número 6).
Números con algún desorden de secuencia (menos de 4 números).
2 Puntos. Omisión o adicción de algún número,pero sin grandes distorsiones en los números
restantes.
Números con algún desorden de secuencia (4 ó más números).
Los 12 números colocados en sentido antihorario (rotación inversa).
Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (números fuera del relij o
dibujados en media esfera, etc...).
Presencia de los 12 números en una línea vertical, horizontal u oblicua (alineación
 numérica).
Ausiencia o exeso de números con gran distorsión espacial.
1 Punto. Alineación numérica con falta o exeso de números.
Rotación inversa con falta o exeso de números.
0 Puntos. Ausencia o escasa representación de números (menos de 6 números dibujados).

3. Presencia y localización de las manecillas (máximo 4 puntos).

Las manecillas están en posición correcta y con las proporciones adecuadas de tamaño
4 Puntos.
(la de la hora más corta).
3,5 Las manecillas en posición correcta pero ambas de igual tamaño.
Puntos.
Pequeños errores en la localización de las manecillas (situar una de las agujas en el
3 Puntos. espacio destinado al número anterior o posterior).
Aguja de los minutos más corta que la de la hora, con pauta horaria correcta.
Gran distorsión en la localización de las manecillas (incluso si marcan las once y diez,
cuando los números presentan errores significativos en la localización espacial).
2 Puntos.

Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora correcta.

Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan unao hora incorrecta.
1 Punto. Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos.

Ausencia de manecillas o perseveración en el dibujo de las mismas. Efecto en forma de

0 Puntos.
"rueda de carro".
Criterios de aplicación
Se debe aplicar en dos fases sucesivas, según el orden establecido:
1. Test del reloj a la orden (TRO). En esta fase, se le presenta al sujeto una hoja de papel
completamente en blanco, un lápiz y una goma de borrar, y se le proporcionan las siguientes
instrucciones: “Me gustaría que dibujara un reloj redondo y grande en esta hoja, colocando en él
todos sus números y cuyas manecillas marquen las once y diez. En caso de que cometa algún error,
aquí tiene una goma de borrar para que pueda rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo límite, por lo
que le pedimos que la haga con tranquilidad, prestándole toda la atención que le sea posible”.
Se repite las instrucciones tantas veces como sea necesario. Si el sujeto, después de dibujar la
esfera, omite algún número, se le pregunta si los ha puesto todos, permitiéndole rectificar el dibujo
si toma conciencia de sus errores. Si, por el contrario, no percibe el error, ya sea porque sobra o
falta algún número, se le recuerda la instrucción de la pauta horaria.
Una vez dibujado los números, se le recuerda que deben ubicar las manecillas marcando las once y
diez. Si transcurrido un tiempo, el sujeto no ha dibujado las manecillas o falta alguna de ellas, se le
pregunta si ha finalizado su reloj. En caso afirmativo, se le informa que, seguidamente, van a
desarrollar una prueba más fácil, comenzando entonces con la realización de la fase del TR “a la
copia”. En caso contrario, se le concede un plazo de tiempo adicional para completar la tarea.
2. Test del reloj a la copia (TRC). En esta segunda condición, se le presenta al sujeto un folio en
posición vertical, con un reloj impreso en el tercio superior de la hoja.
Se le pide que preste la máxima atención al dibujo y copie de la forma más exacta posible el dibujo
del reloj que aparece en la parte superior de la hoja. Dado que en esta fase tampoco se establece un
tiempo límite, se le sugiere que la realice con tranquilidad y que emplee la goma de borrar en caso
de que cometa algún error.
Al terminar esta prueba se le retira la hoja para su posterior evaluación y puntuación. Si el reloj está
incompleto, antes de recoger la hoja se le pregunta si el dibujo está terminado. Si el sujeto advierte
la existencia de algún error se le permite rectificarlo, de lo contrario se le recoge la hoja.
Puntos de corte para la estimación del deterioro cognitivo asociado a la demencia tipo Alzheimer
En la condición de TRO, el punto de corte que muestra una mayor eficacia es el 6. Por tanto, se
considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y
manecillas) “a la orden” es menor o igual a 6, y como negativo si la suma de las puntuaciones es
mayor de 6. Las puntuaciones altas sirven para descartar la enfermedad, especialmente las
puntuaciones próximas al 8 y al 9.
En la condición de TRC, el punto de mayor eficacia es de 8. Por tanto, se considera el test como
positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) “a la copia”
es menor o igual a 8, y como negativo si la suma de las puntuaciones es superior a 8.
El punto de corte de mayor eficacia del TRO+ TRC es 15. Así pues, se considera el test como
positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) en las dos
condiciones del test (orden y copia) es menor o igual a 15, y como negativo si la suma de las
puntuaciones es superior a 15.
La aparición de rotación inversa o alineación numérica, así como de perseveración de errores en
cualquiera de las dos condiciones experimentales (TRO y TRC) puede indicar un probable deterioro
cognitivo.