RM-…..-…..

PEMERINTAH KOTA METRO Nomor RM : ...............................................

RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH Nama : ............................................... L/P
Jl. Jend. A. Yani No. 52 Kota Metro Tgl. Lahir : ...............................................
Telp. / Fax. (0725)-492-00 (Mohon diisi atau ditempelkan stiker/label bila ada)

ASSESMENT MEDIS
RAWAT JALAN OBGYN
Tanggal : ……/……../…….
Jam : ………………….
RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT KELUARGA RIWAYAT ALERGI
DAHULU  TIDAK ADA  TIDAK ADA
 TIDAK ADA  ADA  ADA
 ADA DIABETES MELITUS …………………
DIABETES MELITUS HIPERTENSI …………………
HIPERTENSI …………………
………………… …………………
…………………

PENGKAJIAN MEDIS
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS
Keadaan Umum : Baik / Sedang / Buruk
Tensi : ………../………mm/hg
Nadi : ………………….../mnt
RR : ………………….../mnt
T : ……………………oC
TB : ……………………Cm
BB : ……………………kg

Riwayat maternitas : G …...… P ..……. A ……...

HPHT…………………Umur Kehamilan : ……..

Taksiran Persalinan………………………………
RENCANA DAN TERAPI
Riwayat Operasi/ SC (Pemeriksaan Penunjang dan Terapi
1. ......................................................................
2. ......................................................................
3. ......................................................................

DIAGNOSIS

1. ............................................ ICD-x....................
2. ............................................ ICD-x....................
3. ............................................ ICD-x....................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Dirujuk ke

 Gizi
 Fisioterapi
 ........................................
 ........................................
Nama & Tanda Tangan