Historia clínica:

historia clínica N Fecha: Nombre:

Fecha de nacimiento: Edad: Años: Meses: Escolaridad:

DATOS FAMILIARES Teléfono:

Nombre de la madre: Edad:
ocupación Escolaridad:
Nombre del padre Edad
Ocupación Escolaridad

COMPOSICIÓN FAMILIAR
Nombre sexo edad parentesco Escolaridad: ocupación Observación:

ANTECEDENTES (COLOQUE S O N CONFORME SEA SI O NO LA RESPUESTA)

Familiares: alcohólicos_____ drogadicción_____ depresión:_____suicidio ______ abandono del padre/madre______
discapacidad_____ dificultades escolares ____
Observaciones:

Prenatales: cuidados médicos_____ medicación _____síntomas de perdidas_____ abortos anteriores_____ cuantos____

estado emocional adecuado____ problemas emocionales______
Observaciones:

Perinatales: parto normal_____ cesárea____ hospital____ partera _____ dificultades al nacer( hipoxia, sufrimiento fetal,
otras)____ necesidad de incubadora _____ convulsiones_____ otros_____

Postnatales: desarrollo motor: camina entre los 10 meses y 15 meses____

Desarrollo del leguaje: se expresa sin dificultades entre los 18 meses y los 2 años:______ presento retraso al hablar(dificultad
para entenderlo) ____
Observaciones :
Desarrollo psico-social: tiene amigos y/o familiares de edad igual o similar para relacionarse:____ juega y se integra con
facilidad a nuevos ambientes extraño:____ a que edad se observan estas dificultades_____
Observaciones:
Consideraciones etiológicas ( coloque S o n conforme sea sí o no la respuesta)
Ha sufrido caídas importantes con golpes en su cabeza: ______
Presenta alguna enfermedad que requiera tratamiento permanente _____ que enfermedad:
Actualmente toma algún medicamento : _______ cual___________________ porque:
Ha sido intervenido quirúrgicamente: _______ por que
Observaciones:

HISTORIA EDUCATIVA Y TERAPEUTICA ( coloque S o N conforme sea SI o NO la

respuesta)
Edad de inicio de la escuela:______ Ha tenido repitencia:________ que año:__________
años
Presenta o ha presentado dificultades para aprender:__________

Tiene dificultades en Tiene dificultades en lectura: __________

lectura:_______
Tiene dificultades en matemáticas Ha presentado rechazo escolar:_______

Le cuesta relacionarse con sus pares:

Le cuesta relacionarse con sus maestros:______

Observaciones:

Consideraciones ambientales ( coloque S o n conforme sea sí o no la respuesta)

Lugar que ocupa en la familia :______ (1,2) Existe sobreprotección:____

Existe abandono del padre o madre:____ Existe maltrato físico: _____

Existe violencia intrafamiliar:____ Ha sufrido abuso: _____ violación: _____

Existe consumo de drogas: Existe consumo de alcohol:
Intentos de suicidio: Muertes en la familia:

Otros:

Conclusión
 ENTREVISTA PARA PADRES O APODERADOS
A) DATOS GENERALES.
Nombre del niño:
__________________________________________________________________
Edad: ________ Fecha de Nacimiento: ______________ escolaridad: _________
Domicilio:
__________________________________________________________________
Nombre de (mamá / papá): ___________________________________________

1. Es hijo biológico o adoptado, si es adoptado ¿conoce su condición? (saber

antecedentes)

2. ¿Con quiénes vive en casa? (convivencia)

3. Cuantos hijos tiene y qué lugar ocupa? (como lo consideran)

4. ¿Cómo se llevan sus hijos? (ambiente)

5. Como se lleva el con ellos? ( conducta)

6. ¿Qué hacen en su tiempo libre en familia?( atención de los padres a los

hijos)

7. ¿Ha habido algún acontecimiento que pueda haber influido, especialmente,

en la vida de su hijo/a? (enfermedades, muerte de un familiar, ausencia del
padre, dificultades económicas, separación o divorcio de los padres)
(causas de conducta)
8. ¿Qué pautas educativas se siguen con relación a las buenas y malas
conductas: premios, castigos, elogios, diálogo, comentarios, etc.?
(Educación, trato hacia el hijo/a)

9. ¿Cómo es su hijo emocionalmente? (que tanto lo conocen)

10. ¿Suele hablar con ustedes de lo que le interesa o le preocupa? (confianza

del niño)

11. ¿Qué hace su hijo durante las horas libres? (Conocer de sus actividades,
ver como de desenvuelve)

12. Podría describirme un día cualquiera de su hijo/a (atención del padre/madre

y actividades del niño)

13. ¿A su hijo que le gusta hacer y qué no? ( limites )

14. Le hace o le dice usted alguna cosa su hijo cuando se porta bien o cumple
con sus obligaciones ( limites )

15. Como le va a su hijo en la escuela?

16. Cuando su niño tiene alguna duda o problema para hacer su tarea de la
escuela ¿Cómo lo resuelve o que hace usted? (atención – independiente)

17. Participa en las actividades de su hijo/a?(responsabilidades)

18. Que es lo que le gusta de su hijo ?

19. Que es lo que menos le gusta? ( buscar conductas)

20. Que tan feliz cree que sea su hijo?

21. Qué hace usted para que su hijo sea feliz?

22. Que esperaría que su hijo fuera o hiciera cuando crezca? ( presión )

23. A usted como lo educaron? ( ver patrones)

 Entrevista al niño/a
1. Qué edad tienes?

2. De dónde eres?

3. Cómo te sientes hoy ?

4. Que es lo que te hace sentir contento?

5. Que es lo que te hace sentir triste?

6. Con quienes vives?

7. Como se llama tu papa/ mama?

8. Con quien pasas más tiempo?

9. Te gusta pasar tiempo con el/ ella?

10. Como te llevas con tus papas?

11. Tienes hermanos/as?

12. Como te llevas con ellos?

13. Como son contigo tus hermanos?

14. Te gusta jugar con ellos?

15. Que juegos te gusta jugar?

16. Tu animal favorito? ¿Por qué?

17. A qué hora te levantas?

18. A qué hora te duermes?

19. Vas a la escuela?

20. Que te gusta de tu escuela?

21. Te gustan tus clases?

22. Que materia es tu favorita?

23. Que te gusta de esa materia?

24. Qué materia no te gusta?

25. Por qué no te gusta?

26. Haces tareas de la escuela?

27. Te ayudan hacer tarea? ¿quien?

28. Tus maestros son buenos?

29. Por qué dices que son buenos?

30. Algún maestro es malo? ¿Porque es malo?

31. Tienes amigos/as en la escuela?

32. Como te llevas con tus compañeros?

33. Como te tratan?

34. Que quieres ser de grande?

35. tus papas te han dicho que quieren que seas de grande?